МИГРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ИЗ МАЛОГО ТАЗА ЧЕРЕЗ ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.
(начальник кафедры военной травматологии и ортопедии - член-корреспондент Академии медицинских наук СССР
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург.
Больной Ж., 25 лет, 4 июля 1985 г. по-лучил пулевое слепое ранение верхней трети левого бедра и таза. Через 3 ч без оказания медицинской помощи на попутном грузовом автомобиле был доставлен в лечебное учреж-дение.
При поступлении состояние средней тяже-сти. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, 18 в минуту. Сердечные тоны чистые. Пульс 102 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм Hg. Язык чистый, сухой. Жи-вот правильной формы, мягкий, умеренно бо-лезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Печень не увеличена. Селезенка не паль-пировалась. Газы отходили. Помочился само-стоятельно, моча с примесью крови. В обла-сти верхней трети левого бедра по передненаружной поверхности обильно кровоточащая рана размером 4x6 см. Бедро на этом уров-не деформировано, определялась патологиче-ская подвижность. Анализ крови: НЬ 118 г/л, эр. 2,95-1012/л, л. 9,8-109/л, п. 1%, с. 78%, б. 1 %, лимф. 12%, мон. 8%; СОЭ 20 мм/ч, гематокрит 34 %. Анализ мочи: белок 0,044 %о, плотность 1028, лейкоциты 1015 в поле зре-ния, эритроциты 100150 в поле зрения. На рентгенограммах левого бедра выявлен многооскольчатый перелом левой бедренной кости через вертел со смещением отломков. Дан-ные рентгенограммы брюшной полости: в об-ласти малого таза инородное тело (пуля). На цистограммах контуры мочевого пузыря не из-менены, пуля расположена в ретровезикальном пространстве, прилегает к задней стенке мочевого пузыря.
Предварительный диагноз: огнестрельное пулевое слепое ранение верхней трети левого бедра и таза, многооскольчатый перелом левой бедренной кости через вертел с угловым смещением центральных костных отломков, ушиб мочевого пузыря.
Через 30 минут после поступления больного был вы-полнен лапароцентез, данных, свидетельствую-щих о повреждении органов брюшной полости, не получено. Произведены первичная хирур-гическая обработка раны левого бедра, дрени-рование, отломки бедренной кости обездвижены с помощью скелетного вытяжения за буг-ристость большеберцовой кости. Проводилась интенсивная инфузионная, противовоспалитель-ная и дезинтоксикационная терапия. Раны ле-вого бедра ежедневно промывали антисепти-ками.
Общее состояние больного оставалось удов-летворительным. Лихорадочного состояния не было. Предъявлял жалобы на умеренные боли в надлобковой области, боль при мочеиспуска-нии, а также выделение капли крови в конце мочеиспускания. Живот оставался мягким, без-болезненным. Стул был ежедневным, без па-тологических примесей. При пальцевом иссле-довании прямой кишки патологических изменений обнаружить не удавалось. Из раны на ле-вом бедре отмечалось скудное отделяемое.
На 10-й день после ранения неожиданно температура повысилась до 39 ®С и сохраня-лась в течение 4 дней. Одновременно отмеча-лось увеличение количества лейкоцитов крови до 12-109/л, увеличение СОЭ - 52 мм/ч. Лей-коцитарная формула была неизменной. При-чина повышения температуры тела оставалась неясной, так как на фоне проведения интен-сивной антибактериальной терапии осложнений в течение раневого процесса на бедре не бы-ло, данных о нарушении функции внутренних органов не выявлялось. На 16-е сутки боль-ной проснулся рано утром от императивных позывов на мочеиспускание, однако сразу по-мочиться не смог. При интенсивном натуживании появились резкая боль над лоном и по ходу мочеиспускательного канала, моча выде-лялась прерывистой струей, при повторном натуживании из отверстия мочеиспускательно-го канала вышла пуля калибра 7,62 мм.
На утреннем осмотре отмечено заметное улучшение самочувствия больного, со стороны органов брюшной полости патологических из-менений не обнаружено. На обзорной рентге-нограмме брюшной полости тень пули не оп-ределялась.
В последующем выздоровление проходило благоприятно: рана на бедре зажила вторичным натяжением через 25 дней. Через 4 месяца после ранения перелом бедренной кости срос-ся с укорочением на 3 см и незначительным нарушением функции тазобедренного сустава. Нарушений функции мочевой си-стемы не отмечено.
Пациент обследован через 3 года: жалоб не предъявляет, походка обычная. Нарушений функции мочевой системы не выяв-лено.
Ретроспективный анализ приведенного кли-нического наблюдения позволяет сделать сле-дующие выводы. Во-первых, необходимо ука-зать на допущенную диагностическую неточ-ность в оценке степени повреждения органов малого таза, так как образование пролежня на стенке мочевого пузыря, по-видимому, объ-яснялось не только интимным прилеганием пу-ли к его задней стенке, но и безусловным час-тичным повреждением стенки, что возможно было установить с помощью цистоскопии. Сле-довательно, при наличии ранящих снарядов в полости малого таза велика реальность раз-вития пролежней в любом полом органе в силу особенностей повреждения тканей по хо-ду раневого канала Исходы подобного пробо-дения могут быть не только непредсказуемы-ми, но и связанными с тяжелейшими ослож-нениями. Поэтому при огнестрельных пулевых ранениях малого таза необходимо в полной ме-ре использовать все современные диагностиче-ские методы, особенно эндоскопические, с по-мощью которых можно уточнить локализацию инородного тела и наметить наиболее рацио-нальную хирургическую тактику (например, удаление пули с помощью эндоскопа).
Во-вторых, в подобных ситуациях следует придерживаться выжидательно-активной хи-рургической тактики, которая будет опреде-ляться различными вариантами повреждения полых органов. Поэтому в случае необходи-мости хирург должен быть готов к выполне-нию нестандартного объема оперативного вмешательства, направленного не столько на ревизию раневого канала и удаление инород-ного тела, сколько на тщательное выявление повреждений органов малого таза.
В-третьих, критически оценивая благоприят-ный исход выжидательной тактики при лечении больного, следует отметить, что он в основном объясняется образованием рубцов в зоне по-вреждения мочевого пузыря пулей. Это ис-ключило поступление мочи в паравезикальную клетчатку. Справедливость данного предполо-жения подтвердилась цистографией, на кото-рой была выявлена умеренная деформация контуров задней стенки мочевого пузыря.
Высказанные соображения в еще большей степени относятся к лечению последствий взрывных травм конечностей, так как отсутст-вие точечных ран в нижних отделах тулови-ща ни в коей мере не исключает возможности проникновения мелких металлических осколков в брюшную полость и малый таз через ткани бедра и промежность.
Виталий Сергеевич Дедушкин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, главный военный травматолог Вооруженных Сил РФ (1989-1995 годы).
-
-
-
1