Московский Городской Психоэндокринологический Центр
Российский психиатрический журнал, 2008.-N 3.-С.65-71.
Понятием "гендерная, или половая идентичность" принято обозначать единство поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли [9]. Расстройства половой идентичности (РПИ) представляют собой серьезную медицинскую проблему, в решение которой оказываются вовлеченными специалисты различных медицинских областей.
Одной из наиболее распространенных форм РПИ является транссексуализм. Транссексуализм определяется как стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального и хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль.
Различают женский и мужской транссексуализм. При женском транссексуализме биологические (генетические) женщины ощущают себя в мужском поле. При мужском транссексуализме - биологические (генетические) мужчины ощущают себя женском поле. Диагноз "транссексуализм" ставится лицам, достигшим полового созревания, которые желают изменить свои половые органы и жить как представитель другого пола, после исключения психических отклонений.
Начало научных исследования феномена транссексуальности можно отнести к рубежу 19-го и 20-го веков. В 1910 г. Hirschfeld M. впервые ввел понятие транссексуализма и опубликовал монографию с казуистическим и историческим материаќлом. Однако, типизацию он заимствовал у Krafft-Ebing R. (1877), который, описывая "метаморфозы сексуальной паранойи", различал два основных варианта этой патологии:
- врожденное состояние и одновременќно единственно возможное для половой функции;
- вариант, когда это состояние не является врожденным и проявляется как временная аномалия при нормальной половой ориентации индивидуума.
Hirschfeld впервые дал различие между "продолжительной тотальной транспозицией половой идентичности" - транссексуализмом и "преходящей частичной транспозицией" - трансвестизмом.
Muhsam R. (1921) в немецком медицинском еженедельнике привел наблюдения двух пациентов с симптомами транссексуализма, которые настояли на проведении им кастрации. Он же, в 1926 г., описал два случая женского транссекќсуализма при которых, пациентки настояли на удалении молочных желез, матки и яичников.
В 1928 г. Ellis Н. написал работу "Исследования психологии сексуальности", где выделил две группы: в первую группу он отнес людей, одевающихся, как противоположный пол, во вторую - включил людей, относящих себя к противоположному полу.
В 1953 году Benjamin Н. дал феноменологическую характеристику данного расстройства, а в 1966 году вышла его монография "Феномен транссексуализма", где он описал 152 наблюдения, у 51 из которых были выќполнены операции по смене пола в Дании, Голландии, Швеции, Мексике, США и Марокко. Benjamin H. принадлежит огромная заслуга в том, что он не только дал объяснение и определение транссексуализму, но и привлек внимание медицинской общественности к этому заболеванию. Впоследствии он стал одним из основателей Международной Ассоциацией Гендерных Расстройств Гарри Бенджамина. В настоящее время ведущие специалисты всего мира ведут наблюдение за пациентами в соответствии со "Стандартами оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности", разработанными Международной Ассоциацией Гендерных Расстройств Гарри Бенджамина.
Hamburger С. et. al. (1952) в своей работе "Трансвестизм: гормональное, психиатрическое и хирургическое лечение" описывают известный случай Christine Jorgensen, взбудораживший весь научный мир и общественность [26]. Данному пациенту (в прошлом солдату армии США) после предварительной гормональной терапии эстрогенами быќла выполнена хирургическая кастрация с последующей ампутацией половоќго члена и формированием половых губ из мошонки. Принято считать это первой операцией по смене пола, однако подобные операции проводились и ранее (Muhsam R.,1926). Hern R. описывает смену пола, произведенную мужчине под именем Эйнар Веджинер (в дальнейшем-Лили Эльбе) в 1930 году немецким хирургом Варнекросом (Kurt Warnekros). Медицинская тактика в то время по отношению к этому пациенту носила "экстремально-экспериментальный" характер, за короткое время было произведено множество хирургических вмешательств, в результате чего пациент скончался после осложнений операции по пересадке яичников.
В 1965 г. Money J. из Балтимора (Johns Hopkins Hospital), первым проявил инициативу в создании программы по выработке критериев отбора и подгоќтовки к лечению пациентов с нарушениями половой идентичности (Gender Identity Programm). В созданный им комитет (Gender Identity Committee) вошли психологи, психиатры, хирурги, гинекологи, эндокринологи, уролоќги и работники социальных государственных и общественных организаций. Примеру Money J. последовали около 40 центров в Север-ной Америке, которые стали заниматься оценкой состояния и лечением данной группы пациентов.
В 1967 году Walinder J. опубликовал монографию о транссексуализме, в коќторой привел описание по 43 пациентам с данной нозологией (30 мужчин и 13 женќщин).
В 70-х годах отметилось увеличение числа операций по смене анатомического пола в Скандинавии, Англии, Франции, Германии. Однако это увеличение показало значительную ограниченность результатов опера-тивного лечения. Подобное накопление опыта и оценка результатов привели к тому, что после чрезмерного увлечения хирургической "переделкой" пола в 60-80 годы наступил период не только сдержанности, но поќрой и отрицания необходимости хирургического вмешательства при таких случаях.
Отечественная история изучения РПИ берет свое начало с конца 60-х и начала 70-х годов прошлого столетия. Первые исследования в области изучения феномена РПИ в нашей стране принадлежат профессору А.И. Белкину, который возглавлял отделение психоэндокринологии Московского НИИ Психиатрии МЗ РФ с 1978 - по 2000 годы. С начала 70-х годов прошлого столетия А.И. Белкиным была организована система обследования и оказания лечебно-реабилитационной помощи больным с РПИ. В связи с тем, что данная проблема являлась новой и неизученной, при оказании помощи таким пациентам приходилось преодолевать многочисленные трудности. Совместно с сотрудниками Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов, Голубевой И.В. и Козловым Г.И. им были организованы лечебно-реабилитационные мероприятия для данного контингента лиц [2].
Следует отметить, что в медицинских классификациях того периода, которыми пользовались отечественные психиатры, диагноз "транссексуализм" как отдельная нозологическая единица представлен не был. В связи с чем, истинных данных о распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентичности за указанный период не имеется.
В 1988 году понятие "транссексуализм" применялось к пациентам, физическое и психологическое состояние которых определялось как "патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны с полом психическим с другой стороны", иными словами - к лицам с нарушением поќловой самоидентификации, которое заключается в несоответствии чувства своей половой принадлежности характеру наружных половых органов, т.е. стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу.
Бухановский А.О. определял транссексуализм как состояние внутќренней убежденности пациентов в принадлежности к иному полу при отсутќствии психотической симптоматики, сопровождающееся непринятием собственных врожденных половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельное требование трансќформации телесного пола [3]. Им были выделены такие основные симптомы транссексуализма, как:
1. инверсия половой идентичности;
2. инверсия половой социализации личности;
3. инверсия психосексуальной ориентации.
К производным симптомам транссексуализма отнесены:
3. аутодеструктивное поведение, включающее в себя как суицидальную, тaк и конкурирующую с ним транссексуальную установку на изменение пола.
По данным большинства авторов [27,25,31], мужской транссекќсуализм (М/Ж трансформация, транссексуализм типа мужчина-женщина)) значительно преобладает над женским (Ж/М трансформация, транссексуализм типа женщина-мужчина), составляя соотношение 3:1 (таблица 1).
Таблица 1. Распространенность транссексуализма на 100 000 населения.
США Германия Швеция Англия Нидерланды Сингапур
Мужчины 1 2.2 2,7 5 8,4 35
Женщины 0,25 0,97 1 2 3,2 12
Можно предположить, что приведенные данные о распространенности транссексуализма, скорее всего, занижены, поскольку далеко не все больные обращаются в медицинские учреждения. Столь высокая распространенность транссексуализма в Сингапуре по сравнению с другими странами объясняется достаточным распространением производимых операций по смене пола, а также широкой осведомленностью населения о проблемах транссексуализма [34].
Распространенность транссексуализма в мире, по данным различных авќторов, колеблется от 1:40 000 до 1:100 000 населения [14,16,27, 25].
Трансќсексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии.
В последние десятилетия социальный статус лиц с РПИ в мире значительно изменился, пациенты создали свои собственные организации, получили юридические права, что значительно улучшило возможности социальной адаптации. Возраст первого обращения значительно снизился. Постепенно совершенствовалась дифференциальная диагностика с гомосексуализмом, трансвестизмом, психотическими состояниями, пограничными расстройствами личности, культурально обусловленной половой дисфорией, кризисами юности и интерсексуальными состояниями. Половой коэффициент (соотношение мужчин и женщин) лиц с транссексуализмом в Германии впервые достиг 1:1. Некоторые авторы сообщают об общем числе взрослых транссексуалов в Германии в количестве 2000-4000 человек [36]. В настоящее время, в целом, в мире констатируется преобладание мужского транссексуализма.
По данным шотландских исследователей [37] распространенность лиц с синдромом половой дисфории среди пациентов в возрасте свыше 15 лет составляет 8.18 на 100000, с половым коэффициентом 4:1 в пользу женского биологического пола, причем 1/3 из них выявлена в течение последнего года. В Нидерландах [16] в период c 1975 по 1992 было выявлено 1285 транссексуалов, причем между 1975 и 1984 годами количество транссексуалов женского биологического пола увеличилось. За последние 5 лет в среднем ежегодно около 50 (колебания 38-60) транссексуалов с женским транссексуализмом и 21 (колебания 14-25) транссексуалов с мужским транссексуализмом подверглись хирургической и/или гормональной коррекции пола, половой коэффициент при этом составляет 3 мужчины на 1 женщину. В Нидерландах распространенность транссексуализма достигает 1:11900 среди мужчин и 1:30400 среди женщин [25]. В Германии [36] в последние 10 лет распространенность транссексуализма колебалась в пределах между 2.1 и 2.4 на 100000 взрослого населения, половой коэффициент составлял 2.3:1 в пользу Ж-М. В Швеции [31] в период с 1972 по 1992 годы при сравнительном анализе с результатами исследований 1960 и 1970 годов выявляемость остается константой, и уровень выявляемости первичного, или же истинного, транссексуализма одинаков у мужчин и женщин. Во Франции [18] распространенность транссексуализма колеблется от 1 на 50000 до 1 на 100000.
В таблице 2 суммированы данные различных исследований, проводимых в разное время и в разных странах, изучавших распространенность транссексуализма среди населения, а также соотношение случаев мужского и женского транссексуализма.
Таблица 2. Распространенность и соотношение М:Ж транссексуализма по данным зарубежных исследований.
Страна Мужской ТС Женский ТС Соотношение М:Ж ТС Общая распространенность
США - - 8:1 -
Швеция 1:37 000 1:103 000 2,8:1 1:54 000
США 1:100 000 1:400 000 4:1 -
Англия 1:34 000 1:108 000 3,2:1 1:53 000
Австралия 1:24 000 1:150 000 6,1:1 1:42 000
Ирландия 1:35 000 1:100 000 3:1 1:52 000
Польша - - 1:5 -
Нидерланды 1:18 000 1:54 000 - -
Сингапур 1:2 900 1:8 300 2,9:1 -
Польша - - 1:5,5 -
Нидерланды 1:11 900 1:30 400 2,5:1 -
Германия 1:42 000 1:104 000 2,3:1 1:48 000
Нидерланды - - 3:1 -
По данным Василенко Л.М. за период 1990 по 1995 в клиниках Московского НИИ психиатрии РФ были обследованы 102 пациента в возрасте от 15 до 42 лет (70 женщин 32 мужчины, соотношение 2,2:1) с транссексуальной симптоматикой и установленным впоследствии диагнозом "транссексуализм". В исследование не включались лица с эндогенными психическими заболеваниями, органическими заболеваниями головного мозга, ядерной психопатией [5].
По данным ЭНЦ РАМН [6,8], средний возраст пациентов-транссексуалов, обращающихся к врачу по поводу смены пола, составляет 20-24 года (51% пациентов), что характерно как для женского, так и для мужского транссексуализма. На 15-19 лет приходится 12% пациентов, на 25-29 лет - 25% пациентов, на 30-34 года - 11% пациентов и после 35 лет - не более 1%.
Что касается изучения соотношения пациентов с мужским и женским транссексуализмом в России, то данные Бухановского А.О. [3], а также данные ЭНЦ РАМН [6], и Адамяна Р.Т. [1], приводимые ранее, существенно отличались от аналогичных данных, полученных зарубежными исследователями. По данным Бухановского А.О. соотношение лиц с ТС составляло 1:4,1, где преобладающее большинство - пациенты с женским ТС. По данным ЭНЦ РАМН [6] на каждые три случая женского ТС приходился один случай мужского ТС. Эти данные российских исследователей совпадали с данными польских ученых (см. табл. 2), что могло быть связанно со специфическими для стран Восточной Европы концепциями о роли женщины в обществе.
С целью определения и прогнозирования распространенности РПИ в Российской Федерации нами были проанализированы данные нескольких крупных лечебных учреждений г. Москвы, оказывающих помощь и ведущих наблюдение пациентов с РПИ.
По данным отделения андрологии и урологии ЭНЦ РАМН, в 2006 году в отделение обратились 83 пациента с РПИ, 48 мужчин и 35 женщин. Из них диагноз "транссексуализм" на основании психиатрического обследования уже был установлен ранее 33 мужчинам и 28 женщинам, 22 пациента были направлены для консультации психиатра (18 мужчин, 4 женщины) с диагнозом "нарушение половой идентичности" (диаграмма 1). Соотношение пациентов с РПИ (мужчины:женщины) составило 1,4:1, с транссексуализмом - 1,2:1 (диаграмма1).
По данным РНЦХ РАМН, за период с 2000 по 2005 год корректирующие секстрансформационные операции были проведены 202 пациентам (132 женщинам, 70 мужчинам) с установленным диагнозом "транссексуализм" на основании заключения психиатра (диаграмма 2, таблица 3).
Таблица 3. Соотношение женщины/мужчины среди пациентов с диагнозом "транссексуализм", обратившихся в РНЦХ РАМН.
2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год В среднем
3,3:1 1,7:1 1,2:1 2,7:1 1,2:1 2:1 2:1
По данным Московского Городского Психоэндокринологического Центра, одного из ведущих учреждений, оказывающих помощь лицам с РПИ, за период с 2001 по 2006 год с целью решения вопроса о смене пола в Центр обратились 235 человек (из них 133 мужчины, 102 женщины, соотношение 1,3:1). В результате диагноз "транссексуализм" был подтвержден у 85 человек (72 женщины, 13 мужчин, соотношение 5,5:1). У 158 (71 мужчина и 87 женщин, соотношение 1:1,2) пациентов диагноз "транссексуализм" подтвержден не был (диаграмма 3), а расстройства половой идентичности среди этой группы пациентов распределились следующим образом: РПИ при заболеваниях шизофренического спектра 54 (37-мужчин,17-жещин), РПИ при органических психических заболеваниях -37 (17-мужчин, 20-женщин), РПИ при расстройствах личности 61 (12-мужчин и 49-женщин), РПИ неуточненное -6 (5 мужчин и 1 женщина). Обращает на себя внимание, что РПИ в мужской популяции отличаются большей неоднородностью данных нарушений с более частой, по сравнению с женщинами, встречаемостью коморбидных психических расстройств (диаграмма 3).
Представляют также интерес данные, полученные сотрудниками ФГУ общей и судебной психиатрии им. Сербского (Введенский Г.Е., 2000). Так, среди лиц, совершивших противоправные сексуальные действия, обследованных в период с 1993 по 1998 годы, различные варианты нарушения половой идентичности были выявлены у 227 обследованных [4]. Однако, данные нарушения обозначались как "патологически неосознаваемые расстройства половой идентичности" и не сопровождались постановкой вопроса о смене пола обследуемых.
Интересной представляется информация, полученная в результате анализа проведения теста COGIATI (Combined Gender Identity and Transsexuality Inventory) среди интернет-пользователей портала transsexuals.ru. Данная методика тестирования была разработана специально для выявления краевых (стертых, невыраженных) форм мужского транссексуализма (и схожих клинических состояний), а также для определения характера проблемы у лиц, сомневающихся в своей половой принадлежности. На портале указано, что "основная цель этого теста - дать возможность человеку понять, что могут значить его собственные гендерные проблемы и каким образом их будет целесообразнее разрешить". За два года (период 2005-2007) тест заполнили 5730 мужчин (предположительно сомневающиеся в своей половой принадлежности). Такая большая цифра, безусловно, обращает на себя внимание. Можно предположить, что значительная часть пользователей, заполнивших эту анкету, имеет проблему, связанную с половой идентичностью той или иной степени выраженности, испытывает полоролевой конфликт или имеет гомосексуальную ориентацию. Вышесказанное свидетельствует о том, что в популяции возможна большая распространенность РПИ в сравнении с теми официальными данными, которые складываются из числа, обратившихся с запросом о смене пола.
Таким образом: 1) обращаемость в ведущие учреждения Москвы, оказывающие помощь лицам с РПИ составляет в среднем 31,6 мужчин и 30,8 женщин в год, из которых диагноз "транссексуализм" устанавливается 16,6 обратившимся мужчинам (52,5%) и 21,3 (69,2%) женщинам; 2) другие, помимо транссексуализма, РПИ выявляются в среднем у 15 обратившихся мужчин (47,5%) и 9,5 (30,8%) женщин в год; 3) соотношение женщины/мужчины составляет 1,3:1 среди пациентов с транссексуализмом и 1:1,6 среди пациентов с другими РПИ; 4) полученные нами новые данные о соотношении женского и мужского транссексуализма не противоречат данным зарубежных исследователей, в отличие от данных, приводимых российскими учеными ранее, что, вероятнее всего, связано с постепенным совершенствованием диагностических критериев, позволяющих дифференцировать транссексуализм и другие РПИ, а также с тем, что ранее оценка производилась преимущественно специалистами хирургических специальностей, к которым обращались, в основном, женщины, желающие произвести мастэктомию, которая рассматривалась как менее травматичное и трудоемкое оперативное вмешательство в сравнении с вагино- и фаллопластикой.
Анализируя полученные данные, безусловно, необходимо учитывать их приблизительный характер, так как указанные цифры находятся под влиянием большого количества факторов, не поддающихся статистическому контролю. К ним относятся отсутствие единых подходов к обследованию и диагностике транссексуализма и других расстройств половой идентичности недостаточная осведомленность пациентов и родственников о данной проблеме, сложности организации помощи лицам с РПИ, особенно в регионах, вследствие чего определенная часть больных остается не выявленной и др.
Учитывая вышеизложенное, а также отсутствие эпидемиологических исследований в этой области, можно предположить, что истинная распространенность РПИ в России превышает фактическую обращаемость данного контингента лиц.
***
В статье описаны исторические аспекты научного изучения вариантов расстройств половой идентичности (РПИ) и организации помощи подобным пациентам в Российской Федерации. Приведены данные по результатам исследования распространенности данных расстройств. Показано, что обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с РПИ, составляет в среднем около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), из которых диагноз "транссексуализм" устанавливается в 52,5% случаев среди мужчин и 69,2% случаев среди женщин. Помимо транссексуализма, различные варианты расстройств половой идентичности выявляются у 47,5% обратившихся мужчин и 30,8% женщин в год. Соотношение женщины/мужчины составляет 1,3:1 среди пациентов с транссексуализмом и 1:1,6 среди пациентов с другими РПИ. Выдвигается предположение о большей распространенности РПИ в России в сравнении с фактической обращаемостью, что связанно со сложностью учета ряда факторов, не поддающихся статистическому контролю.