Около пяти лет беспокоят частые (почти ежедневные) приступы головных болей в правой половине головы с иррадиацией в правый глаз и в шею, сопровождаются головокружением и многократной рвотой. Болевой приступ провоцировался физической работой, особенно внаклон, неудобным положением шеи при работе за компьютером, эмоциональными и умственными нагрузками.

Между приступами сохраняется небольшая распирающая головная боль, боли и тугоподвижность в шее. Иногда скованность в мышцах шеи сохроняется неделями. В последний год беспокоят бессонница, подавленное настроение, "лень" и резкое снижение сексуального влечения. Приступы распирающих головных болей беспокоили с детства, но возникали редко, поэтому больным себя не считал. В 18 лет перенес арахноидит (осложнение гриппа), после чего 2 года бывали судорожные припадки в правой половине тела с ощущением "прохождения электрического тока". Лечился у эпилептолога, припадки прекратились.

Сначала он работал инженером в государственном учреждении, потом устроился менеджером в фирму.

При неврологическом обследовании выявлено:

1) Подвывих второго шейного позвонка (последствие родовой травмы).

Аномалия Арнольда - Киари I степени и аномалия Киммерли справа.

Это аномалии развития краниовертебрального перехода. Их стали часто диагностировать сравнительно недавно.

2) Подвывих второго шейного позвонка (последствие родовой травмы).

3) Эпилептогенный очаг в лобной доле слева, уменьшение вольтажа ЭЭГ и снижение межполушарной асимметрии.

4) Легкая наружная гидроцефалия.

При таком анамнезе самые разнообразные головные боли вполне типичны. Ухудшение состояния в третьем десятилетии жизни тоже вполне укладывается в клиническую картину.

Почему же возникло подозрение о возможности участия психики в этих приступах? Во-первых, длительное лечение у невролога не давало почти никакого эффекта. Во-вторых, сам пациент заметил, что боль может возникнуть при сдерживании слез, гнева, после ситуаций на работе, когда он пребывает в ситуациях большой неопределенности, после секса, когда не удавалось полностью раскрепоститься и испытать полноценный оргазм.. В-третьих, раньше было желудочно-кишечное кровотечение, прямо спровоцированное разрывом близких отношений; почечные колики (когда не мог проявить протест против царящего на прежнем месте работы бюрократизма; формирование язвы двенадцатиперстной кишки при переходе на новую работу.

К терапевту он пришел для того, чтоб как-то справиться с депрессивным состоянмем. Беседовать с ним комфортно, но он избегает близости и проявления сильных чувств. Он умен, интеллигентен, внешне спокоен и корректен, очень категоричен и не любит компромиссов. Чуть режет уши, когда он нецензурно выражается, что бывает довольно редко. Рассказывает о том, что ни прежняя, ни новая работа особенно не нравятся, хотя он считается хорошим специалистом. Он всегда хотела заниматься чистой наукой, но то ли из-за идейного конфликта с нужной кафедрой, то ли из-за отсутствия связей это не удалось. Ему кажется, что после окончания института жизнь превратилась в сплошной компромисс. Добросовестно вкалывая на нелюбимой работе, он не получает там удовлетворения и не видит для себя никаких способов сделать карьеру, кроме того, как чем-нибудь руководить и иметь дело с массой бумаг и кучей начальников. Приходится очень ровно вести себя с любыми клиентами, не позволяя себе никаких резкостей.

Около года назад он женился на старой приятельнице, скорее, из дружеской привязанности, чем по любви. Отношения очень хорошие, но и тут есть одно но - приходится сдерживать проявления чувств, т.к. сценарий этого брака - "лучшие друзья" - не предполагает такой эмоциональной экспрессии. Он не хочет разрушать уже сложившуюся гармонию этих отношений и не хочет задевать "болевые точки" своей жены, которая требует от себя очень большого самоконтроля и побаивается чувственности и ярких эмоций.

В юности он отличался довольно агрессивным, прямолинейным поведением и страстным характером. С годами стал сдержаннее, "вязче", педантичнее и суше, собственные яркие чувства стали причинять боль. Тогда и начались соматические проблемы.

Никакой алекситимии у пациента нет. Непроявление чувств - это убеждение: ведь эмоциональная экспрессия почти всегда бесполезна, а частенько бывает и вредна.

Итак, нет возможностей ни для успешных волевых действий (на работе он достигает не своих целей, это цели организации), ни для свободной жизни чувств, ни для творческой игры. Он не свободен - одно из самых частых слов в его истории - "приходится". Аппетиты же, однако, волчьи: он амбициозен и страстен, чувствует себя сильным, но ненужным, выброшенным из активной жизни и неадекватным эмоционально. Он смутно связывал именно с этим возможный генез головных болей, но как с этим быть, еще не знал.

Еще полгода он чувствовал себя так же плохо, если не хуже. Головные боли участились и стали тяжелее. Нужно было заставлять себя вставать и идти на работу. Почти пропало сексуальное влечение. Ничего не хотелось. Уже после окончания института время стало казаться ему плоским, серым и утекающим мимо него. Теперь же он чувствовал разорванность времени - после каждого приступа головной боли прижодилось начинать жить сначала.Он начал рисовать, рисовал запоями, много и хорошо, и только это его и увлекало. Он заметил, что во время рисования головные боли уменьшаются или пропадают вовсе.

Тем не менее, он стал задумываться об оформлении группы инвалидности, лишь бы это дало возможность уйти с работы.

Во время лечения в стационаре и последующего отпуска он сравнивал себя со сверстниками и знакомыми - с теми, кто стал руководителями, поступил в аспирантуру или с музыкантами, создавшими очень своеобразную группу. Сравнения оказались не в его пользу. Он испытывал тихое отчаяние. Он знал, как можно поступить в аспирантуру. Можно было получить другое образование... Почему же ему так трудно реализоваться и почему он с таким трудом принимает решения и соглашается на столь убогую жизнь? После лечения головные боли стали реже, но ухудшилось настроение: появилась тоска и мысли о возможности самоубийства, если ему не удастся ничего изменить.

Сейчас прервем описание и проанализируем его состояние.

Головные боли сочетают в себе черты и мигрени, и головной боли напряжения, да и характер пациента соответствует этим расстройствам - он несвободен, добросовестен без внутреннего к тому побуждения, довольно завистлив, его интеллектуальные амбиции не реализованы.

Его приступы имеют в себе момент условной приятности - головная боль, да еще такая тяжелая, позволяет не идти на работу. Но вряд ли это истерия - он очень стыдится своих больничных листов и не требует к себе особого отношения. Это вариант отчаяния.

Имеет место депрессия (нежелание жить, тоска, снижение воли и влечений). Это подтвердилось тестом Люшера и несколькими тестами о депрессии, в том числе шкалой Бека. Но какая депрессия? Она может быть органической - "догнала" клиента осенью, униполярна, протекает довольно вяло, с преимушественным ухудшением волевых процессов. Она маскировалась утомляемостью и головными болями - тоска наступила, когда удалось облегчить симптом. Есть и невротические компоненты - он еще не утратил надежд и чувствует себя лучше, занимаясь рисованием.

Он всегда справлялся с отчаянием, анализируя причины своих проблем и разрабатывая планы их преодоления; он решил пройти еще одну сессию. Незадолго до этого он видел сон, один из длинной череды снов об обезглавливании.

Он хочет избавиться от головной боли. Для этого он отрезал себе голову и распилил ее ото лба к затылку. На разрезе и внутри не было ничего такого, что могло бы причинить боль, но, лишенный головы, он почувствовал себя свободным (его смущало лишь то, что таким он не будет принят среди людей). Он решил надеть голову обратно, но мозг перестал умещаться в черепной коробке, он разбух и издавал запах разложения. Голова казалась старой, волосы ее поседели, а щеки покрыла то ли плесень, то ли совершенно белая щетина. Сновидец испугался и положил голову в пакет, чтобы похоронить ее в лесу.

Консультация была арттерапевтической, в рамках юнгианского подхода. На сессии он жаловался на головную боль. Ему было предложено слепить из пластилина то, что кажется ему важным. Он не раздумывая начал лепить свой сон: вылепил 2 половины распиленного черепа, наполнил их мозгом и соединил так, что получилась целая Голова. Терапевт обратила внимание, что лицо Головы асимметрично. Да, действительно, - ответил он, - одна половина - лицо старика, другая - старухи, старик мертв, а старуха жива, и они, скорее всего, неандертальцы или питекантропы. Он ощутил, что его голова до предела набита чем-то вроде цемента и в ответ на замечание терапевта о том, что голова - это наша связь с духовным, провертел отверстие в макушке пластилиновой Головы. Ему стало легче, головная боль уменьшилась, но удовлетворения это не принесло. Он хотел бы остаться обезглавленным. Его терапевт заговорила о Голове как о "передатчике" между ним самим и духовными потребностями. Тогда он вылепил психоделический гриб с сидашими у его подножия двумя духами - женским и мужским и водрузил гриб на макушку Головы так, что женский дух смотрел назад, а мужской - вперед. Он испытывал гнев, но не знал, на кого он направлен. Что могла дать ему пластилиновая Голова? Его головная боль, однако, прошла на сей раз.

С точки зрения юнгианского анализа, клиент изобразил Самость - законченный образ, соединяющий противоположности мужского и женского, духовног и плотского, мертвого и живого. Следовало ожидать значимого поворота в его жизни, и это случилось некоторое время спустя.

Он вышел в отпуск и отдыхал, безвылазно сидя дома. Однажды он стирал вручную огромное количество белья, и это спровоцировало головную боль. В начале приступа он неожиданно вспомнил сон об отрезанной голове. Голова принадлежала не ему. Он даже сказал вслух: "Это голова профессора Н.!" Это был инсайт, но приступ боли не прекратился.

История 2. Серафима Евгеньевна, 52 года.

Теория.

Итак, в каждом случае мы видим, что в результате взаимодействия двух различных по патогенезу процессов (неврологическое заболевание и длительный внутриличностный конфликт) формируется некая целостность: проявление "органической" симптоматики при актуализации внутриличностного конфликта. Если мы будем решать, что здесь первично, а что вторично - неврология или психосоматика, мы скатимся к решению вопроса о том, что же было раньше - курица или яйцо?

Динамика заболевания Александра изменилась после лечения в неврологическом отделении: сезонные обострения и ухудшения, связанные с монотонной работой и длительным напряжением мышц шеи отошли на задний план; Стали заметнее приступы головной боли, обусловленной эмоционально (переживаниями гнева и особенно страха в ситуациях беспомощности - безнадежности). Когда он решил более активно формировать свое будущее, боль стала менее мучительной и кажется ему зависящей от его волевого контроля.

Слабость в конечностях и комок в горле Серафимы Евгеньевны сначала были симптомами, типичными для инсульта: парез руки и ноги слева с судорожными стягиваниями и непроизвольными движениями, а также нарушение глотания и откашливания с приступами непроизвольного плача (все это - проявления псевдобульбарного синдрома) не давали нам оснований заподозрить психосоматический процесс. Однако усиление слабости в руке и ноге со временем стало проявляться только во время ссор с дочерью, когда клиенка боялась, что дочь ее убьет - доведет до смерти от повторного инсульта. Она манипулировала дочерью, обвиняя ее таким образом. Комок в горле сопровождался приступом сухого кашля - это не похоже на классическую псевдобульбарную симптоматику - и возникал тогда, когда она сдерживала слезы или что-то "вставало ей поперек горла". Все это очень похоже на картину истерической конверсии. Кроме того, для нее "усиление паралича" значило повторение той травмы, которую она испытала, придя в себя через некоторое время после инсульта - ужас из-за неподконтрольности своего тела и сильнейший страх смерти, которые она обычно игнорирует, не признавая себя больной.

Каковы же механизмы образования этой клинической картины?

Неплохое объяснение может дать концепция G. Engel и A. Schmale. У наших клиентов уже имеются биологические предпосылки развития симптома (структурные и функциональные изменения сосудов головного мозга и самой нервной ткани). На такой измененной почве и возникает символизация.

Во время мучительного приступа мигреноподобной головной боли Александр переживает те же чувства, которые так невыносимы для него в профессиональной деятельности - беспомощность, страх (в данном случае перед опухолью головного мозга), гнев и потерю контроля над своим состоянием. Ситуация головной боли вынуждает его пережить эти чувства, которых он так старается избежать; правда, боль не дает ему понять, в чем же причина возникновения этих чувств, что не так в его жизни, боль становится его врагом, его козлом отпущения. Он пассивно переносит ее или принимает лекарство, его жизненная ситуация не меняется, и приступы боли становятся чаще и чаще. Он чувствует себя беспомощным инвалидом.

С точки зрения гештальт-подхода, динамика его состояния довольно сложна. При первом обращении за помощью мы видим слияние с болезнью и уход, невозможность удержаться в конфлуенции с собственными переживаниями по поводу жизненной ситуации. После лечения у невролога его состояние улучшилось, клиническая картина стала более расшатанной, благодаря чему он смог направить свое внимание на то, какие чувства были завуалированы болевым приступом. Здесь уже проявляется картина ретрофлексии - головная боль и особенно боль в мышцах затылка сдерживают чувства гнева и страха.

Серафима Евгеньевна вновь и вновь переживает ту травму, которую нанес ей инсульт. Ей приходится переживать ужас перед смертью, она чувствует себя беспомощной и изолированной от близких, которые могут ее бросить или не понимают ее. Она не чувствует себя больной вне этих приступов, отрицает тот урон, который нанесла ей болезнь и уверяет и себя, и терапевта в возможности полного выздоровления. Она избегает слияния и со своим телом, и со своими страхами. Но положение беспомощной больной в момент приступа позволяет ей удерживаться в слиянии с близкими, особенно с ухаживающей за ней дочерью.

Поскольку у наших клиентов психосоматический процесс развился при бесспорном участии неврологического заболевания, субъективную картину болезни можно представить следующей схемой.

Биологическая ось - это переживание своего заболевания как только неврологического, протекающего по законам обычной болезни и неподвластного в своем развитии воле клиента. Клиент испытывает беспомощность и бессилие.

Экзистенциальная ось - не только символическое отражение актуального внутриличностного конфликта, но и целостное видение - "таково мое бытие в важной для меня ситуации и в жизни в целом". Если клиент акцентирует свое внимание именно на этой оси, он испытывает сильную тревогу и чувство вины (которые могут заставить его принять ответственность за свой образ жизни).

В этой схеме еще не видно тех путей, которые могут вывести клиента из порочного круга, который формируется в их состоянии: неврологическое заболевание создает почву для развития психосоматического симптома, а тот, в свою очередь, ведет к тому, что функциональные нарушения ЦНС нарастают еще больше. Кроме того, эмоции клиента раскачиваются в режиме мятника - из тревоги и вины к беспомощности и безнадежности и наоборот.

Может быть, полезно акцентировать внимание клиента именно на тех механизмах развития его болезни, которые имеют отношение к психосоматике. Видение Александром своего заболевания как и психосоматического тоже (слова лечащего врача "Органику мы Вам разгрузили, но остается очень много чисто субъективных ощущений") он воспринял как шанс на излечение и вновь обратился к психотерапевту уже для того, чтобы стать менее чувствительным к головной боли, а для этого научиться строить свою жизнь во благо себе. Он понял, что головная боль зависит от его воли, хотя бы и бессознательной и вполне справедливо счел, что ему гораздо важнее не освободить свои заблокированные чувства, а высвободить волю, бороться с неблагоприятными обстоятельствами за нужное ему место в социуме, преодолевать препятствия и изменять действительность, насколько это будет возможно.

Для Серафимы Евгеньевны оказалось слишком страшным принять на себя полную ответственность за возникновение и развитие своей симптоматики, она чувствовала себя чересчур беспомощной и зависимой от других, чтобы в одиночку совладать со своим состоянием. Ее стратегия преодоления болезни - некий компромисс: она будет и дальше воспитывать своих близких, требуя от них постоянной заботы и безусловной любви, и тогда ее состояние, может быть, улучшится. Она готова добиваться этой заботы любыми средствами, даже ставя на карту отношения с дочерью, потому что только такая безграничная любовь имеет для нее смысл.