Фигура врача, целителя изначально архетипически загружена и представляет собою Персону, содержание коллективного бессознательного, которое не принадлежит личности отдельно взятого медицинского работника. По мнению К. Г. Юнга, осознавание и интеграция содержаний Персоны может вести к опасности инфляции - "раздувания" сознательной личности, которая отождествляется с Персоной. В результате этого процесса личность имеет нереальное - завышенное (типа мании величия) или заниженное (депрессия или беспомощность - безнадежность) представление о собственной идентичности. Ощущение величия в данном случае таково, что личность как будто пытается убедить в нем других, и под ним всегда скрывается чувство неполноценности; депрессия же компенсирует переживания величия. А. Гуггенбюль-Крейг описал архетип Раненого Целителя как констелляцию, полярности которой - всесильный лекарь и беспомощный пассивный больной. Поведение и врача, и больного бессознательно приводит к проявлению этой полярности в поведении: больные становятся непонятливы, трусливы, пассивны и безответственны, а врачи самодовольно дистанцируются от них и воспринимают пациентов как отдельную, худшую, касту. Поскольку архетипические образы имеют полярную структуру (например, Старец - Дитя), то следует найти отрицательный полюс фигуры Всемогущего Целителя. Это больной, раненый, обиженный. А. Гуггенбюль - Крейг описывает этот образ под именем Раненого Целителя: он сам неизлечимо болен или травмирован, имеет власть над жизнью и смертью пациента, часто может быть психологическим садистом.
Разрешение наступит, когда эта архетипическая констелляция будет осознана обоими участниками лечебного процесса. Это происходит в душевной жизни врача, когда тот понимает, что любая болезнь может развиться и у него. Понимание ведет к состраданию, которое может быть очень мучительным. Больной должен найти в себе внутреннего целителя, те силы, на которые он может опираться в процессе выздоровления; это причиняет боль, так как заставляет разочароваться во всесилии медицины. Психологической защитой от таких страданий служит расщепление архетипа: больной вновь регрессирует и проецирует свои силы на врача; с врачом случается нечто худшее - он проецирует на больного свою слабость, "плохость" и враждебность, свою беспомощность, воспринимая себя чем-то вроде Бога. Это выглядит очень мелочно - грубость и хамство по отношению к пациентам, ради которых не стоит особенно напрягаться. Если сравнить динамику этой архетипической констелляции и феноменологию синдрома эмоционального выгорания, можно предположить, что осознавание архетипа настолько травматично, что ведет к эмоциональным нарушениям, которые, в свою очередь, требуют такой защиты, как расщепление архетипа, и соответственно, к личностным нарушениям и деперсонализации. Для осознания архетипа необходима большая сила Я, и поэтому личности незрелые с большей вероятностью прибегнут к расщеплению. Идентифицируясь с Персоной, медик осознает не связанные между собою полярности.
Возможно, что процесс инфляции играет какую-то роль в становлении, поддержании или "заражении" эмоциональным выгоранием в профессиональном сообществе.
Для исследования психического состояния медиков, работающих на "скорой помощи", были использованы 289 высказываний 32 сотрудников филиала N 4 МУЗ ССМП г. Ижевска, собранных методом включенного наблюдения. Проведен анализ отдельных реплик, включенных в целостное высказывание по методике, предложенной Л. Де Мозом (де Моз) в его "Психоистории": были отобраны и проанализированы все высказывания (сделанные в свободное время, до или после вызовов), содержащие эмоционально насыщенные, бранные, метафорические и метафорические реплики.
Часть реплик свидетельствует об эмоциональном истощении и снижении профессиональной мотивации: "Я на этот вызов не тороплюсь... Я не отдохнула... Никуда не хочу...Я не люблю эту работу...", снижении профессиональной мотивации у коллег: "Ему лень... Попрошайничает...Ленивая... Ей наплевать... Стыдно с ней работать...(Молодые врачи) недружные и необязательные..."
Элементы "черного юмора" о методах лечения встречаются довольно часто: "А мы его отскребли... А вы тут прилетаете, отодрали его от асфальта...Не накладывать же жгут на шею... Магнезию ему в жопу... А лучше - аминазин, чтобы не встал... Вот так мы и лечим... Мы их замочим... Люди умирают, а он играет в игры... Сейчас и тебя вылечу..."
Сотрудников специализированных бригад иногда характеризуют как убийц: "Тянут время, чтобы пациент успел умереть... Не обезболивают больных...Не желают работать... Они нас разорвут...Они о нас забыли..."
В части реплик между состоянием пациента и медика ставился знак равенства: "Ухудшение здоровья...Я поглупел...Мы протянем ноги от перенапряжения...Самих нас возить придется... Больничный - это единственный выход...03 закрыта на карантин... У него (врача) энцефалопатия...".
На филиале принято рассматривать сотрудников как жертв манипуляций со стороны системы здравоохранения и общества в целом: "Проституток имеют за деньги, а "скорую" - даром... Дурдом... Шаг влево, шаг вправо - расстрел... Крутят деньги (о бухгалтерии)... Растратил средства 03... Ворюга... Украл деньги (о руководителе)... Несправедливо перегружать врачей-пенсионеров (о руководителе)... Не считают нас за людей (о сотрудниках приемных покоев)... ". Как манипуляторов рассматривают и больных: "Я беззащитна перед больным... Могут развести на деньги... Все время от нас чего-то надо... Больной может потребовать денежной компенсации... Нас за людей не считают... За таксистов нас держат... Они нас имеют, как хотят...С нами не считаются... "
Реплики о состоянии больного с сугубо медицинской точки зрения не так часты: "В шоке... Давление взлетело, пошли судороги... Как скелет...При смерти...В груди сплошные хрипы... Довезли больного и без новых медикаментов... Промчались от Болота до РКБ за 18 мин., успели... Сострадание высказывается редко: "Мне их всегда жалко...".
Подчеркивается неадекватность и опасность больного для окружающих, в том числе и для медиков, оказывающих помощь: "Больная психически ненормальна... буйный... Наркоманы мрут, как мухи... Есть возможность заразиться... Пытался задушить мать... Могут сделать все, что угодно... Буйный псих, агрессивный... пьяный... Неадекватный...пьяница... Они нас разорвут... Это преступление - совсем о них (детях) не заботятся ... Алкаши паршивые... Родители тоже ой-ёй...". Больные делаются злонамеренной массой: "Они нас задавят своей массой... Больные крепко засели в городе..."
Медики высмеивают больного: "Больные чересчур стеснительны... Шевелиться уже не может... жирная... А он на велосипеде идет на таран, вот его и размазало по асфальту... Ну камикадзе! Отодрали его от асфальта... Медлительная бабка... фанатики... Не знает, как надо таблетки пить... Ну и дура... Его, видите ли, вырвало. Больше бы сырками кормила... У кого это сердце под мышкой... Надоели...Эти старухи... Стоит пукнуть - уже вызывают... Больная капризничает... Больная хочет видеть на вызове интересного мужчину ... Ничего не соображают... придурки...".
Много проявлений символической агрессии: "Выметать их надо... Чтоб не захотелось больше вызывать... Пусть больной вызывает платную 03, почувствует разницу...Неврологи ее убьют ...Убьют ее - и ладно... Расстрелять их всех!.. В морду ему дать... Зла не хватает... Всех перестрелять... Надо брать с собой автомат (винтовку)... Поджечь это Болото с четырех сторон, а потом залить бетоном..."
Есть реплики о том, что больной мог бы обойтись и без вызова "скорой помощи": "Лень идти в поликлинику с легкой травмой... Лентяйка, шла бы сама в поликлинику... Как свалился, так и уйдет... Подождем - сам встанет... Сами себе вредят... Зря вызывает...".
Пациента могут обвинять или снимать с него обвинения: "Не виноваты же они в своем состоянии... Если что, больной сам виноват... Виноваты сами, т.к. неправильно назвали причину вызова...".
Личность больного полностью обесценивается: "По-любому, жопа... Ты работаешь с людьми, а люди - суки...".
Выделено 138 высказываний, соответствующих критериям Де Моза. Высказывания метафорического характера значимо чаще, чем "нейтральные", употребляются до вызова (критерий Манна - Уитни U .равен 287, 50; p = 0,001). Это может свидетельствовать о регрессе мышления сотрудников и их эмоциональном напряжении, связанными с недостатком информации о предстоящем вызове.
Для уточнения смысла и коммуникативных функций высказываний была проведена их кластеризация методом "ближайшего соседа".
Высказывания 1 типа: всего 16, делаются до вызова, касаются опасного состояния больного и осмеяния больного. Предназначены, видимо, для снижения тревоги и мобилизации перед вызовом, когда состояние пациента еще не известно. Высказывания 2 типа: всего 8, делаются после вызова, касаются опасного состояния больного и положения медика как жертвы системы здравоохранения. Они свидетельствуют о том, что тревога остается и порождает состояние беспомощности. Высказывания 3 типа: всего 3, посвящены злонамеренности сотрудников специализированных бригад, делаются после вызова. Вызов специализированной бригады - свидетельство того, что состояние больного опасно для его жизни. Обвинения "спецов" могут помочь избавиться от чувства вины и тревоги, связанных с этой опасностью. Высказывания 4 типа: всего 14. Это насмешки над глупостью больного после вызова. Высказывания 5 типа: всего 23, делаются вне зависимости от вызова. Рассматривают медика как жертву системы здравоохранения. Высказывания 6 типа: всего 11, делаются вне зависимости от вызова. Касаются того, что больной может быть опасен для медика, собственного эмоционального истощения и снижения профессиональной мотивации у себя и коллег. Чувство беспомощности делается обязательным компонентом деятельности сотрудника "скорой помощи". Высказывания 7 типа: всего 26, делаются до вызова. Касаются собственного эмоционального истощения и снижения профессиональной мотивации, реже включают обвинения сотрудников спецбригад или больных, "черный юмор" о методах лечения, больных как враждебной массы, обесценивания больного как личности, опасности больного для медика и положении медика как жертвы системы здравоохранения. Могут свидетельствовать о развитии синдрома эмоционального выгорания у сотрудника и отражать типичные для этого состояния гнева и беспомощности - безнадежности. Высказывания 8 типа: всего 26, делаются до вызова. Это насмешки над глупостью больного, над тем, что вызов был сделан зря, проявления символической агрессии и обвинения больных в безответственности по отношению к собственному здоровью. Это проявления "смеховой культуры" - магическое "наказание" пациента и повышение могущества медика. Высказывания 9типа: всего 13, чаще делаются после вызова (реже до или вне зависимости от него). В целом высказывания 9 типасвидетельствуют о проблемах баланса власти - властвует ли медик над больным или наоборот, и тот, кто находится "снизу", обесценивается.
Для прояснения их смысла и функций в профессиональном сообществе был проведен факторный анализ методом максимального правдоподобия с вращением Varimax. Фактор 1: 21,70%; +0,97 обесценивания больного как личности, +0,97 - вызов был сделан зря, +0,50 - насмешки над глупостью больного, +0,50 - сделаны до вызова. Их смысл в том, что больной недостоин лечения. Фактор 2: 16,68%; +0,96 - истощение и снижение профессиональной мотивации у себя и +0,96 - уравнивание своего состояния с состоянием больного. Это проявления идентификации с больным и несправедливости того, что больной и выдохшийся медик еще и должен кому-то помогать.Фактор 3: 15,61%; +0,80 - снижение профессиональной мотивации у коллег, +0,57 - делаются после вызова, -0,95 - делаются вне зависимости от вызова. Это разнообразные жалобы. Фактор 4: 10,99%; +0,82 - символические проявления агрессии к больному, +0,74 - больной манипулирует сотрудником "скорой помощи", -0,53 - "черный юмор" о способах лечения. Отражает обиду на больного и его символическое "наказание". Фактор 5: 10,63%; +0,65 - обвинение больных, -0,71 - врач как жертва системы здравоохранения, -0,58 - делаются до вызова. Это смещение агрессии с системы на больного.
Данные кластерного анализа свидетельствуют о том, что в данном профессиональном сообществе высок уровень тревоги и, как следствие, чувства беспомощности-безнадежности. Профессиональное сообщество справляется с ними, проецируя смертоносное могущество на сотрудников спецбригад, а ничтожество - на больных (или коллег) либо прибегая к архетипически обусловленным традициям "смеховой культуры".
Для прояснения более глубоких смыслов высказываний была проведена их факторизация методом максимального правдоподобия с вращением Varimax.
Фактор 1: 14, 94%; +0,76 - насмешки над глупостью больных, +0,79 - больные сами виноваты в своем состоянии, +0,68 - символические проявления агрессии. Это символическое наказание больного.Фактор 2: 10,58%; +0,80 - делаются после вызова,+0,45 - опасное состояние больного, +0,45 - обвинения больных и -0,61 - делаются до вызова. Это проекция вины медиком на пациента.Фактор 3: 8,05%; +0,70 - больной опасен для сотрудника "скорой помощи", -0,50 - делается вне зависимости от вызова, -0,61 - врач как жертва системы здравоохранения. Это уменьшение значимости проблем самоактуализации и престижа медика при непосредственной угрозе. Фактор 4: 6,67%; +0,67 - обесценивание больного как личности, +0,68 - вызов был сделан зря. Это тотальное обесцениваниебольного и его состояния.Фактор 5: 6,35%; +0,75 - уравнивание своего состояния с состоянием больного, +0,60 - больные как враждебная масса. Это поглощение сотрудника массой больных. Фактор 6: 6,08%; +0,44 - эмоциональное истощение, -0,75 - снижение профессиональной мотивации у других сотрудников, -0,5 - делается вне зависимости от вызовов. Признание истощения у себя снимает необходимость проецировать на коллег.Фактор 7: 6,05%; +0,73 - сотрудники спецбригад злонамеренны, +0,71 - больной манипулирует сотрудником "скорой помощи". Это позиция пассивной жертвы.
В наиболее часто медики символически наказывают пациента - это наиболее поверхностный уровень психологической защиты в данном сообществе. Проекция вины является следующим уровнем. Перед лицом угрозы со стороны больного актуализируются потребности в безопасности; далее для снижения степени этой угрозы и вины больной и его состояние полностью обесценивается, а медик обретает иллюзорное всемогущество. Эта иллюзия помогает избежать ужаса перед поглощением.
С точки зрения юнгианского анализа, иллюзорное повышение могущества медика с возможностью причинить зло больному свидетельствует о процессе идентификации с Персоной - архетипической фигурой Целителя, которому подвластны и жизнь, и смерть больного. Полярность архетипической констелляции Раненого Целителя хорошо проявляется в высказываниях, но не осознана сотрудниками. Содержания, связанные со всемогуществом, насилием и садизмом, могут проецироваться на больного, общество и коллег; час то отыгрывается в беседах с коллегами. Слабость, уязвимость, жертвенность преувеличивается.