Семкова Мария Петровна : другие произведения.

Больница глазами гештальт-терапевта

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Статьи о психологии здравоохранения

Семкова М.П.

Лечебно - профилактическое учреждение

глазами гештальт-терапевта

   Рабочие отношения в ЛПУ
   Данная работа посвящена рассмотрению возможностей и ограничений работы гештальт-терапевта в лечебно - профилактическом учреждении (далее - ЛПУ), например, в стационаре городской больницы или в муниципальной поликлинике.
   Типовое ЛПУ предназначено для оказания медицинской помощи населению, а не отдельному пациенту. Как правило, больницы управляются в административно - бюрократическом стиле, врач не имеет возможности сам определять цели и эффективность своей работы, ограничен в выборе стратегии лечения и не свободен в выборе пациента.
   Поток больных очень плотен, одному пациенту уделяется 10-20 минут приема, и таким образом как личность в отношениях "болезнь - пациент" наш больной не рассматривается. Для врача общей практики прием - это плохо оплачиваемый бесконечный конвейер.
   Внутренне противоречива концепция распределения ответственности в отношениях "врач - пациент - болезнь". До сих пор бытует этика патернализма, когда дистанция между пациентом и лечащим врачом велика; больной проецирует тенденции всемогущества как на врача, так и на болезнь. Он пребывает в слиянии со своими симптомами и стремится к поддержанию конфликтных отношений с врачом. Единственными обязанностями больного являются правильное выполнение любых рекомендаций врача и стремление быть здоровым (что не всегда имеет место). Врач выступает в роли субъекта деятельности, а не личности. Динамика отношений "врач-пациент" обычно не принимается во внимание обеими сторонами контакта. В описанных в данной статье примерах пациенты избегали прямого проявления чувств по отношению к врачу. Врачи напрямую отказались говорить о своих чувствах по отношению к пациентам, проявление того или иного блока потребностей можно было выявить лишь косвенно. Автор данной работы несколько лет совмещал деятельность участкового терапевта и частную психотерапевтическую практику среди этих "неудобных" пациентов.
  
  
   Отношения "врач-пациент-администрация"
   в контексте гештальт-подхода.
   Гипотеза Д. Хломова описывает три блока основных потребностей: невротические, шизоидные и нарциссические. Рассматривая с этой точки зрения отношения в системе "пациент-врач-администрация ЛПУ" - можно выявить основные условия, в каких предстоит работать гештальт-терапевту.
   С помощью симптома больной может выражать потребности любой из этих групп. Симптом, беспокоящий пациента, может служить для выражения невротических потребностей - в зависимости, защите, поддержке, любви. Отсюда склонность к слиянию с симптомом и проекции тенденций всемогущества на врача.
  
   Например, Захар Иванович (92 г.) неожиданно начал предъявлять жалобы на изменение цвета кала и мочи, гнойничковые высыпания по всему телу (что не соответствовало данным осмотра). Он вызывал участкового терапевта 3-4 раза в неделю, в глаза бросалась его тревога. Один из вызовов (в 30-ти градусный мороз) был посвящен тому, что у него мерзнут ноги. Во время одного посещения он признался, что очень боится умереть, поэтому так контролирует свои физиологические отправления. Он добавил, что больным его сделал один из врачей скорой помощи - поставил в вену "не тот укол", отчего все его тело и покрылось гнойничками.
  
   Переживание страха уничтожения и недоверие к "всемогущему" и враждебному врачу "скорой" - явно шизоидный симптом, это соответствует и стадии шизоидно-параноидного расщепления (по М. Клейн). Психика пациента регрессировала столь глубоко, что разделение потребностей в зависимости и в безопасности не происходит, это в норме характерно для грудных младенцев. Но в отношениях с участковым терапевтом, с которым он устанавливал отношения зависимости, просил защиты и подтверждения того, что смерть ему пока не угрожает, отразились невротические потребности. Удовлетворить их в отношениях с участковым терапевтом можно было только одним способом - продемонстрировав симптом, в данном случае мнимый. Т.е. невротические потребности были удовлетворены через нарциссические - требование внимания. Возможно, что в регрессе на столь раннюю стадию развития невротические и шизоидные потребности не дифференцируются. Согласно воззрениям М. Клейн, в шизоидно-параноидной позиции происходит слияние с "хорошим" объектом и отщепление "плохого" объекта, следовательно, эти отношения противоречивы, и личность мечется между слиянием и отвержением.
   Возможно, что истинные невротические потребности формируются позже, после прохождения депрессивной позиции, когда внутренний объект воспринимается целостно, как обладающий и хорошими и плохими качествами и настоящая зависимость становится возможной.
   Второй случай более показателен.
  
   Римма Исааковна, 50 лет, страдает бронхиальной астмой, жалуется на "нервность", чувство комка в горле, бессонницу.
   На приеме очень эмоционально рассказывает о своих страданиях, плачет; вызывая на дом, старается напоить врача чаем.
   Обычно учащение приступов астмы связано у нее с переживаниями о сыне, который находится в заключении (сама она знает об этой связи). В то время, как ее сын заболевает или испытывает психологические трудности, ее астма обостряется. Таким образом проявляется фрустрированная невротическая потребность - быть вместе с сыном и разделять его страдания. Она хочет сострадания лечащего врача и сама пытается позаботиться о враче.
  
   Третий пример связан с разрывом ссозависимых отношений.
  
   Глафира Семеновна, 83 лет, после инсульта впала в полный маразм - перестала ходить, разговаривать, самостоятельно есть, стала неопрятна в постели. Ее дочь, Галина Павловна, 55 лет, (младшая из детей, на которую взвалили уход за престарелой матерью), вскоре начала жаловаться на сильные боли в пояснице, не поддающиеся обычному лечению остеохондроза. Незадолго до смерти матери она говорила с лечащим врачом о чувстве вины из-за невозможности чем-то облегчить состояние мамы (она ухаживала за ней как за младенцем) и об обиде на родственников, лишавших ее поддержки в такой трудной ситуации.
  
   Во враче она видела опору - источник ценных советов об уходе за мамой и избавления от чувства вины - мол, мать была больная, безнадежная и старая. Кроме того, мать в отношениях с ребенком имеет значение опоры, поверхности земли. В данном случае подвергается испытанию способность дочери стоять на собственных ногах: со смертью матери она лишается психологической опоры. Отсюда картина болей и тугоподвижности в пояснице и в ногах.
  
   Каково удовлетворение нарциссических потребностей с помощью симптома? Пациент может ощущать себя благодаря болезни очень важной персоной или же переживать стыд и беспомощность. Он может проецировать ощущение всесилия на врача и лечебные мероприятия, а затем разочаровываться и обесценивать доктора, ставшего невнимательным, и лечение, не принесшее быстрого эффекта. Такие пациенты требуют внимания; их симптомы всегда нечто неординарное, описания чего и в медицинских учебниках трудно отыскать.
  
   Вот пример переживания нарциссической грандиозности. Правильное понимание состояния пациентки позволило лечащему врачу действовать адекватно.
  
   Кристина Михайловна, 48 лет. Часто госпитализировалась в общесоматическое отделение по поводу приступов удушья по ночам, болей в сердце и в позвоночнике. О себе всегда давала понять, что является весьма влиятельным лицом, накоротке знакома с местными политиками, в отделении развивала бурную деятельность по поискам спонсора для ремонта палат или для выделения материальной помощи неимущим больным. Эти действия, однако же, не вели ни к какому результату. Она упорно выискивала ошибки в ее лечении и признаки пренебрежения к ней со стороны медперсонала. Является инвалидом второй группы по психическому заболеванию (диссоциативное расстройство). Симптомы ее выглядели так: каждую ночь около четырех часов начинала ощущать одышку и боли в области сердца. Выглядело все это очень драматично, просыпалась вся палата, сбегались медсестры. Пациентка сидела на кровати и часто по-собачьи дышала, время от времени издавая громкие стоны. При осмотре отталкивала руку врача, ссылаясь на боли в животе. Во время разговора с дежурным врачом начинала двигаться, дыхание становилось нормальным и она высказывала массу жалоб на персонал отделения. Помощи она не просила, а упирала на то, что "вы же должны что-то сделать". Один из дежурных врачей в это время страдал весьма болезненной флегмоной стопы. Подниматься из ординаторской, которая находилась на втором этаже, к пациентке, лежащей на пятом, ему было трудно. Пациентка же, вернувшись с прогулки, настоятельно требовала осмотра. Когда врач подошел, она сидела за столом медсестры в коридоре, стонала и жаловалась на то, что не в силах пройти даже в палату, и упрекала врача в невнимательности. Дежурный врач, осмотрев ее, снял носок с больной стопы и заявил, что уж если он добрался до пятого этаже на такой больной ноге, то и она будет в состоянии пройти три метра до кровати. Врач сказал, что обижен из-за такого обращения с ним. Пациентка молча отправилась в палату и в течении двух ночей ее приступы удушья не давали о себе знать.
  
   Скорее всего, пациентка конкурировала с действительно тяжелыми и беспомощными больными за внимание медиков и за важность собственной персоны. Она обесценивала действия "беспомощных, неквалифицированных и невнимательных" медиков. Дежурный врач храбро вступил в конфронтацию с ее потребностью быть самой важной и значимой: он наглядно доказал ей, что его красная отечная стопа гораздо грандиознее, чем ее ставшие привычными ночные приступы удушья.
  
   Следующий случай связан с переживаниями стыда и чувством неполноценности, что также относится к проявлениям нарциссического спектра.
  
   Антон Анатольевич, 75 лет.
   Страдал гипоспадией (расщеплением мочеиспускательного канала). Развившаяся аденома простаты привела к тому, что он начал мочиться непроизвольно. Этот пациент ходил по всем врачам поликлиники, жалуясь на это свое состояние, и просил каждого из них выписать ему "смертельное" лекарство. В сессии он сказал, что чувствует себя ничтожным и никому не нужным. До выхода на пенсию он был директором завода, сейчас покинул этот пост, его дети выросли, а тут еще и ЭТО. Опять попросил порекомендовать ему способ самоубийства, который окружающие приняли бы за естественную смерть, так как он стыдится самоубийства как недостойного деяния. На вопрос о том, как он себе представляет возможности лечения гипоспадии и аденомы простаты, он ответил, что в лечении не видит никакого смысла и ничто ему не поможет. Врачи, которых он просил помочь совершить суицид, не принимали его всерьез. Они отзывались о нем как о навязчивом и демонстративном пациенте и считали, что разговорами о самоубийстве он пытается их шантажировать.
  
   На первый взгляд, пациент просил помощи. Но от любых попыток помочь ему (направить к урологу, выписать антидепрессанты, пригласить на психологическую консультацию) сразу отказывался, отвергая и самого врача. Он колебался между полярностями гордости и значимости ("я был начальником; так тяжело больше никто не болен; вы не понимаете, как мне плохо; я хочу умереть достойно") и стыда ("у меня недержание мочи, это позор; пусть об этом никто не узнает; теперь я стал никому не нужен"). Некоторое презрение, которое чувствовали по отношению к нему врачи, отражает это состояние пациента (мол, так ему и надо, бывшему начальнику).
  
   Шизоидная составляющая (потребность в одиночестве и дистанцировании) тоже может проявиться в симптоматике больного. Это, как правило, "удобные" больные, не вступающие в конкуренцию с врачом и не требующие от него всеобъемлющей материнской заботы. Их состоянием часто обеспокоены родственники: именно в отношениях с ними дает о себе знать шизоидная составляющая личности.
  
   Елену (21 год) на психологическую консультацию привела мать. Девушку беспокоили приступы сильного головокружения, слабости и утомляемости. В процессе психотерапии выяснилось, что это состояние - ответ на противоречивые требования ее матери. Дочь должна была полностью слушаться матери, проявляя при этом независимость. Приступ головокружения давал ей возможность остаться в покое, побыть одной в своей комнате, так как мать не привязывалась к "больной дочери" с требованиями срочно искать работу. Пребывать в покое и ничего не делать - это для Елены и значило быть независимой и действовать по-своему.
  
   Елизавета Максимовна, 67 лет. Страдала раком толстой кишки в терминальной стадии. Она посещала группу поддержки для пенсионеров. В группе она говорила о том, что ее невестка пытается конкурировать с нею за влияние на ее сына. Ей хотелось бы, чтобы домашние оставили ее в покое в ее комнате. Через месяц она покинула группу, объяснив это тем, что ей не хочется копаться в болезненных ощущениях и что ей нужно просто остаться одной - из-за того, что она испытывает слабость, ей трудно общаться с людьми. Она никогда не жаловалась на боли, которые беспокоили ее достаточно сильно. На прием за нее ходила невестка.
   Через полгода у нее развились метастазы в мозг с явлениями амнестической афазии и парезом правой руки. Она перестала вступать в контакт, пассивно подчинялась ухаживающим и просила лишь об избавлении от лишних страданий.
  
   Очаговая неврологическая симптоматика - это не психосоматический симптом. Тем не менее, нарушения речи и усиление слабости резонировали с ее желанием избежать контакта и остаться в одиночестве. Обычно больные с нарушениями речи хотят общаться, расстраиваются, если их не понимают и пытаются общаться с помощью знаков. В данном же случае усиление шизоидных потребностей было обусловлено переходом на стадию умирания, которая называется "стадией принятия смерти и смирения". В этой фазе умирающие отстраняются от контактов с близкими и переживают собственный внутренний процесс. Близкие родственники и члены группы поддержки попросту мешали ей умереть.
   За десять-двадцать минут приема трудно глубоко разобраться в картине потребностей пациента. Нередко врач не в состоянии осознать и собственные психологические потребности во время общения с больным. Что же происходит с психологическими потребностями врача? Во время профессионального обучения у будущих врачей воспитывают склонность ко всеобъемлющей ответственности за состояние больного (своего рода всемогущество), делая акцент на том, сколь велики моральные требования к идеализированному облику врача. Например, часто упирают на то, что медицина - это призвание. В разговорах чаще употребляется выражение "быть врачом", чем "работать врачом". Реальная практическая работа с тяжелыми и безнадежно больными приводит к появлению чувства бессилия и вины. В самом деле, несовершенство современного лечения, частая невозможность обеспечить качественную помощь неимущему больному, непрестижность работы в ЛПУ противоречат имеющемуся и у врача, и у больного идеальному образу гуманного и всеведущего доктора, полностью контролирующего течение болезни и гарантирующего выздоровление. Так фрустрируется нарциссическая составляющая потребностей врача. Дело осложняется еще и тем, что многие идут в медицину в силу неотреагированной потребности быть сильнее любой болезни и лечить больных любой ценой.
   Вот литературный пример довольно мягкой фрустрации нарциссических потребностей: Михаил Булгаков, рассказ "Пропавший глаз" из сборника "Записки юного врача".
   Молодой врач, проработавший год в деревне, листая журнал приема, думает о том, каким хорошим лекарем и диагностом он успел стать. Вскоре к нему приводят ребенка с огромной опухолью вместо глаза. Врач отправляет его на операцию, заподозрив мозговую грыжу. Через некоторое время мать ребенка рассказала врачу о том, что операция не понадобилась: пузырь лопнул сам. Пристыженный врач сообразил, что это был большой гнойник, лопнувший от случайного толчка.
   Существует категория больных, которых считают "неудобными", скандальными, назойливыми. Это, как правило, больные психосоматическими расстройствами, предъявляющие массу плохо сформулированных жалоб и мало поддающиеся соматотропному лечению. Регулярные появления такого пациента на приеме наносят удар профессиональной самооценке врача и фрустрируют его нарциссические потребности. Ответом на эту фрустрацию становится пренебрежительное или агрессивное (хотя и не всегда осознанное для самого врача) отношение к таким пациентам. Врач чувствует себя неэффективным, лишенным влияния, неквалифицированным и проецирует эти свои чувства на больного. Часто больной неосознанно усугубляет положение, вступая в конкуренцию с врачом.
   Мощно фрустрируются и потребности врача в зависимости и поддержке (потребности невротического спектра). В контакте с больным врач воспринимается как фигура, имеющая всю полноту силы и власти. Обращение за поддержкой к пациенту немыслимо с точки зрения профессиональной этики. Тревога, связанная с риском профессиональной ошибки, необходимостью быстро реагировать и организовывать оказание помощи в условиях малоэффективного муниципального здравоохранения увеличивают потребность врача в зависимости от кого-то или чего-то более компетентного и могущественного. В отношениях со старшими по должности или с коллективом в целом эта потребность удовлетворяется лишь частично. Врачу могут дать совет, могут наказать или коллективно "покрыть" его профессиональный промах. Поэтому врач становится склонен к слиянию со своей профессиональной ролью и редко меняет коллектив, в котором работает. Слияние с профессиональной ролью выражается, как правило, в скрупулезном следовании стандартам лечения и выполнению должностных инструкций. Такое поведение снижает личную ответственность врача за исход лечения.
   Высокая моральная ответственность лечащего врача ведет к чувству вины перед тяжелым пациентом, состояние которого невозможно облегчить. Врач может быть обижен на больного, который не желает лечиться. Обоюдное чувство обиды и вины характерно для отношений, чреватых зависимостью. "Слияние" пациента и врача в их отношениях приводят к разочарованию пациента и могут способствовать профессиональному выгоранию врача. Примером проявления потребности в зависимости и поддержке может служить ситуация, описанная Михаилом Булгаковым в сборнике "Записки юного врача".
   Герой одного из рассказов неудачно удалил зуб. Несколько дней он промучался, представляя, как его пациент умирает от сепсиса, и в конце концов поговорил об этом со старшим коллегой. Тот успокоил его, объяснив, что ничего страшного не произошло, просто вместе с зубом была удалена лунка. После этого разговора страхи молодого врача не возвращались.
  
   Проявление врачом шизоидных потребностей - тоже конфликтная область. Больной приходит на прием со своей болезнью и приносит с собой фрустрированные невротические или нарциссические потребности, которые адресует врачу. С целью психологической защиты врач склонен игнорировать эти потребности, формализуя подход к пациенту. Собственные чувства ему не позволяет отреагировать профессиональная этика. Количество больных на приеме слишком велико. Риск смерти больного, ухудшения его состояния от профессиональной ошибки, низкий материальный уровень жизни врача фрустрируют его потребность в безопасности. В сущности, врач существует, постоянно избегая тревоги и слишком большой психической боли и вины при сопереживании пациенту. Врачу приходится общаться со слишком большим количеством людей, психика которых так или иначе нарушена, он не имеет права выбора пациента. Поэтому постепенно врач занимает более отстраненную и формальную позицию по отношению к больному, проявляя таким образом собственные шизоидные потребности. Так называемые "хамство и бесчувственность" врачей - это результат обезличивания больного. Таким отношением врач восстанавливает свое психологическое равновесие. Согласно должностной этике врач выступает не в роли личности, а в роли субъекта деятельности, пациент же склонен проявлять себя как личность, что затрудняет работу врача. Поэтому и существует подход, при котором врачи занимаются болезнью или больным органом, но не больным, хотя декларируют обратное.
   Из-за сопутствующей психической патологии пациентов у них может наблюдаться регресс на доэдипальные стадии развития психики. Это может проявляться шизоидно-параноидным расщеплением психики с попеременной идеализацией или отвержением врача (см. пример Захара Ивановича). Амбивалентные чувства больных приводят к тому, что у врача также активизируются примитивные защитные механизмы, связанные с шизоидно-параноидным расщеплением ("я хороший, больной опасен") или с депрессивными состояниями (многие врачи испытывают чувство безнадежности и бесполезности при исполнении профессиональных обязанностей).
   Существует своеобразная иерархия проявления врачом его основных психологических потребностей согласно его профессиональной роли. Самыми "запрещенными" являются невротические потребности - желание поддержки, профессиональной помощи, чувство вины, привязанности к пациентам. В профессиональной среде не обсуждаются эти потребности, их считают дурным тоном. Невротические потребности часто удовлетворяют окольными путями: принимая подношения от больных, алкоголизируясь или пассивно подчиняясь администрации. Но запретные чувства, особенно вина, никуда не уходят - еще В.В. Вересаев в "Записках врача" обратил внимание на то, что врачи часто совершают жестокие суициды; он же отметил отсутствие взаимной поддержки врачей и поддержки их государством и обществом.
   Удовлетворить нарциссические потребности проще. Больные часто формируют грандиозные реакции переноса, воспринимая врача почти так же, как Господа Бога. Об этом свидетельствуют такие высказывания больных, как "я и не знал, что врачи болеют", "кроме Вас, не к кому больше обратиться", "я доверяю Вам как Богу". Переживание стыда и никчемности у врачей нередко провоцируется при общении с администрацией или родственниками больных. Во врачебной среде принято иронично обсуждать "неудобных" пациентов, всячески принижая их при этом.
   Шизоидные потребности наиболее легитимны. Формальное отношение к пациенту, избегание человеческих отношений врача и больного используется для создания психологической защиты. В условиях огромного потока больных на приеме и минимального времени, затрачиваемого на одного пациента, такая аутизация личности оправдана.
   Таким образом, эффективного контакта между пациентом и врачом не происходит и при длительном взаимодействии защитные механизмы могут усугубляться, приводя к невротизации больного и профессиональной деформации характера врача.
   Вот пример работы гештальт-терапевта в состоянии ролевой спутанности, где фрустрируются его птребности в безопасности и в могуществе.
  
   Рамиль, 46 лет. 7 лет болен лимфосаркомой. В последнее время болезнь вышла из-под контроля, развиваются метастазы. Несколько месяцев назад после химиотерапии развился токсический нефрит с почечной недостаточностью. Стал злоупотреблять алкоголем, развилась депрессия. Боится лечиться дома, просит при малейшем ухудшении состояния госпитализировать его, в чем ему отказывают.
   .
   Клиент (очень встревожен, говорит сбивчиво, иногда неправильно строит предложения). - У меня уже целый месяц не идет моча. Пропала. Я думал, буду лечиться, она сама пойдет. Я из-за этого не пил мочегонное. Мочегонные сейчас нисколько не помогают. Идет литр мочи. Вот какие отеки (показывает на бедра - отеков там нет, но кожа висит складками). Я похудел. Вот, посмотрите мочу (показывает баночку, моча светлая, почти без осадка).
   Терапевт. - Моча не такая плохая. Она так и будет отходить - только пока Вы принимаете мочегонное.
   К (с ужасом) - Только на таблетках?! - Садится, умолкает, обхватывает голову руками. - А вдруг они совсем перестанут действовать? Я к ним привыкну? Я устал так жить. Я устал.
   Т. - Я причинила Вам боль?
   К. - Я боюсь... умереть. Нет, я хочу жить, как какой-то дурак, я не хочу так жить, и мне страшно покончить с собой. Раньше я мог выпить, а сейчас мне сказали, что от этого могут отказать почки...
   Терапевт объясняет ему, как поддержать почки в рабочем состоянии.
   К. - Я хватаюсь за соломинку.
   Т. - Чем же я могу Вам помочь?
   К. - Не знаю. Не знаю. Я хочу поправиться. Я не знаю, к кому еще обратиться. - онкологи ничего не говорят. Я думал, после стационара будет легче, а мне хватило только на месяц. Я думал, я поправлюсь... (В голосе появляются плаксивые интонации). Вы - последняя инстанция.
   Т. (молчит, не знает, что сказать, начинает раздражаться).
   К. (сердито) - Я не знаю, почему меня лечат вот так. Вы ничего не сделаете, других вот оперируют, отправляют на диализ... Есть даже показательные операции, а мне ничего не делают (в упор смотрит на терапевта).
   Т. - Я чувствую себя очень виноватой. Я правда не могу ничего сделать, кроме гормонов, мочегонных и госпитализации.
   К. - Да, Вы-то делаете, что должны. Что это у нас за здравоохранение такое, ничего не объясняют, иди, мол, по месту жительства (он умолкает, у него заметно дрожат руки).
   Т. - Я тоже терпеть не могу наше здравоохранение. Я вижу, насколько низкий эффект получается...
   К. - Они ничего не могут! А все-таки, что же делать с почками? Без мочегонных идет моча вот с каким осадком.
   Терапевт еще раз объясняет ему схему приема мочегонных.
   К. - И моча идти на них будет?
   Т. - Я полагаю, да. Пока Вы принимаете их.
   К. - Я так не могу больше жить! Я думаю только про мочу, потом, у меня одышка. А когда мне делали наркотики, то я думал только о боли. Я не хочу, чтоб мне назначали наркотики. Я как дурак стал... (хватается за голову).
   Т. - Я понимаю свое бессилие. Я не знаю, чем могу помочь Вам. Разве что как-то разобраться с этими вещами. Скажите, есть ли что-то еще в Вашей жизни, что имеет для Вас смысл?
   К. - Нет. Я не могу общаться с родными. Они здоровы. Они меня не могут понять. Если бы я мог, я бы пил, но я не могу из-за почек.
   Т. - Вы остались совсем один со своими страданиями, вы замкнулись в них.
   К. - Да. Скажите, если меня положат в стационар, это может помочь?
   Т. - Да, на какое-то время. И там будут люди, которые болеют, как и Вы.
   К. (долго и насупленно молчит). - Тогда поставьте меня на очередь, ладно?
   Просит об этом еще несколько раз.
   От психотерапии в дальнейшем отказался, считая ее абсолютно бесполезной. Из стационара был выписан за то, что явился туда пьяным. С родными общается мало, формально. Ходит по врачам с многочисленными жалобами, просит, чтобы его вылечили. С большим трудом формулирует то, что хочет сказать, его трудно понять. Иногда производит впечатление слабоумного. Врачи реагируют на него раздраженно и пытаются избавиться от него поскорее.
  
   Эта консультация осложняется из-за двойственности отношений клиента и терапевта. Терапевт является еще и лечащим врачом клиента, и в роли участкового терапевта он имеет больше власти и больше нужен клиенту, чем психотерапевт.
   Клиент переживает чувства бессилия и безнадежности из-за утрата контроля над своим состоянием. Он боится смерти и злится, что никто не может назначить ему действительно эффективное лечение.
   Клиент с большим трудом и с помощью формулирует то, чего хочет от врачей и от психотерапевта. Он надеется на некую чудесную помощь, которая может спасти его от смерти и вернуть здоровье. Это состояние Ирвин Ялом назвал верой в конечного спасителя. Клиент находится в слиянии с собственными симптомами, и в отношении терапевта колеблется между слиянием и отвержением. Он проецирует образ конечного спасителя на нее и находится под воздействием сильного переноса (многие хронически больные пациенты воспринимают лечащего врача как всесильного, а при неизбежном разочаровании обесценивают его). Данный клиент ждет рекомендаций, которые гарантировали бы ему выздоровление - он готов на получение интроектов извне.
   Терапевт фрустрирует столь нереалистичные ожидания клиента, делая это, возможно, слишком жестко. Неудача терапевта в данной консультации связана, скорее всего, с ролевой спутанностью. В начале консультации терапевт находится в слиянии с ролью лечащего врача и из этой роли дает клиенту советы, которые клиент обесценивает. Тогда терапевт, все еще сливаясь с ролью участкового врача, объясняет клиенту ограниченность своих возможностей и нереалистичность клиентских ожиданий.
   Вопрос: "Чем же я могу Вам помочь?" двойственен. Как кто? Как участковый врач или как психотерапевт? Перед клиентом это разграничение прояснено недостаточно: скорее всего, клиент пропустил мимо ушей, чем же занимаются психотерапевты.
   Ролевые границы терапевта не прояснялись и сейчас. Когда клиент обесценил психотерапевта в роли участкового врача (хотя и понимает, что держится лишь благодаря симптоматическому лечению), та переключается на роль психотерапевта: "Я могу разве что помочь Вам разобраться с этим". В это время терапевт сдерживает раздражение: проявляет себя интроект, исходящий опять из роли участкового врача - "злиться на тяжело больных ни в коем случае нельзя".
   Далее возникает эпизод слияния в отношениях клиента и терапевта: клиент обиделся, а терапевт почувствовала себя виноватой. Далее они вместе сердятся на систему здравоохранения, после чего клиент решает принять совет лечиться мочегонными. После этого клиент по-человечески обращается к терапевту и жалуется ей на жизнь.
   Ответ терапевта о собственном бессилии и незнании, как же помочь клиенту, опять исходил из роли участкового врача, для которого такой пациент безнадежен. Терапевт поспешила с признанием своего бессилия еще и потому, что сама глубоко разочарована эффективностью и нужностью профессии участкового врача.
   Поэтому дальнейшее предложение о поиске каких-то ресурсов в жизни Рамиля кажется противоречивым (в конечном счете и эти ресурсы не спасут его от смерти). Поэтому клиент и говорит о том, что не находит общего языка со здоровыми родственниками. Никто не может помочь ему: терапевт перефразирует его же слова об одиночестве. Терпеливость терапевта была связана с ролью "спасителя". Признаваясь в бессилии, она тут же пытается "помочь" клиенту, предлагая ему искать хоть что-то поддерживающее его в жизни. Клиент отвергает и эту попытку. Он предпочитает искать спасения и помощи привычными способами и просит устроить его в стационар. Он согласен и на то, что эффект лечения будет временным.
   У терапевта развился мощный контрперенос, связанный с ролевым конфликтом. Она привычно держится в роли участкового врача - помощника и спасителя. Эта роль неприятна ей - так как она не в состоянии вершить чудеса. Поэтому консультация превратилась в соревнование клиента и терапевта за то, кто бессильнее в данной ситуации.
  
   Телесный симптом, выступающий в роли символа,
   у клиентов с архаической патологией личности.
  
   В предыдущих главах речь шла об отношениях участников лечебного процесса. Далее следует поговорить об отношении пациента и его болезни.
   Больных с психосоматичеккими расстройствами очень много - исходя из опыта автора, ежедневно на приёме у участкового терапевта появляются двое-трое таких пациентов. Многие из них становятся завсегдатаями больниц, вызывая у врачей чувства бессилия, досады и раздражения, врачи быстро "выгорают" при работе с ними. Эти пациенты считаются мало доступными психотерапии из-за присущей им алекситимии. Считается, что в основе алекситимии (невозможности именовать собственные чувства) лежат переживания довербального периода развития, с чем и связана слабая способность таких пациентов к символизации своих состояний.
   Описания болевого синдрома у больных психосоматическими заболеваниями, например, мигренью или мышечно-фасциальными, болями свидетельствуют о нечеткости описания болей, монотонном характере жалоб, уменьшении способности больных к словесным ассоциациям.
   Нередко больные, особенно престарелые, вообще не могут четко описать свои боли, их характер, течение во времени, ограничиваясь сакраментальным "плохо" или "все болит", что может быть связано со значительной степенью деперсонализации личности (ощущением измененности своего тела или полным расщеплением психики и тела).
   В случае же конверсионных расстройств, так называемых "органных неврозов", симптомы, напротив, особенно яркие (например, слепота при нежелании видеть кого-то, неспособность ходить при "угрозе"). Они обычно трактуются как выполнение желания, которое невозможно осуществить напрямую.
   Хотелось бы обратить внимание на некоторые промежуточные варианты, напоминающие истерические проявления, у личностей незрелых, зависимых, с интроецированными запретами на проявления "нежелательных" чувств.
  
   Петр, 42 года (по роду своей работы несколько раз был в Чечне и в Афганистане, алкоголик, страдает посттравматическим стрессовым расстройством, о пережитом в горячих точках рассказывает только в сильном опьянении). Его друг был убит на улице шайкой хулиганов. В ночь после похорон Петр сильно напился, потерял сознание и упал, ударившись головой. Придя в себя, был зол, обещал отомстить всем и вся, сожалел, что не оказался на месте убитого - он-то бы смог дать отпор, и вообще несправедливо, что погиб не он. В то же время жег свои пальцы на газовой горелке.
   Его подруга, отвлекая его от мыслей о мести, спросила:
   - Стоит ли так играть со смертью? Если ей будет надо, она сама тебя найдет.
   Он внезапно потерял сознание, скорчился в "позе эмбриона", его руки и ноги похолодели, а давление упало до 70/40, и его девушке пришлось срочно приводить его в чувство.
   Он считает себя "настоящим мужиком", любит провоцировать драки. Когда-то пытался совершить самоубийство - стрелял в висок из самодельного пистолета. Его кредо - бороться с жизнью: кто кого победит, и геройская смерть, желательно на войне. Иногда он называет себя мертвецом. Очень много пьет. Из всех возможных чувств разрешает себе дружеское расположение или гнев. Страх и особенно страх смерти находится под запретом, он его вообще не осознает.
   В ночь после похорон друга ужас перед смертью и желание небытия вылились в состояние обморока. Когда Петр пришел в себя, он обнаружил, что потерял очки. Он не успокоился, пока не нашел их, и объяснил это тем, что когда он без очков идет по улице, на него могут напасть сзади и убить. Он не согласился поискать их утром, хотя был дома, и ничего ему в эту ночь не угрожало. Таким образом, в данном случае имеет место символизация противоречивых чувств по отношению к собственной смерти и неприятия утраты (он идентифицировал себя с погибшим другом) в виде тяжелого опьянения, физической травмы и обморочного состояния.
  
   Итак, мы имеем, во-первых, запрет на переживание страха смерти и желание небытия, и, во-вторых, этот страх становится почти всеобъемлющим, психотическим. Чтобы сохранить его от психоза, страх был отреагирован на чисто телесном уровне. Вся жизнь этого клиента (войны, драки, алкоголизм, деструктивные отношения) представляют собой бессознательное отреагирование этого конфликта.
  
   Николай, 19 лет (из так называемых "пограничных". На момент описания находился в симбиотических отношениях со своей невестой).
   Девушка была старше его и стала лидером в их отношениях. Она придерживалась того мнения, что сексуальная свобода допустима даже в браке. Николай сознательно считал ее правой, хотя для себя хотел бы только моногамных отношений, очень ревновал свою подругу. В то же время он чувствовал, что если он будет ревновать и настаивать на сексуальной верности, а также проявлять недовольство, то потеряет свою любимую. На Рождество они собирались колядовать, но у Николая началось ОРВИ (заразился в институте). Его девушка обиделась, обвинила его в том, что он заболел нарочно, и отправилась на праздник к своему бывшему любовнику. Николай остался один. Ночью у него повысилась температура, распухли суставы ног, появились боли в области кресца. В течение двух дней он почти не мог ходить из-за болей. Потом боли прошли, и он чувствовал себя здоровым. Эти симптомы возобновились, когда он расстался с подругой (по ее инициативе). Ему был поставлен диагноз инфекционно-аллергического полиартрита.
   В 21 год он заканчивал институт по специальности инженера-программиста. После выпуска он мог рассчитывать на ставку оператора в одном из государственных учреждений. Будущая работа казалась ему неинтересной и непрестижной, он был огорчен и подавлен, чувствовал себя бессильным. В это время у него появились довольно сильные боли в суставах пальцев рук и в верхней части спины, что не давало ему работать за компьютером. По этому поводу он опять лечился в ревматологическом отделении. На этот раз диагноз полиартрита не был подтвержден. Боли значительно уменьшились, но развивалось стойкое астено-депресссивное состояние, которое потребовало длительной психотерапии с применением невербальных и телесно-ориентированных методик.
  
   Можно было бы считать, что эти боли и снижение подвижности в суставах необходимы Николаю только для того, чтоб избежать активных действий в ситуации выбора. Но, похоже, состояние здесь сложнее, и его неподвижность и боли символизировали не вытесненное желание, а внутриличностный конфликт. Поддерживая отношения с подругой и устраиваясь на работу, он обеспечивал себе устойчивую среду обитания. Он мог чувствовать себя существующим, лишь принадлежа кому-то или чему-то. Угроза разрыва или отсутствия интересной работы стала для него равносильна потере себя (он говорил, что чувствует себя в таких случаях лишенным опоры), что ярко проявлялось болями в крестце. Кроме того, явное выражение своего отношения к ветрености невесты или рутинности будущей работы было опасным, и гораздо выгоднее было выразить эту агрессию путем пассивного отказа. Кроме того, боли и малоподвижность конечностей символически подчеркивали его беспомощность и потребность в поддержке и помощи. Единственное, что помогало при болях - горячая ванна в течение нескольких часов. Нахождение в тепле в жидкой среде может отражать потребность вернуться в матку. Этой же цели служили и отношения с невестой и идеализация будущей работы в начале обучения. В психотерапии Николая потребовалась длительная проработка его отношений с матерью (по типу отвергающей гиперпротекции).
   "Я не хотел идти по ненужному мне пути, но я не хотел покидать ни ее, ни свой институт" - скажет он позже. Его тело выразило эти конфликтные побуждения болями и скованностью.
   Оба (и Петр, и Николай) плохо представляли себе связь их физического состояния и душевной травмы. Оба могли связать свое заболевание только с общим нервным напряжением, "стрессом", чувство беспомощности для обоих было невыносимым и не осознавалось.
  
   В другом случае смысл симптома был понятен клиентке.
  
   Светлана, 23 года, несколько лет назад влюбилась в своего преподавателя. Он знал об этом, и по его мнению их отношения не выходили за рамки приятельских. Для нее же этот человек был единственным "солнышком в окошке". Ближе к моменту заболевания их отношения стали очень напряженными, дистантными; она пыталась упрекать в этом своего возлюбленного, но тот уклонялся от разговоров на подобные темы и к тому времени стал интересоваться мистикой. Состояние Светланы осложнялось тем, что она была вынуждена поступить на работу, которую считала неинтересной и непрестижной.
   Накануне заболевания Светлана увидела такой сон.
   "Она пришла о чем-то поговорить с этим человеком. Что-то в нем кажется ей странным - она заметила, что он не отбрасывает тени. Он находится в пустынной местности, земля присыпана слоем хвои, но деревьев поблизости нет. Поздняя осень, пасмурно, постепенно ее друг становится туманным, похожим на привидение. Она хочет крикнуть ему, позвать, но вместо слов изо рта льется струя крови, которая "цементирует" почву под их ногами".
   Вечером этого дня она отправилась в гости к своему старому приятелю, профессиональному философу. Они пили шотландское виски и беседовали о невостребованности таких людей, как они, в обществе и невозможности выразить свои чувства - это, как правило, никому не нужно, и чувства теряют смысл. Оба были в подавленном настроении. Утром следующего дня у нее развилось обильное желудочное кровотечение с многократной рвотой - впервые в жизни возник острый эрозивный гастрит.
   Появление язв и эрозий желудка обычно ассоциируют с ранами, которые возникают при перерезании пуповины у новорожденного. В данном случае безопасные, поддерживающие и подпитывающие ее отношения были прерваны. Впоследствии Светлана говорила, что ей было неприятно и даже отвратительно "это кокетничанье с потусторонним". Получалось так, что отношениям с ней предпочли нечто ей непонятное и неприятное.
   Возможно, рвота и была выражением этого отвращения, которое она не осмеливалась тогда пережить и выразить, опасаясь еще больше испортить отношения. Кроме того, ей казалось, что ее любимый теряет жизненные силы и почву под ногами, что заставляло ее тревожиться. Кровь цементирует землю - это попытка из последних сил поддержать и его и себя.
   Почти все это Светлана осознавала. Но ей было неизвестно, что она неосознанно выполняет запрет своего учителя на выражение сильных негативных чувств и потребности в привязанности. Она брала ответственность за развитие их отношений на себя и считала себя единственной виновницей конфликта. Ее приятель был согласен с ее мнением. Беря на себя эту вину, она "пресытилась" и "не смогла все это переварить", что и привело к обильной рвоте. Кровопотеря может быть магическим способом разделить состояние бестелесности, ослабленности, душевной импотенции ее возлюбленного. Столь злокачественного симбиоза психика не выдерживает, и символическая пуповина разрывается, проявляясь эрозиями слизистой желудка.
   Мы видим, что у всех троих фрустрированы базовые потребности - в зависимости от безопасности, в поддержке. Аффект и телесное переживание диссоциированы. При достаточно хорошей способности к символизации у всех троих образы лишены эмоциональной окраски, это характерно для алекситимии. Психотравмирующая ситуация несет для них крайнюю экзистенциальную угрозу - угрозу психического уничтожения (4). Времени на переживания и образование символа не остается. Поэтому телесные симптомы играют здесь двойную роль:
   а) в наглядной "символической" форме отображают противоречивые чувства и желания клиента;
   б) тело берет на себя роль объединяющего начала, принудительно возвращая клиента к телесным проявлениям его чувств; вокруг телесного симптома интегрируются чувства, и личность избегает опасности быть психологически уничтоженной. Такие яркие, экстремальные проявления явно отличаются от обычных для больных соматизированными расстройствами монотонных, размытых жалоб. Отличаются они и от проявлений истерического спектра - наши пациенты переживают тяжелые симптомы, зачастую опасные для жизни, и у больного нет явного намерения их корыстно использовать. Конкретной цели заставить объекта плясать под свою дудку у пациента нет. Он просто находится в отчаянии и умоляет о защите и близости.
  
   О прямом символическом отображении опасного телесного состояния следует сообщить особо. Если телесное состояние представляет угрозу для жизни, то для того, чтобы избежать переживаний невыносимого ужаса, психика бывает вынуждена создать образ, лишенный эмоций.
   Схема символообразования в норме, согласно воззрениям Дональда Калшеда, такова (схема 1):
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Если эмоция блокирована, то переживаются или диссоциативные фантазии, или/и только телесный симптом.
   Зрелый символ обязательно связан с переживанием (схема 2).
   Две пациентки преклонного возраста очень точно символически представили свои тяжелые заболевания еще до того, как им был поставлен диагноз. В обоих случаях заболевания угрожали жизни, и яркие образные представления помогли им пережить экзистенциальную угрозу, интегрировав эти переживания в структуру личности.
  
   Татьяна Ивановна, 74 года.
   Она верит в колдовство, часто у нее бывают суицидальные мысли (но не намерения), ее считают "странной".
   Лет 5 назад она увидела сон , где инопланетяне что-то вложили ей в правую грудь. Вскоре оказалось, что у нее рак молочной железы справа. Операция прошла благополучно. Паники и ужаса при этом не было.
   Похожий сон - о том, что инопланетяне брали у нее сердце и потом вставили обратно - был у нее перед тем, как развилось предынфарктное состояние. Она сама к этим снам относится довольно спокойно, считает, что инопланетяне есть, но они не из нашего мира. Они, по ее мнению, не столько нанесли ей вред, сколько способствовали улучшению состояния.
  
   Секлетинья Матвеевна, 82 года.
   Очень добрая старушка, искренне верующая и любящая Христа. Ее обычное настроение психиатры могли бы описать как эйфорию.
   Однажды она пришла на прием в состоянии почти психотической тревоги - у нее впервые в жизни появилась кровавая рвота. Не зная ничего о морфологии эрозивного гастрита, она сказала, что "у нее на внутренностях появились белые пятна". Она сбежала от бригады "скорой" и ушла домой. Родственники привели ее в больницу, и ей действительно был поставлен диагноз эрозивного гастрита.
  
   Обе пациентки достаточно уравновешены и самостоятельны, никаких признаков старческого слабоумия у них нет. К.Г. Юнг считает, естественным для старости поворот душевной жизни вспять, обращение к внутренней феноменологии.
   Представление инопланетян или пятен яда во внутренностях позволяет спроецировать экзистенциальную угрозу смерти вовне, свести ее к внешним, а не к внутренним, заложенным в нас самих опасностях. Поэтому Татьяна Ивановна переживает вмешательство инопланетян довольно спокойно. Такая проекция, когда опасность уничтожения грозит извне, по мнению И. Ялома, делает неизбежность смерти не столь обязательной и создает ощущение некоторой безопасности. Секлетинья Матвеевна не может сказать, откуда взялся этот яд (возможно, он сам появился внутри нее). Поэтому ее тревога выражена достаточно сильно - опасность грозит ей от собственного тела.
  
   Нетипичный телесный симптом может стать и предвестником близкой смерти, если переживания, связанные с нею, находятся под запретом и чересчур опасны для психики.
  
   Василий Юрьевич,73 лет, страдает сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Он часто выпадает из контакта с реальностью, задрёмывает. Его беспокоят очень сильные, изматывающие боли, как он говорит, "в потрохах". Он не может их описать, а при осмотре кричит от боли при любом прикосновении к коже, которая почти вся наполнена отёчной жидкостью. Его жена в панике, требует для мужа срочной госпитализации, оплакивает его прямо в его присутствии и одновременно не верит и испытывает дикий ужас перед лицом его кончины.
  
   Очевидно, в этой семье проявление собственных чувств по поводу смерти находятся под запретом. Поэтому Боль "в потрохах" может символически отображать угрозу, исходящую из тела, которое больше не способно поддерживать жизнь. Резкая болезненность кожи при осмотре имеет свой смысл: она позволяет умирающему уходить в себя от внешних контактов и пребывать во внутреннем мире, что становится естественным незадолго до кончины.
  
   Комплекс симптомов, выглядящий как точная копия тяжёлой болезни, может появиться при разрыве близких отношений, если родного человека унесла смерть.
  
   У Елены Ивановны, 45 лет, ежегодно в мае воспаляются лимфоузлы сразу нескольких групп (генерализованный лимфаденит). Обследование у хирурга и онколога не даёт никаких результатов, причина болезни остаётся загадкой. При опросе выясняется, что её муж, ликвидатор-чернобылец, умер от лейкоза как раз в мае. Когда его вдова позволила себе проявить чувства горя, явления лимфаденита у неё прекратились и поэтому поводу она больше в больницу не обращалась.
  
   Светлана Николаевна, 55 лет, после смерти мужа от метастазов рака в мозг начала страдать от головных болей и головокружения. Когда её муж умирал, она молилась Богу о том, чтобы часть его невыносимых страданий досталась ей. Поэтому она пугалась возможности заражения раком. Беседа о её страхе и желании помочь мужу даже ценой греховности таких просьб и курс иглорефлексотерапии помогли ей быстро восстановить здоровье.
  
   В обоих случаях речь идёт об идентификации с умершим, и состояние клиентов приходит в норму при переживании чувств, связанных с утратой и "отпускании" покойного.
  
   Описанные нами пациенты отличаются от обычных больных психосоматическими расстройствами и по тому, как их воспринимают лечащие врачи. Обилие малоконкретных, монотонных жалоб, слабый эффект лечения у больных психосоматозами ведут к тому, что они путешествуют по специалистам и в конце концов возвращаются к участковому терапевту. Врачи, ощущая, видимо, вину и беспомощность, испытывают раздражение и уклоняются от общения с такими пациентами.
   Вот отзывы врачей, характеризующие больных психосоматозами:
   "Они достают, высасывают энергию, требуют, ноют, вечно жалуются, непонятно чего хотят - и хоть бы они не приходили".
   Больные обижаются на это эмоциональное отвержение, тоже чувствуют раздражение и беспомощность, и тем не менее возвращаются к врачам снова и снова. Многие говорят, что врач для них подобен Богу, ждут от него чуда - возвращение здоровья. Врач не может этого дать и фрустрирует больного - тот разочаровывается.
   Больные же, символизирующие своё состояние с помощью симптома, такого отношения к врачам не развивали. Они воспринимали своего доктора как человека, как достаточно квалифицированного специалиста. Возможно, что свои потребности в зависимости он пытались реализовать в других отношениях. Всех описанных здесь пациентов лечащие врачи охарактеризовали как странных, их состояние вызывало заинтересованность и желание помочь. Раздражения и вины у лечащих врачей в ответ на их состояние не возникало. Такое восприятие могло быть связано с выраженными у этих больных шизоидными чертами психики и их контрзависимыми тенденциями (избегание близости и стремление поддерживать достаточную дистанцию в общении).
   Таким образом, "говорящий" симптом может быть проявлением, очень близким к истинной символизации.
   Психотерапевтическая работа с обеими категориями клиентов заключается в помощи в окончательном формировании символа и "оживлении" его, придании ему эмоционального смысла. Насколько велика наша помощь, зависит от того, насколько клиент готов к символообразованию: или терапевт помогает ему отобразить своё состояние в неком символе, или помогает придать уже сформированному символу эмоциональное содержание.
  
   Автор этого текста, 29 лет, имеет неплохие способности к символообразованию. Её иногда беспокоят сильные боли в пояснице, ягодицах и ногах (всё это называется "у меня болит задница"), они возникают, когда её образ жизни вгоняет её в невыносимую скуку; она это осознаёт, но не знает, какие именно чувства накопила в себе её Задница. В учебной консультации её терапевт предложила ей поговорить с Задницей на "горячем стуле". Задница сказала, что она не хочет сидеть на одном месте, желает гулять без определённой цели. Куда именно идти, она не знает, она предложила подумать об этом своей хозяйке. Задница давала своей хозяйке понять, что её творческая энергия блокирована. Сама хозяйка Задницы осознала, что хочет игры и творчества, после чего боль стала значительно меньше. Боль прошла, когда автор поняла, что не хочет больше работать "на государство" и начала планировать, как ей приступить к более серьёзной частной практике, на доходы с которой можно было бы жить.
  
   Клавдия Филипповна, 72 лет. Её беспокоили приступы удушья, которые начинались ежедневно около двух часов дня. Удушье не было похоже ни на бронхиальную, ни на сердечную астму и почти не поддавалось лечению традиционными средствами. Клиентка отличалась выраженной алекситимией и о своих чувствах не могла сказать ровным счётом ничего. Удушье ей удалось представить (с помощью терапевта ) в виде удава, расположившегося на её плечах и груди. Когда ей было предложено побыть этим удавом (а терапевт взяла на себя роль клиентки), она отказалась и ответила, что удав, наверное, хочет её задушить. Она хотела сбросить удава, но это не удавалось. Она заговорила о том, что её муж умер от рака и испытывал л перед смертью сильную боль. Она ввела ему морфий немного раньше назначенного времени; вскоре его дыхание стало прерываться, и он умер. Она не знала, виновна ли она в его смерти, и, когда она говорила об этом, её удушье усилилось, и появившаяся слабость заставила её лечь в постель. Она не смогла сказать, что за чувства испытывает сейчас и замолчала. Терапевт рассказала ей о действии морфия и о том, как его применяют при болях (значительно чаще, чем наша клиентка), и тогда удушье немного уменьшилось. По просьбе терапевта клиентка нарисовала удава, правда, без особого энтузиазма: это было непривычно для неё. Терапевт спросила, что позволяет ей улучшить состояние и от чего удушье идёт на спад. Она ответила, что если она говорит в полный голос, удушье проходит (когда она рассказывала о болезни мужа и о своих горе и вине, она сама заметила, что дышит совершенно свободно). Она не смогла выразить этот голос в рисунке, и тогда терапевт включилась в игру и ответила, что сильный голос кажется ей птицей, и нарисовала на том же листе золотистую поющую птицу, которая лапками сдерживала удава, рассказывая клиентке о том, что птица поёт и не даёт удаву сомкнуть свои кольца. Клиентка с некоторым недоверием решила смотреть на эту картинку, когда у неё вновь начнётся удушье и вспоминать о птичке. К сожалению, она вскоре отказалась от терапии и уехала из города.
  
   Если в первом случае символ был уже готов, и терапевт лишь помог проявить его эмоциональное содержание, то во втором случае пришлось создавать этот символ ( может быть, не особо удачно, так как он не был наполнен чувствами клиентки).
  
  
   О психотерапевтическом смысле осмотра пациента.
  

Сходство хронического заболевания и отношений созависимости.

  
   Когда нечистый дух выйдет из человека, то ходит по безводным местам, ища покоя, и не находит; тогда говорит: возвращусь в дом мой, откуда я вышел. И, придя, находит его незанятым, выметенным и убранным; тогда идет и берет с собою семь других духов, злейших себя, и, войдя, живут там; и бывает для человека того последнее хуже первого

(Матфей,12:43-45)

   Рассмотрим болезнь как состояние зависимости. Химическая ли зависимость, азартные игры, "сексоголизм", хроническое заболевание предполагает повторение тех или иных ощущений на уровне тела. Чем бы ни была болезнь - органной ли речью, говорящей запретное, проявлением ли потребности в матери и в любви - симптом имеет склонность повторяться.
   В состоянии алекситимии на помощь приходит язык тела - диффузное ли, неопределенное недомогание или четно локализованное, ясное неприятное ощущение. Было бы прекрасно, если бы пациент мог понять весть, которую старается донести до него тело, однако это происходит редко. Симптом вызывает недоумение и желание как можно скорее от него избавиться.
   Часто пациент на амбулаторном приеме, особенно старуха или старик, начинает так: "У меня все болит" и относится к этому достаточно безразлично. Потом начинает перечисление мест тела или органов, которые ему докучают; приходится спрашивать и выяснять, что болит больше, что меньше, от чего зависит боль, когда она началась и т.п. И бывает так, что человек не может ответить на эти весьма конкретные вопросы.
   Это состояние похоже на логическое продолжение той же самой алекситимии. Переставая понимать и чувствовать свое тело, больной добивается облегчения, временного, конечно, и иллюзорного. Это можно считать проявлением дефлексии - неумение выделить преобладающий симптом, связь симптомов между собой и переживания, сопровождающие болезнь. Дефлексия может быть связана с состоянием шизоидно-параноидного расщепления психики (в терминологии М. Клейн), когда "плохой" объект, в данном случае тело, удаляется из восприятия .
   Крайне неопределенная болезнь начинает все больше овладевать телом пациента, который не понимает ее и не способен ее контролировать. Вырабатывается образ жизни, при котором вызывают врача без особой веры в успех его лечения, принимают лекарства, не задумываясь о том, каким образом они будут действовать. Наступает слияние с болезнью, и от такого состояния уже недалеко до возникновения зависимости. Нередко приходиться слышать, что болезнь так извела больного, что ему не остается ничего иного, как умереть, а смерть все медлит и где-то задерживается. О том, чтобы как-то вступить в контакт со своим симптомом, речи нет. Об этом хорошо сказала одна пожилая женщина, больная раком IV степени. Пока она не знала о диагнозе, ее состояние становилось все хуже и хуже - нарастала слабость, усиливались боли. Ей пришлось принимать наркотики. В таком состоянии она спросила врача о диагнозе, посетовала на то, что ее не просветили раньше, и сама взялась за лечение травами и организацию наиболее подходящего для нее режима. Боли стали невыносимыми, но от наркотиков она отказалась. Она сказала так: "Доктор, вас выматывает эта работа, потому что мы на вашей стороне и с болезнью не боремся, а надеемся на врачей, а потом разочаровываемся в них".
   Из состояния зависимости от болезни выбраться непросто - нет гарантий, что станет легче, нет, казалось бы, смысла в том, чтоб прилагать усилия овладеть ею.
  

Обследование пациента как средство осознавания его тела.

  
   В учебниках пропедевтики внутренних болезней приводится огромная информация о том, как следует прашивать и осматривать больного. До сих пор вызывает уважение и доверие образ старого врача, обстоятельно задающего вопросы, внимательно выслушивающего, неторопливо осматривающего пациента.
   Учение о конституциях, с которого начинается любой учебник пропедевтики, позволяет врачу сориентироваться, какие болезненные состояния наиболее вероятны для этого больного, как будет протекать его болезнь, каковы его ресурсы для выздоровления.
   Опрос и осмотр обязательно всего тела позволяют с наибольшей точностью поставить диагноз, воссоздав картину из массы взаимосвязанных деталей.
   Таково значение расспроса и осмотра для врача. А что с этого может иметь больной?
   Во-первых, тщательное, по всем правилам проведенное обследование позволяет наладить доверительные отношения с больным человеком и сделать его союзником врача.
   Во-вторых, эта таинственная процедура позволяет спроецировать на врача тенденции всеведения и всемогущества и тем самым обрести покой, как в отношениях с "хорошей" матерью.
   В-третьих, пациент возвращается к началу своего заболевания, снова переживает его развитие, может сориентироваться в своем нынешнем состоянии, сравнивая его со здоровым, с началом болезни, и это может уменьшить его тревогу.
   В-четвертых, таким образом, переживая в сжатой форме свое заболевание заново, пациент может настроиться на ближайшее и отдаленное будущее. У него возникают вопросы о диагнозе, прогнозе заболевания, о том, что ему делать дальше.
   В-пятых, объективное исследование, исследование тела, может помочь в получениях пациентом новых телесных ощущений или сделать более понятными уже привычные для него.
   Пациент может успокоиться, узнав, что хрипов в его легких не так уж много, что сердце бьется в хорошем ритме. Или, наоборот, встревожиться, если, например, врач скажет ему о сердцебиении и дыхательных шумах, которые он сам не замечал. Так, с помощью лечащего врача, больной знакомится с тем, что живет внутри его тела. Врач служит проводником при знакомстве пациента как с больными, так и здоровыми участками его тела. Классический осмотр больного, его тела как целостного организма, позволяет пациенту тоже почувствовать эту целостность.
   Для пациента бывает важно и более близко познакомится с болью. Когда доктор проводит глубокую пальпацию, пациент может почувствовать границы и состояние своих органов, характер боли, когда она усиливается, и когда идет на убыль. Больной может осознать свои мышечные зажимы и состояние суставов, когда доктор просит его подвигаться. Следует обращать внимание больного на эти ощущения.
   Врач становится осведомленным посредником в контакте пациента со своим телом.
   Если при расспросе больной несколько дистанциируется от своего заболевания - например, он может показывать на свою больную конечность, как на какой-то посторонний предмет или говорить о больном органе, как о непослушном ребенке - то в процессе осмотра он может осознать ощущения тела как свои собственные. Во время сбора анамнеза он разотождествляется с болезнью ("это не я, это то, что со мной происходит"), а в ходе физикального обследования отождествляется со своим телом в целом, если осмотр был проведен полностью ("это я ощущаю то-то и то-то").
   Флориида Доннер пишет о том, что в процессе лечения важно изменить "точку сборки" больного человека: дать ему создать новый центр, вокруг которого будут "собираться" его телесные ощущения. Это может улучшить состояние пациента и изменить его отношение к болезни.
   Например, такой случай.
   У молодой девушки слегка поднялась температура. Девушка эта терпеть не могла помидоры. Тогда ее подруга, знавшая о воззрениях Флоринды, предложила ей выпить столовую ложку томатного сока. Та с отвращением повиновалась, но ее состояние скоро пришло в норму.
  

Как врач и пациент устраняются от непосредственного контакта.

  
   Что происходит в современном здравоохранении? Стоит сравнить учебники 30-х г.г XX века и нынешние. Все меньше внимания уделяется подробностям расспроса и физикального обследования больного и все больше - данным лабораторного исследования.
   На приеме, который длится 15-20 минут, врач теряет возможность тщательно расспросить и осмотреть пациента (это получается разве что у врачей стационаров). Нет времени ждать, пока пациент сам расскажет о своих ощущениях; врач спрашивает, не чувствует ли он таких-то симптомов, из-за чего пациент не способен непосредственно вчувствоваться в свое состояние. Анамнез собирается очень кратко, осмотр проводится быстро. Главное - успеть внести все то, что выяснил врач, в амбулаторную карту. Не будет преувеличением сказать, что основное внимание врач уделяет именно ей. Нет времени прояснить для больного диагноз или рассказать о том, как должно действовать лекарство и к какому результату следует готовиться. Дистанциирование врача от тела пациента способствует тому, что больной сам дистанциируется от собственного тела. В то же время сохраняется проецирование на врача тенденций всемогущества.
  
   Елена Павловна, 81 год. Бывший военный фельдшер. Вызывает врача на дом регулярно, но не злоупотребляет этим. С врачом сложились доверительные отношения: она советуется с ним, когда в других больницах ей назначают новое лечение. Она принимает лекарства согласно памятке, составленной с помощью участкового терапевта. Однажды сказала врачу: "Я доверяю Вам как Богу, поэтому советуюсь с Вами". Согласие и доверительные отношения со столь всемогущей фигурой психологически облегчало ей контроль за своим состоянием.
  
   Врач отстранен от непосредственного контакта с пациентом, ему не до этого. Наступает диссоциация - врач занят своим мнением о болезни, записями, сроками лечения, которые ему предписывают медико-экономические стандарты, теряет способность быстро реагировать на изменение состояния больного. Поэтому так часты диагностические ошибки и низко качество лечения. Хорошо еще, если внимание врача сконцентрировано на данном случае болезни, а индивидуальные особенности пациента вообще редко принимаются к сведению. Врач не выполняет своих функций посредника в контакте.
   Больной разочарован и обижен - его потребность в слиянии, в зависимости не удовлетворена. "Врач на меня не смотрит, он пишет"; "ему на меня наплевать: я еще болею, а он меня уже выписывает". Нарушается, раз нет помощи врача в осознании, и оценка своего состояния. У некоторых, особенно хронических, пациентов, трудно узнать, лучше или хуже, чем в прошлый раз, что они в состоянии уже делать сами. Они считают, что доктору виднее, хуже им или лучше. Зависимость от болезни сменилась зависимостью от врача, а последний не может (в силу неподготовленности, незаинтересованности, спешки), помочь в превращении этой зависимости в контакт. В результате диссоциации с собственным телом больной воспринимает его противоречиво: и как смертельную опасность, не поддающуюся контролю, и как нечто, без которого невозможно выжить. Такое отношение напоминает отношение наркомана к наркотику и отношение матери и младенца в патологическом симбиозе. Такое же отношение - зависимость, сменяющаяся отвержением, формируется у хронического больного и с лечащим врачом. В худшем случае весь образ жизни больного концентрируется вокруг болезненных переживаний и разнообразных обид на врачей.
  
   Рамиль, 47 лет. Болен лимфосаркомой 4 стадии. Пока химиотерапия приносила свои результаты, относился к своему заболеванию адекватно и вел обычный образ жизни. Во время последнего цикла химиотерапии возникли осложнения в виде поражений почек и печени, из-за чего ее пришлось прервать. После этого стал резко худеть, слабеть, возникли невыносимые боли в груди. Сначала он обращался то к участковому терапевту, то к онкологам, пытаясь выяснить, каково его состояние на самом деле и какое лечение устранит причину его заболевания. От наркотиков отказался, так как "они не излечивают, а забивают боль", что мешает ему контролировать свое состояние. Стали нарастать изменения в психике: стал навязчив, тревожен, с трудом формулировал, чего хочет от врача, симптомы описывал неконкретно. Производил впечатление слегка слабоумного. Во время одного из разговоров жаловался на то, что вся его жизнь подчинена только переживанию боли, что перестает находить общий язык с близкими, так как "они здоровы, а он болен". В его словах сквозили невысказанные обида и гнев на врачей, которые не способны его спасти, и на родственников, оставивших его умирать в психологической изоляции, зависть к здоровым. Жаловался, что ему надоело жить, но на самоубийство не хватает смелости. В контрпереносе вызвал у терапевта чувства бессилия и сильного раздражения. От дальнейшей психотерапии отказался, "так как это бесполезно".
  
  
   Старые традиции обращения с больным уходят. Мы теряем с этим возможность помочь больному самому наладить отношения со своим телом. Мы упускаем возможность дать больному контролировать лечение - например, можно объяснить ему, как действует лекарство и попросить представлять это действие, когда он выпьет таблетку. Мы теряем доверие пациента. Сами пациенты, побывав на приеме у обычного участкового терапевта, не приобретают или теряют мотивацию на активное участие в своем лечении и контроль за своим состоянием. Они хотят, чтобы им волшебным образом вернули здоровье, но чувствуют, что это невозможно. Престиж и доверие в отношениях врача и больного теряются безвозвратно.
  
  
   Отношения врача первичного звена и его пациента с точки зрения игры "Спаситель-Жертва-Преследователь".
  
   Игра "Спаситель-Жертва-Преследователь" типична для представителей "помогающих профессий". Есть мнение, что роль Спасителя изначально привлекательна для выживших Жертв: например, М. Мюррей, которую в детстве жестоко изнасиловали, после того, как смогла в результате терапии пережить эту травму заново, связала свою судьбу с помощью жертвам насилия и бывшим насильникам.
   Как бы то ни было, врачу, особенно врачу первого контакта роль Спасителя диктуется профессиональным долгом, не взирая на его личную к ней предрасположенность.
   Участковый врач иногда вынужден спасать жизнь больного, но главным образом он обязан улучшать качество этой жизни. Работа его строится на основании этики патернализма, когда пациент полностью передоверяет врачу ответственность за своё здоровье. В то же время врач обязан повышать санитарную культуру населения и требовать от пациента принятия хоть минимальной ответственности за его образ жизни. Такие противоречивые требования ввергают врача в когнитивный диссонанс. Врачебный долг и должностные инструкции предполагают за ним огромную ответственность за жизнь и состояние больного, но врач, как обычный человек, лишён всемогущества, которое для этого необходимо. Он не всегда способен поставить истинный диагноз или назначить идеально подходящее лечение; поэтому регулярно фрустрируются его нарциссические потребности. Из-за этого нередко врач разочаровывается в своей профессиональной миссии всеобщего Спасителя, и у него начинается профессиональное выгорание. Кроме того, врачи избегают обсуждения подобных тем даже между собой и не могут эффективно поддерживать друг друга. Они ограничиваются тем, что весьма ехидно высмеивают своих пациентов, компенсируя таким образом нарциссическую травму.
   Пациент же привычно пребывает в роли Жертвы своей болезни и, как правило, сопротивляется любым призывам врача стать ответственным за своё здоровье. Если пациента фрустрируют в его позиции Жертвы, то он воспринимает это как угрозу: он может лишиться сочувствия врача и близких или даже потерять некоторые материальные льготы. Вот анекдот на эту тему.
   На паперти сидят три инвалида: слепой американец, глухой француз и безногий русский. К ним подходит Иисус Христос и говорит: "Я могу исцелить каждого из вас". Христос подошел к американцу и сказал ему: "Исцелён ты!", и американец тут же прозрел и восславил Господа. То же самое повторилось и с французом. Когда же Иисус приблизился к русскому, тот завопил: "Отойди от меня сейчас же, у меня пенсия по инвалидности!!!"
   Пациент-Жертва зачастую требует от врача невозможного (полного восстановления здоровья, а так же трепетного и почтительного отношения к своим страданиям) и, когда не получает того или другого, жестоко разочаровывается. Он может завязнуть в роли Жертвы и страдать еще и от поведения грубых и бездушных, по его мнению, врачей. Часто при этом он переключается в позицию Преследователя и начинает предъявлять различные жалобы (иногда обоснованные, иногда почти бредовые) в вышестоящие органы. Самая нелепая из таких жалоб, которую читал автор этой статьи, заключалась в следующем.
   Пациентка преклонного возраста требовала вернуть ей четыре шоколадки, которыми она угощала участкового врача в надежде получить вторую группу инвалидности. На врача она разозлилась после установления ей третьей группы, при которой полагается гораздо меньше льгот.
  
   Возможен настоящий шантаж.
   Пациент 64 лет был известен в своей поликлинике как человек крайне склочный и неуживчивый. Однажды он вызвал участкового терапевта на дом по поводу гриппа. Он не сказал сразу, что работает, и что ему нужен больничный лист. Через неделю он явился с требованием выдать ему больничный задним числом. Требование было отклонено заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. Тогда пациент вернулся к участковому врачу и начал высказывать весьма туманные угрозы: он, оказывается, народный заседатель, и обратится в "органы" по поводу невыписанного больничного. Пугать ему явно нравилось. Через год он "простил" врача и навестил его, чтобы пожаловаться, до чего его довело начальство: его хотят уволить, и он обвиняет начальников в том, что они "довели его до серьезной болезни сердца" (у него есть только функциональная неприступообразная тахикардия).
  
   Пациент "кочует" от роли Жертвы к роли Преследователя и наоборот. Роль Спасителя, ключевая в этой игре, ему недоступна, функции Спасителя изначально переданы врачу.
   Ролевые переключения врачей осуществляются немного по-разному, это зависит от того, какого рода помощь оказывает врач.
   Участковые терапевты и другие врачи поликлиники обычно переключаются из роли Спасителя в позицию Жертвы. Беззащитными перед пациентами, и это усугубляется тем, что врач поликлиники из-за постоянных перегрузок воспринимает своих больных не индивидуализированно, а в массе, как некий бесконечный поток. Врачи часто горько шутят, что в поликлинике врачам достаются одни обязанности, а пациентам - только права. Врачу запрещено его этическим кодексом прямо высказать пациенту свой гнев (или раздражение), и этот запрет приводит к тому, что врач еще больше идентифицируется с Жертвой. У врача есть возможность "по мелочи" отомстить неприятному им больному, но в целом ролевое переключение врача в позицию Преследователя находится под запретом. Эта ролевая позиция проецируется на подходящих по характеру пациентов, врач ожидает от них гадостей в свой адрес, и эти ожидания зачастую оправдываются по механизму "самоактуализирующегося пророчества".
   Из-за огромной персональной ответственности участкового врача за состояние нескольких сотен больных, дурной организации его труда (например, часто бывает трудно госпитализировать больного из-за отсутствия мест в стационаре, и приходится рисковать, курируя его на дому) и опасности совершить врачебную ошибку под запретом находится и чувство вины. Кажущаяся беспечность врача, его нежелание "копаться" в состоянии трудного пациента может быть проявлением психологической защиты: врач вытесняет или отрицает болезненные для него чувства вины и страха.
  
   При оказании экстренной помощи у врачей - "скоропомощников" наблюдается несколько иная динамика ролевых переключений. Врач "скорой помощи" должен вытаскивать с того света, у него почти не бывает времени на колебания и панику. Он в большей мере Спаситель, чем его участковый коллега. Под запретом находятся переживания, связанные с опасностью, и страх.
   Работа на "скорой помощи" не предполагает столь близкого психологического контакта, как участковая служба. Врач остается для пациента анонимной фигурой, как и больной для врача. Кроме того, клиенты "скорой" - зачастую бомжи, алкоголики или люди, ведущие асоциальный и паразитический образ жизни. Они настроены на то, что "скорая" все равно приедет и поможет, и не собираются отвечать за качество своей жизни. Врачи не испытываю уважения ни к ним самим, ни к их страданию. Работа с таким контингентом кажется унизительной для врачей и фрустрирует их нарциссические потребности. Отсюда допустимость для врача "скорой помощи" грубости, пренебрежения, а иногда и побоев, и мародерства в адрес такого пациента, особенно пьяного. Так Спаситель становится Преследователем.
   Иногда пациенты и их родственники становятся опасными для жизни врача "скорой помощи".
   Николай Петрович, 45 лет, врач. Приехал на вызов по поводу передозировки героина. Больной умер задолго до приезда бригады, и реанимировать его было уже бесполезно. Друзья больного с оружием в руках потребовали реанимировать его. Врач трижды применил дефибриллятор (при дефибрилляции используется разряд электрического тока для того, чтобы вновь "завести" остановившееся сердце). Друзья больного поняли, что дело безнадежно, и отпустили врача только после того, как из зубов трупа повалил дым.
   Лариса, 28 лет, фельдшер. Работала одна. Ее вызвали к больному с ножевым ранением. На вызове ее встретил пьяный мужчина с ножом и показал ей окоченевший труп. Этого человека он несколько часов назад ранил ножом и не мог понять, жив ли он еще. Когда узнал от фельдшера, что его жертва мертва, попросил измерить себе давление. Хоть он и не угрожал Ларисе прямо, ей было очень страшно.
  
   При оказании экстренной помощи, когда времени слишком мало, страх и растерянность, даже страх за состояние больного могут сослужить плохую службу. На карте зачастую стоит жизнь пациента, и поэтому чувство вины из-за неправильно оказанной или неэффективной помощи может сильно травмировать психику врача, и оно подвергается вытеснению.
   В столь "нервных" условиях работы идентификация с ролью Жертвы становится слишком травматичной для психики врача. Ролевая позиция Жертвы вытесняется и проецируется на больного, а эта проекция провоцирует неуважительное или агрессивное отношение к пациенту. Порочный круг замыкается.
  
   К сожалению, врачи практически не обращаются к психологам и психотерапевтам по поводу проблем в отношениях с пациентами. Их могут беспокоить психосоматическая симптоматика, проблемы в отношениях с коллегами и начальством или неудовлетворенность работой. Видимо, врачи не акцентируют свое внимание на отношениях с пациентами, принимая их как неизменную данность. Изменения традиционных форм общения с больными врачи оценивают скептически и считают более аутентичные отношения опасными из-за их эмоционального напряжения и своей уязвимости в них. Однако при обращении клиента-врача к психотерапевту следует работать над осознаванием и проявлением "запрещенных" чувств в отношениях врача и его пациента и прояснять динамику его ролевых переключений.
  

Список литературы

      -- Аммон Г. "Динамическая психиатрия". С-Пб., 1997
      -- Бёрн Э. "Люди, которые играют в игры". Мн.: Харвест,2005-10-10
      -- Булгаков М. "Записки юного врача". Любое издание.
      -- Вересаев В. "Записки врача". Любое издание.
      -- Винникотт Д. "Игра и реальность". М. Институт общегуманитарных исследований, 2002
      -- Грофф С. "Психология будущего".Изд-во Института трансперсональной психологии. Из-во К. Кравчука. М., 2003
      -- Клейн М. "Зависть и благодарность". Б.С.К., С-Пб., 1997
      -- Перлз Ф. "Практика гештальт-терапии". Институт общегуманитарных исследований, М.: 2002
      -- Перлз Ф., Гудмен П. "Теория гештальт-терапии". Институт общегуманитарных исследований, М.: 2002
      -- Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для студентов мединститутов под ред. Я.М. Вахрушева. Ижевск, из-во УдГУ, 1995
      -- Психосоматика. Новейший справочник. Под ред И.Г. Малкиной-Пых. М.: Эксмо; С-Пб.: Сова. 2003
      -- Ялом И. "Экзистенциальная психотерапия". М.: 1999
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   35
  
  
  
   схема 2
  
   схема 1
  

эмоция

  

эмоция

  

мысленные представления

  

ощущения тела

  

символ

  

символ

  

мысленные представления

  

ощущения тела

  
  
  
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"