Propedevtika : другие произведения.

Внутренние болезни Маколкин Овчаренко 1999

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками


   Учебная литература
   для студентов медицинских вузов
   В.И. Маколкин, С.И.Овчаренко
   Внутренние болезни
   Издание четвертое, переработанное и дополненное
   0x01 graphic
   Москва "Медицина" 1999
   Рекомендовано Управлением научных и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов
  
   УДК616.1/Ж075.8) ББК54.1 М16
   Федеральная программа книгоиздания России
   0x01 graphic
   Маколкин В.И., Овчаренко СИ.
   М16 Внутренние болезни: Учебник. -- 4-е изд., перераб. и доп.-- М.: Медицина, 1999.-- 592 с: ил.-- (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов) ISBN 5-225-04376-3
   В четвертое издание учебника (третье вышло в 1994 г.) внесены из­менения и дополнения, которые отражают современные принципы диа­гностики и лечения внутренних болезней.
   Список контрольных вопросов и задач расширен и дополнен.

ББК54.1

   ISBN 5-225-04376-3 No Издательство "Медицина", 1989
   No Маколкин В.И., Овчаренко СИ., 1999
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   ОГЛАВЛЕНИЕ
   Список принятых сокращений 4
   Предисловие 6
   Введение 7
   Глава I. Болезни органов дыхания 14
   Глава II. Болезни органов кровообращения 99
   Глава III. Болезни органов пищеварения 258
   Глава IV. Болезни почек : 369
   Глава V. Болезни системы крови 403
   Глава VI. Системные васкулиты 487
   Глава VII. Диффузные заболевания соединительной ткани 509
   Глава VIII. Болезни суставов 540
   Заключение 572
   Ответы на вопросы и задачи 577
   Предметный указатель . . . . 579
  
   СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
   АГ -- артериальная гипертензия
   АД -- артериальное давление
   АДГ -- антидиуретический гормон
   АЛТ -- аланинаминотрансфераза
   АНФ -- антинуклеарный фактор
   ACT -- аспартатаминотрансфераза
   БА -- бронхиальная астма
   ГБ -- гипертоническая болезнь
   ГД -- геморрагический диатез
   ГЗТ -- гиперчувствительность замедленного типа
   ГКМП -- гипертрофическая кардиомиопатия
   ГН -- гломерулонефрит
   ГНТ -- гиперчувствительность немедленного типа
   ДКМП -- дилатационная кардиомиопатия
   ДМ -- дерматомиозит
   ДНК -- дезоксирибонуклеиновая кислота
   ДОА -- деформирующий остеоартроз
   ЖДА -- железодефицитная анемия
   ЖПТ -- желудочковая пароксизмальная тахикардия
   ИБС -- ишемическая болезнь сердца
   ИГСС -- идиопатический (изолированный) гипертро­
фический субаортальный стеноз
   ИМ -- инфаркт миокарда
   ИЭ -- инфекционный эндокардит
   КОС -- кислотно-основное состояние
   КФК -- креатинфосфокиназа
   ЛДГ -- лактатдегидрогеназа
   Л С -- легочное сердце
   ЛФК -- лечебная физкультура
   МА -- мерцательная аритмия
   НПП -- нестероидные противовоспалительные пре­
параты
   НЦД -- нейроциркуляторная дистония
   НЯК -- неспецифический язвенный колит
   ОГН -- острый гломерулонефрит
   ОЛ -- острый лейкоз
   П -- пневмония
  
   ПТ -- пароксизмальная тахикардия
   ПТП -- псевдотуморозный панкреатит
   РА -- ревматоидный артрит
   РКМП -- рестриктивная кардиомиопатия
   РНК -- рибонуклеиновая кислота
   РСК -- реакция связывания комплемента
   РТГА -- реакция торможения гемагглютинации
   РФ -- ревматоидный фактор
   СВПТ -- суправентрикулярная пароксизмальная тахи­
кардия
   С Г -- симптоматические артериальные гипертензии
   СКВ -- системная красная волчанка
   СРВ -- С-реактивный белок
   ССД -- системная склеродермия
   УП -- узелковый периартериит
   ХАГ -- хронический активный гепатит
   ХАИ Г -- хронический аутоиммунный гепатит
   ХБ -- хронический бронхит
   ХБП -- хронический болевой панкреатит
   ХБХ -- хронический бескаменный холецистит
   ХГ -- хронический гастрит
   ХГН -- хронический гломерулонефрит
   ХЛЛ -- хронический лимфолейкоз
   ХЛП -- хронический латентный (безболевой) панкре­
атит
   ХМЛ -- хронический миелолейкоз
   ХНЗЛ -- хронические неспецифические заболевания
легких
   ХСН -- хроническая сердечная недостаточность
   ХП -- хроническая пневмония
   ХПГ -- хронический персистирующий гепатит
   ХПН -- хроническая почечная недостаточность
   ХрИБС -- хроническая ишемическая болезнь сердца
   ХРП -- хронический рецидивирующий панкреатит
   XX Г -- хронический холестатический гепатит
   ХЭ -- хронический энтерит
   ЦП -- цирроз печени
   ЭИТ -- электроимпульсная терапия
   ЭРХПГ -- эндоскопическая ретроградная холангиопан-
креатография
   Я Б -- язвенная болезнь
  
   ПРЕДИСЛОВИЕ
   Все предыдущие издания учебника (1-е изд. -- в 1987 г., 2-е -- в 1989 г., 3-е изд. -- в 1994 г.) были положительно встречены медицинской обществен­ностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Это убедило авторов в правомерности избранного ими подхода к изло­жению фактического материала, направленного на скорейшее формирование у студентов клинического мышления. В то же время за период, прошедший после выхода в свет 3-го издания, появились новые данные по этиологии, пато­генезу, классификации, дифференциальной диагностике и лечению многих за­болеваний внутренних органов. Это потребовало коррекции практически всех разделов данного учебника с учетом современных взглядов на рассматривае­мые проблемы. Так, в частности, значительной переработке подверглись разде­лы, посвященные пневмониям, бронхиту, особенно бронхиальной астме (учи­тывая существование Международного консенсуса по бронхиальной астме), бо­лезням органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь, хрони­ческий гепатит и цирроз печени), гипертонической и ишемической болезням сердца, идиопатическим кардиомиопатиям, хроническому гломерулонефриту и амилоидозу почек, болезням системы крови.
   В отдельные главы выделены диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты. В главу "Болезни суставов" добавлена болезнь Бехтерева.
   Со значительными сложностями столкнулись авторы при написании раз­делов, посвященных гипертонической болезни, неспецифических миокардитов, хронических гастритов, гепатитов, циррозов печени и гломерулонефритов, по­скольку многие классификации, принятые в мире, не всегда можно использо­вать в отечественной практике (например, классификация хронических гепати­тов основана на вирусологическом и морфологическом принципах, классифи­кация гломерулонефритов -- исключительно на морфологическом). В связи с этим авторы несколько упростили классификации, сделав их приемлемыми для использования в практической работе. Мы полагаем, что подобный подход вполне правомерен и рационален, особенно в процессе преподавания и даль­нейшей практической работе студентов.
   С учетом современных требований к тестовому контролю переработаны контрольные вопросы и клинические задачи. Подверглась переработке и струк­тура учебника.
   Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и со­веты. Большинство предложений, сделанных преподавателями медицинских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке 4-го изда­ния учебника.

Чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В. И. Маколкин

Д-р мед.наук, проф. СИ. Овчаренко


   ВВЕДЕНИЕ
   Главное условие эффективного лечения заболевшего человека -- пра­вильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено инди­видуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распо­знавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, кото­рыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нор­мального функционирования различных органов и систем, врач устанав­ливает при систематическом обследовании больного.
   Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источ­ников.
      -- Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза
    жизни).
      -- Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр,
    пальпация, перкуссия, аускультация.
      -- Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
    (так называемые рутинные методы, производимые всем больным, и иссле­
    дования по специальным показаниям, обусловленным особенностями кли­
    нической картины болезни у больного).
   После сбора информации делают диагностическое заключение, а затем формируют развернутый клинический диагноз. Следовательно, каж­дый источник информации необходим для построения диагностической концепции.
   Таким образом, три источника получения информации и выводы, ко­торые делает врач после получения информации, можно условно рассмат­ривать как три этапа диагностического поиска.
   Первый этап диагностического поиска -- выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного -- является весьма существенным этапом для диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное из­ложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости -- есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболева­ния описывается с момента появления первых симптомов ("дебют" болез­ни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни -- отнюдь не хроно­логическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стаци­онарного лечения. Главное в данном разделе -- отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и длительности периодов обо-
  
   стрения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе ле­карственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.
   В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявить изменения при ла-бораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии, дозы и количество ряда лекарственных препаратов (глю-кокортикоиды и т.д.).
   При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме ("стереотипно"), можно не перечислять аналогичную симптоматику не­сколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже­годно и т.п.).
   В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результа­ты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.). Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).
   Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влияни­ем проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родствен­ников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наи­более важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информа­цию; полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:
   а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют
таковым при такой-то нозологической форме; иначе говоря, после первого
этапа диагностического поиска диагностическая концепция является впол­
не определенной и на остальных этапах ее надо лишь подтвердить, а
также детализировать отдельные проявления болезни;
   б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо­
лезнях, в связи с чем после
I этапа диагностического поиска можно лишь
наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента
(речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики,
о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказа­
но позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после
получения информации на II или даже III этапе диагностического по­
иска;
   в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого
определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (сла­
бость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и пр.). При такой
ситуации сделать какие-либо заключения после
I этапа не представляется
возможным.
   Второй этап диагностического поиска. При непосредственном обсле­довании выявляют симптомы, которые могут быть обусловлены самим за-
  
   болеванием, реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, прояв­лением осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе, колеблется в широких пределах: от почти патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стено­зе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с яз­венной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремис­сии). В связи с этим необнаружение каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о ремиссии.
   После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I этапа, однако их определенность будет значительно выше, так как заклю­чение базируется на информации, полученной из двух источников. Таким образом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следующими: а) диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет ни­какой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключе­ние о диагнозе будет отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контак­та врача с больным.
   Третий этап диагностического поиска. Завершив II этап диагности­ческого поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конеч­но, целью III этапа диагностического поиска является верификация диа­гноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтвержде­ния (компьютерная томографи, МР-томография, эндоскопические иссле­дования и т.д.) приоритетной диагностической концепции.
   При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция5 для форму­лировки клинико-морфологического диагноза.
   План обследования больного на III этапе диагностического поиска со­стоит из нескольких разделов.
  -- Обязательные исследования, проводимые всем без исключения
больным.
  -- Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и
уточнения диагноза (дополнительные исследования).
  -- Консультации специалистов (окулист, уролог...).
  -- К обязательным исследованиям относят следующие:
  
      -- общий анализ крови,
      -- общий анализ мочи,
      -- общий анализ кала,
      -- биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин,
    билирубин, креатинин),
      -- реакция Вассермана,
      -- ЭКГ,
      -- рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
      --
   Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон­
кретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к
обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ
мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев)
мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиоти­
кам. Определяется перечень необходимых биохимических, фер­
ментных, иммунологических и других исследований, инструмен­
тальные манипуляции (бронхоскопия, функция внешнего дыхания,
компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж).
   Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагуло-грамму.
   Консультации специалистов проводят для исключения либо под­
тверждения тех или иных диагностических предположений. Всем
женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходи­
ма консультация гинеколога.
   В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к по­вторным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-то-мография, радиоизотопные методы и т.д.).
   План обследования является своеобразным "стержнем", на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется кален­дарный план обследования.
   После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следую­щие выводы:
   а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих эта­
пах диагностического поиска, полностью подтверждается;
   б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих эта­
пов реализуется в четкий диагноз;
   в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое
хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или дли­
тельное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнени­
ем ряда лабораторно-инструментальных исследований.
   Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее получения "мысленно" обрабатывается уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ информации осуществляется по опреде­ленным направлениям.
      -- Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются
    свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются
    от нормы.
      -- Что означают полученные физикальные данные (например, смеще­
    ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-
    ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей
    за грудиной, возникающие при физической нагрузке и пр.).
      -- Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные
    данные о наличии какого-либо патологического процесса. Далее следует с а-
    мое важное в диагностическом процессе: полученную информацию
    сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их "образами", кото­
    рые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе.
   10
  
   Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых дейст­вий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыс­лительных) действий. Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения информации.
   Прежде чем полученная информация будет сравниваться с "эталона­ми" (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом "препа­рировать", т.е. обработать. Как это делается?
      -- Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые при­
    знаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения,
    какой источник информации используется.
      -- Далее осуществляется "сложение" выявленных симптомов в
    синдромы.
   Напомним, что синдром -- это совокупность симптомов, имеющих еди­ный патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплек-с а, т.е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.
   3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в
синдромы, оказывается возможным локализовать патологический
процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (на­
пример, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветво­
рения и пр.), при этом симптом лишь "указывает", где локализован пато­
логический процесс и крайне редко говорит о существе патологического
процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомичес-
кую и патофизиологическую сущность патологического процесса (напри­
мер, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства
кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную об­
струкцию и пр.). Нередко у одного больного имеется несколько синдро­
мов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной
обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) син­
дромов уже существенно приближает нас к нозологической диа­
гностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойст­
вен весьма ограниченному кругу болезней.
   Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с "эталонами" болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при исследо­вании пациента "образ" болезни.
   Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема 1).
   В результате проведенного диагностического поиска могут возник­нуть две ситуации.

Схема 1. Симптомы--синдромы--болезнь

  
   Симптомы
   Симптомы
   Симптомы
   Симптомы
   Симптомы
   Симптомы
  
   Синдромы
   Синдромы
   Синдромы

0x08 graphic
Болезнь (болезни)

11


      -- "Образ" болезни, выявленный у исследуемого пациента полно­
    стью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то опре­
    деленному (одному) заболеванию. Это так называемый пря­
    мой диагноз, так бывает не слишком часто. Более характерна другая си­
    туация.
      -- "Образ" болезни "похож" на два, три заболевания и более. Тогда
    очерчивается "круг" заболеваний, которые надо дифференциро­
    вать, т.е. в данной ситуации мы пользуемся методом дифференци­
    альной диагностики (проводя анализ полученной информации,
    смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний информация соот­
    ветствует в наибольшей степени). Для постановки диагноза часто нужна
    дополнительная информация (получаемая с помощью использованных
    ранее методов исследования) или же необходимо динамическое
    наблюдение за больным, во время которого симптоматика становит­
    ся более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна -- от не­
    скольких дней до нескольких месяцев (реже -- несколько лет). Так быва­
    ет обычно в начальном периоде ("дебюте") болезни.
   Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поис­ка при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весь­ма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после I этапа диагностическую концепцию в большинстве случаев уже можно сформулировать вполне определенно, и на последующих этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая кон­цепция становится четкой после II этапа диагностического поиска, кото­рый необходим, если даже на I этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на III этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хрони­ческого нефрита и пр.). Однако заранее нельзя знать, какой из этапов будет определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.
   Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях стро­ится практически по единому образцу и отражает следующее:
      -- этиологию (если она известна);
      -- клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
      -- фазу (ремиссия -- обострение);
      -- стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
      -- отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения
    в патологический процесс различных органов и систем);
      -- осложнения.
   На схеме 2 представлены все этапы диагностического поиска.
   Далее в учебнике будет продемонстрировано значение различных эта­пов диагностического поиска в распознавании тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современной терапии, предусматриваю­щие выбор адекватных методов.
   Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий.
   1. Нелекарственные методы лечения (соблюдение режима труда и быта, питания, ограничение в пище некоторых продуктов).
   12
  
   0x01 graphic
   Схема 2. Этапы диагностического поиска
      -- Лекарственная терапия, которая подразделяется на терапию в "пол­
    ной дозе" (когда имеется "дебют" болезни, ее развернутая стадия или обо­
    стрение) и поддерживающую терапию (лекарства можно давать в меньшей
    дозе, но это необязательное условие, так как в ряде случаев дозы лекарст­
    венных препаратов не уменьшаются при поддерживающей терапии).
      -- Физиотерапевтическое лечение.
      -- Санаторно-курортное лечение.
   Естественно, у различных больных "набор" лечебных мероприятий может значительно различаться, но всегда надо помнить, что назначением одних только лекарств лечение не ограничивается.
   В связи с ограниченным объемом издания названия болезней, методов исследования и реакций приводятся сокращенно -- в виде аббревиатур (см. Список сокращений).

13


   0x08 graphic
0x08 graphic
Глава I
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
   0x08 graphic
Содержание
   Пневмонии 14
   Бронхоэктатическая болезнь 41
   Хронический бронхит 44
   Бронхиальная астма 58
   Плеврит 77
   Легочное сердце 86
   Контрольные вопросы и задачи 96
   ПНЕВМОНИИ
   Пневмония (П) -- острое инфекционное поражение нижних от­делов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически, доми­нирующее в картине болезни и не связанное с другими известными причи­нами.
   В определении П подчеркивается острый характер воспаления, поэто­му нет необходимости употреблять термин "острая пневмония" (в Между­народной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика "острая пневмония" отсутствует).
   В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется от 3 -- 5 до 10-- 14 на 1000 населения.
   Классификация. До последнего времени в нашей стране пользова­лись классификацией острой пневмонии (ОП), предложенной Е.В. Гем-бицким и соавт. (1983), являющейся модификацией классификации, раз­работанной Н.С. Молчановым (1962) и утвержденной XV Всесоюзным съездом терапевтов. В этой классификации выделяют следующие руб­рики.
   Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) ви­русные (с указанием возбудителя); 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергические, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этио­логии.
   14
  
   Патогенез: 1) первичные; 2) вторичные. Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные:
   а) крупозные, б) очаговые; 2) интерстициальные.
   Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) двусторонние (1 и 2 с указанием протяженности).
   Тяжесть: 1) крайне тяжелые; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) легкие и абортивные.
   Течение: 1) острые; 2) затяжные.
   Первичная ОП -- самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные пневмонии возни­кают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой сис­темы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и пр.) или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опу­холь, бронхоэктазы и пр.) и т.п.
   Деление ОП на очаговую и крупозную правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии.
   Затяжным следует считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 нед не происходит полного ее разрешения.
   К постановке диагноза интерстициальной пневмонии необходимо под­ходить с большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что интерстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как легочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипердиагностике интерстициальной пневмонии.
   Современное определение П подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса и таким образом исключает из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, ал­лергические, эозинофильные и др.), для которых (во избежание терминоло­гической путаницы) целесообразно использовать термин "пневмонит".
   В связи с необходимостью проведения ранней этиотропной терапии П и невозможностью в большинстве случаев своевременно верифицировать ее возбудитель Европейским респираторным обществом (1993) предложе­на рабочая группировка П, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.
   I. Внебольнично приобретенная пневмония.
   И. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиаль-ная) пневмония.
      -- Пневмония при иммунодефицитных состояниях.
      -- Атипично протекающие пневмонии.
   Такая группировка клинических форм П позволяет выделить опреде­ленный спектр возбудителей, характерный для каждой формы заболева­ния. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять эмпири­ческий выбор антибиотиков на начальном этапе лечения П.
   В рамках предложенных клинических форм П в России выделяют также форму аспирационной пневмонии, встречающуюся наиболее часто у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.
   К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те П, которые раз­вились в течение 48 -- 72 ч и более после поступления больного в стацио­нар по поводу другого заболевания.

15


   Пневмонии, развивающиеся на фоне измененного иммунного статуса, встречаются у больных СПИДом, у лиц, получающих иммуносупрессив-ную терапию, у больных с системными заболеваниями и т.п.
   Атипичные П (вызваны атипичными возбудителями и имеют атипич­ную клиническую картину) более характерны для молодежи (школьники, студенты, солдаты) и часто носят характер эпидемической вспышки.
   Этиология. Подавляющее большинство пневмоний, вызванных мик­роорганизмами, -- это самостоятельные заболевания; реже встречаются пневмонии как проявление острого инфекционного заболевания.
   При внебольничных пневмониях в 80 -- 90 % случаев возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
   Среди наиболее распространенных возбудителей П по-прежнему главным остается пневмококк. Реже возбудителем П является клебсиелла (палочка Фридлендера), Chlamidia psittaci.
   Для внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний характерно большое разнообразие этиологических агентов, включающих грамотрица­тельную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы.
   Пневмонии у больных с иммунодефицитом, помимо пневмококков и грамотрицательных палочек, часто вызывают Pneumocystis carinii, виру­сы, в том числе цитомегаловирусы, считающиеся маркерами ВИЧ-инфек­ции, грибы, Nocardia spp., микобактерии. Если у таких больных при ис­следовании крови отмечается нейтропения, то возбудителями чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, нередко приводящие к септическому течению заболевания.
   Основными возбудителями атипичных пневмоний являются Myco­plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla, Coxiella burnetti.
   Так как основной причиной аспирационной пневмонии является попа­дание в дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка, основ­ными возбудителями являются анаэробные бактерии, грамотрицательная микрофлора и Staphylococcus aureus, находящиеся в носоглотке.
   В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще всего встречаются стафилококки), а также условно-па­тогенных микроорганизмов. При вирусно-бактериальных пневмониях рес­пираторные вирусы играют этиологическую роль лишь в начальном перио­де болезни: основным этиологическим фактором, определяющим клини­ческую картину, тяжесть течения и исход П, остается бактериальная флора.
   Патогенез. В патогенезе пневмоний основная роль принадлежит воз­действию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо-или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.
   Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе пневмоний. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку.
   16
  
   0x01 graphic
   Схема 3. Патогенез пневмонии
   Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика особенно при внутрибольничных П.
   Начальным звеном развития воспаления легких является (схема 3) адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхи­ального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дис­функция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиар-ного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления яв­ляется колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Поврежде­ние мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологи­чески активных веществ-цитокинов (интерлейкинов 1,8, 12 и др.).
   Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местной воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспа­ления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистен-ция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических про­явлений заболевания.
   Важную роль в развитии П играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания лег­ких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные со­стояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешест­вия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

17


   Кроме инфекции, развитию пневмоний могут способствовать неблаго­приятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтро-филов и др.).
   В патогенезе П определенное значение придается аллергическим и ау-тоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фикси­руются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция антиген --антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.
   При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и ле­гочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорга­низмами, токсинами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжно­му течению болезни. Кроме этого, затяжное течение П часто бывает обу­словлено наличием ассоциаций микроорганизмов.
   Клиническая картина. Для проявления П характерны следующие ос­новные синдромы:
  -- Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мы­
шечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита).
  -- Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб,
повышение температуры тела, изменение острофазовых показате­
лей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ, уровня фибриногена, аг-глобулинов, появление
С-реактивного белка -- СРБ).
  -- Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление
кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голо­
сового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера
дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологи­
ческие изменения).
  -- Синдром вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой
системы, пищеварительного тракта, почек, нервной системы).
   Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть тече­ния пневмонии (табл. 1).
   Клиническая картина П зависит от ряда причин и во многом опреде­ляется характером возбудителя и состоянием макроорганизма. Так, в кли­нической картине атипичных пневмоний превалируют проявления общей интоксикации, в то время как симптомы бронхолегочного синдрома отхо­дят на второй план. Для аспирационных пневмоний характерно развитие гнойно-деструктивных процессов в легких. При вторичной пневмонии со­стояние больного и клиническая картина бывают обусловлены проявле­ниями основного заболевания. На различных этапах течения П клиничес­кая картина может изменяться в зависимости от присоединения тех или иных осложнений.
   Осложнения. Все осложнения П подразделяются на легочные и внелегочные. Основными легочными осложнениями являются следующие:
   18
  
   Таблица 1. Показатели тяжести течения пневмонии [Никулин Н.К., 1975]
  
  
  
   Течение
  
   Симптомы
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   легкое
   средней тяжести
   тяжелое
   ЧД в 1 мин
   Не более 25
   Около 30
   40 и более
   Пульс
   Менее 90
   До 100
   Более 100
   Температура, ®С
   До 38
   До 39
   40 и выше
   Гипоксемия
   Нет
   Нерезкая
   Выраженная
   Недостаточность
  
   "
   Отчетливая
   кровообращения
  
  
  
   Обширность
   1--2 сегмента
   По 1--2 сегмента в обоих
   Более одной доли
   поражения
   одной доли
   легких или целая доля
   или полисегментарно
      -- абсцедирование; 2) плеврит (пара- и метапневмонический), значитель­
    но реже -- эмпиема плевры; 3) присоединение астматического компонен­
    та. При тяжелом течении П (вирусная или массивная сливная бактери­
    альная пневмония) создаются условия для формирования отека легких и
    развития острой дыхательной недостаточности, дистресс-синдрома. Вне-
    легочными осложнениями принято считать следующие: 1) инфекционно-
    токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой л евоже луд очко­
    вой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пи­
    щеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного
    внутрисосудистого свертывания крови на заключительной стадии шока);
      -- инфекционно-аллергический миокардит; 3) инфекционный эндокардит;
    4) перикардит; 5) менингит или менингоэнцефалит; 6) анемия; 7) неф­
    рит; 8) гепатит. Кроме того, при тяжелом течении крупозной пневмонии
    возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тоталь­
    ных пневмониях -- острого легочного сердца, ДВС-синдрома, сепсиса.
   На I этапе диагностического поиска необходимо: 1) выявить ос­новные жалобы, позволяющие предположить П; 2) оценить тяжесть состо­яния больного; 3) предположить этиологию болезни с учетом варианта на­чала и течения процесса.
   Основными для больного П являются жалобы на кашель, выделе­ние мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
   Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмо­нии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).
   "Ржавая" мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянис­тая тягучая мокрота -- для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера), гнойная кровянистая мокрота -- один из признаков пнев­моний стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообраз­ный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблю­дается при микоплазменных пневмониях. Кроме того, для микоплазмен-ных пневмоний характерно ощущение "саднения" в горле.

19


   Кровохарканье -- одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку -- признак инфарктной пневмонии.
   Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, харак­терна для пневмонии с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего для крупозной пневмококковой пневмонии). Развитие пара-пневмонических плевритов наблюдается у половины больных пневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30 -- 80 % больных пневмонией стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отде­лах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, стимулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.
   У 25 % больных П жалоба на одышку является одной из основных. Она наиболее выражена при П, развившихся на фоне хронических заболе­ваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая бо­лезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает па­раллельно нарушению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т.д.).
   Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орни-тозной и микоплазменной пневмоний, часто наблюдаются при стафилокок­ковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при пневмониях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.
   Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний, в первую очередь -- для крупозной (пневмококковой) пневмонии. Бо­лезнь, как правило, начинается внезапно с появления потрясающего озно­ба и повышения температуры тела до фебрильной. На общем фоне инток­сикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.
   При вирусных пневмониях в начале болезни пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клини­ческая картина еще не определяется симптомами пневмонии.
   Для постановки этиологического диагноза имеет значение правиль­ная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для пневмоний, вызван­ных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пнев­мониях, вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких ката­ральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит, нередко с астматическим компонентом, и пневмония, то более вероятным ее возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Для этой П характерны невысокая температура и выраженные симптомы интокси­кации.
   При изучении анамнеза следует обращать внимание на сопутствую­щие заболевания других органов и систем, которые могут влиять на про­явления и течение П. Так, больные с различными опухолевыми заболева­ниями, гемобластозами, получающие химиотерапию, иммунодепрессанты, страдающие наркоманией, являются тем контингентом, у которых разви­тие П происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса.
   20
  
   В возникновении атипичных пневмоний придают значение эпидемиоло­гическому анамнезу -- контакту с птицами (домашними или декоративны­ми) -- источником Chlamydia psittaci, грызунами, путешествиям (напри­мер, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондициониро­вания воздуха гостиниц). Обращают внимание на групповые вспышки ост­ролихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах.
   Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов дыха­тельных путей предшествуют симптомы поражения верхних: боль в горле, потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер, нарушая сон.
   При подозрении на развитие П у больного, находящегося в стациона­ре по поводу другого заболевания, следует помнить о факторах риска раз­вития внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. К ним относятся пребывание больного в палатах интенсивной терапии или реанимацион­ных отделениях; ИВЛ, трахеостомия; бронхоскопические исследования; послеоперационный период, предшествующая массивная антибиотикотера-пия; септические состояния. У этой группы больных П протекает крайне тяжело; часто развиваются такие осложнения, как эмпиема плевры, ате­лектаз.
   Аспирационные пневмонии возникают при тяжелом алкоголизме, эпи­лепсии у больных, находящихся в коматозных состояниях, при остром на­рушении мозгового кровообращения и других неврологических заболева­ниях, при нарушении глотания, рвоте и т.д.
   Знание этих вариантов клинического течения П с учетом удельного веса различных возбудителей при каждом из них позволит с определенной долей вероятности проводить этиологическую диагностику П уже на этом этапе диагностического поиска.
   На I этапе можно предположить П, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак П -- синдром воспалительных изменений легочной ткани -- может быть выявлен на II этапе, а в ряде случаев только на III этапе диагностического поиска. Наряду с этим у больных пожилого возраста или с тяжелым сопутствующим заболеванием на первый план могут выступать внелегочные симптомы (спутанность со­знания, дезориентация), которые должны побудить врача уже на I этапе диагностического поиска заподозрить у больного развитие пневмонии.
   На II этапе диагностического поиска наиболее значимым для диа­гноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:
   а) отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;
   б) укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на
большем или меньшем протяжении;
   в) усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;
   г) изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослаблен­
ное и т.п.);
   д) появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы и крепитация).
   Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии дыхание может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; в фазе опеченения наряду с нарастанием тупости перкуторного

21


   звука прослушивается бронхиальное дыхание; при разрешении пневмони­ческого очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физи-кальных данных не отмечается. Наиболее постоянными симптомами при очаговой пневмонии являются жесткое дыхание и влажные звонкие мелко­пузырчатые хрипы. В некоторых случаях (например, при центральных прикорневых пневмониях) физикальные данные представлены очень скудно и распознавание пневмонии возможно лишь после рентгенологи­ческого исследования.
   Скудностью физикальных данных отличаются микоплазменные пнев­монии. Тяжелая интоксикация в сочетании с очень малым числом хрипов (обильная экссудация "забивает" бронхиолы и альвеолы) наблюдается при пневмонии, вызванной клебсиеллой пневмонии. Очень скудны перку­торные и аускультативные данные при интерстициальных пневмониях любой этиологии.
   В ряде случаев при аускультации на первый план может выступать большое количество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации: при пневмониях, развив­шихся на фоне хронических бронхитов; пневмониях, вызванных палочкой Пфейффера; в случае присоединения к пневмонии аллергического (астма­тического) компонента. Наиболее выраженное аллергизирующее действие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозино-фильный инфильтрат, отек Квинке).
   Физикальное обследование помогает выявить и другие легочные ос­ложнения П: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыха­ния в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы во 2-й фазе).
   Можно выявить также содружественное вовлечение в процесс орга­нов и систем или осложнения, обусловленные поражением других орга­нов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечается снижение артери­ального давления (проявление сосудистой и сердечной недостаточности).
   Поставить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы: 1) обнаружение мелкопятнистой, как при краснухе, сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции; 2) локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных, надключич­ных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмо­нию; 3) грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболо­чек, кожи и ногтей; 4) гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха встречаются при орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмониях; 5) для ти­пичных крупозных (пневмококковых) пневмоний характерен вид больно­го: бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпе­тические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании.
   На III этапе диагностического поиска наиболее важным представ­ляется выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих наличие П; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологи­ческой реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в про­цесс других органов и систем и развитие осложнений.
   Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмо­нии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгеноло-
   22
  
   гическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюоро­графия и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) с достоверностью поставить диагноз пневмонии.
   Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с опреде­ленной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс не­скольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Характерным рентгенологическим призна­ком их является образование на 5 --7-й день от начала болезни множест­венных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем -- некроти­ческих полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.
   Долевое поражение чаще всего является проявлением крупозной пневмококковой пневмонии. Однако гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.
   Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плев­ральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, а также при пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли.
   Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.
   Особенно важны данные рентгенологического обследования при вы­явлении пневмонии со слабовыраженными аускультативными изменения­ми, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В ряде случаев для уточнения диагноза показано проведение томографии и бронхографии.
   Томография помогает уточнить диагноз в случаях замедленного об­ратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении (абсцесс, выпот в плевральной полости), применяется для исключения других патологических процессов со сходными клинической и рентгеноло­гической картинами (рак бронха и туберкулез).
   Для выявления П, протекающих с выраженными клиническими про­явлениями, но без четких рентгенологических данных, следует проводить компьютерную томографию легких, при которой удается выявить ин­фильтрацию легочной ткани.
   Бронхография позволяет выявить полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возмож­ны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмо­ния). Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом и раком легкого по результатам бронхоскопии, а при необходимости и плевро-скопии.
   В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет ра-дионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нару­шения.
   Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смы­вов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и оп­ределить его чувствительность к антибиотикам.

23


   Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике П пневмоцистной этиологии.
   Не всегда выявленный микроорганизм является возбудителем пнев­монии. Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с по­мощью иммунологических исследований, реакции связывания комплемен­та (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами.
   В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмб­рионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использова­нием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, при­чем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).
   Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологичес­кие методы обязательно применяют при обследовании больных, не подда­ющихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения пневмонии или развития тяжелых осложнений.
   Исследование мокроты помогает уточнить природу пневмонии. Боль­шое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, на­личие атипических клеток -- о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна явля­ются свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается от­сутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.
   По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашен­ных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположи-тельных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пре­бывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибио­тиков).
   Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженнос­ти острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содер­жание ссг-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен ней-трофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространен­ностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных пневмониях лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных пневмониях, но СОЭ в этих слу­чаях нормальная.
   При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений необходи­мо изучение иммунологической реактивности организма. Снижение пока­зателей гуморального (IgM) и клеточного (задержка миграции лейкоци­тов, изменение тестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммуни­тета требует проведения иммуномодулирующей терапии.
   Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и сис­тем и развития осложнений:
   24
  
      -- ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает не­
    обходимость использовать с этой целью и эхокардиографию;
      -- эхокардиография помогает обнаружить выпот в перикарде или
    бактериальные колонии на клапанах сердца при осложнении инфекцион­
    ным эндокардитом;
      -- показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состоя­
    ние бронхиальной проходимости.
   Диагностика. Распознавание П основывается на выявлении основного и дополнительных диагностических критериев. Основным критерием явля­ется синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся: 1) синдром общих воспалительных изменений; 2) ин­токсикационный синдром; 3) синдром вовлечения других органов и систем.
   Для постановки этиологического диагноза П в большинстве случаев достаточно правильно оценить (с учетом эпидемиологической обстановки: вне или во время эпидемии гриппа протекает П) клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии. Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя проявля­ются не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологи­ческого и серологического исследований в ходе лечения.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает классификацию П, основные клинические особенности и отражает этиоло­гический фактор (если точно известен), клинико-морфологическую форму пневмонии, локализацию процесса, вариант течения (затяжная), тяжесть течения и осложнения.
   Лечение. Принципы лечения больного П представлены в табл. 2.
   Таблица 2. Принципы лечения больного пневмонией
  
   0x08 graphic
Лечение
   Лечебные средства и мероприятия
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
Этиотропное
   Патогенетическое
   Симптоматическое
   Антибактериальные препараты: антибиотики, при необходимос­ти -- сульфаниламиды (чаще в сочетании с антибиотиками), нитрофураны. Устранение агентов, послуживших причиной пневмонии; лечение хронической сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний
   Повышение иммунореактивной способности организма. Обще­укрепляющее лечение. Противовоспалительные, десенсибилизи­рующие средства. Улучшение легочной вентиляции и кровообра­щения. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости
   Устранение сосудистой и сердечной недостаточности. Устранение ги­поксии (оксигенотерапия). Противокашлевые, отхаркивающие, жа­ропонижающие средства. Лечение всех развивающихся осложнений
  
   0x08 graphic
Лечебные мероприятия, проводимые больным П, включают:
   I. Лечебный режим и рациональное питание.
   II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.
      -- Физиотерапевтическое воздействие.
      -- Диспансерное наблюдение.

25


   I. Лечебный режим и рациональное питание. Больные П подлежат
госпитализации, можно организовать стационар на дому. Обязательно со­
блюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и инток­
сикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое
витаминами и белками питание.
   II. Лекарственная терапия комплексная; ее осуществляют лекарст­
венными препаратами, воздействующими на инфекцию (этиотропная тера­
пия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (ги­
поксия, лихорадка, кашель и пр.) и на развившиеся осложнения.
   Этиотропная терапия. Применяют антибактериальные препараты. При их назначении следует соблюдать три основных ус­ловия:
   а) начинают лечение как можно раньше, не ожидая выделения и
идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарствен­
ного режима на особенности клинической картины и данные
рентгенографии;
   б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервала­
ми, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддержива­
лась лечебная концентрация препарата;
   в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдени­
ем и, если необходимо, бактериологически.
   Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиоти­ки, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочти­тельнее назначение пенициллина, полусинтетических пенициллинов и це-фалоспоринов, при грамотрицательной -- аминогликозидов, левомицети-на. Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетичес­кими пеницидлинами.
   Лечение внебольнично приобретенных пневмоний легкого или средне-тяжелого течения, протекающих без осложнений, у лиц молодого возраста (при отсутствии сопутствующих заболеваний) можно проводить в домаш­них условиях. Следует назначать препараты новой генерации макроли-дов -- азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид). Сумамед назна­чают коротким 3-дневным курсом по 500 мг 1 раз в день или 5-дневным курсом: в 1-й день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней. Рулид назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 5 -- 7 дней.
   Курильщикам, у которых П часто вызывается содружеством возбуди­телей, показано назначение полусинтетических пенициллинов с ингибито­рами бета-лактамаз: амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) или ампициллин + сульфактам натрий (уназин).
   Пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения лечат в условиях ста­ционара. G учетом предполагаемого возбудителя назначают полусинтети­ческие пенициллины, цефалоспорины первой (кефзол) или второй (ме-фоксин) генерации, аугментин, амоксиклав. Антибиотики вводят паренте­рально в дозах, указанных в табл. 3. При подозрении на микоплазменную природу пневмонии обязательно назначают макролиды (сумамед, рулид, эритромицин).
   26
  
   Таблица 3. Дозы антибиотиков при лечении пневмоний
  
   Антибиотик
   Доза
   Периодичность введения
   Способ введения
   Пенициллины
  
  
  
   Бензилпенициллин
   500 000-1 000 000 ЕД
   Каждые 6 --8 ч
   Внутривенно
  
   500 000-1 000 000 ЕД
   " 4 ч
   Внутримышечно
   Ампициллин
   0,5-1-2 г
   " 6-8 ч
   "
  
   0,5 г
   " 6 ч
   Внутривенно
   Амоксициллин
   0,5-1 г
   *" 8 ч
   Внутрь
  
   0,5-1 г
   " 8-12 ч
   Внутримышечно,
  
  
  
   внутривенно
   Амоксициллин + клаву-
   0,375-0,625 г
   *"
   Внутрь
   лановая кислота (амо-
   1,2 г
   " 6-8ч
   Внутривенно
   ксиклав, аугментин)
  
  
  
   Пиперациллин
   100-300 мг/кг
   " 6-12ч
   Внутривенно,
   (пиприл)
  
  
   внутримышечно
   Оксациллин
   0,5 г
   * 4 -- 6 ч
   Внутрь,
  
  
  
   внутримышечно,
  
  
  
   внутривенно
   Цефалоспорины
  
  
  
   Цефалотина натриевая
   0,5-2 г
   " 4- 6 ч
   Внутримышечно,
   соль(кефлин)*
  
  
   внутривенно
   Цефазолин
   0,5-2 г
   " 8 ч
   То же
   (кефзол, цефамезин)*
  
  
  
   Цефокситин (бонцефин,
   1-2 г
   " 8ч
  
   мефоксин)"*
  
  
  
   Цефуроксим (зинацеф,
   0,75-1,5 г
   " 6-8 ч
  
   кетоцеф)**
  
  
  
   Цефотаксим
   1-2 г
   " 12 ч
   " "
   (клафоран)***
   Максимально до 12 г/сут
   " 6-8 ч
  
   Цефтриаксон (лонга-
   1-2-4 г
   " 24 ч
  
   цеф, роцефин)***
  
  
  
   Аминогликозиды
  
  
  
   Гентамицин
   80 мг
   " 8-12ч
  
   Амикацин
   10-15 мг/кг
   " 8-12 ч
   " *
   Тобрамицин
   3 -- 5 мг/кг
   " 8 ч
  
   (бруламицин)
  
  
  
   Макролиды
  
  
  
   Эритромицин
   0,5 г
   " 6-8ч
   Внутрь
  
   0,5-1 г
   " 6-8 ч
   Внутривенно
   Спирамицин
   3 000 000 ME
   " 8 ч
   Внутрь
   (ровамицин)
   1 500 000-3 000 000 ME
   " 8-12ч
   Внутривенно
   Рокситромицин (рулид)
   150 мг
   " 12 ч
   Внутрь
  
   300 мг
   " 24 ч
  
   Азитромицин
   В 1-й день по 500 мг 1 раз в сутки
  
   (сумамед)
   Со 2-го по 5-й день 250 мг 1 раз в сутки
  
   Фторхинолоны
  
  
  
   Пефлоксацин
   400 мг
   Каждые 12 ч
   Внутрь,
   (абактал, пефлацин)
  
  
   внутривенно

27


   Продолжение табл. 3
  
   Антибиотик Доза П®Р~^СТЬ Способ введения введения
   Ципрофлоксацин 500 мг Каждые 12 ч Внутрь (ципробай) 200 -- 400 мг * 12 ч Внутривенно
   Офлоксацин (заноцин, 200 мг " 12 ч Внутрь таривид)
   Тетрациклины
   Доксициклин В 1-й день 200 мг 1 раз в " 24 ч Внутрь (вибрамицин) сутки В последующие дни по 100 мг
   Моноциклин В 1-й день 200 мг " 12 ч " (миноцин) В последующие дни по 100 мг
   Азтреонам (азактам) 1-- 2 г " 8--12 ч Внутримышечно
   Имипенем (циластатин, 500 мг " 6-8 ч " тиенам)
   0x08 graphic
•Цефалоснорины первого поколения. "Цефалоспорины второго поколения. "Цефалоспорины третьего поколения.
   Макролиды и антибиотики тетрациклинового ряда хорошо контроли­руют течение атипичных пневмоний, благодаря чему можно добиваться хороших результатов терапии этой группы больных в домашних условиях при легком течении заболевания.
   При лечении нозокомиальных (внутрибольничных) пневмоний с учетом наиболее частых ее возбудителей (синегнойная палочка, золотис­тый стафилококк, энтеробактер) на первое место выходят цефалоспори­ны второй -- третьей генерации, в том числе фортум, фторхинолоны, имипенем (см. табл. 3). Цефтазидим (фортум) -- цефалоспорин, устой­чивый к действию большинства бета-лактамаз и обладающий высокой активностью в отношении широкого спектра грамположительных, грам-отрицательных бактерий и синегнойной палочки. Препарат вводят па­рентерально по 500 мг-- 1 г каждые 8 или 12 ч в зависимости от выра­женности инфекции, возраста, массы больного и функции почек. При присоединении грибковой инфекции применяют амфотерицин В и ни-зорал.
   Аспирационные пневмонии, почти всегда связанные с анаэробной и(или) грамотрицательной микрофлорой, требуют назначения аминогли-козидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метрони-дазолом (внутривенно капельно по 500 мг 2 --3 раза в сутки).
   У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибакте­риальной терапии еще в большей степени зависит от природы возбудите­ля. Наиболее распространенной схемой является назначение аминогли-козидов и современных цефалоспоринов. У больных СПИДом при раз­витии пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, принятой схемой ле­чения является парентеральное введение пентамидина и бактрима, сеп-трима.
   28
  
   В табл. 4 предпринята попытка определить предпочтительный харак­тер антибиотикотерапии с учетом предполагаемого возбудителя по отличи­тельным клинико-рентгенологическим признакам пневмонии.
   Таблица 4. Антибактериальная терапия при пневмониях
  

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Предпола­гаемый возбудитель

   Отличительные признаки пневмонии
   Предпочтительный режим антибактериальной терапии
  
  
  
   0x08 graphic
Пневмококк
   Стафилококк
   Клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера)
   Mycoplasma pneumoniae
   Два варианта течения:
   по типу крупозной пневмонии (внезапное на­чало с ознобом, болью в боку -- вовлечение в процесс плевры, высокой лихорадкой, кашлем со "ржавой" мокротой; рентгеноло­гически определяется поражение доли легкого);
   по типу очаговой пневмонии (бронхопневмо­нии) с различной степенью выра­женности клинических симптомов
   Тяжелое течение, склонность к быстрому своеобразному абсцеди-рованию с образованием множест­венных характерных тонкостен­ных полостей, четкая сегментар-ность процесса, чаще односторон­нее поражение. Встречается в ос­новном в период эпидемии "грип­па"
   Тяжелая интоксикация, кашель с кровянистой тягучей мокротой в сочетании с очень малым количе­ством хрипов, нередко с выпот-ным плевритом; рентгенологичес­ки определяется сливной характер очаговой пневмонии, локализую­щейся преимущественно в верхней доле со множественной деструк­цией легочной ткани; часты гной­ные осложнения (абсцедирование, эмпиема)
   Упорный кашель, чаще сухой, реже с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты; выра­жены симптомы интоксикации; скудность физикальных данных; рентгенологически определяется интерстициальный характер пора­жения
   Бензилпенициллин по 1 000 000 -- 2 000 000 ЕД внутривенно или(и) внутримышечно через 4 --6 ч; це-фалоспорины по 2 г 2 раза в сутки внутримышечно или внут­ривенно; ампиокс по 1 г 3 -- 4 раза в сутки внутривенно, внутримы­шечно, внутрь или эритромицин по 1,2 г/сут внутрь
   Бензилпенициллин по 500 000 ЕД внутримышечно каждые 6 ч; при его непереносимости -- цефа-лоспорины по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно или эритромицин по 0,25 г 4 --6 раз в сутки внутрь, кефзол по 1 г 2 раза в сутки внут­ривенно
   Оксициллин по 2 г внутривенно или диклоксациллин по 1 г внут­ривенно каждые 4 --6 ч или ампи­окс по 1 г 4 раза внутривенно или внутримышечно, цефалоспорины, второго и третьего поколения, фторхинолоны
   Гентамицин по 0,08 -- 0,12 г или тобрамицин по 0,075 г 3 раза в день внутримышечно, при тяже­лом течении их сочетают с цефа-лоспоринами по 1 г 2 раза в день внутримышечно
   Тетрациклин по 0,3 -- 0,25 г 4 --5 раз в сутки внутрь или доксици-клина гидрохлорид (вибрамицин) 0,2 г внутрь в 1-й день, в после­дующие дни по 0,1 г или эритро­мицин по 0,25 г 4-6 раз в сутки внутрь, сумамед по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней
  
   0x08 graphic
29
  
   Продолжение табл. 4
  

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Предпола­гаемый возбудитель

   Отличительные признаки пневмонии
   Предпочтительный режим антибактериальной терапии
  
  
  
   0x08 graphic
Стрептококк
   Палочка Пфейффера (Haemophylus influenzae)
   Вирус орнитоза
   Острое начало с высокой лихо­радкой, болью в боку, гнойно-кровянистой мокротой, очень часто осложняется экссудативным плевритом на 2 --3-й сутки; рент­генологически определяется очаго­вое поражение. В большинстве случаев является осложнением острых респираторных вирусных инфекций
   Преимущественная локализация в нижней доле, нередко инфильтрат выходит за ее пределы, часто в процесс вовлекается плевра с вы­потом; рост заболеваемости отме­чается в период эпидемии гриппа
   Острое внезапное начало с резко выраженными симптомами инток­сикации и отсутствием поражения верхних дыхательных путей, сла­бо выраженными изменениями в легких, развитием гепатолиеналь-ного синдрома. Характерно соче­тание лейкопении и большой СОЭ. Рентгенологические измене­ния появляются к концу недели, интерстициальные изменения со­четаются с очаговыми и инфильт-ративными
   Бензилпенициллин по 1 000 000 --
   2 000 000 ЕД внутривенно или
внутримышечно каждые 4 -- 6 ч
или эритромицин по 0,25 г 4 раза
в сутки внутрь, кефзол по 1 г 2 --
   3 раза в сутки
   Ампициллин 2 -- 4 г/сут внутри­венно, внутримышечно или внутрь (в зависимости от тяжести течения) равными дозами через 6 ч или
   Тетрациклин 1 г/сут внутрь в 4 приема либо по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно или
   Левомицетин 1 -- 1,5 г/сут в 4 приема внутрь
   Метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь или
   Доксициклина гидрохлорид (вибрамицин) 0,2 г в 1-й день и по 0,1 г в последующие дни или
   Тетрациклин по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно
  
   0x08 graphic
Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2 -- 3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения антибиотика в тече­ние 3 дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Несмотря на высокую эффективность, при длительной антибактериальной терапии антибиотик заменяют другим через 10--12 дней.
   Длительность антибактериальной терапии при неосложненном тече­нии П определяется температурой тела. После нормализации температуры антибиотик не следует вводить более 3 -- 5 дней. При пневмококковой и стрептококковой пневмонии достаточно, как правило, проведения анти­бактериальной терапии в течение 7--10 дней (при более длительном на­значении антибактериальных препаратов увеличивается опасность разви­тия суперинфекции). При осложненной П лечение антибиотиками можно продолжить до 3 нед, редко длительнее, что определяется сроком рассасы­вания воспалительной инфильтрации в легочной ткани.
   30
  
   При П, вызванной условно-патогенными микроорганизмами, эффек­тивен метронидазол (трихопол, флагил), а из антибиотиков -- эритроми­цин, линкомицин, современные макролиды (сумамед, рулид).
   В случае необходимости антибиотики можно сочетать с сульфанил­амидными препаратами. Хороший эффект получен при использовании бисептола (по 0,96 г через 12 ч внутрь), воздействующего как на грампо-ложительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Следует по­мнить, что недопустимо применять одновременно бактерицидные и бакте-риостатические препараты (пенициллин с сульфаниламидами, бисептолом или левомицетином, так как последние резко ослабляют эффект пеницил­лина).
   При плохой переносимости антибиотиков и высокой чувствительнос­ти выделенной микрофлоры к нитрофуранам назначают фуразолин внутрь по 0,1 г 4 раза в день, фурагин -- внутривенно 300 -- 500 мл 0,1 % раствора в день капельно, на курс 3 -- 5 вливаний.
   При неэффективности антибиотиков и сульфаниламидов можно с ус­пехом использовать производные хиноксалина (диоксидин).
   Для профилактики кандидоза, особенно при массивной и длительной антибактериальной терапии, показаны нистатин и леворин (по 500 000 ЕД внутрь 4 раза в день).
   Патогенетическая терапия. При тяжелых и затяжных
пневмониях используют препараты иммуномодулирующего дейст­
вия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тима-
лин).
   Больным вирусной пневмонией показаны введение противогриппоз­ного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и(или) лука, приготовленные ex tem-рогае, в изотоническом растворе хлорида натрия].
   При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином.
   Для восстановления неспецифической резистентности организма на­значают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).
   Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхо-литические средства (эуфиллин, теопэк и пр.) и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, го­рячее щелочное питье). Если наблюдается надсадный кашель как проявле­ние бронхоспазма, сопутствующего П, назначают адреномиметические средства: фенотерол (беротек), сальбутамол.
   При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет вос­становление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической са­нации.
   Симптоматическая терапия. При непродуктивном
сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либек-
син, тусупрекс, глауцина гидрохлорид и пр.); при затрудненном от-
хождении мокроты -- отхаркивающие (настой травы термопсиса,
корень алтея и пр.). В случае плохой переносимости высокой тем-

31


   пературы тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, аце­тилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тя­желом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфо-камфокаина, кордиамина, при недостаточности кровообращения -- сердечные гликозиды.
   Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кисло­родной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное вве­дение реополиглюкина, гемодеза и других растворов).
   Больным с тяжелой формой пневмонии, с выраженной интоксика­цией, инфекционно-токсическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (10--15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствую­щем аллергическом бронхоспазме.
   III. Физиотерапевтическое воздействие. При лечении больных П
используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обер­
тывания, которые при невысокой температуре тела принимают с первых
дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспа­
лительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ
и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клет­
ки и ЛФК.
   Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдель­но или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяется в стадии разрешения.
   IV. Диспансерное наблюдение. Критерии выздоровления: 1) хорошие
самочувствие и общее состояние больного; 2) стойкая нормализация тем­
пературы тела; 3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгеноло­
гических признаков П.
   Прогноз. Исход П во многом зависит от распространенности воспали­тельного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин.
   Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается при проведении рациональной терапии в течение 3 -- 4 нед полным выздоровлением.
   Всех больных с распространенным воспалительным процессом, за­тяжным течением П, с нарушением функции внешнего дыхания, иммун­ной системы, осложненной П необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей.
   Период диспансеризации перенесших П без осложнений может со­ставлять 6 мес, во всех остальных случаях -- не менее года.
   Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на про­ведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлажде­нием, проветривание помещений и изоляция заболевших и т.д.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое зна­чение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий.
   32
  
   Особенно важна профилактика П у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями.
   Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний вра­ча при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией (инфаркт миокарда, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и Т.Д.).
   Хроническая пневмония (ХП) -- хроническое поражение парен­химы и интерстициальной ткани легкого, развивающееся на месте неразре-шившейся острой пневмонии, ограниченное сегментом (сегментами) или долей (долями) и проявляющееся клинически повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого. Морфологическим субстратом ХП являются пневмосклероз и(или) карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу ло­кального бронхита. В 3 % случаев острые пневмонии переходят в хрони­ческое воспаление.
   Существование хронической пневмонии в настоящее время признают не все исследователи, однако патологоанатомы и ряд клиницистов [Пу-тов Н.В., 1995; Сильвестров В.П., 1997] выделяют эту форму.
   Классификация. В настоящее время нет классификации ХП, которая удовлетворяла бы всем требованиям клиницистов. Официально принятая в 1972 г. классификация ХП привела к гипердиагностике этого заболева­ния и практически подменила собой все другие формы так называемых хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), в частности хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь, острую затяжную пневмонию.
   В настоящее время отвергнут основной критерий перехода затяжной пневмонии в хроническую -- длительность пневмонии 8 нед [Сильвест­ров В.П., 1974]. Только отсутствие положительной рентгенологической динамики, несмотря на длительное и интенсивное лечение, а главное нали­чие повторных вспышек воспалительного процесса в том же участке легко­го позволяют говорить о переходе затянувшейся пневмонии в хроничес­кую форму.
   Этиология. Поскольку ХП является воспалительным заболеванием инфекционной природы, этиология ее соответствует этиологии П. Хотя нет микроорганизма, обусловливающего хроническое течение пневмонии, доказана различная степень значимости разнообразных возбудителей в переходе острого воспалительного процесса в хронический.
   • Наиболее часто возбудителями воспалительного процесса при ХП являются ассоциации небактериальных агентов (вирусов, мико-плазм) с бактериальными агентами (преимущественно пневмокок­ком и гемофильной палочкой).
   Особенно велика роль вирусной инфекции в переходе острого воспа­лительного процесса в хронический:
      -- вирусные пневмонии, приводящие к деструктивным процессам, за­
    канчиваются формированием фиброзных изменений в легких;
      -- вирус гриппа повреждает бронхиальную стенку с развитием дре­
    нажных и вентиляционных нарушений, вызывает воспалительные измене­
    ния в интерстициальной ткани, которые отличаются относительной стой­
    костью и наклонностью к медленному обратному развитию;

33


   3) вирус гриппа является проводником аутоинфекции, создает благо­приятный фон для проявления патогенных свойств многообразной услов­но-патогенной и сапрофитной микрофлоры.
   Патогенез. Непосредственные причины, обусловливающие переход острого воспалительного процесса в хронический, недостаточно изучены. Несомненными представляются следующие факты:
   А В происхождении повторных вспышек инфекции в участке легкого, пораженного в прошлом, играют роль оставшиеся изменения, обу­словливающие местное нарушение дренажной функции бронхов. В ряде случаев определяющим фактором в генезе ХП является сопут­ствующий хронический бронхит, резко затрудняющий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне острого воспаления.
   ? Очаговая инфекция, имеющаяся в организме больного, может слу­жить постоянным источником аутоинфицирования и сенсибилиза­ции организма, проявляющихся в повышенной чувствительности бронхолегочной системы к различным микроорганизмам, вирусам и продуктам их жизнедеятельности.
   А Предпосылками формирования ХП являются все состояния (инток­сикации, в том числе вирусная, алкоголь, курение, переохлажде­ние, переутомление, старческий возраст и пр.), подавляющие общую реактивность, способствующие изменению иммунного стату­са организма и местного иммунитета бронхолегочной системы. (Эти изменения выражаются в понижении активности альвеолярных макрофагов и лейкоцитов, снижении фагоцитоза, дефиците секре­торных IgA и уменьшении концентрации бактериолизинов.)
   А При ХП отмечено развитие аутоиммунных процессов. Противоле-гочные антитела обладают пульмоноцитотоксическим свойством, что проявляется воспалением интерстициальной ткани.
   В результате всех этих факторов воспалительный процесс при П (схема 4) полностью не ликвидируется. Остаются участки карнифика-ции, являющиеся в дальнейшем местом рецидивов воспалительного про­цесса.
   Процесс не ограничивается паренхимой легких, а переходит на ин-терстициальную ткань, бронхи, сосуды. В связи с этим морфологическим субстратом ХП является воспалительно-склеротический процесс (пневмо-склероз), ведущий к уменьшению в объеме пораженной части легкого и рубцовому сморщиванию его. В участках бронхиального дерева, соответ­ствующих области поражения, развиваются явления локального бронхита, который в дальнейшем может приобрести характер деформирующего с последующим развитием бронхоэктазов.
   Процесс никогда не становится диффузным, поэтому выраженность функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения малого круга незначительна. В связи с этим развитие дыхательной (легочной) не­достаточности и легочного сердца даже при обширных очагах ХП наблю­дается нечасто (оно более характерно для хронического бронхита).
   Клиническая картина. Для ХП характерны следующие основные син­дромы: 1) воспалительная инфильтрация; 2) локальный пневмосклероз. Бронхообструктивный синдром и синдром легочной недостаточности -- необязательные признаки и могут появляться на разных стадиях развития болезни.
   34
  
   0x01 graphic
   Схема 4. Патогенез хронической пневмонии
   Выделяют 3 степени активности воспалительного процесса: I степень -- минимальные признаки; II степень -- умеренные проявления обострения; III степень -- клинические, рентгенологические, лабораторные показатели обострения ярко выражены.
   В зависимости от преобладания того или иного синдрома ХП протека­ет в двух основных формах -- интерстициальной и бронхоэктатической.
   Для интерстициальной формы ХП характерно преобладание измене­ний в виде очагового пневмосклероза [Путов Н.В., 1984]. Это наиболее частая форма ХП. При бронхоэктатической форме ХП наряду с очаговым пневмосклерозом имеются и бронхоэктазы (ХП с бронхоэктазами) [Пале-ев Н.Р., 1985]. Эту форму признают не все клиницисты.
   Н.В. Путов (1984), помимо интерстициальной, выделяет еще и кар-нифицирующую форму ХП (с преобладанием карнификации альвеол). При этой форме ХП больные, как правило, жалоб не предъявляют, а рент­генологически могут определяться интенсивные, достаточно четко очер­ченные тени, которые необходимо дифференцировать от периферической опухоли.
   Интерстициальная форма хронической пнев­монии. На I этапе диагностического поиска можно выявить сле­дующие жалобы: а) кашель, в подавляющем большинстве случаев с выде-

35


   лением небольшого количества мокроты, изредка кровохарканье; б) боли в груди на стороне поражения; в) одышка при физической нагрузке; г) повышение температуры тела; д) явления астенизации (слабость, го­ловная боль, потливость, снижение аппетита и массы тела).
   Жалобы наиболее ярки и многочисленны при выраженном обостре­нии. Количество мокроты увеличивается, она становится гнойной. С при­соединением бронхообструктивного синдрома наряду с продуктивным воз­никает надсадный приступообразный кашель с затрудненным выделением мокроты.
   При XII без бронхоэктазов появление кровохарканья всегда свидетель­ствует об активности процесса и, как правило, выражено незначительно. Кровохарканье отмечается обычно при бронхоэктатической форме ХП, яв­ляясь одним из общепризнанных симптомов бронхоэктазии вообще.
   В случае обострения процесса нередко возникает или усиливается боль в груди на стороне воспалительного процесса: беспокоит постоянное ощущение тяжести, чаще всего под углом лопатки; тянущая колющая боль может усиливаться при дыхании (вовлечение в процесс плевры). Темпера­тура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная. Резкая потливость, вы­раженная слабость, потеря аппетита сопровождают обострение.
   В стадии ремиссии жалобы малочисленны. Наиболее часто в этом пе­риоде отмечается кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой.
   На I этапе диагностического поиска важным для постановки правиль­ного диагноза является выявление связи возникновения указанных жалоб с перенесенной ранее П, часто затяжного течения, с несвоевременно нача­тым и недостаточно полно проведенным лечением. При отсутствии четких указаний на перенесенную П необходимо установить, были ли ранее часто повторяющиеся острые респираторные заболевания. Могут отмечаться по­вторные воспаления одного и того же участка легочной ткани.
   В анамнезе у больных ХП отсутствуют указания на пневмокониоз, ту­беркулез, саркоидоз и другие заболевания, сопровождающиеся аналогич­ными клиническими проявлениями (наличие их в анамнезе требует пере­смотра диагностической концепции).
   На II этапе диагностического поиска необходимо выявить синдро­мы локального пневмосклероза и воспалительной инфильтрации, которые могут характеризоваться следующими клиническими симптомами:
      -- отставанием при дыхании и(или) западением пораженной стороны
    грудной клетки (выражено при значительном вовлечении в процесс легоч­
    ной ткани);
      -- усилением голосового дрожания и бронхофонии;
      -- притуплением или укорочением перкуторного звука;
      -- влажными звонкими мелкопузып атыми хрипами (различной стой­
    кости) над очагом поражения.
   Если в процесс вовлечена плевра, то выслушивается шум трения плевры. При наличии бронхообструктивного синдрома отмечают усиление выдоха и сухие свистящие хрипы.
   Сухие свистящие хрипы появляются также в случае присоединения к ХП астматического (аллергического) компонента, развитие которого явля­ется одним из главных (и серьезных) осложнений ХП в настоящее время. Развитие легочной недостаточности сопровождается одышкой в покое, ци­анозом, тахикардией. Вне обострения ХП клинические проявления скуд-
   36
  
   ны: на ограниченном участке прослушиваются влажные незвонкие мелко­пузырчатые хрипы.
   На III этапе диагностического поиска производят инструменталь­ные и лабораторные исследования, которые позволяют:
      -- поставить окончательный диагноз ХП на основании: а) рентгеноло­
    гических признаков локального (сегментарного или долевого) пневмо-
    склероза; б) эндоскопических признаков локального бронхита; в) исклю­
    чения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину;
      -- определить степень активности воспалительного процесса;
      -- выявить и(или) уточнить выраженность осложнений.
   Решающее значение в диагностике ХП и ее обострений имеет рентге­нологическое исследование. При выраженном обострении процесса отмеча­ется воспаление инфильтративного и(или) перибронхиального типов. Для инфильтративного типа характерны очаговые затемнения на фоне различ­но выраженных интерстициальных изменений (пневмосклероз) и адгезив­ного плеврита (междолевые, парамедиастинальные спайки, заращение ре-берно-диафрагмальных синусов). Перибронхиальный тип отличается из­менениями вокруг сегментарных бронхов в виде концентрических муфт или параллельных бронху тяжей в сочетании с признаками очагового пневмосклероза (тяжистость и деформация легочного рисунка, уменьше­ние объема пораженного участка легкого). Характерной локализации вос­палительного процесса при ХП нет.
   Поскольку сходную с ХП клиническую симптоматику имеют хрони­ческая очаговая форма туберкулеза легких, хронический абсцесс и брон-хогенные опухоли, рентгенологические методы приобретают решающее значение для дифференциальной диагностики. Рентгенологическое обсле­дование в сочетании с данными I и II этапов диагностического поиска по­зволяет также исключить саркоидоз органов грудной полости и синдром Хаммена-- Рича.
   Бронхография проводится при подозрении на развитие бронхоэктазов или рака бронха. Данные бронхоскопического исследования существенно помогают: 1) в постановке окончательного диагноза ХП, так как локальный гнойный или катаральный эндобронхит является "бронхоскопическим мар­кером" ХП; 2) в исключении (или выявлении) бронхогенного рака, прояв­ляющегося сходной с ХП клинической картиной; 3) в оценке степени актив­ности воспалительного процесса (по выраженности гиперемии и отека сли­зистой оболочки, характеру и количеству секрета в бронхах).
   Всем больным ХП проводится исследование функции внешнего дыха­ния (спирография и пневмотахография). Данные исследования помогают выявить и оценить степень выраженности бронхообструктивного синдрома и легочной (дыхательной) недостаточности. При неосложненной форме ХП находят, как правило, рестриктивные нарушения.
   Выявление большого количества нейтрофильных лейкоцитов при микроскопии мокроты свидетельствует об активности воспалительного процесса: обнаружение эозинофилов характерно для развития аллергичес­кого (астматического) компонента, осложняющего течение ХП; выявление микобактерий туберкулеза и эластических волокон заставляет пересмот­реть предполагаемый ранее диагноз ХП.
   Бактериологическое исследование мокроты помогает определить ха­рактер микрофлоры. Высокая концентрация микроорганизмов (более 106

37


   в 1 мкл) достоверно указывает на его патогенность. При посеве мокроты устанавливается также чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
   Роль клинического и биохимического анализов крови в оценке актив­ности воспалительного процесса незначительна. Полученные результаты недостаточно отражают степень воспаления; изменения острофазовых по­казателей (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение содержания фибриногена, аг-глобулинов, появле­ние СРБ) отмечаются лишь при выраженном воспалении; при меньшей степени активности процесса все указанные показатели могут быть нор­мальными. При постановке диагноза обострения процесса в этих случаях учитывают клиническую рентгенологическую, бронхоскопическую карти­ну и данные анализа мокроты.
   Бронхоэктатическая форма хронической пневмонии. Эта форма выделяется на основании ряда особенностей клинической картины.
   На I этапе диагностического поиска отмечают ряд диагностичес­ких клинических признаков.
   Своеобразие жалоб и степень их выраженности:
   а) количество выделяемой мокроты велико (за сутки 200 -- 300 мл),
она отходит "полным ртом", иногда приобретает гнилостный ха­
рактер; часто наблюдается кровохарканье;
   б) при задержке выделения мокроты температура тела становится
фебрильной;
   в) больных беспокоят выраженное похудание (нередко развивается
канцерофобия), отсутствие аппетита; значительно выражены
симптомы интоксикации.
  -- Активный воспалительный процесс протекает непрерывно или с
частыми обострениями. Объясняется это более резкой выраженнос­
тью морфологических изменений в очаге хронического воспаления
со значительным нарушением дренажной функции регионарных
бронхов, а также более выраженными нарушениями общей и имму­
нологической реактивности.
  -- Меньшая эффективность консервативной терапии.
   На II этапе диагностического поиска наблюдают типичную клини­ческую картину.
      -- Отчетливая выраженность клинической симптоматики: снижение
    массы тела, изменение ногтей (приобретают вид часовых стекол) и разви­
    тие пальцев в виде барабанных палочек; физикальные изменения, выяв­
    ляемые при обследовании органов дыхания, также отличаются большей
    выраженностью и постоянством; могут прослушиваться не только мелко­
    пузырчатые, но и среднепузырчатые хрипы; при перкуссии может выяв­
    ляться локальное укорочение перкуторного звука.
      -- Значительная частота и тяжесть осложнений: легочное кровотече­
    ние, эмпиема плевры, абсцесс мозга, спонтанный пневмоторакс; может
    развиться вторичный амилоидоз с преимущественным поражением
    почек.
   На III этапе диагностического поиска наиболее важную информа­цию для диагностики дает рентгенологическое обследование больных.
   1. На обзорных рентгенограммах видны грубая очаговая деформация легочного рисунка, кистевидные просветления, возможно объемное умень-
   38
  
   шение доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону по­ражения.
      -- На томограммах могут определяться участки карнификации, тонко­
    стенные полости, цилиндрическое расширение дренирующего бронха.
      -- На бронхограммах выявляется патология регионарных бронхов,
    уточняется сегментарная локализация процесса и вид бронхоэктазов (ци­
    линдрические, веретенообразные, мешотчатые).
   Осложнения ХП: а) бронхообструктивный синдром; б) легоч­ная недостаточность; в) хроническое легочное сердце; г) наличие аллерги­ческого (астматического) компонента; д) легочное кровотечение; е) эмпие­ма плевры; ж) спонтанный пневмоторакс; з) амилоидоз.
   Примечание. Осложнения, указанные в п. д --з, встречаются при брон-хоэктатической форме ХП.
   Диагностика. При постановке диагноза ХП учитываются:
  -- Отчетливая связь начала болезни с перенесенной острой пневмо­
нией (реже с острой респираторной инфекцией, в том числе грип­
позной) .
  -- Повторные воспаления одного и того же участка легочной ткани в
пределах одного сегмента или доли легкого (очаговый характер ле­
гочного процесса). Физикальные признаки очагового воспаления и
пневмосклероза (в зависимости от фазы процесса) и неспецифичес­
кие проявления воспаления (по данным лабораторных методов ис­
следования).
  -- Рентгенологические (включая томо- и бронхографию) признаки
очагового пневмосклероза, наличие деформирующего бронхита,
плевральных сращений, локальных бронхоэктазов.
  -- Бронхоскопическая картина локального гнойного или катарального
бронхита.
  -- Отсутствие других ХНЗЛ, а также туберкулеза, пневмокониоза,
саркоидоза, синдрома Хаммена --Рича, обусловливающих длитель­
ное существование синдрома уплотнения легочной ткани.
   При формулировке диагноза -"хроническая пневмония" должны быть отражены: 1) клинико-морфологическая форма пневмонии (интерстици-альная ХП или ХП с бронхоэктазами); 2) локализация процесса (доли и сегменты); 3) фаза процесса (обострение, ремиссия); при обострении ука­зывают степень активности процесса; 4) осложнения.
   Лечение. В фазе обострения лечение включает: 1) меро­приятия, направленные на ликвидацию обострения воспалительного про­цесса (антибиотики, сульфаниламиды, антисептики, бактрим и пр.); 2) патогенетическую терапию (восстановление бронхиальной проходимос­ти; назначение средств, повышающих сопротивляемость организма); 3) ле­чение осложнений.
   Принципиально лечение такое же, как и острого процесса, но имеет некоторые особенности.
   Антибактериальную терапию следует проводить антибиотиками с уче­
том характера возбудителя. Курс лечения антибиотиками при ХП
удлиняется, предпочтение отдают парентеральному пути введения.

39


   При развитии бронхоэктазов антибиотики желательно вводить местно через бронхоскоп, при необходимости (выраженные общие прояв­ления воспаления, высокая степень активности гнойного эндоброн-хита) те же антибиотики дополнительно вводят парентерально.
   При тяжелом течении рецидива, вызванного стафилококковой, си-
негнойной палочкой и другой суперинфекцией, следует проводить
пассивную специфическую иммунотерапию гипериммунной плаз­
мой и у-глобулином.
   При обострении болезни и на этапе выздоровления показаны иммуно-модулирующие препараты: тималин, продигиозан, левамизол (декарис). Те­рапевтическая доза последнего для взрослых составляет 2,5 мг на 1 кг мас­сы тела (в среднем 150 мг/сут). Всю дозу дают 1 раз в сутки 3 дня подряд с недельным перерывом. Необходимо применение витаминных препаратов внутрь и парентерально, полноценное, богатое белками и витаминами пита­ние. При снижении массы тела, длительной интоксикации назначают анабо­лические стероиды (ретаболил по 2 мл 1 раз в неделю внутримышечно).
   Важной частью терапии является проведение мероприятий, направ­ленных на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости.
   Для улучшения дренажной функции бронхов назначают отхаркиваю­щие, муколитические средства, проводят санационные бронхоскопии, ис­пользуют постуральный дренаж, специальные упражнения в комплексе дыхательной гимнастики.
   С целью ликвидации бронхоспазма назначают эуфиллин, симпато-
миметические, холинолитические средства. При недостаточном эф­
фекте лечебных мероприятий в комплексное лечение включают
глюкокортикоидные гормоны (предпочтительно интратрахеальное
введение).
   В фазе стихающего обострения рекомендуются инга­ляции фитонцидов (чеснок, лук), прием противовоспалительных (бутади-он, реопирин) и десенсибилизирующих (кальция глюконат внутрь или па­рентерально, антигистаминные препараты) средств, биогенных стимулято­ров (инъекции алоэ, китайский лимонник и пр.). Применение антибиоти­ков ограничивается местным их введением (через бронхоскоп, ингаляци-онно) при наличии активного эндобронхита. В этот период приобретают значение дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и физиотера­певтические процедуры (УВЧ-терапия, диатермия, индуктотермия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия и др.).
   Лечение ХПв фазе ремиссии предполагает совокупность мер, направленных на предупреждение обострения, т.е. мер вторичной профи­лактики. Больной должен прекратить курение, постоянно заниматься ды­хательной гимнастикой; он нуждается в рациональном трудоустройстве, санаторно-курортном лечении и наблюдении в пульмонологическом каби­нете поликлиники.
   Прогноз. В большинстве случаев прогноз ХП благоприятный для жизни, однако больные требуют продолжительного диспансерного наблю­дения и периодического лечения.
   Профилактика. Основными мерами профилактики являются предуп­реждение, раннее выявление, своевременное и рациональное лечение ост­рых пневмоний.
   40
  
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
   Бронхоэктатическая болезнь -- приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим нагноитель-ным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформирован­ных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно ниж­них отделов легких.
   Основным морфологическим субстратом патологического процесса яв­ляются первичные бронхоэктазии (бронхоэктазы), которые и обусловливают возникновение характерного симптомокомплекса. Так на­зываемые первичные бронхоэктазии по существу первичными не являются и обычно развиваются как следствие перенесенных в детском возрасте инфек­ций бронхолегочной системы, преимущественно вирусной этиологии.
   Вместе с тем при первичных бронхоэктазиях имеются признаки, по­зволяющие выделить самостоятельную нозологическую форму -- бронхо-эктатическую болезнь, так как существенного вовлечения в патологичес­кий процесс легочной ткани при них не отмечают, а обострения бронхоэк-татической болезни протекают преимущественно по типу обострения гной­ного бронхита без инфильтрации паренхимы легких.
   Выделяют также вторичные бронхоэктазии, возни­кающие как осложнение или проявление другого заболевания, чаще всего хронической пневмонии; их не относят к бронхоэктатической бо­лезни. При вторичных бронхоэктазиях выявляются выраженные измене­ния респираторного отдела, соответствующие локализации бронхоэктазов, что качественно отличает их от первичных бронхоэктазии [Путов Н.В., 1978] и позволяет отнести к бронхоэктатической форме ХП [Палеев Н.Р., 1985].
   Самостоятельность бронхоэктатической болезни как отдельной нозо­логической формы до последних лет оспаривается [Углов Ф.Г., 1977]. Дискуссия эта имеет практическое значение. Диагноз "хроническая пнев­мония" у больных с наличием бронхоэктазии нередко успокаивает и врача, и больного, в результате чего консультация специалиста-хирурга и бронхологическое исследование вовремя не проводятся и оптимальные сроки для операции оказываются упущенными.
   С 70-х годов отмечается снижение частоты бронхоэктатической бо­лезни. Это объясняется выраженным уменьшением числа детских инфек­ций (коклюш, корь) и детского туберкулеза, успехами лекарственной те­рапии.
   Этиология. Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Вероятно, решающую роль в их возникновении играет сочетание воздействия возбудителя и генетической неполноценности бронхиального дерева.
  -- Микроорганизмы, вызывающие острые респираторные процессы
(пневмонии, корь, коклюш и т.д.) у детей, могут считаться лишь
условно этиологическим фактором, так как у подавляющего боль­
шинства больных эти процессы полностью купируются.
  -- Инфекционные возбудители, вызывающие нагноительный процесс
в уже измененных бронхах (пневмококк, стафилококк, гемофиль-
ная палочка и др.), могут рассматриваться как причина обострений,
но не развития бронхоэктазии.

41


  -- Существенную роль в формировании бронхоэктазий играет генети­
чески детерминированная неполноценность бронхиального дерева,
приводящая к нарушению механических свойств стенок бронхов
при их инфицировании, особенно в раннем детском возрасте.
  -- Имеется связь между развитием бронхоэктазов и заболеваниями
верхних дыхательных путей: а) возможно, в их патогенезе имеет
значение недостаточность одних и тех же защитных механизмов
респираторного тракта; б) происходит постоянное взаимное инфи­
цирование верхних и нижних дыхательных путей.
   Патогенез. Важнейшая роль в патогенезе бронхоэктатической болез­ни отводится бронхоэктазиям и их нагноению.
   К развитию бронхоэктазий приводит возникающий при нарушении проходимости бронхов обтурационный ателектаз. Развитию ателектаза может способствовать снижение активности сурфактанта (врожденное или приобретенное, обусловленное местными воспалительными процессами). У детей причинами нарушения проходимости крупных бронхов (и, таким образом, формирования ателектаза) могут быть: а) сдавление податли­вых, а возможно, и врожденно неполноценных бронхов гиперплазирован-ными прикорневыми лимфатическими узлами (гиперплазия их наблюдает­ся в случаях прикорневой пневмонии, при туберкулезном бронхоадените); 6) длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях.
   Снижение (врожденное? приобретенное?) устойчивости стенок брон­хов к действию так называемых бронходидатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скаплива­ющимся секретом, увеличение отрицательного внутриплеврального давле­ния вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) способствует стойкому расширению просвета бронхов.
   Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета приводят к развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка сли­зистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов; дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и сни­жением устойчивости, способности выполнять основные функции) и раз­виваются бронхоэктазий.
   Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, за­стою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хрони­чески текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса, что является вторым важнейшим фактором патогенеза бронхоэктатичес­кой болезни. Нагноение сформировавшихся бронхоэктазов представляет собой сущность бронхоэктатической болезни.
   Измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхи­ального дерева (из верхних стекает свободно в силу тяжести). Этим объ­ясняется преимущественно нижнедолевая локализация процесса.
   Классификация. В зависимости от характера расширения бронхов выделяют цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные бронхоэктазий.
   По распространенности процесса целесообразно различать одно- и дву­сторонние бронхоэктазий (с указанием точной локализации по сегментам).
   42
  
   По клиническому течению В.Ф. Зеленин и Э.М. Гельштейн (1952) вы­деляют 3 стадии бронхоэктатической болезни: I -- бронхитическую; II -- выраженных клинических проявлений; III -- стадию осложнений.
   Клиническая картина. Проявления бронхоэктатической болезни чрезвычайно схожи с таковыми при бронхоэктатической форме ХП. Сле­дует выделить лишь ряд особенностей бронхоэктатической болезни на каждом этапе обследования.
   На I этапе диагностического поиска обращают на себя внимание появление кашля с мокротой в детстве после перенесенных П, кори, кок­люша или тяжелой формы гриппа и частые повторные пневмонии на про­тяжении последующего периода жизни.
   На II этапе диагностического поиска практически всегда (и в пе­риод ремиссии) при аускультации легких выявляются очаги стойко удер­живающихся влажных звонких мелкопузырчатых хрипов.
   Часто встречаются осложнения бронхоэктатической болезни: 1) крово­харканье; 2) амилоидоз почек, реже селезенки и печени (учитывая эффек­тивное лечение основного заболевания, амилоидоз в настоящее время разви­вается на поздних этапах болезни и реже, чем в доантибиотическую эру); 3) астматический компонент; 4) очаговая (перифокальная) пневмония; 5) абсцесс легкого; 6) плеврит (эмпиема плевры); 7) вторичный хроничес­кий бронхит. Последний является самым частым и обычно прогрессирую­щим осложнением, ведущим к дыхательной и легочно-сердечной недоста­точности, нередко оказывающейся непосредственной причиной смерти боль­ных. Причиной смерти может быть легочное кровотечение или хроническая почечная недостаточность как следствие вторичного амилоидоза почек.
   На III этапе диагностического поиска при анализе рентгенологи­ческих данных необходимо учитывать, что для бронхоэктатической болез­ни в отличие от бронхоэктатической формы ХП характерна определенная локализация процесса; чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого легкого.
   Помимо описанных ранее (см. "Хроническая пневмония") методов лабораторной и инструментальной диагностики, в ряде случаев требуется проведение дополнительных исследований.
   Бронхокинематография позволяет выделить бронхоэктазы с подвиж­ными и "ригидными" стенками, отличить деформирующий бронхит от бронхоэктазий.
   Серийная ангиопулъмонография помогает определить анатомические изменения сосудов легких и выявить гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения при различных формах бронхоэктатической болезни.
   Бронхиальная артериография позволяет выявить шунтирование крови через патологически расширенные бронхиально-легочные анастомозы.
   Сканирование легких позволяет обнаружить выраженные нарушения капиллярного кровотока при бронхоэктатической болезни.
   Все эти методы обследования проводят по показаниям в предопераци­онный период, так как они помогают точно установить объем операции.
   Диагностика. Диагноз бронхоэктатической болезни ставят при нали­чии определенных признаков:
   • отчетливые указания на появление кашля с мокротой в детстве после перенесенного острого респираторного заболевания;

43


  -- частые вспышки пневмоний одной и той же локализации;
  -- обнаружение стойко удерживающихся очагов влажных хрипов при
физикальном обследовании в период ремиссии болезни;
  -- рентгенологические признаки грубой деформации легочного рисун­
ка, как правило, в области нижних сегментов или средней доли пра­
вого легкого, томо- и бронхографические признаки бронхоэктазий.
   Формулировка развернутого клинического диагноза, помимо указа­ния нозологии, включает: 1) локализацию процесса (с указанием пора­женных сегментов); 2) стадию процесса; 3) фазу течения (обострение или ремиссия); 4) осложнения.
   Лечение. Возможно консервативное и оперативное лечение.
   Консервативное лечение показано больным с незначительными или клинически мало проявляющимися изменениями в бронхах; с распростра­ненным и недостаточно четко локализованным процессом (когда невоз­можно оперативное лечение); при подготовке к бронхографии и радикаль­ной операции.
   Главным звеном консервативного лечения является санация бронхиаль­ного дерева: а) воздействие на гноеродную микрофлору (инстилляция анти­микробных средств через трансназальный катетер, бронхоскоп); б) выведе­ние гнойного бронхиального содержимого и мокроты (дыхательная гимнас­тика, массаж грудной клетки, постуральный и бронхоскопический дренаж, применение муколитических средств). (Более подробно о лекарственной те­рапии см. лечение в разделах "Острая пневмония" и "Хроническая пневмо­ния".) Следует санировать верхние дыхательные пути, проводить обще­укрепляющие мероприятия; необходимо обеспечить полноценное питание.
   Оперативное лечение лучше проводить в молодом возрасте. Лиц старше 45 лет оперируют реже, так как к этому периоду жизни у них уже имеются осложнения, препятствующие операции. Резекция доли легкого или отдельных сегментов проводится при односторонних бронхоэктазах. При двусторонних бронхоэктазах удаляют наиболее пораженную часть легкого (с одной стороны).
   Прогноз. Исход заболевания зависит от распространенности процесса и наличия осложнений. Умеренное поражение при условии систематичес­кого лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.
   Профилактика. Первичная профилактика болезни заключается в правильном лечении острых пневмоний, особенно в детском возрасте, часто развивающихся на фоне инфекций (корь, коклюш, грипп). Вторич­ная профилактика заключается в рациональном образе жизни, лечении интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой инфекцией верхних дыха­тельных путей.
   ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
   Хронический бронхит (ХБ) -- диффузное воспалительное пора­жение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением бронхов различными вредными агентами, имеющее прогрессирующее те­чение и характеризующееся нарушением слизеобразования и дренирую­щей функции бронхиального дерева, что проявляется кашлем, отделением мокроты и одышкой.
   44
  
   Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение более 2 лет подряд. Хронический бронхит подразделяется на первичный и вторичный.
   Первичный ХБ является самостоятельным заболеванием, не связанным с какими-то иными бронхолегочными процессами или пораже­нием других органов и систем. При первичном ХБ наблюдается диффуз­ное поражение бронхиального дерева.
   Вторичный ХБ развивается на фоне других заболеваний, как легочных (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП и т.д.), так и вне-легочных (уремия, застойная сердечная недостаточность и т.д.). Чаще всего вторичный ХБ сегментарный, т.е. носит локальный характер.
   В данном разделе рассматриваются только различные формы первич­ного хронического бронхита, составляющего около 30 % в структуре не­специфических заболеваний легких среди городского населения.
   Классификация. Общепринятой классификации ХБ в настоящее время нет. Принципиально важным является разделение ХБ на обструк-тивный и необструктивный варианты. При каждом из этих вариантов в бронхах может развиться катаральный (слизистый), катарально-гнойный или гнойный воспалительный процесс. Таким образом, выделяют ката­ральный, катарально-гнойный и гнойный необструктивный ХБ и такие же формы хронического обструктивного бронхита.
   В классификацию включены редко встречающиеся формы -- гемор­рагический и фибринозный ХБ. ХБ подразделяют также по уровню пора­жения бронхов: с преимущественным поражением крупных (проксималь­ный бронхит) или мелких бронхов (дистальный бронхит) [Палеев Н.Р. и др., 1985].
   Этиология. Развитие ХБ в значительной степени определяется внеш­ними воздействиями -- экзогенными факторами: табачный дым (при ак­тивном и пассивном курении); загрязнение воздушного бассейна; неблаго­приятные условия профессиональной деятельности; климатические факто­ры; инфекционные факторы (вирусная инфекция).
   В связи с тем что заболевание возникает не у всех подвергающихся одинаково неблагоприятным воздействиям, выделяют также внутренние причины, обусловливающие развитие ХБ -- эндогенные факторы: пато­логия носоглотки, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха, повторные острые респираторные заболевания (ОРЗ), острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, наследствен­ная предрасположенность (нарушение ферментных систем -- ои-антитрип-сина и др., местного иммунитета), нарушение обмена веществ (ожирение).
   Среди экзогенных факторов главная роль в возникновении хрони­ческого бронхита принадлежит поллютантам -- примесям различной при­роды, содержащимся во вдыхаемом воздухе. Инфекция в развитии ХБ играет второстепенную роль, однако она является главной причиной обо­стрения болезни.
   Патогенез. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (схема 5).
   • Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой обо­лочки и подслизистого слоя.

45


   0x01 graphic
   Схема 5. Патогенез хронического бронхита
  -- Развивается воспаление слизистой оболочки.
  -- Нарушаются проходимость и дренажная функция бронхов.
   ? Изменения структурно-функциональных свойств слизистой обо­лочки и подслизистого слоя выражаются в гиперплазии и гипер­функции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсе­креции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становит­ся густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпите­лия), что приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Снижается выработка секреторного IgA, уменьшает­ся содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развивается отек слизистой оболочки, а затем -- атрофия и метаплазия эпителия.
   Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета способствуют также наследственная предрасположенность (дефицит протео-литических ферментов, отчетливо проявляющийся в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальной и вирусной инфекции.
   Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражаю­
щие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериаль­
ной). Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают
   46
  
   повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отеком сли­зистой оболочки и торможением активности реснитчатого эпителия. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функции слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.
   Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает актив­ность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бакте­рий и других чужеродных частиц.
   Если бронхоспазм (как проявление воспаления) выражен резко, то говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекция при обострении воспаления может способствовать присоединению астматического (аллергического) компонента -- одного из осложнений ХБ, позволяющего отнести такой ХБ к предастме.
   Исходом воспалительного процесса могут быть коллапс мелких брон­хов и облитерация бронхиол.
   • Нарушение проходимости и дренажной функции (обструктивный син­дром) бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:
  -- спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непо­
средственного раздражающего воздействия экзогенных факторов
и воспалительных изменений слизистой оболочки;
  -- гиперсекреции слизи, изменения ее реологических свойств, при­
водящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке
бронхов вязким секретом;
  -- метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плос­
кий и его гиперплазии;
   А нарушения выработки сурфактанта;
  -- воспалительного отека и инфильтрации слизистой оболочки;
  -- коллапса мелких бронхов и облитерации бронхиол;
  -- аллергических изменений слизистой оболочки.
   При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калиб­ра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены.
   Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости.
   При изолированном поражении мелких бронхов (дистальный брон­хит), лишенных кашлевых рецепторов, одышка может быть единственным симптомом такого бронхита. Кашель появляется позже, при вовлечении в процесс более крупных бронхов.
   Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляю­щиеся в ее воспалении и(или) бронхообструктивных нарушениях, обу­словливают формирование той или иной клинической формы болезни: при катаральном необструктивном бронхите преобладают поверхностные из­менения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфек­ционного воспаления.
   Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присо­единения инфекции стать слизисто-гнойным и т.п.

47


   При необструктивном варианте всех клинических форм ХБ вентиля­ционные нарушения выражены, как правило, незначительно.
   Обструктивные нарушения при ХБ могут вначале появляться только на фоне обострения заболевания и быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, бронхоспазмом (обратимы­ми компонентами обструкции), но затем сохраняются постоянно. Чаще отмечается медленное, постепенное нарастание обструктивного синд­рома.
   При обструктивном варианте ХБ преобладает утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя, сочетающееся с отеком и гиперсекрецией при развитии его на фоне катарального бронхита или с большим количест­вом гнойного бронхиального содержимого. Для обструктивной формы ХБ характерны стойкие обструктивные нарушения вентиляции.
   Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе лег­ких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструк­ции и эмфиземы не существует.
   В своем течении ХБ претерпевает определенную эволюцию. В резуль­тате развития эмфиземы и пневмосклероза отмечается неравномерная вен­тиляция легких, образуются гипер- и гиповентилируемые участки. В соче­тании с местными воспалительными изменениями это приводит к наруше­нию газообмена, дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии и легочной гипертензии с последующим развитием правожелудочковой не­достаточности -- основной причины смерти больных ХБ.
   Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска выяв­ляют основные симптомы хронического бронхита: кашель, выделение мок­роты, одышка. Кроме того, выявляют симптомы общего характера (потли­вость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и т.д.), которые могут появляться при обо­стрении болезни либо быть результатом длительной хронической интокси­кации или же возникать как проявления гипоксии при развитии легочной недостаточности и других осложнений.
   Кашель является наиболее типичным проявлением болезни. По ха­рактеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант те­чения заболевания.
   При необструктивном варианте катарального бронхита кашель со­провождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после физических упражнений или в связи с уча­щением дыхания. Количество мокроты может увеличиваться при обостре­нии бронхита. В начале болезни кашель не беспокоит больного; если в дальнейшем он становится приступообразным, это указывает на развитие бронхиальной обструкции. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.
   При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспоко­ит выделение мокроты, однако иногда они не замечают, что она выделяет­ся при кашле. В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество ее может увеличиваться (преобладание воспалитель­ного синдрома); иногда мокрота выделяется с трудом (возникновение бронхиальной обструкции при обострении).
   При обструктивном варианте бронхита (любой его форме) кашель малопродуктивный и надсадный, сопровождается одышкой, мокрота
   48
  
   (даже гнойная) выделяется в небольшом количестве. Если бронхит начи­нается с поражения дистальных бронхов, то кашля может не быть, а един­ственным симптомом заболевания является одышка.
   Одышка возникает у всех больных ХБ в различные сроки от начала болезни. Появление у "длительно кашляющих" больных одышки перво­начально лишь при значительной физической нагрузке обычно свидетель­ствует о присоединении бронхиальной обструкции. С увеличением про­должительности болезни одышка становится более выраженной и постоян­ной, свидетельствуя о развитии дыхательной (легочной) недостаточности. Иногда только появление одышки заставляет больных впервые обратиться к врачу.
   В типичных случаях ХБ при необструктивном варианте прогрессиру­ет медленно, одышка появляется обычно через 20 -- 30 лет от начала болез­ни. Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утрен­ний кашель с мокротой связывают с курением и не считают проявлением болезни). Они считают началом болезни период, когда появляются ослож­нения или частые обострения.
   В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлажде­нию и у подавляющего числа больных -- указание на длительное курение. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. У ряда больных заболева­ние связано с профессиональными вредностями на производстве.
   При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, опу­холь, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединитель­ной ткани и т.д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непремен­ное условие для отнесения указанных жалоб к проявлениям ХБ.
   У части больных ХБ в анамнезе имеются указания на кровохарканье, что связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидиви­рующее кровохарканье является указанием на геморрагическую форму бронхита. Кроме этого, кровохарканье при хроническом, длительно про­текающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развива­ющегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут проявляться и бронхоэктазы.
   На II этапе диагностического поиска в начальный период болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются изменения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Свистящие хрипы, осо­бенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов. Если при обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то следу­ет проводить аускультацию в положении больного лежа и обязательно при форсированном дыхании.
   Изменения данных аускультации будут минимальными при хроничес­ком необструктивном бронхите в стадии ремиссии и наиболее выражены при обострении процесса, когда можно прослушать и влажные хрипы, ка­либр которых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Влажные хрипы при ХБ могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты.
   При обострении обструктивного бронхита одышка усиливается, на­растают явления дыхательной недостаточности. Гнойный вязкий секрет еще больше затрудняет проходимость бронхов.

49


   Обструктивный компонент может присоединяться к катаральной и слизисто-гнойной формам бронхита в период обострения или в процессе их эволюции. Бронхиальная обструкция значительно "утяжеляет" течение бронхита.
   При обследовании больного выявляются признаки бронхиальной об­струкции: 1) удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор­сированном дыхании; 2) свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа; 3) симптомы обструктивной эмфиземы легких.
   Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменя­ют данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко зашедших случаях имеются признаки эмфиземы легких, дыхатель­ной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности -- декомпенсиро-ванного легочного сердца: акроцианоз, пастозность или отечность голеней и стоп, изменения ногтей в виде часовых стекол, а концевых фаланг кис­тей и стоп в виде барабанных палочек, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, увеличение печени.
   Присоединение астматического (аллергического) компонента сущест­венно изменяет картину ХБ, которая становится похожа на таковую при бронхиальной астме, что дает основание изменить диагноз.
   III этап диагностического поиска имеет различную степень значи­мости в диагностике ХБ в зависимости от стадии течения процесса.
   В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабора-торно-инструментальных показателей может не быть. Однако на опреде­ленных стадиях течения ХБ данные лабораторных и инструментальных методов исследования приобретают существенное значение. Они использу­ются для выявления активности воспалительного процесса; уточнения клинической формы заболевания; выявления осложнений; дифференци­альной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводит­ся всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев наблюдается сетчатая де­формация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы лег­ких. "Выбухание" ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их су­жением и уменьшением диаметра периферических разветвлений отмечает­ся при развитии легочного сердца.
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (острая пневмония, бронхоэктазы) и в дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т.д.).
   Бронхография чаще используется не для подтверждения наличия ХБ, а для диагностики бронхоэктазов.
   Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и диффе­ренциации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической кар­тиной.
   Бронхоскопическое исследование преследует различные цели.
   50
  
   0x01 graphic
  
  
   0x01 graphic
   Поток, л/с центах от должных вели-
   Рис. 2. Кривые "поток --объем" форсированного выдоха.
   1 -- нормальная кривая; 2 -- кривая при обструкции мел­ких бронхов; 3 -- кривая при обструкции крупных брон­хов. П25 -- поток на участке 25 % ФЖЕЛ; Що -- поток на участке 50 % ФЖЕЛ; П75 поток на участке 75 % ФЖЕЛ; Пмакс -- максимальный поток выдоха.
   чин Европейское респи­раторное общество пред­лагает оценивать тяжесть хронического обструк-тивного бронхита следу­ющим образом: легкая -- > 70 %, средняя -69-50 %, тяжелая - < 50 %. Ранним признаком бронхиальной обструк­ции является преоблада­ние мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахомет-рии. В домашних услови­ях для мониторирования функции легких реко­мендуется определять пиковую скорость выдо­ха с использованием кар­манного прибора пик-флоуметра.
   Выявление наруше­ний бронхиальной прохо­димости на различных уровнях бронхиального дерева (в крупных, сред­них или мелких брон­хах) возможно лишь с помощью специальных
   пневмотахографов, оснащенных интегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую поток --объем (рис. 2).
   Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25 % ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), можно уточ­нить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхи­ального дерева: для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой "поток --объем" на участке малого объема.
   Определить уровень обструкции помогает также совместная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечается увели­чение остаточного объема легких (ООЛ), а общая емкость легких (ОЕЛ) не возрастает. Если преобладает периферическая обструкция, то наблюда­ются более значительный рост ООЛ (при тех же значениях бронхиально­го сопротивления) и увеличение ОЕЛ.
   Для выявления удельного веса бронхоспазма в общей доле брон­хиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыха­ния после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улуч­шаются при наличии обратимого компонента обструкции дыхательных путей.
   52
  
   Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценка степени дыхательной недостаточности проводится с учетом уровня РОг и Рсо2 и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разде­ление дыхательной недостаточности по степеням см. "Легочное сердце".
   Радиопульмонография с использованием радиоактивного изотопа шХе проводится для выявления неравномерности вентиляции, связанной с обструкцией мелких бронхов. Это наиболее ранний диагностический признак такого вида бронхиальной обструкции, когда объем форсирован­ного выдоха (ОФВ() еще не изменен.
   Электрокардиография необходима для выявления развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми являются следующие признаки: выра­женное отклонение оси ORS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S < 1 в V4 --Ve); 5-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, II.
   Проба с физической нагрузкой рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ]. Обычно использу­ют простую шаговую пробу.
   Клинический анализ крови при хроническом бронхите иногда выявля­ет вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при развитии выраженной легочной недостаточности. Активность воспали­тельного процесса общий анализ крови отражает в меньшей степени, чем при других заболеваниях. "Острофазовые" показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальная или увеличена умеренно (вслед­ствие эритроцитоза иногда отмечается уменьшение СОЭ); лейкоцитоз обычно небольшой, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови возможна эозинофилия, что, как правило, является свидетельством аллергических проявлений.
   Биохимическое исследование крови проводят для уточнения актив­ности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРВ, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови. Повышение их уровня характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспа­ления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, ис­следованию содержимого бронхов и мокроты.
   При неконтролируемом прогрессировании процесса следует прово­дить иммунологическое исследование крови и/или бронхиального содер­жимого.
   Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает уста­новить выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержи­мое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, содержит много ней-трофилов и единичные макрофаги, скудно представлены дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.
   Для умеренно выраженного воспаления характерно содержимое ближе к слизисто-гнойному; количество нейтрофилов увеличено незначи­тельно. Растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.
   При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое пре­имущественно слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия брон­хов; макрофагов и нейтрофилов мало.

53


   Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местных аллергических реакциях. Наличие в мокроте атипических клеток, микобактерий туберку­леза, эластических волокон играет существенную роль в пересмотре суще­ствовавшей ранее диагностической концепции соответственно в пользу бронхогенного рака, туберкулеза, абсцесса легкого.
   Микробиологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для выявления этиологии обострения хронического бронхита и вы­бора антимикробной терапии.
   Критерием этиологической значимости возбудителя при количествен­ном микробиологическом исследовании служат:
   а) выявление возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в
мокроте в концентрации 106 в 1 мкл и выше при отсутствии антибактери­
альной терапии;
   б) обнаружение в 2 -- 3 исследованиях с интервалом в 3 -- 5 дней
условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 106 в 1 мкл и
выше;
   в) исчезновение или значительное уменьшение количества микроорга­
низмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффективной
антибактериальной терапии.
   Осложнения. Все осложнения ХБ можно разделить на две груп­пы:
      -- непосредственно обусловленные инфекцией: а) пневмония, б) брон-
    хоэктазы, в) бронхоспастический (неаллергический) и астматический (ал­
    лергический) компоненты;
      -- обусловленные эволюцией бронхита: а) кровохарканье, б) эмфи­
    зема легких, в) диффузный пневмосклероз, г) легочная недостаточность,
    д) легочное сердце -- компенсированное и декомпенсированное с развити­
    ем правожелудочковой сердечной недостаточности. Тяжелейшим осложне­
    нием обструктивного бронхита является острая дыхательная недостаточ­
    ность с быстро прогрессирующими нарушениями газообмена и развитием
    острого респираторного ацидоза.
   Диагностика. Распознать ХБ на первоначальном этапе исследования несложно по данным анамнеза и наличию трех основных симптомов: кашля, мокроты и одышки. Учитывают также характер дыхания и нали­чие хрипов.
   Необходимо исключение других болезней, которые могут проте­кать с теми же симптомами (туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии и Др.).
   Результаты лабораторно-инструментальных исследований использу­ют в основном для уточнения фазы активности воспалительного процесса, формы заболевания и дифференциальной диагностики.
   Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выде­лить диагностические критерии первичного ХБ.
  -- "Кашлевой анамнез" (не менее 2 лет по 3 мес подряд; кашель сухой
или с выделением мокроты).
  -- Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберку­
лез, бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония, бронхи­
альная астма, рак легкого и др.), обусловливающей "кашлевой
анамнез".
   54
  
  -- Воспалительные изменения в бронхах (при отсутствии бронхоэкта-
зов) по данным исследования мокроты, содержимого бронхов,
бронхоскопической картины.
  -- Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необ­
ратимого компонента) для диагностики хронического обструктивно-
го бронхита.
   Формулировка развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляется с учетом следующих компонентов: 1) клиничес­кий вариант, 2) форма ХБ, 3) фаза процесса (обострение -- ремиссия), 4) осложнения. При формулировке диагноза хронического необструктив-ного бронхита термин "необструктивный" может быть опущен.
   Лечение. Цель лечения -- снижение темпов прогрессирования диф­фузного повреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной не­достаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, по­вышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.
   Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного куре­ния, рациональное трудоустройство. Само же лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и наличия тех или иных осложнений.
   Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различаю­щихся в периоде обострения и ремиссии болезни. Выделяется два основ­ных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенети­ческое.
   Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с антибиотиков пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин). В слу­чае их непереносимости вводят антибиотики группы цефалоспоринов (це-фамезин, цепорин). В последние годы назначают макролиды новых гене­раций (сумамед, рулид), обладающие особой эффективностью. К ним чув­ствительны основные возбудители обострения катарального или гнойного бронхита (палочка инфлюэнцы, пневмококки, марокселла). Эти препара­ты применяют внутрь. При отсутствии эффекта -- антибиотики группы резерва (гентамицин и др.). Наиболее предпочтительный способ введе­ния -- интратрахеальный (заливка гортанным шприцем или через бронхо-скоп). При выраженной активности воспалительного процесса в бронхах и гнойном его характере местное (интратрахеальное) введение антибиотиков должно сочетаться с парентеральным.
   При простом (катаральном) хроническом бронхите основным, а в боль­шинстве случаев и единственным методом лечения является использование отхаркивающих препаратов, направленных на нормализацию мукоцилиар-ного клиренса и профилактику присоединения гнойного воспаления.
   Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной венти­ляции; восстановление бронхиальной проходимости; борьбу с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

55


   Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, по­мимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют ок-сигенотерапия и занятия ЛФК.
   Основное в терапии ХБ -- восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхо-спазма.
   Для улучшения бронхиального дренажа назначают отхаркивающие (горячее щелочное питье, отвары трав, мукалтин и др.), муколитические препараты -- ацетилцистеин, бромгексин, амбраксол (лазолван, ласоль-ван).
   Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколи-тиков протеолитических ферментов. С успехом используется лечебная бронхоскопия. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации [Овчаренко СИ. и др., 1985].
   С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Бронхолитическая терапия является основной (базисной) в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид -- атровент, отече­ственный препарат -- тровентол); комбинация атровента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгированного эуфиллина (теопэк, теодур, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 ра­за в сутки.
   На схеме 6 представлен алгоритм формирования бронхорасширяю-щей терапии больных хроническим обструктивным бронхитом.
   При отсутствии эффекта такой терапии вводят небольшие дозы кор-тикостероидов внутрь (10--15 мг преднизолона в сутки) или интратрахе-ально (суспензия гидрокортизона -- 50 мг), ингаляции ингакорта по 500 мкг 2 раза в сутки.
   Для борьбы с легочной гипертензией используют длительные (не­сколько часов) ингаляции кислорода, по показаниям -- блокаторы каль­циевых каналов: верапамил (финоптин, кордафен и т.п.) и пролонгиро­ванные нитраты (нитросорбид, нитронг и др.).
   Лечение правожелудочковой недостаточности проводят по общим принципам лечения сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, мочегонные средства и пр.; более подробно см. "Легочное сердце").
   В качестве дополнительной терапии назначают:
      -- лекарственные средства, подавляющие каш левой рефлекс: при
    малопродуктивном кашле -- либексин, тусупрекс, бромгексин, при над­
    садном кашле -- кодеин, дионин, стоптуссин;
      -- лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организ­
    ма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.
   В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуно-корригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь -- с успехом применяют бактериальные иммуно-корректоры: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лио-филизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.
   56
  
   0x01 graphic
   Схема 6. Алгоритм формирования базисной бронходилатирующей терапии

хронического бронхита

   Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клет­ки и занятия дыхательной гимнастикой.
   Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закалива­ние организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся по­стоянно.
   При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидив-ным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степ­ная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддержи­вающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.
   Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обостре­ния, только в меньших дозах, курсами.
   Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприя­тен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с пре­имущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое бы­стро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию ле­гочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (ка­таральном) ХБ без обструкции.
   Профилактика. К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запыленной и загазо­ванной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки и др.
   Мероприятиями вторичной профилактики являются все действия, на­правленные на предотвращение развития обострений заболевания.

57


   БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
   Бронхиальная астма (БА) -- "хроническое заболевание, осно­вой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содруже­ственное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной об­струкции на различные внешние и внутренние стимулы" (определение экспертов ВОЗ, 1993).
   Появление этого определения Б А стало возможным в связи с тем, что за последние 10 лет существенно изменилось представление о Б А, ее этио­логии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике. Таким образом, в' основе БА (независимо от степени ее тяжести) лежит хронический неин­фекционный воспалительный процесс в дыхательных путях. Гиперактив­ность бронхов, изменяющаяся со временем бронхиальная обструкция и тесно связанные с ними клинические симптомы БА являются следствием персистирующего воспаления в бронхах.
   Этиология. За последние 30 -- 40 лет БА стала очень распространен­ным заболеванием и занимает видное место в общей структуре заболевае­мости. Распространенность Б А колеблется от 3 до 8 %.
   В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположен­ность. Выявлена связь некоторых антигенов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения БА; нарастание тяжести заболевания особенно часто от­мечается у носителей антигенов А2, В7, В12, В13, В27, В35, DR2, DR5 и их комбинации.
   В развитии болезни играют роль внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы -- это биологические дефекты иммунной, эндокринной систем, вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов лег­ких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д.
   Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают: 1) аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, аллергены клещей, насеко­мых, животных и пр.); 2) инфекцию (вирусы, грибы; некоторые виды бактерий); 3) механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль; пары кислот, щелочей; дымы и пр.); 4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и пр.); 5) стрессовые нервно-психические воздействия и физическую нагрузку; 6) фармакологические воздействия (р-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).
   Инфекционные агенты, помимо их аллергизирующего действия, могут играть также иную роль: а) снижать порог чувствительности орга­низма к неинфекционным (атопическим) аллергенам, повышать проницае­мость для них слизистой оболочки органов дыхания; б) формировать не­иммунологическим путем изменение реактивности клеток-мишеней (туч-
   58
  
   ные клетки, базофилы, моноциты и др.) и эффекторных систем. Извест­но, что некоторые вирусы и бактерии оказывают р-адреноблокирующее действие и способны воздействовать на эфферентные зоны вагусного бронхоконстриктивного механизма.
   Как правило, при Б А у одного и того же больного можно заподозрить или выявить сочетание нескольких этиологических факторов.
   Чем продолжительнее течение болезни, тем большее значение приоб­ретают различные неспецифические раздражения и психогенные факторы. Первоначально вызвавший бронхиальную астму аллерген может со време­нем утратить свое значение, исчезнув из зоны окружения больного, а обо­стрения болезни обусловливаются иными причинами.
   Патогенез. Центральным звеном патогенеза Б А является неинфекци­онный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздейст­вием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически активных веществ -- медиаторов. В свою очередь воспаление бронхов ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, пред­располагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на раз­личные стимулы (схема 7).
   В большинстве случаев Б А является аллергической болезнью, поэто­му главным механизмом формирования патологического процесса являет­ся иммунный. У значительной части больных БА нарушения иммуноком-петентной системы протекают по I, III и IV типам реакций гиперчувстви­тельности (по классификации, разработанной R.Coombs и P.Gell). Разви­тие реакций II (цитотоксического) типа при БА пока не описано.
   0x01 graphic
   59

Схема 7. Патогенез бронхиальной астмы


   Чаще других главную роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического, или атопического) типа. К этому типу аллергии отно­сят немедленные реакции, развивающиеся вследствие взаимодействия ал­лергена (антигена) со специфическим IgE. Реакция антигена с IgE происхо­дит преимущественно на поверхности субмукозных тучных клеток дыха­тельных путей и циркулирующих в крови базофилов. В результате наблю­дается их дегрануляция с высвобождением биологически активных моле­кул, среди которых преобладают медиаторы воспаления. Уже через не­сколько секунд после реакции клетки секретируют ранее синтезированные вазоактивные амины: гистамин, серотонин. Более отдаленным последствием активизации тучных клеток является запуск продукции метаболитов арахи-доновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тромбоксанов и цито-кинов, которые также секретируются тучными клетками и участвуют в под­держании воспалительной реакции в тканях (интерлейкины 3, 4, 5, 8; ней-трофильный хемотаксический фактор, фактор агрегации тромбоцитов, гра­ну лоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др.).
   Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают интенсивный приток эозинофилов и других клеток воспаления (грануло-цитов, моноцитов, Т-лимфоцитов) к месту проникновения аллергена. Через 6-- 12 ч развивается поздняя стадия аллергической реакции, при ко­торой доминирует клеточная инфильтрация. Эозинофил рассматривается как "ключевая" клетка в повреждении эпителия дыхательных путей вследствие продукции и секреции им эозинофильного катионного белка, а также выделения фактора активации тромбоцитов и так называемого "большого основного протеина". В свою очередь повреждение эпителия бронхов эозинофильным "большим основным протеином" приводит к раз­витию неспецифической гиперреактивности и гиперчувствительности.
   Медиаторы тучных клеток привлекают в зону воспаления нейтрофи­лы и способствуют выделению ими активных форм кислорода. Активиро­ванные нейтрофилы в свою очередь стимулируют дегрануляцию тучных клеток, что замыкает "порочный круг".
   В развитии хронического воспаления в бронхах велика роль лимфо­цитов, выделяющих интерлейкины с последующей активацией тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, вещества, обладающие мощным брон-хоспастическим действием и потенцирующие воспаление, вырабатываются макрофагами и моноцитами.
   Под влиянием всех вышеописанных изменений повышается проницае­мость микроциркуляторного русла, развиваются отек, гипер- и дискриния, бронхоспазм и прочие проявления неинфекционного воспаления дыха­тельных путей. Клинически это выражается острым нарушением проходи­мости бронхов и развитием приступа Б А.
   В возникновении реакции I типа большая роль отводится избыточ­ному синтезу реагинов, дефициту секреторного IgA и, главное, снижению Т-супрессорной функции лимфоцитов.
   Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих анти­тел. Реакция развивается под воздействием экзоаллергенов (микроорга­низмы, ферменты, пыль, антибиотики и др.) и эндоаллергенов [инфекци­онное и(или) аллергическое воспаление, различные раздражители и дру­гие факторы могут приводить к денатурации белков бронхиол и альвеол с последующим формированием эндоаллергенов --аутоаллергенов].
   60
  
   При иммунокомплексных реакциях III типа образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам классов G и М. Повреждающее действие образованного комплекса антиген -- антитело реа­лизуется главным образом через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов. Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проница­емость микроциркуляторного русла.
   Тип IV (клеточный), при котором повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты, относится к гиперчувствительности за­медленного типа (ГЗТ).
   Основными медиаторами аллергической реакции IV типа являются интерлейкины -- лимфокины (действуют на макрофаги, эпителиальные клетки) и лизосомные ферменты; возможна роль активации кининовой системы. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набуха­ние слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхи­ального секрета. Выделяющиеся лимфоцитами интерлейкины способству­ют также привлечению к месту аллергической реакции других клеток вос­паления с развитием персистирующей воспалительной реакции. Все это приводит к длительному нарушению бронхиальной проходимости.
   В патогенезе БА определенная роль принадлежит местной "поломке" иммунной защиты: отмечается уменьшение секреторного IgA, нарушается система фагоцитоза, которая в органах дыхания обеспечивается в основ­ном альвеолярными макрофагами. При нарушении их функции (воздейст­вие лимфокинов и др.) резко снижается противовирусная защита организ­ма (вследствие снижения продукции интерферона). Воспаление приобре­тает персистирующий характер.
   Неиммунные механизмы. Известно, что, помимо антиген-зависимой дегрануляции тучных клеток, существует большое количество неспецифических факторов (токсины, ферменты, лекарства, различные макромолекулы и др.), вызывающих дегрануляцию тучных клеток неим­мунным путем. Различные физические, механические и химические раз­дражители (например, дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух и др.), инфекционные агенты (без сенсибилизации и аллергизации) прово­цируют рефлекторный бронхоспазм путем стимуляции рецепторов в дыха­тельных путях. Ранее считалось, что такая реакция осуществляется путем повышенной активности парасимпатической нервной системы. Однако в настоящее время этот механизм не считается основным. Обнаружена рас­пространенная сеть нервных волокон неадренергической нехолинергичес-кой регуляции бронхов, содержащих мощные нейропептиды (нейрокин А и В, субстанцию Р, вазоактивный интенстинальный пептид и др.), кото­рые имеют отношение к развитию большинства признаков обострения бронхиальной астмы.
   Предполагают участие глюкокортикоидной недостаточности, дизова-риальных расстройств (гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия) и нервно-психических нарушений в формировании "нестабильного метабо­лизма" тучных клеток.
   Недостаточность глюкокортикостероидов способствует развитию ги­перреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, акти­вации простагландинов F2a и др., а также нарушению иммунокомпетент-ной системы (комплексное участие в патогенезе БА и иммунологических и неиммунологических механизмов).

61


   Гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия воздействуют главным об­разом на а- и р-адренорецепторы, повышая активность ос-рецепторов и снижая активность р-рецепторов.
   При нарушении бронхиальной проходимости, обусловленной любыми другими механизмами, также отмечается адренергический дисбаланс, вы­ражающийся в преобладании системы гуанилатциклазы над системой аде-нилатциклазы. Кроме того, изменяется содержание внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы, усиливается поступление ионов кальция в клетку, нарушается обмен простагландинов.
   Преобладание того или иного механизма в патогенезе БА позволяет выделить ее различные патогенетические варианты [Федосеев Г.Б., 1982; Чучалин А.Г., 1985].
   Классификация. В последние годы в нашей стране с учетом принято­го определения БА используется классификация, предложенная Г.Б. Фе­досеевым (1982). Она не отменяет классификацию, разработанную А.Д. Адо и П.К. Булатовым (1969), но развивает ее с учетом результатов новых исследований.
   Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г.Б., 1982]
   Этапы развития Б А: 1) состояние предастмы, 2) клинически офор­
мленная БА.
   К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возник­новения БА (острый и хронический бронхит, а также острая и хроничес­кая пневмония с элементами бронхоспазма, в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых выявляются эозинофилия крови и увеличенное содержание эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу возникшего астматического статуса БА считается клинически оформленной.
  -- Формы Б А: 1) иммунологическая, 2) неиммунологическая (в фор­
мулировку клинического диагноза на включается).
  -- Патогенетические механизмы (клинико-патогенетические вариан­
ты) БА: 1) атопический, 2) инфекционнозависимый, 3) аутоиммун­
ный, 4) дисгормональный, 5) нервно-психический дисбаланс, 6) ад­
ренергический дисбаланс, 7) первично измененная реактивность
бронхов.
   Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основ­ного из них представляют трудную и часто неразрешимую задачу, осо­бенно для врачей поликлиник. Однако во всех случаях такая попытка оправдана, так как каждый из патогенетических механизмов предполага­ет определенный, свойственный только ему характер лекарственной те­рапии.
   У одного больного возможно сочетание нескольких клинико-патогене-тических вариантов. В такой ситуации необходимо на момент обследова­ния выделить основной для данного больного, так как это важно для про­ведения адекватной терапии. В процессе длительного течения Б А возмож­на смена патогенетического механизма.
   Тяжесть течения БА: 1) легкое течение, 2) течение средней тяжес­
ти, 3) тяжелое течение.
   62
  
   При легком течении Б А обострения не длительные, возникают 2 -- 3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различ­ных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период при­знаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.
   Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями 3 -- 4 раза в год. Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъ­екциями лекарственных препаратов.
   При тяжелом течении Б А обострения возникают часто (5 раз и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко пере­ходят в астматическое состояние.
   В ряде случаев разделение Б А по тяжести течения бывает условным. Так, при легком течении Б А больной может погибнуть от внезапно развив­шегося астматического статуса. В то же время возможна "спонтанная" ре­миссия при довольно тяжелом течении болезни.
   Фазы течения Б А: 1) обострение, 2) стихающее обострение, 3) ре­
миссия.
   Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов Б А или аст­матического состояния.
   В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и нетяжелыми. Физикальные и функциональные признаки заболевания вы­ражены меньше, чем в фазу обострения.
   В фазу ремиссии исчезают типичные проявления БА: приступы уду­шья не возникают; полностью или частично восстанавливается проходи­мость бронхов.
   Осложнения: 1) легочные: эмфизема легких, легочная недостаточ­
ность, ателектаз, пневмоторакс, астматический статус и пр.; 2) вне-
легочные: легочное сердце (компенсированное и декомпенсирован-
ное с развитием правосердечной недостаточности), дистрофия мио­
карда и др.
   Примечания к классификации:
      -- Первично измененная реактивность бронхов может быть врожденной и при­
    обретенной, проявляется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии
    холодного воздуха, медикаментов, инфекции и др.
      -- При инфекционнозависимом варианте БА необходимо указывать характер
    инфекционной зависимости: стимуляция атопической реакции; инфекционная ал­
    лергия; формирование первично измененной реактивности бронхов. В тех случаях,
    когда инфекция является аллергеном, Б А определяется как инфекционно-аллерги-
    ческая.
   Предлагаемая классификация, как и все остальные, не лишена недо­статков, но более прогрессивна по сравнению с существующей. Настоящая классификация еще не утверждена, но позволяет более эффективно прово­дить патогенетическую терапию больных Б А.
   Экспертами ВОЗ (1993) даны новые критерии тяжести БА, опреде­ляемой выраженностью клинических симптомов, объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь л/с) и пиковой скоростью выдоха (ПСВ, л/мин) -- наиболее значимыми показателями выраженности об­струкции дыхательных путей. Оценка по этим степеням тяжести Б А по-

63


   зволяет осуществить так называемый ступенчатый подход к лечению боль­ных: объем терапии должен повышаться при увеличении степени тяжести болезни.
   Классификация БА, основанная на степени тяжести, наиболее важна, когда нужно принять решение о выборе терапии. Кроме того, предложе­ние экспертов ВОЗ классифицировать БА по степени тяжести базируется на том, что нередко другие рубрики вышеприведенной классификации не­возможно с достоверностью определить у всех больных.
   Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения
   Легкое эпизодическое (интермиттирующее).
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
   Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
   Ночные симптомы < 2 раз в месяц.
   Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания
   между обострениями.
   ПСВ и ОФВ1: 2: 80 % от должных.
   Разброс показателей < 20 %.
   Легкое персистирующее.
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день.
   Обострения могут снижать физическую активность и нарушать
   сон.
   Ночные симптомы > 2 раз в месяц.
   ПСВ и OOBi: ё 80 % от должных.
   Разброс показателей 20 -- 30 %.
   Среднетяжелое.
Ежедневные симптомы.
   Обострения могут приводить к ограничению физической активнос­ти и сна.
   Ночные симптомы > 1 раза в неделю. ПСВ и ОФВ1 : 60-80 % от должных. Суточный разброс показателей > 30 %.
   Тяжелое.
   Постоянное наличие симптомов.
   Частые ночные симптомы.
   Ограничение физической активности из-за симптомов астмы.
   ПСВ и ОФВ1 : <; 60 % от должных.
   Суточный разброс показателей > 30 %.
   Клиническая картина. Наиболее характерный признак БА -- нали­чие приступов удушья. Однако клинический диагноз БА может быть по­ставлен с учетом оценки результатов всех трех этапов диагностического поиска, так как удушье встречается как симптом и при других заболевани­ях. В связи с этим возникает на каждом из трех этапов необходимость ее дифференциации от заболеваний, составной частью которых является бронхоспастический синдром с развитием приступов удушья.
   На I этапе диагностического поиска устанавливают: а) наличие приступов удушья, их особенности и связь с определенными факторами; б) аллергический анамнез (наследственную предрасположенность, непере­носимость пищевых и лекарственных веществ); в) наличие предшествую-
   64
  
   щих заболеваний легких; г) влияние метеорологических факторов, физи­ческих усилий, дизовариальных расстройств и других причин на возник­новение приступов удушья; д) эффективность проводимой ранее терапии; е) течение болезни, появление осложнений.
   Больные жалуются на приступы удушья (затрудненное дыхание, пре­имущественно на выдохе), одышку и кашель. Характер кашля может быть разнообразным: чаще кашель сухой, надсадный, приступообразный или с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты. При развитии легочной недостаточности одышка беспокоит и в межприсгупный период. Повыше­ние температуры тела может свидетельствовать об активности бронхоле-гочной инфекции. Затрудненное носовое дыхание, как правило, служит проявлением аллергической риносинусопатии (вазомоторный ринит, полипоз) -- частого спутника или предшественника Б А (предастма). При расспросе больного необходимо уточнить частоту возникновения симпто­мов Б А в неделю, обратив особое внимание на ночные симптомы. Эти дан­ные особенно важны для оценки тяжести течения болезни на момент об­следования больного.
   Данные анамнеза помогают установить связь развития приступов с воздействием определенных аллергенов и других факторов. Наиболее час­той причиной обострения и развития БА является инфекция дыхательных путей; особенно велика ее роль в обострении болезни. Из анамнеза узнают о влиянии физического усилия (быстрая ходьба, смех и пр.), изменений метеорологических факторов (холод, повышенная влажность и др.), диз­овариальных расстройств на возникновение приступов удушья. Знакомст­во с условиями труда помогает обнаружить профессиональную астму.
   Изучение аллергологического анамнеза способствует диагностике ато-пического варианта БА. В подобных случаях можно получить сведения о поллинозе: обострения болезни имеют сезонный характер (чаще весной и летом), сопровождаются ринитом, конъюнктивитом. У таких больных бы­вают крапивница, отек Квинке; выявляется непереносимость пищевых продуктов, ряда лекарственных веществ; отмечается наследственная пред­расположенность к аллергическим заболеваниям.
   Ориентируясь на данные анамнеза, можно предположительно, а в ряде случаев и с уверенностью высказаться о так называемой аспириновой астме. Эти больные не страдают наследственной формой аллергических заболева­ний. Их беспокоит нарушенное носовое дыхание (полипозные разраста­ния). Наиболее характерный симптом у таких больных -- непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кис­лота, индометацин и пр.), вызывающих астматические приступы. На этом этапе уже можно предположить простагландиновый механизм БА.
   Указание в анамнезе на прием кортикостероидных препаратов свиде­тельствует о тяжести болезни, а эффективность приема -- об иммунной форме Б А или кортикостероидозависимом ее варианте. Отсутствие эффек­та от приема кортикоидных препаратов, особенно у больных с тяжелым течением Б А, делает предположение об аллергическом генезе Б А менее до­стоверным и практически исключает наличие у больного глюкокортикоид-ной недостаточности. Глюкокортикоиды неэффективны также при астме физического усилия.
   Данные о развитии в прошлом астматического статуса свидетельству­ют о тяжести течения заболевания и указывают на необходимость проведе­ния терапии кортикостероидами. Наличие предшествующих заболеваний

65


   органов дыхания (ХБ, ХП) предопределяет обычно тяжесть течения БА, отсутствие "светлых" промежутков.
   Б А может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью принимать ежедневно противоастматические средства.
   Другой тип течения БА характеризуется периодическими обострения­ми с заметно усиливающимися признаками бронхиальной обструкции и ремиссиями, когда нарушения бронхиальной проходимости резко умень­шаются или исчезают. Такое течение БА наиболее характерно для атопи-ческого варианта заболевания.
   Значение I этапа диагностического поиска особенно велико для диа­гностики Б А в начальном периоде заболевания, когда все проявления астмы имеют эпизодический характер, а физикальное исследование не дает достаточной информации для постановки диагноза.
   На II этапе диагностического поиска в развернутой стадии болез­ни выявляют: а) внелегочные проявления аллергии; б) признаки бронхо-обструктивного синдрома; в) осложнения БА; г) другие заболевания, со­провождающиеся приступами бронхоспазма.
   При обследовании кожных покровов иногда можно выявить измене­ния, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулез­ные и эритематозные высыпания. Эти изменения могут свидетельствовать об иммунологическом варианте БА. При аллергических формах БА могут быть конъюнктивиты (особенно часто у больных поллинозами). Сочета­ние Б А с экземой, нейродермитом, псориазом предрасполагает к тяжелому течению астмы. Грибковое поражение кожи, ногтевых лож может сопро­вождаться гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.
   Часто можно выявить нарушение носового дыхания. Риниты и поли-поз рассматриваются как предастма. Гаймориты и другие синуситы служат очагом инфекции, который может провоцировать удушье.
   При физикальном исследовании легких могут быть выявлены признаки эмфиземы. Появлению эмфиземы легких, а затем хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца часто способствует хронический брон­хит. Он может присоединиться к БА, если она затяжная, а также может слу­жить фоном, на котором развивается инфекционнозависимая Б А.
   Аускультация легких помогает обнаружить признаки бронхиальной обструкции, для которой характерны изменение дыхания (удлиненный выдох), сухие, преимущественно свистящие, хрипы. Иногда при обследо­вании вне приступа удушья сухих хрипов может быть немного или они не прослушиваются. Форсированный выдох позволяет выявить скрытый бронхоспазм (появление или нарастание сухих хрипов).
   Обязательно проводят аускультацию легких в положении больного лежа: количество сухих хрипов увеличивается при "вагусном" их меха­низме.
   Постоянно выслушиваемые на определенном участке влажные звон­кие ("трескучие") мелкопузырчатые хрипы могут свидетельствовать о развившемся пневмосклерозе.
   В случае астматического статуса отмечается уменьшение количества сухих хрипов при аускультации вплоть до развития "немого" легкого, не­смотря на резкое нарастание удушья и одышки.
   Объективное обследование больного помогает выявить симптомы дру­гих заболеваний ("бабочка" на коже лица, лимфоаденопатия в сочетании с увеличением печени и селезенки, стойкое повышение артериального дав-
   66
  
   ления, упорная лихорадка и пр.), при которых возникают приступы брон-хоспазма, проявляющиеся удушьем (системная красная волчанка, узелко­вый периартериит, реже другие диффузные заболевания соединительной ткани). В таких случаях предполагаемый диагноз Б А становится малове­роятным.
   На III этапе диагностического поиска выявляют:
   а) нарушение бронхиальной проходимости;
   б) измененную реактивность бронхов;
   в) характерные изменения при проведении аллергологического обсле­
дования;
   г) наличие очагов инфекции и признаков воспаления;
   д) осложнения БА.
   Спирография выявляет снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (OOBi), уменьшение коэффициента Тиффно (соотно­шения ОФВ] к ЖЕЛ в процентах) и процентного отношения OOBi к ФЖЕЛ -- характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. При обострении БА значительно возрастают (на 100 % и более превышают исходный уровень) остаточный объем легких (ООЛ) и функциональная остаточная емкость (ФОЕ). Анализ спирограм-мы позволяет обнаружить признаки трахеобронхиальной дискинезии по наличию зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы (симптом Колбета-- Висса). Эта дискинезия также способствует наруше­нию бронхиальной проходимости.
   Пикфлоуметрия -- определение пиковой объемной скорости выдо­ха -- является непременным условием контроля за состоянием больного. Ее проводят утром (до приема лекарств) и вечером с помощью индивидуаль­ного карманного прибора -- пикфлоуметра. Желательно, чтобы разброс утренних и вечерних значений ПСВ не превышал 20 %.
   Пневмотахометрия выявляет преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, что служит ранним признаком бронхиальной обструк­ции.
   Пневмотахография с построением кривой "поток --объем" позволяет диагностировать нарушение бронхиальной проходимости раздельно на уровне крупных, средних и мелких бронхов по данным экспираторного потока при легочном объеме, равном 75, 50, 35 % ФЖЕЛ. Для перифери­ческой обструкции характерно значительное снижение кривой "поток -- объем" на участке 50 -- 75 % ФЖЕЛ, т.е. снижение максимальной объем­ной скорости на уровне 50-75 % ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).
   По увеличению мощности выдоха при проведении пневмотахометрии и приросту показателей МОС75, MOCso, МОС25 по данным пневмотахомет­рии, проводимым после предварительного вдыхания больным бронхоли-тических (симпатомиметических и/или холинолитических) веществ опре­деляют роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости и степень его выраженности.
   С помощью этих же методов подбирают наиболее активный для дан­ного больного ингаляционный бронхолитический (симпатомиметический или холинолитический) препарат.
   Появление повышенного бронхиального сопротивления, зарегистри­рованного с помощью спирографии, пневмотахометрии и пневмотахогра-фии в ответ на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раз-

67


   дражающих газов, пылей и ацетилхолина, свидетельствует об измененной реактивности бронхов.
   Аллергологическое тестирование осуществляется только вне обостре­ния заболевания и проводится с помощью набора разнообразных неинфек­ционных и инфекционных аллергенов.
   Проводят кожные аллергические пробы (аппликационный, скарифи-кационный и внутрикожный способы нанесения аллергена). Выявленный аллерген можно наносить на конъюнктиву глаза, слизистую оболочку носа для оценки его провоцирующего действия. Наиболее достоверным мето­дом специфической диагностики БА считают выявление специфической гиперреактивности бронхов с помощью ингаляционных провокационных тестов. Ингаляционно аллерген вводят с большой осторожностью, так как такой путь введения может спровоцировать тяжелый приступ БА или раз­витие астматического статуса. Установление аллергена и уточнение его провоцирующего действия -- прямое доказательство аллергической при­роды БА.
   Для специфической диагностики БА применяют также радиоиммуно-сорбентный тест, позволяющий количественно оценить IgE-антитела. Повышение уровня общего IgE подтверждает при соответствующих дан­ных анамнеза атопический механизм развития БА (этот тест применяют при невозможности проведения аллергологического тестирования).
   Лабораторные исследования помогают подтвердить предполагаемый диагноз, оценить эволюцию заболевания и эффективность проводимого лечения.
   Появление эозинофилов в мокроте является одним из основных диа­гностических критериев Б А. Кроме того, диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте спиралей Куршмана и кристаллов Шарко --Лейде­на. Эозинофильный лейкоцитоз представляет собой неспецифический признак и может служить проявлением общей аллергической реакции ор­ганизма.
   Лабораторные исследования помогают решать вопрос о наличии ак­тивного воспалительного процесса и степени его выраженности (увеличе­ние острофазовых показателей).
   При обострении БА и астматическом статусе особое значение имеет исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови (из­меняющихся при увеличении дыхательной недостаточности).
   Рентгенологическое исследование помогает выявить очаги инфекции (в придаточных пазухах, зубах, желчном пузыре) и установить наличие острого (пневмония) или обострения хронического воспалительного про­цесса в легких, эмфиземы легких и пневмосклероза.
   По данным ЭКГ обнаруживают признаки развития компенсированно­го легочного сердца -- гипертрофию правых отделов сердца (подробнее см. "Легочное сердце"). При подозрении на симптоматический характер бронхоспазма проводят дополнительное обследование по программе, опре­деляемой предполагаемым заболеванием.
   Астматический статус. Факторы, предрасполагающие к его развитию, почти всегда являются результатом неадекватной терапии. Чаще всего причинами его служат:
   1) бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероид-ных препаратов;
   68
  
      -- резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной те­
    рапии;
      -- обострение хронического или возникновение острого воспалитель­
    ного процесса в бронхолегочном аппарате неэффективно леченного;
      -- неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;
      -- злоупотребление снотворными и седативными средствами.
   Критерии астматического (метаболического) статуса:
      -- прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов;
      -- развернутая клиническая картина удушья, которая может ослож­
    няться легочной обструкцией, гипоксемической комой, острым легочным
    сердцем;
      -- резистентность к симпатомиметическим и бронхолитическим пре­
    паратам;
   4)гиперкапния; 5) гипоксия тканей.
   Классификация астматического статуса: I стадия -- затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам; II стадия -- нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу, III стадия -- гипоксемическая, гиперкапническая кома.
   Стадия I клинически характеризуется затянувшимся приступом уду­шья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, присту­пообразным кашлем со скудной, трудноотделяемой мокротой, тахикар­дией, часто повышением АД.
   Из физикальных симптомов отмечают несоответствие между интен­сивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данны­ми непосредственной аускультации легких (скудность хрипов, участки ос­лабленного дыхания).
   Стадия I характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РОг составляет 60 -- 70 мм рт.ст.) и нормо- или гипокапнией (показатели РСо2 нормальные или уменьшены в результате гипервентиляции и составляют менее 35 мм рт.ст).
   Для II стадии характерно очень тяжелое состояние больного: бледно-серые влажные кожные покровы, учащенное поверхностное дыхание, при аускультации -- "немое легкое" (хрипы почти не слышны), частый пульс малого наполнения, аритмия, снижение АД. Периоды безразличия у боль­ного сменяются возбуждением.
   Стадия II характеризуется более выраженной гипоксемией (Ро2 50 -- 60 мм рт.ст.) и нарастающей гиперкапнией вследствие снижения эффек­тивной (альвеолярной) вентиляции (Рсо2 50 -- 70 мм рт.ст. и даже несколь­ко выше).
   В III стадии сознание отсутствует, тахипноэ, часто разлитой "крас­ный" цианоз, нередко коллапс. Летальность на высоте астматического ста­туса достигает 5 -- 20 %. Наиболее частые причины смерти -- асфиксия вследствие позднего проведения реанимационных мероприятий, невоз­можность восстановления эффективной вентиляции легких.
   Стадия III характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РОг 40 -- 55 мм рт.ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РСог на уровне 80 -- 90 мм рт.ст. и выше) с некомпенсированным респираторным ацидозом.
   При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматичес­кого статуса может быть благоприятным.

69


   Все вышеизложенное касалось так называемого метаболического (медленно развивающегося) астматического статуса. Кроме этого, сущест­вует немедленно развивающийся (анафилактический) астматический ста­тус, обусловленный развитием гиперергической анафилактической реак­ции немедленного типа с мгновенным высвобождением медиаторов аллер­гии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.
   Диагностика. Диагностика БА осуществляется на основании выявле­ния определенных признаков.
   Основные признаки: 1) наличие приступа удушья или его эквивалентов; 2) генерализованная обратимая бронхиальная обструкция; 3) эозинофилия в мокроте; 4) отсутствие заболеваний, сопровождающих­ся бронхоспастическим или бронхообструктивным синдромом (данный синдром -- одно из проявлений болезни).
   Дополнительные признаки: 1) клинико-аллергологи-ческий анамнез; 2) результаты аллергологического тестирования: а) для выявления аллергена -- кожные пробы (аппликационные, внутрикож-ные, скарификационные); б) для уточнения специфичности аллергена -- назальные, ингаляционные, конъюнктивальные (проводятся в стадии стойкой ремиссии); радиоаллергосорбентный тест; в) провокационные пробы (с ацетилхолином, гистамином) -- при сомнительном диагнозе; 3) повышение содержания IgE в сыворотке крови; 4) эозинофилия крови.
   Формулировка развернутого клинического диагноза БА учитывает:
      -- основной клинико-патогенетический вариант БА (наиболее часто
    встречаются инфекционнозависимый и атопический);
      -- тяжесть течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое);
      -- фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия);
      -- осложнения: а) легочная недостаточность (степень); б) легочно-
    сердечная недостаточность (степень); в) астматический статус (стадия);
    г) другие осложнения.
   Примечание. При инфекционной зависимости Б А рекомендуется указы­вать: 1) характер хронического поражения легких, на фоне которого развилась БА или которое сопутствует Б А; 2) характер инфекционной зависимости -- инфекция, играющая роль аллергена, способствующая проявлению атопических реакций или же формирующая первично измененную реактивность бронхов.
   Лечение. 1. Неотложная терапия приступа БА; интенсивная терапия -- при развитии астматического статуса.
      -- Лечение в фазу обострения.
      -- Лечение в фазу ремиссии.
   Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа.
   Легкий приступ больные, как правило, купируют самостоятельно. Используются лекарственные вещества в таблетках (эуфиллин) или в ин­галяторах (сальбутамол, вентолин, фенотерол или беротек -- Рг-адренос-тимуляторы; беродуал, сочетающий Рг-адреностимулирующий эффект с холинолитическим). При отсутствии ингаляторов приступ купируют под­кожными инъекциями адреналина (0,3 мл 0,1 % раствора; рекомендуется молодым пациентам) или эфедрина (0,5 мл 5 % раствора) в сочетании с
   70
  
   папаверином (1 мл 2 % раствора) и антигистаминным препаратом (1 мл димедрола или супрастина).
   Приступы средней тяжести у молодых пациентов с немедленным анам­незом купируют ингаляциями симпатомиметических средств или подкож­ным введением адреналина; при отсутствии эффекта внутривенно вводят эу-филлин. В случае сочетания приступа Б А с повышением АД молодым паци­ентам одновременно с эуфиллином можно вводить ганглиоблокаторы (пен-тамин, бензогексоний), пожилым -- дроперидол. Иногда приступ проходит только после внутривенного введения преднизолона (60 мг).
   Пожилым больным при среднетяжелом и тяжелом приступе, особенно при длительном анамнезе, внутривенно вводят эуфиллин, а при отсутст­вии эффекта -- преднизолон.
   При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизо­лона, существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния; проводится инфузионная терапия натрия гидрокар­бонатом, изотоническим раствором хлорида натрия, особенно в тех случа­ях, когда приступ затягивается и очень плохо отходит мокрота. Прибега­ют к повторному введению эуфиллина и преднизолона. Больного обяза­тельно госпитализируют.
   При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза развития астматического статуса.
   Лечение астматического статуса заключается в про­ведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в макси­мально ранние сроки. Она включает:
   а) оксигенотерапию, терапию в виде непрерывной подачи кислородно-
воздушной смеси с относительно небольшим содержанием Ог(35 --40 %);
   б) инфузионную терапию, при которой внутривенно вводят декстра-
ны, глюкозу, инсулин, 20 000 ЕД гепарина, натрия гидрокарбонат (под
контролем показателей кислотно-основного состояния) в общем количест­
ве не менее 3 -- 3,5 л в первые сутки с целью восполнения дефицита жид­
кости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содер­
жимого;
   в) обязательное внутривенное введение кортикостероидов: гидрокор­
тизона по 1 мг/ч на 1 кг массы тела, преднизолона по 60 -- 90 мг каждые
2 -- 4 ч при I стадии статуса; во II стадии суточную дозу преднизолона до­
водят до 1000 -- 1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу
стероидов ежесуточно уменьшают на 25 % до минимальной. Лечение аст­
матического статуса исключает использование средств симпатомиметичес-
кого действия, если он развился в результате их передозировки.
   В качестве бронхорасширяющего средства используют эуфиллин; по­казанием для его отмены является развитие частой экстрасистолии.
   Для разжижения мокроты используют щелочное питье, паро-кисло-родные ингаляции. Мочегонные средства показаны лишь при возрастании центрального венозного давления до 150 мм вод.ст. и выше. При сопутст­вующей гипертензии в небольших дозах назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), они же улучшают легочное кровообращение.
   Активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для улучшения выделения содержимого бронхов.
   Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативной терапии, является показанием для применения искусст-

71


   венной вентиляции легких, лечебной бронхоскопии и проведения бронхо-альвеолярного лаважа с "отмыванием" и удалением бронхиального содер­жимого.
   Лечение анафилактического варианта астма­тического статуса требует проведения немедленной парентераль­ной лекарственной терапии: внутривенного введения 0,3 -- 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно внутривенно 120 мг преднизолона (200 -- 400 мг гидрокортизона) с последующим переходом на внутривенное капельное введение этих же препаратов. Одновременно можно добавить 0,5--1 мл 0,1 % раствора ат­ропина, вводя его струйно на 10 мл изотонического раствора.
   При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фторотановый наркоз и переводят больного на ИВЛ.
   После купирования приступа Б А проводят плановую терапию, основ­ные направления которой сформулированы ниже.
  -- Обучение пациента для создания более тесного сотрудничества с
врачом при лечении Б А.
  -- Повторный контроль за функциональным состоянием органов ды­
хания и оценка в динамике полученных данных.
  -- Выявление и устранение причинно-значимых факторов внешней
среды.
  -- Разработка плана долгосрочного лечения больного с учетом его ин­
дивидуальных особенностей.
  -- Разработка плана лечения обострений БА.
  -- Обеспечение систематического наблюдения за состоянием больного
с корректировкой при необходимости плана лечения.
   Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения заболе­вания и в период ремиссии, имеют свои особенности.
   Лечение больного БА в период обострения, по­мимо купирования приступа, включает ряд различных мероприятий.
   ? Устранение контакта с выявленным аллергеном. А Лекарственная противовоспалительная терапия.
   Глюкокортикоидные препараты в настоящее время являются наибо­лее эффективными противовоспалительными средствами при лечении Б А. Их можно применять местно (ингаляционно) или системно (внутрь или парентерально). Способ введения во многом определяется особенностью течения заболевания.
   Ингаляционное введение кортикостероидных препаратов оказывает местный эффект и дает минимум побочных эффектов. К числу коротко­действующих препаратов относятся бекотид и бекломет (беклометазон дипропионат); их следует применять 4 раза в день. Такие препараты, как ингакорт (флунисолид), фликсотид (флютиказон пропионат) и пульми-корт турбухалер (будезонид), характеризуются большей продолжитель­ностью действия, что позволяет использовать их для надежного контроля за течением БА 2 раза в сутки. Ингакорт выпускают в комплектации вмес­те со специальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхательные пути, а также дополнительно снижает риск местных и сис­темных побочных эффектов.
   72
  
   В настоящее время считается желательным применение всех дозиро­ванных ингаляторов вместе со спейсером.
   Если высокие дозы ингалируемых кортикостероидных препаратов (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, добавляют кортикостероиды внутрь. При выраженной эозинофилии крови местное введение кортикостероидов сочетается с приемом гормо­нальных препаратов внутрь в виде так называемых толчков: 3 дня по 20 -- 25 мг преднизолона (или другого глюкокортикоида в адекватной дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы, заканчивать прием не позднее 5 --6 ч вечера.
   При тяжелом течении Б А кортикостероиды назначают постоянно, на­чиная с максимальной для больного дозы (30 -- 40 мг преднизолона), затем постепенно дозу снижают и переходят на поддерживающую тера­пию.
   Противовоспалительным эффектом обладает также натрия хромогли-кат (интал, ломудал, кромолин), который эффективен при лечении боль­шинства больных атопической (аллергической) Б А и, кроме того, иногда дает положительный эффект у больных "аспириновой" астмой и астмой физического усилия. Препарат вводят ингаляционно в виде сухого порош­ка (с использованием спинхайлера) или в виде распыляемого раствора (с помощью дозированного ингалятора). Лечение следует начинать с двух ингаляций препарата 4 раза в сутки; при достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию.
   В последние годы появился новый противовоспалительный препарат, также вводимый ингаляционно, -- тайлед (натрия недокромил). Назна­чаемый по 2 --4 ингаляции в сутки, он дает возможность контролировать легкое персистирующее течение БА. У части больных средиетяжелым и иногда тяжелым течением БА его назначение позволяет уменьшить дозу применяемых кортикостероидов.
   При затрудненном дыхании за 15 мин до ингаляции противовоспали­тельного препарата больной должен сделать 1 -- 2 вдоха бронхолитика. Комбинированным препаратом, содержащим в одном аэрозоле полную дозу интал а и уменьшающую дозу бронхолитического препарата (50 мкг беротека), является дитек.
   ? Бронхолитическая терапия: 1) бронхолитические препараты па­рентерально, в свечах или перорально. Препаратом выбора остается эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капель-но) или теофиллин (по 0,3 г в свечах предпочтительнее на ночь), эуфиллин по 0,15 г в таблетках после еды 3 -- 4 раза в день. Приме­няют препараты эуфиллина пролонгированного действия (теопек, теодур и др.). Эти препараты являются базисными и назначаются всем больным (при условии хорошей переносимости); 2) симпато-миметические и(или) холинолитические препараты назначаются в дозированном аэрозоле, как правило, при появлении предвестников приступа удушья. Постоянное применение этих препаратов в инга­ляторах не рекомендуется во избежание побочных эффектов (тахи­кардия, повышение АД, нарушения ритма сердца); р2-адреностиму-ляторы эффективны при Б А, вызываемой физической нагрузкой, точно так же как и блокаторы медленных кальциевых каналов [Чу-чалин А.Г., 1985].

73


   В настоящее время наряду с ингаляционными р2-агонистами короткого действия -- фенотеролом (беротек), сальбутамолом (вентолин), тербутали-ном (бриканил) и др., длительность бронхолитического действия которых составляет 4 --6 ч, применяют пролонгированные р2-агонисты с продолжи­тельностью действия более 12 ч, в частности сальметерол (серевент).
   Применяют симпатомиметики длительного действия также в форме таблеток (вольмакс и др.). Они показаны для приема внутрь на ночь при ночных приступах Б А.
   Ингаляционные холинолитики -- ипратропиум бромид (атровент) -- имеют определенные преимущества перед р2-агонистами у лиц пожилого возраста. Применяют атровент также в комбинации с фенотеролом (беро-теком) под названием беродуал.
   С учетом тяжести течения БА предлагается ступенчатая схема лече­ния заболевания с применением вышеописанных средств.
   Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы
  -- I ступень (лечение легкой персистирующей БА): ингаляцион­
ные Рг-агонисты короткого действия применяют "по требованию"
не более 3 раз в неделю; игаляционное введение хромогликата на­
трия (интала), или хромогликата натрия недокромила (тайледа),
или рг-агониста короткого действия рекомендуется перед предпола­
гаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
  -- II ступень (лечение Б А средней тяжести): ежедневная ингаля­
ционная противовоспалительная терапия -- хромогликат натрия
(интал) или кортикостероидные препараты в дозе 200 -- 500 мкг.
При необходимости увеличивают дозу кортикостероидов до 400 --
700 мкг (или при ночных приступах добавляют пролонгированные
бронходилататоры). Ингаляционные р2-агонисты короткого дейст­
вия (используют не чаще 3 -- 4 раз в день).
  -- III ступень (лечение Б А средней тяжести): ингаляционные
кортикостероидные препараты по 800 -- 1000 мкг ежедневно; приме­
няют пролонгированные теофиллины или пероральные рг-агонис­
ты, или ингаляционные р2-агонисты пролонгированного действия
(особенно при ночных приступах); можно назначать антихолинер-
гические препараты; в случае необходимости применяют ингаляци­
онные рг-агонисты короткого действия, но не чаще 3 -- 4 раз в день.
  -- IV ступень (лечение БА тяжелого течения): ингаляционные
кортикостероидные препараты по 800--1000 мкг в день; пролонги­
рованные теофиллины и/или пероральные или пролонгированные
Рг-агонисты; при необходимости назначают р2-агонисты короткого
действия (как правило, утром) ингаляционно, но не чаще 3 -- 4 раз
в день. Можно применять антихолинергические препараты. В тера­
пию включаются кортикостероидные препараты (перорально еже­
дневно или по альтернирующей схеме).
   а Дополнительная патогенетическая терапия:
   1) муколитические препараты в виде ингаляции (ацетилцистеин) или таблеток (мукалтин, лазолван), настои и отвары термоп­сиса назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. Хоро­шее секретолитическое действие оказывают горячее щелочное питье и йодистые препараты (3 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 -- 4 раза в день; следует помнить о возмож-
   74
  
   ной непереносимости препарата: слезотечение, ринорея, уси­ление бронхоспазма);
   2) антибактериальную терапию проводят при обострении воспа­
лительного процесса в бронхолегочной системе у больных с
инфекционнозависимой БА;
      -- лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае
    отсутствия эффекта от лекарственной терапии у больных при
    сопутствующем катарально-гнойном и гнойном эндобронхите
    (местно вводят антибактериальные средства, предпочтение
    оказывается 1 % раствору диоксидина). При необходимости
    эндобронхиально вводят кортикостероиды (гидрокортизон);
      -- антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин) инги-
    бируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьше­
    нию выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препара­
    ты показаны больным при сочетании БА с ишемической болез­
    нью сердца и при астме "физического усилия";
  
      -- антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении Б А:
    а) антигистаминные препараты блокируют Нгрецепторы,
    уменьшая действие гистамина на гладкую мускулатуру брон­
    хов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применя­
    ют лишь при лечении больных БА с четкими клиническими
    признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к
    поносам, гиперемия лица), в) ингибиторы калликреина -- тра-
    силол, контрикал (по 10 000 ЕД) -- вводят внутривенно ка-
    пельно при затянувшихся приступах Б А. Используют также
    гепарин, улучшающий микроциркуляцию. В настоящее время
    применяют две генерации антагонистов Hi-рецепторов. Пре­
    параты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин,
    пипольфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздей­
    ствий (снотворное, вызывает сухость во рту, тахикардию,
    задержку мочи и т.д.), что резко ограничивает их применение.
    Препараты второго поколения -- астемизол, кларитин и др. --
    лишены этих недостатков. Кроме того, помимо блокады Нгре-
    цепторов, в высоких дозах они уменьшают выделение медиато­
    ров из тучных клеток и базофилов. Комбинацию сосудосужи­
    вающего средства с лоратадином (псевдоэфедрин сульфат 120 мг
    и лоратадин 5 мг) -- клариназе -- с успехом применяют (по 1
    таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;
      -- новое направление в лечении Б А -- применение антагонистов
    лейкотриеновых рецепторов -- препарата аколата (зафиру-
    лакста) по 20 мг внутрь 2 раза в день;
      -- физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной
    клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иг-
    лорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в ком­
    плексной терапии БА.
   ? Симптоматическая терапия. При лечении Б А применяют: 1) корректоры иммунных нарушений -- тималин, рибомунил, бронхомунал -- назначают больным со склонностью к рециди­вирующим инфекционным процессам органов дыхания, труд­но поддающимся антибактериальной терапии;

75


      -- экстракорпоральные методы -- плазмаферез и гемосорбция,
    эффективные у больных атопической формой БА с широким
    спектром аллергенов при аутоиммунной Б А;
      -- психотропные и седативные средства (седуксен, реланиум и
    пр.), психотерапия -- при выраженных невротических реак­
    циях у больных БА;
      -- противокашлевые препараты (тусупрекс, бромгексин, либек-
    син) -- при упорном кашле; при сухом надсадном кашле реко­
    мендуются кодеин, дионин, стоптуссин.
   Лечение больного БА в фазу ремиссии включает:
   устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздра­жителей слизистой оболочки бронхов;
   специфическую гипосенсибилизацию (проводится при установленном аллергене);
   неспецифическую гипосенсибилизацию (лечение гистаглобулином);
   санацию очагов инфекции (как правило, оперативную);
   бронхолитические препараты в подобранных ранее дозах;
   поддерживающие дозы интала (при его эффективности) или кетоти-фена;
   кортикостероиды в аэрозоле;
   иглорефлексотерапию;
   постоянные занятия ЛФК и другие физиотерапевтические проце­дуры;
   санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, курорты с гор­ным морским воздухом).
   Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его -- научить больного жить с бронхиальной аст­мой, широко используя "партнерство" врача и больного в лечении заболева­ния. Пациенты, проходя занятия в "астмашколе", увеличивают объем зна­ний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Закрепля­ются знания в процессе индивидуального общения врача и больного.
   Прогноз. Прогноз при БА различный в зависимости от клинико-пато-генетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционнозависимой), тяжести и характера течения, эффек­тивности терапии.
   Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как терапевта, так и врача-аллерголога.
   Профилактика. Первичная профилактика БА состоит как в лечении больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здоро­вых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, пред­ставляющих угрозу возникновения Б А (повышенная чувствительность к ацетилхолину и др.).
   Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритан-тов и других факторов, которые могут привести к развитию болезни (ги-поаллергенная диета, запрещение курения, прекращение контакта с про­изводственными вредностями, занятия физкультурой и пр.).
   При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии,
   76
  
   применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-и психотерапию, ЛФК, баротерапию, санаторно-курортное лечение. Пока­зано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифи­ческой гипосенсибилизации.
   ПЛЕВРИТ
   "Плеврит* -- термин, которым обозначают воспаление листков плев­ры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевраль­ной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином называ­ют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением пато­логического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит).
   Помимо плевритов, выпот встречается при гидротораксе (транссу­дат), хилотораксе (скопление лимфы). Эти понятия не следует подменять термином "плеврит", как неверно и употребление названия "адгезивный плеврит", включающий в себя необратимые (спаечные, рубцовые) измене­ния плевры -- исход закончившегося воспаления.
   Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и, значительно реже, в прилежа­щих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, под-диафрагмальное пространство). Иногда плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого пораже­ния соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных све­дений о частоте плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируются под рубриками основно­го заболевания (туберкулез, пневмония, рак).
   Этиология. Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы: ин­фекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного воз­будителя, и неинфекционные (асептические), при которых воспалитель­ный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроор­ганизмов.
   Причинами, приводящими к развитию плевритов инфекционной этиологии, являются:
      -- бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрица­
    тельные палочки и т.д.);
      -- вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители;
      -- грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и
    паразитарные (эхинококкоз) вобудители;
      -- туберкулез (у 20 % больных плевритом);
      -- сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне
    редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость).
   Основными причинами плевритов неинфекционной этиологии служат:
   I. Опухоли (40 % всех плевритов): 1) первичные опухоли плевры (доброкачественные -- локализованная мезотелиома и злокачественные -- диффузная мезотелиома); 2) метастазы злокачественных опухолей в плев-

77


   ру; 3) лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы; 4) синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).
   II. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия,
дерматомиозит, ревматизм -- крайне редко).
      -- Травма и операционные вмешательства.
      -- Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.
   V. Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плев­
рит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плев­
рит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.
   Патогенез. Механизм воздействия микроорганизмов на плевру отли­чается разнообразием:
  -- Непосредственное инфицирование плевры из субплеврально распо­
ложенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившая­
ся киста, туберкулез) -- контактный путь повреждения.
  -- Лимфогенное инфицирование плевральной полости -- ретроград­
ный ток тканевой жидкости.
  -- Гематогенное распространение микроорганизмов (имеет небольшое
значение).
  -- Прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ране­
ния, оперативные вмешательства) -- нарушение целостности плев­
ральной полости.
   Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации:
      -- Токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и про-
    теолитические ферменты (при острых панкреатитах) повышают проницае­
    мость кровеносных и лимфатических сосудов.
      -- Поражение сосудов плевры (как проявление системного васкули-
    та) повышает проницаемость капилляров.
      -- Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее от­
    тока.
      -- Местные и общие аллергические процессы, изменение общей реак­
    тивности организма.
   Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологи­ческих факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования:
  -- умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции --
фибринозный, или сухой, плеврит;
  -- скорость экссудации превышает возможности всасывания экссуда­
та -- серозный или серозно-фибринозный плеврит;
  -- инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой -- серозно-
гнойный или гнойный (эмпиема плевры);
   ж скорость резорбции превышает скорость экссудации -- образование шварт при рассасывании;
  -- карциноматоз и туберкулез плевры, инфаркт легкого и травма, пан­
креатит и цирроз печени, болезнь Верльгофа и передозировка анти­
коагулянтов -- геморрагический выпот;
  -- преобладание аллергических процессов -- эозинофильный выпот;
   78
  
   А хроническое многолетнее наличие экссудата -- холестериновый плеврит.
   Классификация. Общепринятой классификации плевритов не суще­ствует. В различных классификациях учитываются этиология, характер патологического процесса (сухие, экссудативные), выпота (серозный, се-розно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозино-фильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализация (диф­фузные и осумкованные), острота течения (острый, подострый, хроничес­кий).
   Клиническая картина. Проявление плеврита характеризуют:
      -- форма (сухой или экссудативный);
      -- характер воспалительной реакции плевры (вид экссудата);
      -- локализация и распространенность экссудата (диффузный или
    осумкованный);
      -- характер течения (острый или хронический).
   Среди клинических проявлений плеврита можно выделить три основ­ных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями пато­логического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный) плеврит; негнойный (выпотной) экссуда­тивный плеврит; гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы плевритов наблюдаются изолированно или сменяют одна другую в динамике заболевания.
   Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма -- это синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине мо­гут наблюдаться симптомы (признаки) того заболевания, которое послу­жило причиной возникновения плеврита, -- это третий синдром.
   Кроме трех основных, при выпотных плевритах могут встречаться дополнительные синдромы: а) компенсированного ателектаза легкого; 6) смещения средостения; в) сдавления верхней полой вены.
   Довольно часто плевральная экссудация является первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени проявлением, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует прежде всего определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию бо­лезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клини­ческой картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуется расценивать как туберкулезный.
   Сухой плеврит. На I этапе диагностического поиска выяв­ляют жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температу­ры тела, слабость, одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой является боль при дыхании.
   Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибриноз­ных наложений, имеет ряд особенностей:
   а) при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу
диафрагмального нерва -- в область шеи, по нижним межреберным нер­
вам -- на переднюю брюшную стенку;
   б) при костальном плеврите боль острая в типичном месте грудной
клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и
выраженности воспалительного процесса;

79


   в) междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровожда­
ются болями;
   г) боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в про­
тивоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положе­
нии на больном боку.
   Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недо­моганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела. Естественно, что на I этапе диагностического поиска появляются жалобы (кашель, выделение мокроты и т.д.), обусловленные заболеванием, при­ведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и пр.).
   Проявления сухого плеврита (характерные боли) могут служить до­полнительными признаками основного патологического процесса (пневмо­ния, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.
   На II этапе диагностического поиска выявляется наиболее сущест­венный признак -- шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: выслушивается в обе дыхательные фазы; характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ла­донью; не исчезает после кашля.
   Шум трения плевры не выслушивается при диафрагмальном плев­рите. В подобных случаях выявляют болезненные точки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных про­межутках у грудины, по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.
   Кроме шума трения плевры, обнаруживается учащенное или поверх­ностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет выявить болезнен­ность или чувствительность трапециевидных мышц.
   При этой форме плеврита III этап диагностического поиска мало­информативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови могут быть выявлены острофазовые показатели (чаще всего повышение СОЭ, лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитар­ной формулы крови влево).
   Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными яв­ляются I и II этапы диагностического поиска, а из основных признаков -- боль в области поражения плевры, шум трения плевры.
   Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Главный отличительный симп­том -- связь боли с дыханием (иногда с кашлем) и шум трения плевры.
   Экссудативный (выпотной) плеврит. На I этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:
      -- в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал
    сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяют­
    ся ощущением тяжести, переполнения грудной полости, нарастанием
    общей слабости;
      -- начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и
    повышением температуры тела;
      -- иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого
    недомогания и повышения температуры тела.
   80
  
   Можно выделить ряд характерных жалоб:
      -- основная жалоба -- одышка ("больной сменил боль на одышку"),
    появляется при значительном накоплении экссудата;
      -- нередко отмечается сухой, по-видимому, рефлекторный кашель;
      -- болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, а иногда
    и нарастающий, характерен для карциноматоза плевры;
      -- боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном
    костальном плеврите;
      -- при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и
    усиливается при дыхании;
      -- при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия
    (от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхней
    полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).
   Кроме того, могут быть выявлены жалобы, свойственные тем заболе­ваниям, проявлением которых является выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекциях, системных забо­леваниях соединительной ткани, опухолях и т.д.).
   Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.
   На II этапе диагностического поиска наиболее существенным яв­ляется обнаружение симптомов, обусловленных наличием выпота в плев­ральной полости:
      -- на стороне поражения отмечается ограничение дыхательной экс­
    курсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберной;
      -- при перкуссии в нижних отделах пораженной стороны -- выра­
    женное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей
    по линии Демуазо (свободный плевральный экссудат может быть опреде­
    лен перкуторно, если его объем превышает 300 -- 500 мл). При осумкован­
    ном плеврите границы выпота могут четко не определяться;
      -- дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней
    границы экссудата часто прослушиваются крепитирующие хрипы и шум
    трения плевры;
      -- органы средостения могут смещаться в здоровую сторону;
      -- при левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе;
      -- при значительном выпоте отмечаются набухание шейных вен,
    цианоз.
   Задачами III этапа диагностического поиска являются:
      -- Выявление достоверных критериев, позволяющих установить (или
    подтвердить) наличие выпота в плевре.
      -- Оценка степени активности патологического процесса.
      -- Выяснение характера экссудата.
      -- Уточнение характера заболевания, приведшего к развитию плеврита.
   Существенное значение для постановки диагноза имеют рентгенологи­ческое исследование и данные плевральной пункции. По специальным по­казаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.
   Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обна­ружить выпот с достоверностью, если его не менее 500 мл. При мень-

81


   шем количестве выпота следует производить латероскопию на больном боку.
   На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживается затемне­ние с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь ребер-но-диафрагмальный синус, в подобных случаях отмечается высокое стоя­ние купола диафрагмы.
   Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации вы­пота, помогает выявить изменения в легочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. По­ложение органов средостения может служить дифференциально-диагнос­тическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плев­ральной полости от ряда болезней и синдромов, дающих сложную рентге­нологическую картину:
   а) органы средостения не смещены -- пневмония, плевральные спай­
ки (редко);
   б) смещены в сторону затемнения -- ателектаз, цирроз, плевральные
спайки;
   в) смещены в сторону, противоположную затемнению -- плевраль­
ный выпот, диафрагмальная грыжа.
   Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухоли легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы, диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает ультразвуковое исследование груд­ной клетки, однако решающее значение имеют результаты плевральной пункции.
   Плевральная пункция позволяет: а) окончательно подтвердить нали­чие выпота; б) получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.
   Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: относительная плотность, содержание белка, проба Ривальты, определе­ние ЛДГ, цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой от­носительной плотностью (выше 1,018) и содержанием белка более 3 %, по­вышением ЛДГ, положительной пробой Ривальты. Относительная плот­ность менее 1,015 и содержание белка менее 2 %, низкий уровень ЛДГ сви­детельствуют о наличии транссудата.
   Существенные данные для диагноза дает цитологическое исследова­ние осадка:
      -- преобладание лимфоцитов характерно для туберкулезной или опу­
    холевой природы выпота;
      -- преобладание нейтрофилов является отличительной чертой вы­
    пота при острых воспалительных процессах (пневмония, абсцесс), а
    нарастание их количества и появление среди них разрушенных кле­
    ток свидетельствуют о нагноении экссудата, т.е. о начале развития эм­
    пиемы;
      -- преобладание эозинофилов характеризует аллергический плеврит
    лишь в случаях, если одновременно имеется эозинофилия.
   82
  
   Геморрагический выпот встречается при инфаркте легкого, опухоле­вом поражении плевры, поражении плевры туберкулезными бугорками, травме грудной клетки, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмо­тораксе, аутоиммунной тромбоцитопении, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.
   Плевральный выпот опухолевой природы, помимо геморрагического, бывает и хилезным (от сдавления грудного лимфатического протока), а изолированное нарушение лимфатического оттока может приводить к по­явлению в плевральной полости выпота со свойствами транссудата. При плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки.
   В ряде случаев важным для диагностики оказывается определение в плевральной жидкости содержания глюкозы (особенно низкий уровень при ревматоидном артрите), амилазы (высокие цифры при панкреатите), ревматоидного и антинуклеарного факторов -- при системных заболевани­ях соединительной ткани.
   Микроскопия, посев на специальные среды, а главное, заражение морских свинок плевральным содержимым позволяют выявить туберку­лезную природу экссудата.
   Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь: а) в выявлении основного заболе­вания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фак­тора при ревматоидном артрите); б) в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).
   Эмпиема плевры. Если к плевральному экссудату присоеди­няется гноеродная флора, то развивается гнойный плеврит -- эмпиема плевры. К развитию эмпиемы плевры приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.
   Эмпиема плевры относится к хирургической патологии, однако диа­гностируется в большинстве случаев врачом-терапевтом.
   На I этапе диагностического поиска выявляется нарастание су­ществовавших жалоб: возобновляется (или появляется) боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, вновь повышается темпе­ратура тела до высоких цифр, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.
   В анамнезе отмечаются предшествующая пневмония, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плев­ральной полости во время и(или) после операционной травмы.
   На II этапе диагностического поиска выявляют объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной ли­хорадки; нередки гектический характер лихорадки, бледность кожных по­кровов с землистым оттенком, похудание.
   При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может появиться болезненность межреберий, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может ос­ложниться появлением наружных, бронхоплевральных и плевромедиасти-нальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, ге-патолиенальный синдром и др.).
   При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.

83


   На III этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите, наибольшую информацию дают плевральная пункция и рентге­нологическое исследование органов грудной клетки.
   При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологи­ческий диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибакте­риальным средствам.
   Рентгенологически выявляется эмпиема без деструкции или с де­струкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает томография плев­ральной полости и ткани легкого. В ряде случаев, особенно при невыяс­ненной этиологии эмпиемы, необходимо проводить торакоскопию. О тя­жести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, в моче -- белок, могут быть цилиндры.
   Диагностика. Основным в распознавании плеврита является следую­щее: 1) выявление характерных симптомов заболевания (боль в боку, со­провождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости); 2) определение особенностей выпота; 3) диагностика основного заболева­ния, приведшего к развитию плеврита.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
   1) этиологию плеврита (если имеются точные сведения); 2) клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры); 3) при осумкованных плевритах указывают его локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и т.д.); 4) характер течения (острый, хро­нический, рецидивирующий).
   В формулировке диагноза допускается два варианта: 1) диагноз начи­нается с плеврита; 2) диагноз начинается с основного заболевания, а плев­рит указывается в осложнениях.
   Лечение. Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать:
      -- Воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).
      -- Патогенетическую терапию (с учетом характера выпота и клинико-
    морфологической формы плеврита).
      -- Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тя­
    жесть состояния.
      -- Повышение общей реактивности организма.
   • В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает проявлением какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому необходимо этиологическое лечение.
   При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4 -- 6 мес) проводить антибактериальную терапию стрептомицином (по 1 г/сут внут­римышечно) в сочетании с фтивазидом (по 0,5 г 2 раза в сутки) или други­ми противотуберкулезными препаратами (ПАСК, изониазид и др.). Лече­ние противотуберкулезными препаратами показано также в случаях с неяс­ной причиной плеврита.
   При пневмонии следует назначать антибиотики с учетом чувствитель­ности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам.
   84
  
   Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, проводится иммуносупрессивная терапия, чаще всего кортикостероидами.
   Патогенетическую терапию проводят с помощью противовоспали­
тельных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее
эффективны ацетилсалициловая кислота (2 -- 3 г/сут), амидопирин
(2 г/сут), бутадион (0,15 г 3 раза в сутки), хлорид кальция (10 %
раствор по 1 столовой ложке 4 -- 5 раз в день). В ряде случаев при
экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с не­
достаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью при­
меняют небольшие дозы преднизолона (10 -- 20 мг/сут).
   При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают дионин, ко­деин.
   Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тя­
жесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью
плевральной пункции, так как основные клинические симптомы
обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эва­
куация экссудата преследует две цели: предупреждение развития
эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со
сдавлением жизненно важных органов.
   Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при боль­ших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца, или если пер­куторные границы тупости спереди доходят до II ребра. Рекомендуется эвакуировать одномоментно не более 1,5 л жидкости в целях предупреж­дения коллапса. Разгрузочные пункции следует производить редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпо­та, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и кортикосте-роиды.
   В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ран­няя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.
   Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другой инфекцией, удалять необязательно, однако при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввес­ти внутриплеврально гидрокортизон (50-- 125 мг).
   При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим ин­фекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объе­му выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.
   В комплексе лечебных мероприятий при эмпиеме плевры (острой) удаление гнойного экссудата и повторные вливания в плевральную по­лость антибиотиков наиболее эффективны в сочетании с общей антибакте­риальной терапией.
   Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оператив­ным.
   Для повышения общей реактивности организма применяют гигиени­
ческие мероприятия и физические методы воздействия.

85


   Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних ус­ловиях. Необходимы покой, частые проветривания помещения, а при по­вышении температуры тела -- постельный режим. Сохранили свое значе­ние такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настой­кой и т.д. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больному рекомендуют дыхательную гимнастику для предотвраще­ния образования шварт.
   При экссудативных плевритах играет роль диетотерапия: богатое ви­таминами (особенно витамином С) и белками питание, ограничение при­ема воды и соли. Занятия лечебной физкультурой с включением дыха­тельных упражнений необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата для предупреждения образования массивных плевральных спаек. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановле­ния функции легких показаны ручной и вибрационный массаж.
   После курса медикаментозной терапии больные могут быть направле­ны на санаторно-курортное лечение в местные лесные санатории и курор­ты Южного берега Крыма. Лица, перенесшие экссудативный плеврит ту­беркулезной этиологии, должны находиться под наблюдением противоту­беркулезного диспансера не менее 2 лет.
   При эмпиеме плевры очень важны средства, повышающие специфи­ческую и неспецифическую резистентность организма (у-глобулин, гипер­иммунная плазма). Для коррекции нарушений белкового и водно-солевого обмена производят внутривенные инфузии белковых препаратов, раство­ров электролитов, глюкозы и т.д.
   Прогноз. Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания, исход их зависит от эффек­тивности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плеври­тах, особенно при эмпиеме плевры, всегда серьезный.
   Профилактика. Основное направление в профилактике плевритов -- адекватное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит.
   ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
   Под легочным сердцем (ЛС) в настоящее время понимают клини­ческий синдром, обусловленный гипертрофией и(или) дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии малого круга кровообраще­ния, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.
   Классификация. Б.Е. Вотчал (1964) предлагает классифицировать легочное сердце по 4 основным признакам (табл. 5): 1) характер течения; 2) состояние компенсации; 3) преимущественный патогенез; 4) особеннос­ти клинической картины.
   Различают острое, подострое и хроническое легочное сердце, что оп­ределяется темпом развития легочной гипертензии. При остром развитии Л С легочная гипертензия возникает в течение нескольких часов или дней, при подостром -- несколько недель или месяцев, при хроническом -- в те­чение нескольких лет.
   Острое ЛС наиболее часто (около 90 % случаев) наблюдается при ле­гочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления,
   86
  
   Таблица 5. Классификация легочного сердца [по Вотчалу Б.Е., 1964]
  
   0x08 graphic
Характер течения
   Состояние компенсации
   Преимущественный патогенез
   Клиническая картина
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Острое ЛС (развитие в тече­ние нескольких часов, дней)
   Подострое Л С (развитие в тече­ние нескольких недель, месяцев)
   Хроническое Л С (развитие в тече­ние ряда лет)
   Декомпенси-рованное
   Компенсиро­ванное Декомпенси-рованное
   Компенсиро­ванное Декомпенси-рованное по правожелу-дочковому типу
   Васку лярный Бронхолегочный
   Васкулярный Бронхолегочный Торакодиафраг-мальный
   Васкулярный Бронхолегочный* Торакодиафраг-мальный
   Массивная тромбоэмболия ле­гочной артерии. Клапанный пнев­моторакс, пневмомедиастинум
   Бронхиальная астма, затяжной приступ, астматический статус
   Пневмония с большой площадью поражения, экссудативный плев­рит с массивным выпотом
   Повторные мелкие тромбоэмбо­лии в системе легочной артерии
   Повторные затяжные приступы бронхиальной астмы. Раковый лимфангит легких
   Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (ботулизм, полио­миелит, миастения и др.)
   Первичная легочная гипертен-зия. Артерииты. Повторные эмбо­лии. Резекция легкого
   Обструктивные процессы в брон­хах и легких различной этиологии (хронический бронхит, брон­хиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эм­физемой)
   Рестриктивные процессы -- фи­брозы и гранулематозы; поликис-тоз легких
   Поражение позвоночника и груд­ной клетки с деформацией ее. Плевральные спайки. Ожирение (синдром Пиквика)
  
   0x08 graphic
'При этом варианте могут быть использованы существующие классификации легочно-сердечной недостаточности.
   Примечания. 1. Диагноз легочного сердца ставят после диагноза основного заболевания; при формулировке диагноза используют только первые две графы классификации. Графы 3 и 4 способствуют углубленному пониманию патофизиологической сущности процесса и выбору тера­певтической тактики. 2. Степень недостаточности кровообращения оценивается по общепринятой классификации.
   подострое -- при раковых лимфангитах, торакодиафрагмальных пораже­ниях.
   Хроническое ЛС в 80 % случаев возникает при поражении бронхоле-гочного аппарата (причем у 90 % больных в связи с хроническими неспе­цифическими заболеваниями легких); васкулярная и торакодиафрагмаль-ная формы развиваются в 20 % случаев.
   Этиология. Все заболевания, вызывающие хроническое ЛС, по класси­фикации экспертов ВОЗ (1960), делятся на 3 группы: 1) первично влия­ющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах; 2) первично влияющие на движение грудной клетки; 3) первично поражающие легочные сосуды.

87


   К первой группе относятся болезни, первично поражающие бронхоле-гочный аппарат (хронические бронхиты и пневмонии, эмфизема легких, фиброзы и гранулематозы, туберкулез, профессиональные заболевания легких и пр.
   Вторую группу составляют заболевания, ведущие к нарушению венти­ляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифосколиоз, патология ребер, диафрагмы, болезнь Бехтерева, ожирение и пр.).
   Третья группа включает в качестве этиологических факторов, первич­но поражающих легочные сосуды, повторные тромбоэмболии легочной ар­терии, васкулиты и первичную легочную гипертензию, атеросклероз ле­гочной артерии и т.д.
   Несмотря на то что к настоящему времени в мировой литературе из­вестно около 100 заболеваний, приводящих к развитию хронического ЛС, самыми частыми причинами остаются ХНЗЛ (в первую очередь хроничес­кий обструктивный бронхит и бронхиальная астма).
   Патогенез. Основным механизмом формирования ЛС является по­вышение давления в системе легочной артерии (легочная гипертензия).
   Среди механизмов, приводящих к возникновению легочной гипертен-зии, различают анатомические и функциональные (схема 8).
   К анатомическим механизмам относят:
   а) закрытие просвета сосудов системы легочной артерии в результате
облитерации или эмболизации;
   б) сдавление легочной артерии извне;
   в) значительное уменьшение русла малого круга кровообращения в
результате пульмонэктомии.
   К функциональным механизмам относят:
   а) сужение легочных артериол при низких значениях РОз (альвеоляр­
ная гипоксия) и высоких цифрах РСОг в альвеолярном воздухе;
   б) повышение давления в бронхиолах и альвеолах;
   в) повышение содержания в крови веществ и метаболитов прессорно-
го действия;
   г) увеличение минутного объема сердца;
   д) повышение вязкости крови.
   Решающая роль в формировании легочной гипертензии принадлежит функциональным механизмам. Ведущее значение из них имеет сужение легочных сосудов (артериол).
   Наиболее существенной причиной, вызывающей сужение легочных сосудов, является альвеолярная гипоксия, приводящая к местному выбро­су биогенных аминов (гистамина, серотонина и пр., простагландинов -- вазоактивных веществ). Освобождение их сопровождается отеком эндоте­лия капилляров, скоплением тромбоцитов (микротромбозы?) и вазокон-стрикцией. Рефлекс Эйслера --Лильестранда (спазм легочных артериол при уменьшении Ро, в альвеолах) распространяется на сосуды, имеющие мышечный слой, в том числе и артериолы. Сужение последних также при­водит к росту давления в легочной артерии.
   Альвеолярная гипоксия с различной степенью выраженности развива­ется при всех ХНЗЛ и при вентиляционных нарушениях, сопровождаю­щихся увеличением остаточной емкости легких. Особенно выражена она
  
   0x01 graphic
   Схема 8. Патогенез хронического легочного сердца
   при нарушениях бронхиальной проходимости. Кроме того, альвеолярная гипоксия возникает и при гиповентиляции торакодиафрагмального проис­хождения.
   Альвеолярная гипоксия способствует повышению давления в легоч­ной артерии и через артериальную гипоксемию, которая приводит: а) к увеличению минутного объема сердца через раздражение хеморецепторов аортально-каротидной зоны; 6) к развитию полицитемии и увеличению вязкости крови; в) к повышению уровня молочной кислоты и других мета­болитов и биогенных аминов (серотонин и др.), которые способствуют росту давления в легочной артерии.
   Давление в легочной артерии повышается при сдавлении капилляров, обусловленном: а) эмфиземой и повышением давления в альвеолах и бронхиолах (при непродуктивном надсадном кашле, интенсивной и физи­ческой нагрузке); б) нарушением биомеханики дыхания и повышением внутригрудного давления в фазе затянувшегося выдоха (при бронхооб-структивном синдроме).

89


   Сформировавшаяся легочная гипертензия в свою очередь приводит к развитию гипертрофии правых отделов сердца (вначале правого желудоч­ка, затем правого предсердия). В дальнейшем имеющаяся артериальная гипоксемия вызывает дистрофические изменения в миокарде правых отде­лов сердца, что способствует более быстрому развитию сердечной недоста­точности.
   На основании выявления признаков стойкой легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка при отсутствии признаков сердечной не­достаточности ставят диагноз компенсированного ЛС. При наличии при­знаков правожелудочковой недостаточности диагностируют декомпенсиро-ванное легочное сердце.
   Клиническая картина. Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:
  -- основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС;
  -- легочной (дыхательной) недостаточности;
  -- сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
   Развитию хронического легочного сердца (как и появлению гипертен­зии малого круга) обязательно предшествует легочная недостаточность. Легочная (дыхательная) недостаточность -- это такое состояние организ­ма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового со­става крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппа­рата внешнего дыхания и повышенной нагрузки сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.
   Выделяют три степени легочной недостаточности.
   При легочной недостаточности I степени одышка и тахикардия возни­кают лишь при повышенной физической нагрузке; цианоза нет. Показатели функции внешнего дыхания (МОД, ЖЕЛ) в покое соответствуют должным величинам, но при выполнении нагрузки изменяются; МВЛ снижается. Га­зовый состав крови не изменен (недостатка кислорода в организме нет), функция кровообращения и кислотно-основное состояние в норме.
   При легочной недостаточности II степени одышка и тахикардия появ­ляются уже при незначительном физическом напряжении. Значения ле­гочных объемов (МОД, ЖЕЛ) отклонены от нормы, МВЛ значительно снижена. Выражен цианоз. В альвеолярном воздухе снижается POj и уве­личивается Рсо2- Содержание газов в крови благодаря перенапряжению вентиляции не изменено или незначительно изменено. Определяется ды­хательный алкалоз. Могут быть первые проявления нарушения функции кровообращения.
   При легочной недостаточности III степени одышка и тахикардия в покое; резко выражен цианоз. Значительно снижены показатели ЖЕЛ, а МВЛ невыполнима. Обязательны недостаточность кислорода в организме (гипоксемия) и избыток углекислоты (гиперкапния); при исследовании КОС выявляется дыхательный ацидоз. Выражены проявления сердечной недостаточности.
   Понятия "дыхательная" и "легочная" недостаточность близки друг к другу, но понятие "дыхательная" недостаточность шире, чем "легочная", так как в него входит не только недостаточность внешнего дыхания, но и недостаточность транспорта газов от легких к тканям и от тканей к лег­ким, а также недостаточность тканевого дыхания, развивающаяся при де-компенсированном легочном сердце.
   90
  
   Легочное сердце развивается на фоне дыхательной недостаточности II и, чаще, III степени. Симптомы дыхательной недостаточности сходны с таковыми при сердечной недостаточности, поэтому перед врачом стоит трудная задача их дифференциации и определения перехода компенсиро­ванного Л С в декомпенсированное.
   Компенсированное легочное сердце. На I э т а-п е диагностического поиска выявить сколько-нибудь специфические жа­лобы не представляется возможным, так как их не существует. Жалобы больных в этот период определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.
   На II этапе диагностического поиска можно выявить прямой кли­нический признак гипертрофии правого желудочка -- усиленный разли­той сердечный толчок, определяемый в прекардиальной или в подложеч­ной области. Однако при наличии выраженной эмфиземы, когда сердце прикрыто и оттеснено от передней грудной стенки эмфизематозно расши­ренными легкими, обнаружить указанный признак удается редко. В то же время при эмфиземе легких эпигастральная пульсация, обусловленная усиленной работой правого желудочка, может наблюдаться и при отсутст­вии его гипертрофии, в результате низкого стояния диафрагмы и опуще­ния верхушки сердца.
   Аускультативных данных, специфичных для компенсированного ЛС, не существует. Однако предположение о наличии легочной гипертензии ста­новится более вероятным при выявлении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. При высокой степени легочной гипертензии может выслушиваться диастолический шум Грехема Стила. Признаком компенси­рованного ЛС считается также громкий I тон над правым предсердно-желу-дочковым (трехстворчатым) клапаном по сравнению с I тоном над верхуш­кой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой.
   Решающим для диагностики компенсированного Л С является III этап диагностического поиска, позволяющий выявить гипертрофию правых отде­лов сердца.
   Значение различных инструментальных методов диагностики неоди­наково.
   Показатели функции внешнего дыхания отражают тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и степень дыха­тельной недостаточности. Однако они не могут быть использованы для от­граничения компенсированного Л С от дыхательной недостаточности.
   Рентгенологические методы позволяют выявить ранний признак ле­гочного сердца -- выбухание конуса легочной артерии (лучше определяет­ся в 1-м косом положении) и расширение ее. Тогда может быть отмечено умеренное увеличение правого желудочка.
   Рентгенокимограммы сердца в систолу и диастолу позволяют судить о гипертрофии правого желудочка и правого предсердия по увеличению амплитуды их зубцов. Выявляемое на электрокимограмме увеличение крутизны подъема кривой легочной артерии и запаздывание ее подъема в фазе изгнания свидетельствуют о легочной гипертензии.
   Электрокардиография является наиболее информативным методом диагностики легочного сердца. Существуют убедительные "прямые" при­знаки ЭКГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, корре­лирующие со степенью легочной гипертензии: 1) Rv, S 7 мм; 2) R/Sv, S 1;

91


   3) RVl+SVi & 10,5 мм; 4) время внутреннего отклонения в отведении Vi > 0,03 -- 0,05 с; 5) комплекс QR в отведении Vi (при отсутствии инфаркта миокарда); 6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при RVl > 10 мм; 7) полная блокада правой ножки пучка Гиса при RVl > 15 мм; 8) инверсия зубца Т в отведении V( -- V2.
   При наличии двух и более "прямых" признаков на ЭКГ диагноз ЛС считается достоверным.
   Большое значение имеет также выявление признаков гипертрофии правого предсердия: (P-pulmonale) во II и III, aVF и в правых грудных отведениях.
   Фонокардиография может помочь в графическом выявлении высокой амплитуды легочного компонента II тона, диастолического шума Грехема Стила -- признака высокой степени легочной гипертензии.
   Существенное значение имеют бескровные методы исследования ге­модинамики, по результатам которых можно судить о величине давления в легочной артерии:
      -- определение давления в системе легочной артерии по длительности
    фазы изометрического расслабления правого желудочка, определяемой во
    время синхронной записи ЭКГ, ФКГ и флебограммы яремной вены или
    кинетокардиограммы;
      -- peonyльмонография (наиболее простой и доступный для поликли­
    нических условий метод), позволяющая по изменению апикально-базаль-
    ного градиента судить о нарастании гипертензии малого круга кровообра­
    щения.
   Самым достоверным способом выявления легочной гипертензии яв­ляется измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера. (В покое у здоровых людей верхний предел нор­мального систолического давления в легочной артерии равен 25 -- 30 мм рт.ст.) Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как его использование возможно только в специализированном ста­ционаре.
   Нормальные показатели систолического давления в покое не исклю­чают диагноза ЛС. Известно, что уже при минимальных физических на­грузках, а также при обострении бронхолегочной инфекции и усилении бронхиальной обструкции оно начинает повышаться (выше 30 мм рт.ст.) неадекватно нагрузке. При компенсированном ЛС венозное давление и скорость кровотока остаются в пределах нормы.
   Декомпенсированное легочное сердце. Ди­агностика декомпенсированного ЛС, если недостаточность кровообра­щения достигает IIБ и III стадии, в большинстве случаев является не­сложной. Начальные стадии недостаточности кровообращения при ЛС диагностировать затруднительно, так как ранний симптом сердечной недостаточности -- одышка -- не может служить подспорьем в данном случае, поскольку существует у больных ХНЗЛ как признак дыхатель­ной недостаточности задолго до развития недостаточности кровообра­щения.
   Вместе с тем анализ динамики жалоб и основных клинических симп­томов позволяет обнаружить начальные признаки декомпенсации Л С.
   На I этапе диагностического поиска выявляется изменение харак­тера одышки: она становится более постоянной, меньше зависит от пого-
   92
  
   ды. Увеличивается частота дыханий, но выдох не удлиняется (удлиняется при бронхиальной обструкции). После кашля интенсивность и длитель­ность одышки возрастают, она не уменьшается после приема бронходила-таторов. Одновременно нарастает легочная недостаточность, достигая III степени (одышка в покое). Прогрессирует утомляемость и снижается тру­доспособность, появляются сонливость и головные боли (результат гипок­сии и гиперкапнии).
   Больные могут жаловаться на боли в области сердца неопределенного характера. Происхождение этих болей достаточно сложно и объясняется сочетанием ряда факторов, в том числе метаболическими нарушениями в миокарде, гемодинамической перегрузкой его при легочной гипертен-зии, недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном мио­карде.
   Иногда боли в сердце могут сочетаться с выраженным удушьем, воз­буждением, резким общим цианозом, что характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Внезапный подъем давления в легоч­ной артерии объясняется раздражением барорецепторов правого предсер­дия, повышенным давлением крови при правожелудочковой недостаточ­ности.
   Жалобы больных на отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота при соответствующем (чаще всего хроническом) легоч­ном анамнезе позволяют заподозрить декомпенсированное ЛС.
   На II этапе диагностического поиска выявляется симптом посто­янно набухших шейных вен, так как после присоединения в легочной еще и сердечной недостаточности шейные вены набухают не только на выдохе, но и на вдохе. На фоне диффузного цианоза (признак легочной недоста­точности) развивается акроцианоз, пальцы и кисти рук становятся холод­ными на ощупь. Отмечаются пастозность голеней, отеки нижних конеч­ностей. Следует иметь в виду, что при развитии такого осложнения ХНЗЛ, как амилоидоз, также могут возникать отеки.
   Отмечается постоянная тахикардия, причем в покое этот симптом более выражен, чем при нагрузке. Определяется выраженная эпигастраль-ная пульсация, обусловленная сокращениями гипертрофированного пра­вого желудочка. При дилатации правого желудочка может развиться от­носительная недостаточность предсердно-желудочкового клапана, что обусловливает появление систолического шума у мечевидного отростка грудины. По мере развития сердечной недостаточности тоны сердца стано­вятся глухими. Возможно повышение артериального давления вследствие гипоксии.
   Следует помнить об увеличении печени как раннем проявлении недо­статочности кровообращения. Печень может выступать из-под края ребер­ной дуги у больных с эмфиземой и без признаков недостаточности крово­обращения. При развитии сердечной недостаточности в начальных стади­ях выявляется увеличение преимущественно левой доли печени, пальпа­ция ее чувствительна или болезненна. По мере нарастания симптомов де­компенсации выявляется положительный симптом Плеша.
   Асцит и гидроторакс наблюдаются редко и, как правило, при сочета­нии легочного сердца с атеросклеротическим кардиосклерозом или гипер­тонической болезнью II --III стадии.
   III этап диагностического поиска имеет меньшую значимость в диагностике декомпенсированного Л С.

93


   Рентгенологические данные позволяют выявить более выраженное увеличение правых отделов сердца и патологию легочной артерии: 1) уси­ление сосудистого рисунка корней легких при относительно "светлой пе­риферии"; 2) расширение правой нисходящей ветви легочной артерии -- важнейший рентгенологический признак легочной гипертензии; 3) уси­ление пульсации в центре легких и ослабление ее в периферических отделах.
   На ЭКГ -- прогрессирование симптомов гипертрофии правых желу­дочка и предсердия, часто блокада правой ножки предсердно-желудочко-вого пучка (пучка Гиса), нарушения ритма (экстрасистолы).
   При исследовании гемодинамики обнаруживают нарастание давления в легочной артерии (выше 45 мм рт.ст.), замедление скорости кровотока, повышение венозного давления. Последнее у больных Л С свидетельствует о присоединении сердечной недостаточности (этот симптом не является ранним).
   В анализах крови могут выявляться эритроцитоз (реакция на гипок­сию), повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активности воспалительного процесса в легких.
   Диагностика ЛС. При постановке диагноза компенсированного Л С решающая роль принадлежит выявлению гипертрофии правых отде­лов сердца (желудочка и предсердия) и легочной гипертензии, в диа­гностике декомпенсированного Л С основное значение, помимо этого, имеет выявление симптомов правожелудочковой сердечной недостаточ­ности.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) основное заболевание, приведшее к формированию ЛС; 2) легочную (дыхательную) недостаточность (степень выраженности); 3) легочное сердце (стадия): а) компенсированное; б) декомпенсированное (указыва­ется степень выраженности правожелудочковой недостаточности, т.е. ее стадия).
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя воздей­ствие: 1) на заболевание, являющееся причиной развития ЛС (так как наиболее частой причиной является ХНЗЛ, то в период обострения вос­палительного процесса в бронхолегочной системе применяют антибио­тики, сульфаниламидные препараты, фитонциды -- тактика лечения антибактериальными средствами описана в предыдущих разделах); 2) на звенья патогенеза Л С (восстановление нарушенной вентиляции и дре­нажной функции бронхов, улучшение бронхиальной проходимости, сни­жение легочной гипертензии, устранение правожелудочковой недостаточ­ности).
  -- Улучшению бронхиальной проходимости способствует уменьшение
воспаления и отека слизистой оболочки бронхов (антибиотики, кор-
тикостероиды, вводимые интратрахеально) и ликвидация бронхо-
спазма (симпатомиметические средства; эуфиллин, особенно его
препараты пролонгированного действия; холинолитические средст­
ва и антагонисты ионов кальция).
  -- Бронхиальному дренажу способствуют средства, разжижающие
мокроту, отхаркивающие средства, а также постуральный дренаж и
специальный комплекс лечебной физкультуры.
   94
  
   Восстановление бронхиальной вентиляции и улучшение бронхиаль­
ной проходимости приводят к улучшению альвеолярной вентиля­
ции и нормализации кислородтранспортной системы крови.
   Основную роль в улучшении вентиляции играет газовая терапия, включающая: а) оксигенотерапию (под контролем газов крови и показате­лей КОС), в том числе длительную ночную терапию с 30 % содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе; при необходимости используется гелий-кислородная смесь; б) терапию с вдыханием СОг при резком его сниже­нии в крови, что возникает при выраженной гипервентиляции.
   По показаниям больной осуществляет дыхание с положительным дав­лением в конце выдоха (вспомогательная И В Л или регулятор искусствен­ного дыхания -- небулятор Люкевича). Применяется специальный ком­плекс дыхательной гимнастики, направленный на улучшение легочной вентиляции.
   В последние годы при лечении дыхательной недостаточности III сте­пени с успехом применяют новый дыхательный аналептик -- алмит-рин (векторион), способствующий увеличению напряжения кислорода в артериальной крови за счет стимуляции периферических хеморецеп-торов.
   Нормализация кислородтранспортной системы крови достигается:
   1) увеличением поступления кислорода в кровь (гипербарическая ок-сигенация); б) повышением кислородной функции эритроцитов с помо­щью экстракорпоральных методов (гемосорбция, эритроцитаферез и т.п.); в) усилением отщепления кислорода в тканях (нитраты).
  -- Снижение давления в легочной артерии достигается различными
способами: введением эуфиллина, салуретиков, блокаторов альдо-
стерона, а-адреноблокаторов, блокаторов ангиотензинпревраща-
ющего фермента. Большую роль играет воздействие на микроцир-
куляторное русло, осуществляемое с помощью продектина, компла-
мина, действующих на сосудистую стенку, и гепарина, курантила,
реополиглюкина, оказывающих благотворное действие на внутрисо-
судистое звено гемостаза. Возможно проведение кровопусканий
(при эритроцитозе и других проявлениях плеторического син­
дрома) .
  -- Ликвидация правожелудочковой недостаточности проводится со­
гласно основным принципам лечения сердечной недостаточности:
мочегонные, блокаторы альдостерона, препараты, влияющие на ме­
таболизм миокарда, периферические вазодилататоры (эффективны
пролонгированные нитраты). Вопрос о применении сердечных гли-
козидов решают индивидуально.
   Прогноз. Неблагоприятным прогноз становится при появлении при­знаков декомпенсации сердца и зависит от стадии сердечной недостаточ­ности. Он более благоприятен при положительном эффекте от внутривен­ного введения эуфиллина и во многом определяется этиологией легочного сердца.
   Профилактика. С целью предупреждения развития Л С следует про­водить активное лечение основных заболеваний: ХНЗЛ, васкулитов, ожи­рения и др., вести активную профилактику тромбоэмболии легочной арте­рии (адекватная терапия тромбофлебитов вен нижних конечностей) и т.д.

95


   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   Выберите один, наиболее правильный ответ на вопросы 1--30.
      -- У больного 50 лет в тяжелом состоянии, с высокой температурой тела,
    отхаркивающего гнойно-кровянистую мокроту, на рентгенограмме легких справа
    выявлено несколько тонкостенных полостей с уровнем жидкости. Лейкоцитоз
    крови 18-10 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Следует думать: А. Ка-
    зеозная пневмония. Б. Микоплазменное воспаление легких. В. Поликистоз лег­
    ких (нагноившийся). Г. Стафилококковая пневмония. Д. Пневмококковая пнев­
    мония.
      -- К осложнениям долевой пневмонии относится все перечисленное, кроме: А.
    Затяжное рассасывание воспалительного процесса. Б. Септицемия. В. Менингизм.
    Г. Эмпиема плевры. Д. Пневмоторакс.
      -- Антибиотиками, с которых следует начинать лечение пневмонии, вызван­
    ной грамположительной флорой, являются: А. Тетрациклин. Б. Стрептомицин. В.
    Пенициллин. Г. Эритромицин. Д. Левомицетин.
      -- При интерстициальной пневмонии, вызванной микоплазмами, антибиотика­
    ми выбора являются: А. Стрептомицин. Б.Пенициллин. В. Эритромицин. Г. Лево­
    мицетин. Д. Канамицин.
      -- Мужчина 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, внезапно заболел: высокая
    лихорадка, кашель с вязкой темной мокротой; при рентгенологическом исследова­
    нии отмечается затемнение верхней доли правого легкого. Наиболее вероятный диа­
    гноз: А. Пневмококковая пневмония. Б. Стафилококковая пневмония. В. Фридлен-
    деровская пневмония. Г. Микоплазменная пневмония. Д. Пневмония, вызванная
    смешанной флорой.
      -- Жизненную емкость легких составляет все перечисленное, кроме: А. Ем­
    кость вдоха. Б. Резервный объем выдоха. В. Дыхательный объем. Г. Остаточный
    объем. Д. Функциональная остаточная емкость легких.
      -- Диагностика хронического бронхита вытекает из констатации: А. Длитель­
    ного кашля. Б. Явлений бронхоспазма. В. Эмфиземы легких. Г. Признаков инфек­
    ции слизистой оболочки бронхов. Д. Спирографических показателей дыхательной
    недостаточности.
      -- Хронический бронхит следует лечить антибиотиками: А. В осенне-зимний
    период. Б. Длительно. В. Если мокрота слизистая. Г. В периоды выделения гной­
    ной мокроты. Д. Антибиотики не следует применять вообще.
      -- Из перечисленных препаратов муколитиком не является: А. Ацетилцисте-
    ин. Б. Йодид калия. В. Фенолфталеин. Г. Трипсин. Д. Мукалтин.
  
      -- Основанием для дифференциальной диагностики хронического бронхита и
    бронхоэктазий является: А. Физикальное обследование больного. Б. Рентгенограм­
    ма легких. В. Бронхоскопия. Г. Бронхография. Д. Спирография.
      -- Показанием к хирургическому лечению бронхоэктазий являются: А. Дву­
    сторонние диффузные бронхоэктазий, осложненные легочным сердцем. Б. Бронхо-
    эктазы в пределах одной доли, осложненные кровотечениями. В. Осложненные
    бронхоэктазы при хронической дыхательной недостаточности. Г. Субклинические
    бронхоэктазы в пределах одного сегмента. Д. Двусторонние бронхоэктазы с пора­
    жением долей легкого.
      -- Длительное кровохарканье при сухом кашле заставляет прежде всего подо­
    зревать: А. Рак бронха. Б. Кавернозную форму туберкулеза легких. В. Бронхоэкта-
    тическую болезнь. Г. Пневмокониоз. Д. Хроническую пневмонию.
      -- При ХНЗЛ с ведущим признаком обструктивной эмфиземы легких функ­
    циональные исследования позволяют установить: А. Снижение сопротивления в воз­
    духоносных путях. Б. Увеличение максимальной вентиляции легких. В. Снижение
    односекундной жизненной емкости выдоха (индекс Тиффно). Г. Увеличение жиз­
    ненной емкости легких. Д. Уменьшение остаточного объема.
      -- При бронхиальной астме атопической формы главную роль играют следую­
    щие аллергические реакции: А. Тип I -- реагиновый. Б. Тип II -- цитотоксический.
   96
  
   В. Тип III -- феномена Артюса и тип IV -- замедленной аллергии. Г. Тип I -- ре-агиновый и тип II -- цитотоксические реакции. Д. Все типы аллергии.
      -- Бронхиальной астме сопутствует: А. Гиперчувствительность р-адренерги-
    ческой системы. Б. Блокады а-адренергической системы. В. Гипотония холинерги-
    ческой системы. Г. Нарушение равновесия а- и Р-адренергических систем. Д. Пре­
    обладание активности Рг-рецепторов.
      -- Одной из частых причин тахикардии у больного в астматическом состоя­
    нии является: А. Увеличение Рсо2 в крови. Б. Нарушение кислотно-основного со­
    стояния. В. Злоупотребление Р-адреностимуляторами в аэрозоле. Г. Передозировка
    сердечных гликозидов. Д. Передозировка папаверина.
      -- Экссудативный плеврит может осложнить: А. Туберкулез легких. Б. Не­
    специфические воспалительные процессы в легких. В. Опухоли яичников. Г. Ин­
    фаркт легкого. Д. Все заболевания.
      -- Салбутамол (вентолин) расширяет бронхи путем: А. Блокирования а-ре-
    цепторов бронхиального дерева. Б. Почти селективного возбуждения Рг-адреноре-
    цепторов. В. Непосредственного влияния на гладкую мускулатуру. Г. Снижение то­
    нуса блуждающего нерва. Д. Блокирования гистамина.
      -- Противопоказанием к кортикостероидной терапии бронхиальной астмы яв­
    ляются все заболевания, кроме: А. Обострение язвенной болезни. Б. Сахарный диа­
    бет. В. Обострение ревматического процесса. Г. Тяжелый остеопороз. Д. Артериаль­
    ная гипертензия.
      -- Геморрагическая жидкость в полости плевры выявляется при: А. Плеврите
    туберкулезной этиологии. Б. Эмпиеме плевры. В. Бластоматозном процессе. Г. Не­
    достаточности кровообращения. Д. Циррозе печени.
      -- Жидкость в плевральной полости ведет к: А. Смещению органов средосте­
    ния в больную сторону. Б. Усилению дыхательных шумов. В. Высокому стоянию
    диафрагмы. Г. Втягиванию межреберий при вдохе. Д. Исчезновению голосового
    дрожания.
      -- Очень быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры -- ти­
    пичный признак: А. Хронической недостаточности кровообращения. Б. Мезотелио-
    мы плевры. В. Аденокарциномы бронха. Г. Туберкулеза легких. Д. Системной
    красной волчанки.
      -- Пространство Траубе исчезает при: А. Левостороннем экссудативном плев­
    рите. Б. Эмфиземе легких. В. Гипертрофии правого желудочка сердца. Г. Перфора­
    ции язвы желудка. Д. Бронхоэктазиях.
      -- Выявление малых объемов жидкости или осумкованной жидкости в плев­
    ральной полости эффективнее всего при помощи: А." Рентгенологического метода.
    Б. Бронхоскопии. В. Игольной биопсии плевры. Г. Ультразвукового метода.
    Д. Физикального исследования.
      -- При осложнении острой пневмонии экссудативным плевритом показано
    все, кроме: А. Смены антибиотика. Б. Назначения бутадиона. В. Электрофизиоле­
    чения. Г. Дренажа плевральной полости. Д. Оксигенотерапии.
      -- Дыхательную недостаточность диагностировать правильнее всего на осно­
    вании: А. Анамнеза. Б. Физикального обследования больного. В. Рентгенологичес­
    кого исследования грудной клетки. Г. Исследования газового состава артериальной
    крови. Д. Спирографического исследования.
      -- Физикальные признаки больных с эмфиземой включают следующие, за ис­
    ключением: А. Усиления бронхофонии. Б. Выраженного акцента II тона на легоч­
    ной артерии. В. Узкого эпигастрального угла. Г. Удлиненного выдоха. Д. Коробоч­
    ного легочного звука.
      -- Инактивация сурфактанта способствует развитию: А. Эмфиземы легких.
    Б. Ателектаза легочной ткани. В. Отека легких. Г. Гипертензии в малом круге кро­
    вообращения. Д. Бронхиальной астмы.
      -- Самым ценным методом, определяющим легочную гипертензию, является:
    А. Центральное венозное давление. Б. ЭКГ. В. Катетеризация легочной артерии.
    Г. Определение давления в правом желудочке. Д. Поликардиография.
   4 - 540
  
   30. Альвеолярно-капиллярный рефлекс заключается в: А. Спазме альвеол
в ответ на появление в капиллярной крови гистамина. Б. Спазме капилляров
в ответ на появление в просвете альвеолы аллергена. В. Уменьшении объема аль­
веолы в ответ на гиперкапнию в прилегающих капиллярах. Г. Спазме сосудов гипо-
вентилируемой части легких. Д. Расширении сосудов в гиповентилируемой части
легких.
   В вопросах 31--35 выберите наилучшую комбинацию ответа, пользуясь схе­мой: А -- если верно 1, 2, 3. Б -- если верно 1 и 3. В -- если верно 2 и 4. Г -если верно только 4. Д -- если все верно.
      -- Легочная гипертензия встречается при: 1. Врожденных пороках сердца.
    2. Стенозе левого митрального клапана. 3. Хронических заболеваниях легких.
    4. Эмфиземе легких.
      -- При хронической дыхательной недостаточности наблюдаются: 1. Эритроци-
    тоз. 2. Увеличение концентрации гемоглобина. 3. Увеличение объема циркулирую­
    щей крови. 4. Ускорение кровотока в капиллярах.
      -- Бронхиальную астму атопического вида характеризуют реакции: 1. Реак­
    ция гиперчувствительности замедленного типа. 2. Цитотоксическая реакция. 3. Ре­
    акция типа Артюса. 4. Реакция анафилактического типа.
      -- При астматическом состоянии комплекс лечебных мероприятий должен
    включать: 1. Ингаляции кислорода и ощелачивание. 2. Кортикостероиды. 3. Гидра­
    тацию. 4. Симпатомиметики.
      -- Эмфизема легких характеризуется: 1. Уменьшением жизненной емкости
    легких. 2. Увеличением дыхательного сопротивления. 3. Нарушением соответствия
    вентиляции перфузии. 4. Увеличением индекса Тиффно.
   В вопросе 36 приведены симптомы (1,2,3...) и диагнозы (А, Б, В...), выберите правильные комбинации "вопрос --ответ" (симптом--диагноз).
   36. Вопрос: 1. Ритм галопа. 2. Диффузный цианоз. 3. Увеличение левого же­
лудочка. 4. Увеличение печени. 5. Увеличение левого предсердия. 6. Спадение шей­
ных вен. 7. Эритроцитоз. 8. Увеличение венозного давления. 9. Акроцианоз.
10. Увеличение давления в легочной артерии. Ответ: А. Хроническое легочное серд­
це. Б. Митральный стеноз. В. Оба заболевания. Г. Ни одно из них.
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
Глава II
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
   0x08 graphic
Содержание
   Ревматизм 99
   Инфекционный эндокардит 111
   Миокардит 122
   Перикардит 131
   Приобретенные пороки сердца 141
   Пороки митрального клапана 142
   Пороки аортального клапана 155
   Пороки трехстворчатого клапана 166
   Кардиомиопатии 171
   Дилатационная кардиомиопатия 172
   Гипертрофическая кардиомиопатия 175
   Рестриктивная кардиомиопатия 179
   Нейроциркуляторная дистония 181
   Гипертоническая болезнь 190
   Симптоматические артериальные гипертензии 206
   Ишемическая болезнь сердца 217
   Инфаркт миокарда 217
   Хроническая ишемическая болезнь сердца 230
   Сердечная недостаточность 243
   Контрольные вопросы и задачи 253
   РЕВМАТИЗМ
   Ревматизм -- системное воспалительное заболевание соединитель­ной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосуди­стой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста, в связи с инфекцией (3-гемолитическим стреп­тококком группы А.
   Это определение болезни [Насонова В.А., 1989] подчеркивает:
   • преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы;

99


  -- роль патологической наследственности;
  -- значение стрептококковой инфекции.
   Сущность болезни заключается в поражении всех оболочек сердца, но главным образом миокарда и эндокарда с возникновением деформации клапанного аппарата -- порока сердца и последующим развитием сердеч­ной недостаточности. Поражение других органов и систем при ревматизме имеет второстепенное значение и не определяет его тяжести и прогноза.
   Пик заболеваемости приходится на детский и юношеский возраст (5-- 15 лет) и не зависит от пола. Первичная атака ревматизма может быть у лиц в возрасте 20 -- 30 лет, однако после 30 лет первичный ревматизм практически не встречается. После 40 лет ревматизмом не заболевают. Можно тем не менее встретить больного и старше 60 лет, страдающего ревматическим пороком сердца, однако из этого не следует, что он заболел впервые в этом возрасте; ревматическая атака у него была в молодом воз­расте.
   Этиология. Отмечено, что заболевшие ревматизмом незадолго до на­чала болезни перенесли ангину, обострение хронического тонзиллита, а в крови у них определялось повышенное количество стрептококкового анти­гена и противострептококковых антител. Такая связь с предшествующей стрептококковой инфекцией особенно выражена при остром течении рев­матизма, сопровождающемся полиартритом.
   В развитии ревматизма имеют значение социальные факторы (небла­гоприятные бытовые условия, недостаточное питание), а также генетичес­кая предрасположенность (хорошо известно существование "ревматичес­ких" семей), которая заключается в гипериммунном ответе на антигены стрептококка, склонности заболевших к аутоиммунным и иммуноком-плексным процессам.
   Патогенез. В ответ на попадание в организм стрептококковой инфек­ции вырабатываются противострептококковые антитела и образуются им­мунные комплексы (антигены стрептококка + антитела к ним + компле­мент), циркулирующие в крови и оседающие в микроциркуляторном русле. Повреждающее действие на миокард и соединительную ткань ока­зывают также токсины и ферменты стрептококка (схема 9).
   Вследствие генетически обусловленного дефекта иммунной системы из организма больных недостаточно полно и быстро элиминируются стрептококковые антигены и иммунные комплексы. Ткани таких больных обладают повышенной склонностью фиксировать эти иммунные комплек­сы. Кроме того, важны перекрестно реагирующие антитела, которые, по­являясь в ответ на присутствие антигенов стрептококка, способны реаги­ровать с тканевыми, в том числе кардиальными антигенами организма. В ответ развивается воспаление на иммунной основе (по типу гиперчувст­вительности немедленного типа -- ГНТ), при этом факторами, реализую­щими воспалительный процесс, являются лизосомные ферменты нейтро-филов, фагоцитирующих иммунные комплексы и разрушающихся при этом. Этот воспалительный процесс локализуется в соединительной ткани преимущественно сердечно-сосудистой системы и изменяет антигенные свойства ее и миокарда. В результате развиваются аутоиммунные процес­сы по типу гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), и в крови больных обнаруживаются лимфоциты, реагирующие с миоцитами. Этим клеткам придают большое значение в происхождении органных пораже-
   100
  
   0x01 graphic
   Схема 9. Патогенез ревматизма
   ний (прежде всего сердца). В крови выявляются также противомиокарди-альные антитела, но они имеют меньшее значение в развитии поражения сердца.
   Системный воспалительный процесс при ревматизме проявляется ха­рактерными фазовыми изменениями соединительной ткани (мукоидное набухание -- фибриноидные изменения -- фибриноидный некроз) и кле­точных реакциях (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образо­вание ревматической, или ашофф-талалаевской, гранулемы). Эти клеточ­ные реакции являются морфологическим выражением иммунных наруше­ний. Патологический процесс завершается склерозированием.
   Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмо­кардите является неспецифическая воспалительная реакция, по существу аналогичная таковой в суставах и серозных оболочках. Она выражается в отеке межмышечной соединительной ткани, выпотевании фибрина, ин­фильтрации клеточными элементами, преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.
   Так как патологический процесс имеет аутоиммунный характер, то и заболевание течет волнообразно, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифических факторов (переохлаждение, физическое напряжение, эмоциональный стресс и пр.).
   При поражении сердца воспалительный процесс распространяется на эндокард и миокард (эндомиокардит или ревмокардит) либо на все обо­лочки сердца (панкардит), либо поражает только миокард (при первой, реже при второй атаке). Морфологические изменения при ревматизме об-

101


   наруживаются прежде всего в миокарде, поэтому именно миокардит в ран­ние сроки определяет клиническую картину. Воспалительные изменения в эндокарде (вальвулит, бородавчатый эндокардит), поражение сухожиль­ных нитей и фиброзного кольца клинически выявляются в более поздние сроки атаки ревматизма -- спустя 6 -- 8 нед.
   Наблюдается определенная закономерность поражения клапанов сердца: чаще всего поражается митральный, затем аортальный и трех­створчатый клапаны. Клапан легочной артерии при ревматизме практи­чески никогда не поражается.
   Различные пороки сердца возникают в разные сроки после атаки рев­матизма: недостаточность митрального клапана -- спустя 6 мес после на­чала атаки (недостаточность клапана аорты немного раньше), митральный стеноз -- через 2 года после атаки; в еще более поздние сроки формирует­ся стеноз устья аорты.
   Классификация. В настоящее время приняты классификация и номен­клатура ревматизма, отражающие фазу течения процесса, клинико-анатоми-ческую характеристику поражения органов и систем, характер течения и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (табл. 6).
   Таблица 6. Классификация и номенклатура ревматизма (Всесоюзное научное общество ревматологов, 1990)
  
  
   Клинико-морфологическая >
   характеристика поражений
  
   таточ-крово-;ения,
  
   Фаза
  
  
   Характер
  
  
   болезни
  
  
   течения
   ^3J
  
   сердца
   других органов и систем
  
   Нед ноет обрг степ
   Активная
   Ревмокардит первичный*
   Полиартрит и полиарт-
   Острое
   Но,
   (I, II, III
   Ревмокардит возвратный**
   ралгия
   Подострое
   Hi,
   степени ак-
   (без порока сердца):
   Малая хорея
   Затяжное
   Ни,
   тивности)
   выраженный
   Абдоминальный синдром
   Рецидиви-
   Нш
  
   умеренный
   и другие серозиты
   рующее
  
  
   слабый
   Кольцевидная эритема
   Латентное
  
   Неактивная
   Ревмокардит возвратный
   Ревматические узелки
  
  
  
   (с пороком сердца)
   Ревматическая пневмония
  
  
  
   Порок сердца (какой)
   Цереброваскулит
  
  
  
   Миокардиосклероз
  
  
  
  
   Без изменений
  
  
  
   •При возможности уточнить локализацию поражения сердца (миокардит, эндокардит, перикардит). '•Указать количество перенесенных приступов.
   Как следует из представленной классификации, в ее основу положена активность ревматизма или наиболее частого его проявления -- ревмокар­дита, с разделением ее по степеням. Кроме того, в классификации упоми­нается и поражение других органов и систем, но поражение сердца являет­ся наиболее важным. В классификации указывается также характер те­чения:
   острое течение -- внезапное начало, яркая симптоматика, полисин-дромность поражения и высокая степень активности патологического про­цесса. Лечение быстрое и эффективное;
   102
  
   подострое течение -- продолжительность атаки 3 -- 6 мес, меньшая выраженность и динамика клинических симптомов. Умеренная активность патологического процесса. Эффект от лечения менее выражен;
   затяжное течение -- длительность атаки более 6 мес, монотонное, преимущественно моносиндромное, с невысокой активностью патологичес­кого процесса;
   рецидивирующее течение -- волнообразное течение с четкими обо­стрениями и неполными ремиссиями, полисиндромность, прогрессирую­щее поражение органов;
   латентное течение -- по данным клинических и лабораторно-ин-струментальных исследований ревматизм не выявляется. О латентной форме говорят ретроспективно (после обнаружения сформированного по­рока сердца).
   Клиническая картина. Как известно, при ревматизме преимущест­венно страдает сердечно-сосудистая система. Поэтому целесообразно все проявления болезни разделить на сердечные и внесердечные и описывать клиническую картину болезни с этих позиций.
   Следует иметь в виду, что клиническая картина собственно ревматиз­ма более отчетлива при первой его атаке, пока порок еще не сформирован. При рецидивах ревматизма, когда уже сформировался порок сердца, а тем более при наличии сердечной недостаточности, клиническую симптомати­ку активного ревматического процесса выявить труднее, так как она обу­словливается сочетанием порока сердца и нарушением кровообращения. В связи с этим ниже рассматривается клиническая картина первичной атаки ревматизма.
   На I этапе диагностического поиска выявляется связь болезни с перенесенной инфекцией. В типичных случаях спустя 1--2 нед после ан­гины или острого респираторного заболевания повышается температура тела (в 90 % случаев), иногда до 38 -- 40 ®С, с суточными колебаниями 1 -- 2 ®С и сильным потом (как правило, без озноба). При повторных атаках ревматизма рецидив болезни часто развивается вне связи с перенесенной инфекцией (имеют значение неспецифические факторы: переохлаждение, физическая перегрузка, оперативное вмешательство).
   В настоящее время наиболее частым, а у большинства больных един­ственным проявлением ревматизма является поражение сердца -- ревмо­кардит. Под ревмокардитом понимают одновременное поражение миокар­да и эндокарда. Попытки дифференцировать миокардит от эндокардита не увенчались успехом.
   У взрослых ревмокардит протекает легко. Больные предъявляют жа­лобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузке, значительно реже отмечают перебои или сердцебие­ния. Эти симптомы не являются специфичными для ревматического пора­жения сердца и могут наблюдаться при других заболеваниях. Природа таких жалоб уточняется на последующих этапах диагностического поиска.
   Ревмокардит у некоторых больных молодого возраста (чаще у детей) может протекать тяжело: с самого начала болезни возникают сердцебие­ния, сильная одышка при нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения в большом круге в виде отеков и тяжести в области правого подреберья (за счет увеличения печени). Все эти симптомы указывают на диффузный ми­окардит тяжелого течения.

103


   Перикардит, так же как внесердечные проявления ревматизма, в на­стоящее время встречается редко, обычно при остром течении у детей и лиц молодого возраста.
   При развитии сухого перикардита больные отмечают лишь постоян­ные боли в области сердца. Экссудативный перикардит, который характе­ризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссуда­та, имеет свою клиническую картину: боли исчезают в связи с разъедине­нием воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. По­является одышка, которая усиливается при горизонтальном положении больного. Вследствие затруднения притока крови к правым отделам серд­ца появляются застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, тяжесть в правом подреберье вследствие увеличения печени).
   Изменения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде рев­матического полиартрита. Больные отмечают быстро нарастающую боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, лу-чезапястных), невозможность активных движений, увеличение суставов в объеме.
   Особенностью ревматического полиартрита является быстрое и пол­ное обратное его развитие при назначении противоревматических препара­тов. Иногда поражение суставов проявляется лишь полиартралгией -- бо­лями в суставах без развития артрита (в 10 % случаев).
   Ревматические поражения легких в виде пневмонии или плеврита на­блюдаются крайне редко, их субъективные симптомы такие же, как и при обычных поражениях (см. "Острая пневмония", "Плеврит").
   Ревматические поражения почек также крайне редки, выявляются лишь на III этапе диагностического поиска (при исследовании мочи).
   Ревматические поражения нервной системы встречаются исключи­тельно редко, преимущественно у детей. Жалобы не отличаются от жалоб при энцефалите, менингоэнцефалите, церебральном васкулите иной этио­логии. Заслуживает внимания лишь "малая хорея", встречающаяся у детей (преимущественно у девочек) и проявляющаяся сочетанием эмоцио­нальной лабильности и насильственных гиперкинезов туловища, конеч­ностей и мимической мускулатуры.
   Абдоминальный синдром (перитонит) встречается почти исключи­тельно у детей и подростков с острым первичным ревматизмом, характе­ризуется внезапным появлением наряду с лихорадкой диффузных или ло­кализованных схваткообразных болей, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой или учащением стула. Ревматический перитонит не оставляет стойких изменений и не рецидивирует.
   Таким образом, на I этапе диагностического поиска при первичном рев­матизме наиболее часты жалобы, связанные с поражением сердца, реже с вовлечением в патологический процесс суставов, а также жалобы общего по­рядка (утомляемость, потливость, повышение температуры тела).
   На II этапе диагностического поиска наибольшое значение имеет обнаружение признаков поражения сердца.
   При первичном ревмокардите сердце обычно не увеличено (лишь из­редка отмечается умеренное его увеличение), при аускультации выявля­ются приглушенный I тон, иногда появление III тона, мягкий систоличес­кий шум над верхушкой. Эта симптоматика -- не проявление поражения клапанного аппарата; она обусловлена изменениями миокарда (ревмати­ческий миокардит). Однако нарастание интенсивности шума, большая
   104
  
   продолжительность его и стойкость могут указывать на формирование не­достаточности митрального клапана. Уверенно судить о формировании по­рока можно спустя 6 мес после начала атаки при сохранении приведенной аускультативной картины.
   В случае поражения клапана аорты может выслушиваться и в даль­нейшем нарастать по интенсивности и продолжительности протодиастоли-ческий шум в точке Боткина, при этом звучность II тона может сохранять­ся. Лишь спустя много лет, после формирования выраженной недостаточ­ности клапана аорты, вместе с протодиастолическим шумом определяется ослабление (или отсутствие) II тона во втором межреберье справа.
   При более редко встречающемся сухом перикардите появляются ха­рактерные симптомы (подробно см. "Перикардит") в виде шума трения перикарда, а при наличии выпота в полости перикарда -- глухость тонов в сочетании со значительным расширением границ сердца во все стороны и симптомами недостаточности кровообращения в большом круге.
   У больных полиартритом отмечаются деформация суставов за счет воспаления синовиальной оболочки и околосуставных тканей, болезнен­ность при пальпации сустава. Все эти изменения после проведения проти­воревматической терапии бесследно исчезают.
   Поражение периартикулярных тканей проявляется в виде ревматичес­ких узелков, которые располагаются в области пораженных суставов, на предплечьях и голенях, над костными выступами. Это мелкие (величиной с горошину), плотные безболезненные образования, исчезающие под влияни­ем лечения. В настоящее время эти образования почти не встречаются.
   Кольцевидная эритема --признак, практически патогномоничный для ревматизма, представляет собой розовые кольцевидные элементы, не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверх­ности рук и ног, живота, шеи и туловища. Этот признак встречается ис­ключительно редко (1 -- 2 % больных). Иногда наблюдается также узлова­тая эритема.
   Ревматические пневмонии и плевриты имеют те же физикальные признаки, что и аналогичные заболевания банальной этиологии.
   В целом внесердечные поражения в настоящее время наблюдаются крайне редко, у лиц молодого возраста при остром течении ревматизма (при наличии высокой активности -- III степени). Они нерезко выраже­ны, быстро поддаются обратному развитию при проведении противоревма­тической терапии.
   На III этапе диагностического поиска данные лабораторно-инстру-ментального исследования позволяют установить активность патологическо­го процесса и уточнить поражение сердца и других органов. При активном ревматическом процессе лабораторные исследования выявляют неспецифи­ческие острофазовые и измененные иммунологические показатели.
   К "острофазовым" показателям относятся нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево (лейкоцитоз до 12-- 15-Ю9/л отме­чается лишь при III степени активности процесса, что обычно сочетается с ревматическим полиартритом); увеличение содержания аг-глобулинов, сменяющееся повышением уровня у-глобулинов; повышение содержания фибриногена; появление С-реактивного белка; возрастает СОЭ. В боль­шинстве случаев биохимические показатели параллельны величинам СОЭ, которая остается основным лабораторным признаком активности ревматизма.

105


   Что касается иммунологических показателей, то повышаются титры противострептококковых антител (антигиалуронидазы и антистрептокина-зы более 1:300, анти-О-стрептолизина более 1:250). Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококка и поэтому часто наблюдается при любой стрептококковой инфекции. Диа­гностическое значение имеют значительно повышенные титры антител.
   Все лабораторные показатели у больных с активным ревматическим процессом и с наличием сердечной недостаточности вследствие порока сердца изменены нерезко или соответствуют норме. Однако при уменьше­нии явлений сердечной недостаточности после применения мочегонных средств и сердечных гликозидов лабораторные признаки активности начи­нают определяться.
   При электрокардиографическом исследовании иногда выявляются нарушения ритма и проводимости, преходящая атриовентрикулярная бло­када (чаще I степени -- удлинение интервала P -- Q, реже II степени), экстрасистолия, атриовентрикулярный ритм. У ряда больных регистриру­ются изменения зубца Т в виде снижения его амплитуды вплоть до появле­ния негативных зубцов.
   Указанные нарушения ритма и проводимости нестойкие, в процессе противоревматической терапии быстро исчезают. Иногда они исчезают самостоятельно. В подобных случаях ЭКГ отражает не столько поражение миокарда, сколько изменение функционального состояния его нервного аппарата в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. После назна­чения атропина изменения на ЭКГ исчезают. Если изменения на ЭКГ стой­кие и остаются после ликвидации ревматической атаки, то следует думать об органическом поражении миокарда. При развитии ревмокардита на фоне уже имеющегося порока сердца на ЭКГ отражаются изменения, свойственные данному клапанному поражению (синдромы гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, выраженные в различной степени).
   При фонокардиографическом исследовании уточняются данные аус-культации: ослабление I тона, появление III тона, систолический шум. В случае формирования порока сердца на ФКГ появляются изменения, соот­ветствующие характеру клапанного поражения. Развитие ревмокардита на фоне порока сердца на ФКГ проявляется характерными признаками этого порока.
   Рентгенологически при первой атаке ревматизма каких-либо измене­ний выявить не удается. Лишь при тяжелом ревмокардите у детей и лиц молодого возраста можно обнаружить увеличение сердца за счет дилата-ции левого желудочка.
   При развитии ревмокардита на фоне уже имеющегося порока сердца рентгенологическая картина будет соответствовать конкретному пороку.
   Эхокардиографическое исследование при первичном ревмокардите каких-либо характерных изменений не выявляет. Лишь при тяжелом тече­нии ревмокардита с признаками сердечной недостаточности на эхокардио-грамме обнаруживают признаки, указывающие на снижение сократитель­ной функции миокарда и расширение полостей сердца. Если ревмокардит развивается на фоне порока сердца, то выявляются признаки, свойствен­ные этому поражению.
   Данные, полученные на всех трех этапах диагностического поиска, лежат в основе определения степени активности ревматического процесса (табл. 7).
   106
  
   Таблица 7. Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса [Насонова В.А., 1989]
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Степень активности
   Клинические признаки

ЭКГ-ФКГ- и

рентгенологические

признаки

   Лабораторные признаки
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
III (макси­мальная)
   II (умерен­ная)
   I (мини­мальная)
   Яркие общие и местные про­явления с наличием лихо­радки, экссудативного ком­понента в пораженных орга­нах (полиартрит, миокардит, серозиты, пневмония и пр.)
   Умеренные клинические
проявления ревматической
атаки с умеренной лихорад­
кой или без нее, без выра­
женного экссудативного
компонента в пораженных
органах, меньшая тенденция
к множественному вовлече­
нию органов в патологичес­
кий процесс
   Клинические симптомы ак­тивного ревматического про­цесса выражены слабо: иног да едва выявляются. Отсут­ствуют признаки экссудатив­ного компонента в органах и тканях. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений
   В зависимости от преимущественной локализации ревма­тического процесса могут выявляться ярко, умеренно или слабо выраженные симптомы воспали­тельного поражения оболочек сердца, легких, плевры
   Признаки кардита выражены умеренно или слабо
   Выражены слабо
   Высокие показатели
воспалительной, имму­
нологической активно­
сти. Нейтрофильный
лейкоцитоз, СОЭ
   40 мм/ч и выше, СРВ (4+), резкое увеличе­ние содержания а2-гло-булинов, фибриногена. Высокие титры проти-вострептококковых ан­тител
   Острофазовые и имму­нологические показате­ли выражены умеренно (СОЭ 20-40 мм/ч), умеренное повышение титров противострепто-кокковых антител
   Не изменены или ми­нимально повышены
  
   0x08 graphic
Диагностика. Распознавание первичного ревматизма представляет большие трудности, так как наиболее частые его проявления, такие как полиартрит и поражение сердца, неспецифичны. В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получили большие и малые крите­рии ревматизма Американской ассоциации кардиологов, пересмотр кото­рых производился в 1992 г. (табл. 8).
   Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критери­ев указывает на большую вероятность ревматизма лишь в случаях тща­тельно документированной предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептокок­ков группы А, повышенные титры противострептококковых антител -- АСЛ-О, АГ, АСК).
   При постепенном начале ревматизма имеет значение предложенная А.И. Нестеровым (1973) синдромная диагностика: клинико-эпидемиоло-гический синдром (связь со стрептококковой инфекцией); клинико-имму-нологический синдром (признаки неполной реконвалесценции, артралгии,

107


   Таблица 8. Большие и малые критерии ревматизма
  
   Большие критерии
   Малые критерии
   Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки
   Клинические предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца артралгия лихорадка Лабораторные острофазовые показатели СОЭ СРБ лейкоцитоз удлинение интервала P -- Q
   0x08 graphic
Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией: повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-0 и др. высевание из зева стрептококков группы А недавно перенесенная скарлатина
   повышение титров противострептококковых антител, а также обнаруже­ние диспротеинемии и острофазовых показателей); кардиоваскулярный синдром (обнаружение кардита, а также экстракардиальных поражений).
   Дифференциальная диагностика. Распознавание активного ревмати­ческого процесса у больных с ранее сформировавшимся пороком сердца не представляет особенных трудностей. Первичный ревматизм, протекающий без ярких клинических проявлений, весьма сходен с други­ми заболеваниями, что заставляет проводить дифференциальную диагнос­тику, в первую очередь с инфекционно-аллергическим миокардитом.
   Для первичного ревмокардита в отличие от инфекционно-аллергичес-кого миокардита характерны:
   а) связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;
   б) латентный период в 1--3 нед от окончания предшествующей ин­
фекции до первых клинических проявлений ревматизма;
   в) преимущественное возникновение болезни в детском и юношеском
возрасте;
   г) обнаружение полиартрита или острых артралгий как начальных
проявлений болезни;
   д) отсутствие "кардиальных" жалоб или их констатация лишь при
целенаправленном сборе анамнеза;
   е) частое выявление объективных симптомов поражения сердца;
   ж) четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревма­
тизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.
   При ревмокардите отсутствует хронологическая связь с нестрептокок­ковыми инфекциями, стрессовыми воздействиями; латентный период всег­да присутствует и не укорочен. Инфекционно-аллергический миокардит отмечается у лиц молодого, среднего, пожилого возраста; характеризуется постепенным началом, отсутствием суставного синдрома в начале болезни; лабораторные признаки активности могут отсутствовать при наличии вы­раженных признаков кардита; отмечаются астенизация и вегетативная дисфункция.
   108
  
   Первичный ревмокардит следует дифференцировать от так называе­мых функциональных заболеваний сердца (см. "Нейроциркуляторная дистония"). Общими для обоих заболеваний являются "кардиальные жа­лобы", связь ухудшения состояния с перенесенной инфекцией, субфебри­литет, молодой возраст.
   Углубленный анализ симптомов показывает, что при первичном рев­мокардите в отличие от нейроциркуляторной дистонии нет связи начала болезни с разнообразными стрессорными воздействиями, отсутствуют ас-теноневротические "кардиальные жалобы" (ощущение остановки, замира­ния сердца), так называемый респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом) и вегетативно-сосудистые кризы. В то же время при нейроциркуляторной дистонии отмечается длительный анамнез, и больные попадают в поле зрения врача во время очередного обострения болезни, при этом не выявляется признаков поражения мио­карда (увеличение размеров, глухость I тона, систолический шум, трех­членный ритм в сочетании с тахикардией), нет и лабораторных острофазо­вых показателей, а также измененных иммунологических показателей. Эффект седативной терапии и применения (J-адреноблокаторов отчетливо выражен.
   Если в клинической картине первичного ревматизма доминирует по­ражение суставов (выраженный полиартрит), то дифференциальную диа­гностику необходимо проводить с реактивными артритами (развиваю­щимися в ответ на кишечную или урогенитальную неспецифическую ин­фекцию), а также с системной красной волчанкой. Основу отличия ревма­тизма от этих заболеваний составляют такие признаки, как эпидемиологи­ческий анамнез, частое сочетание полиартрита с поражением сердца, бы­страя динамика клинической симптоматики под влиянием противоревма­тической терапии.
   Распознавание активного ревматического процесса у больных с нали­чием сформированного порока сердца (возвратного ревмокардита) осно­вывается на тех же диагностических критериях, однако данные физикаль-ного исследования сердца, инструментальные и рентгенологические пока­затели в гораздо большей степени будут обусловлены существующим по­роком сердца, а не активным ревматическим процессом. Поэтому при диа­гностике рецидива ревматизма следует ориентироваться на связь ухудше­ния состояния больного (проявляется появлением или нарастанием симп­томов сердечной недостаточности) с перенесенной инфекцией, наличием артралгий, субфебрильной температуры, лабораторных показателей ак­тивности ревматического процесса (острофазовых и иммунологических).
   Возвратный (рецидивирующий) ревмокардит на фоне того или иного порока сердца при наличии недостаточности кро­вообращения следует дифференцировать от инфекционно-аллергического (неспецифического) миокардита тяжелого течения. Основным при этом является отсутствие "ревматического" анамнеза, признаков клапанного порока сердца и лабораторных показателей активности при миокардите.
   Формулировка развернутого клинического диагноза осуществляет­ся в соответствии с классификацией и номенклатурой ревматизма и вклю­чает следующие пункты: 1) наличие активности процесса (степень актив­ности) или ремиссии; 2) характер поражения сердца; 3) наличие (отсутст­вие) поражения других органов и систем; 4) характер течения; 5) состоя­ние кровообращения.

109


   Лечение. В настоящее время при ревматизме лечение проводится в 3 этапа: 1) лечение в активной фазе в стационаре; 2) продолжение ле­чения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники; 3) последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.
   Лечебные мероприятия включают: а) борьбу со стрептококковой ин­фекцией; б) подавление активного ревматического процесса (воспаление на иммунной основе); в) коррекцию иммунологических нарушений.
   На I этапе (стационарном) показано соблюдение постель­ного режима в течение 2 -- 3 нед, питание с ограничением хлорида натрия (поваренной соли) и достаточным количеством полноценных белков (не менее 1,0--1,5 г на 1 кг массы тела).
   Этиотпропная терапия осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Пе­нициллин назначают в дозе 1 500 000 ЕД в течение 10 дней, а затем вво­дят бициллин-5 по 1 200 000 -- 1 500 000 ЕД каждые 2 нед в течение 1,5 -- 2 мес, а затем через 3 нед как при бициллинопрофилактике. Вместо пенициллина можно использовать полисинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и пр.). Не оправдано применение сульфани­ламидов и тетрациклиновых производных, так как они оказывают лишь бактериостатическое действие и способствуют формированию устойчивых штаммов стрептококка.
   Активный ревматический процесс купируют различными нестероид­ными противовоспалительными препаратами. Преимущество отдается ин-дометацину и вольтарену -- наиболее эффективным средствам, оказываю­щим наименее выраженное побочное действие. Суточная доза этих пре­паратов составляет 150 мг. Вместо них можно назначать ацетилсалицило­вую кислоту по 4 --5 г в сутки. Эти препараты следует принимать до пол­ной ликвидации активности ревматического процесса.
   При высокой активности (III степень), тяжелом первичном ревмокар­дите с признаками недостаточности кровообращения (чаще встречается у лиц молодого возраста) или признаками полисерозита показаны кортико-стероидные препараты (преднизолон 20 -- 30 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают постепенно, так как при быстром снижении возможно обострение процесса -- так называемый феномен ри­кошета. Весь курс лечения преднизолоном продолжают 1,5 -- 2 мес (всего на курс 600-800 мг).
   При вяло текущем процессе больший эффект достигается от проведе­ния иммуносупрессивной терапии (коррекция иммунного гомеостаза) с по­мощью аминохинолиновых производных гидроксихлорохина (плаквени-ла), хингамина (делагила). Эти препараты назначают по 0,2 и 0,25 г (со­ответственно) 1 -- 2 раза в сутки в течение длительного времени (не менее 1 года). Спустя год доза может быть уменьшена вполовину.
   На II этапе (поликлиническом) лекарственная терапия должна продолжаться в дозах, с которыми больные были выписаны из ста­ционара. Длительность приема противовоспалительных препаратов при ост­ром течении -- обычно 1 мес, при под остром -- 2 мес; как уже упоминалось выше, аминохинолиновые препараты принимают длительно (1--2 года).
   Поликлинический этап предусматривает также проведение обязатель­ной бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозах 1 500 000 ЕД бициллина-5 каждые 3 нед.
   ПО
  
   В задачу III этапа входит пребывание детей и подростков в мест­ном ревматологическом санатории, а у взрослых -- направление на реаби­литацию в кардиологический санаторий.
   Противорецидивные мероприятия (вторичная профилактика) сводятся к круглогодичной профилактике (инъекции 6ициллина-5 по 1 500 000 ЕД через 3 нед) в течение 5 лет.
   При хроническом тонзиллите хирургическое лечение должно прово­диться только при неэффективности консервативного, а также в случаях, если обострение тонзиллита приводит к рецидиву ревматизма. Весной и осенью в течение 6 нед назначают нестероидные противовоспалительные препараты в меньших дозах, чем при лечении активного ревматического процесса.
   Больным с сердечной недостаточностью проводится соответствующая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами, перифери­ческими вазодилататорами и препаратами, улучшающими метаболизм сер­дечной мышцы (см. "Недостаточность кровообращения").
   Больных ревматизмом ставят на диспансерный учет не только с целью проведения противорецидивной терапии, но и для своевременного обнаружения рецидива, а при прогрессировании клапанного порока -- для своевременного направления в кардиохирургическое учреждение.
   Прогноз. Непосредственная угроза для жизни при ревматизме наблю­дается крайне редко. Прогноз в основном определяется выраженностью порока сердца и состоянием сократительной функции миокарда.
   Профилактика. Первичная профилактика состоит из комплекса об­щественных и индивидуальных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (повышение жизненного уровня, пропаганда здорового образа жизни, в частности закаливания, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях).
   Важным является раннее и эффективное лечение ангин и других ост­рых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Это до­стигается назначением пенициллина в течение первых 2 сут по 1 500 000 ЕД, на 2-е сутки вводится бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. При непереноси­мости пенициллина можно назначать эритромицин в течение 10 дней. Любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней, что приво­дит к полному излечению стрептококковой инфекции.
   ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
   Инфекционный эндокардит (ИЭ) -- полипозно-язвенное пора­жение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокардита (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патоген­ными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмбо-лиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.
   Термин "инфекционный эндокардит" в настоящее время вытеснил ранее использовавшиеся термины "бактериальный эндокардит", "затяж­ной септический эндокардит", так как лучше отражает причину заболева­ния, вызываемого самыми различными микроорганизмами -- бактериаль­ными агентами, риккетсиями, вирусами и грибами.

111


   Наиболее часто заболевают ИЭ лица в возрасте 20 -- 50 лет, несколько чаще мужчины, чем женщины. Однако особенностью "современного" ИЭ является высокая частота заболевания в пожилом и старческом возрасте (более 20 % всех случаев). Другая особенность ИЭ в настоящее время -- увеличение числа больных с первичной формой болезни (более 50 %), по­явление новых клинических вариантов течения, значительное изменение характера возбудителя.
   Этиология. Среди вызывающих ИЭ возбудителей наиболее часто встречается кокковая флора -- стрептококки (зеленящий стрептококк ранее встречался в 90 % случаев), а также стафилококки (золотистый, белый), эн­терококк. Значительно реже причиной болезни является грамотрицательная флора -- кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла. В последние годы важную роль стали играть патогенные грибы, протей, сарцины, бруцеллы, вирусы. У ряда больных истинный возбудитель забо­левания не обнаруживается -- частота отрицательного результата посева крови колеблется в пределах 20 -- 50 %. Обнаружение возбудителя зависит от многих факторов: качества бактериологического исследования, длитель­ности предшествующей антибактериальной терапии, характера возбудителя. Источники инфекции и бактериемии при ИЭ самые различные.
  -- Операции в полости рта.
  -- Операции и диагностические процедуры в мочеполовой сфере.
  -- "Малые" кожные инфекции.
  -- Оперативное вмешательство на сердечно-сосудистой системе (в том
числе протезирование клапанов).
  -- Длительное пребывание катетера в вене.
  -- Частые внутривенные вливания и эндоскопические методы исследо­
вания.
  -- Хронический гемодиализ (артериовенозный шунт).
  -- Наркомания (внутривенное введение наркотиков).
   ИЭ может развиться на интактных клапанах -- так называемый пер­вичный эндокардит, а также на фоне предсуществующих (врожденных и приобретенных) изменений сердца и его клапанного аппарата -- так назы­ваемый вторичный ИЭ. К числу этих изменений можно отнести пороки сердца (врожденные и приобретенные), пролапс митрального клапана, ар-териовенозные аневризмы, постинфарктные аневризмы, шунты при хро­ническом гемодиализе, состояние после операции на сердце и крупных со­судах (включая протезирование клапанов, комиссуротомию, искусствен­ные сосудистые шунты).
   Патогенез. Механизм развития заболевания сложен и изучен недо­статочно, однако основные моменты развития ИЭ не вызывают сомнения (схема 10). При наличии в организме очага инфекции под влиянием раз­личных эндогенных и экзогенных факторов, изменяющих реактивность и имунный статус организма, развивается бактериемия.
   Микроорганизмы из крови попадают на клапаны сердца, где создают в дальнейшем "вторичный" очаг инфекции. Фиксации и размножению микроорганизмов на эндокарде с формированием вторичного септического очага способствуют дополнительные факторы. По-видимому, имеют значе­ние предшествующее изменение ткани и поверхности клапана, наличие на нем тромботических масс, возникающих под влиянием прямого поврежда­ющего действия струи крови, движущейся с большой скоростью или под
   112
  
   0x01 graphic
   Схема 10. Патогенез инфекционного эндокардита
   большим давлением (в условиях имеющегося порока сердца). Деформа­ция клапанов вследствие возникновения большого градиента давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока создает условия, спо­собствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образовани­ем инфекционного очага.
   При поражении ранее интактного клапана происходят изменения, на­рушающие нормальные свойства отдельных участков этого клапана в виде отечности, экссудативных или пролиферативных процессов ("интерстици-альный вальвулит" -- доклиническая фаза). Подобная ситуация возмож­на и при повреждении интимы крупных сосудов.
   В клинической картине заболевания принято выделять две группы симптомов, обусловленных различными патогенетическими механизмами.
   Симптомы, спровоцированные инфекционно-токсическим воздействи­ем, протекают с интоксикацией различной степени выраженности и с по­вышением температуры. Рост бактерий сопровождается формированием вегетации с разрушением клапанов (развитие порока сердца). Происходит также генерализация процесса за счет гематогенного распространения ин-

113


   фекции. Отрыв кусочков клапанных микробных вегетации способствует заносу инфицированных эмболов в различные участки сосудистого русла и усугубляет септические проявления. Одновременно эмболы, попадая с током крови в различные органы, вызывают развитие тромбоэмболичес-ких осложнений, проявляющихся симптомами инфаркта почки, миокарда, селезенки, сосудов глаз, кожи и т.п.
   Симптомы, обусловленные иммуновоспалительными механизмами, связаны с иммунной генерализацией процесса. Микроорганизмы, фикси­рованные на клапанах, вызывают длительную аутосенсибилизацию и ги-перергическое повреждение органов и тканей организма. В этой стадии выявляются циркулирующие в крови и фиксированные в тканях (сердце, почки, печень, сосуды) иммунные комплексы. Иммунные и аутоиммунные нарушения обусловливают развитие васкулитов и висцеритов (иммуно-комплексный нефрит, миокардит, гепатит, капиллярит и т.д.). В ряде слу­чаев иммунные нарушения, называемые вторичными, могут развиваться с самого начала болезни, по существу в продромальный период.
   При дальнейшем прогрессировании болезни могут развиваться дис­трофические изменения органов с их функциональной недостаточностью (наибольшее значение имеют сердечная и почечная недостаточность, часто приводящая к смерти больных).
   Классификация. В настоящее время отсутствует общепринятая клас­сификация болезни. Тем не менее следует выделять клинико-морфологи-ческие формы (первичный, вторичный с указанием фона, на котором раз­вился ИЭ), варианты течения (острый, подострый, затяжной), степень ак­тивности патологического процесса и функциональное состояние органов и систем.
   Острый ИЭ (быстропрогрессирующий) встречается, как правило, у лиц, ранее не имевших поражения сердца, и клинически проявляется кар­тиной общего сепсиса. Острый вариант ИЭ длится не более 1 -- 1,5 мес, но при современных методах лечения иногда удается перевести его в подо­стрый .
   Подострый ИЭ обычно длится 3-4 мес, после чего (при проведении достаточно упорной терапии) может наступить ремиссия. В последующем возможны рецидивы болезни. Это наиболее частый вариант болезни.
   Затяжной ИЭ длится многие месяцы с периодами обострения и ре­миссий. При благоприятном течении клинические проявления неяркие, лабораторные показатели и нарушения общего состояния незначительные. Заболевание обычно вызывается маловирулентными возбудителями (чаще стрептококк) и обычно хорошо поддается лечению. Неблагоприятный ва­риант характеризуется вялым течением без ярких клинических проявле­ний, но с тяжелыми осложнениями и плохим прогнозом (больные погиба­ют от прогрессирующей сердечной недостаточности, нарастающей септи­ческой интоксикации).
   Клиническая картина. Проявления ИЭ весьма разнообразны и могут быть представлены в виде ряда синдромов.
   • Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, озноб, геморрагические высыпания, изменение острофазовых пока­зателей крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, по­явление СРВ, повышение содержания фибриногена, ссг-глобулинов, положительная гемокультура).
   114
  
  -- Интоксикационный синдром (общая слабость, выраженная потли­
вость, головные боли, миалгии и артралгии, снижение аппетита,
бледность кожных покровов с желтушным оттенком).
  -- Синдром клапанных поражений (формирование порока серд­
ца, чаще аортального или митрального прежде не измененных
клапанов или присоединение этих пороков к ранее существовав­
шим).
  -- Синдром "лабораторных" иммунных нарушений (наличие цирку­
лирующих в крови иммунных комплексов, фиксированных иммуно-
комплексных депозитов в почках, миокарде, сосудах; гипергамма-
глобулинемия; появление ревматоидного фактора; выявление про-
тивотканевых антител).
  -- Синдром тромбоэмболических осложнений (очаговый нефрит, ин­
фаркт миокарда, селезенки, кишечника, тромбоэмболии в мозг, сет­
чатку глаза, сосуды нижних конечностей и т.д.).
  -- Синдром иммунных поражений органов и систем (диффузный гло-
мерулонефрит, миокардит, гепатит, васкулит и т.д.).
   Степень выраженности указанных синдромов различна. Она опреде­ляется не только стадией, но и характером течения ИЭ, на который влияет вид возбудителя. Стафилококковый эндокардит характеризуется высокой активностью процесса, тяжелым общим состоянием, гектической лихорад­кой, развитием гнойных осложнений. Грибковые эндокардиты, как прави­ло, сопровождаются эмболической окклюзией крупных артерий, особенно нижних конечностей. Типичная картина заболевания характерна для ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком.
   На I этапе диагностического поиска жалобы обусловлены инфек­цией и интоксикацией, тромбоэмболическими осложнениями, поражением сердца, вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
   Наиболее существенным для последующего диагноза следует считать одновременное наличие жалоб, указывающих на инфекционный процесс и поражение сердца.
   В анамнезе обычно выявляются указания на перенесенный в прошлом ревматизм, наличие приобретенного или врожденного порока сердца, а также эпизоды "немотивированной" длительной лихорадки или субфебри­литета. Начало заболевания часто связано с острой инфекцией или обо­стрением хронической инфекции, а также с рядом врачебных манипуля­ций (экстракция зубов, аборты, тонзиллэктомия, катетеризация мочевого пузыря, сосудов, операции на сердце и т.д.). Особенно характерно сочета­ние повышения температуры тела с ознобами и потливостью. Степень по­вышения температуры тела может быть различной: при остром течении от­мечается повышение до 39 ®С, тогда как при подостром и затяжном течении температура может быть субфебрильной. Вместе с тем у больных, длительно болеющих и имеющих сердечную или почечную недостаточность, при реци­дивах болезни и несомненной активности процесса температура тела может быть нормальной.
   Кроме того, можно выявить жалобы, обусловленные и сердечной не­достаточностью (на фоне длительно существовавшего порока сердца), а также жалобы, связанные с тромбоэмболическими осложнениями (в осо­бенности тромбоэмболии мелких мезентериальных сосудов, почечных ар­терий и селезенки).

115


   В анамнезе больных могут быть эпизоды длительного лечения анти­биотиками (это бывает при рецидиве ИЭ у больных, ранее уже подвергав­шихся лечению).
   В случае типичного течения болезни уже на этом этапе можно заподо­зрить ИЭ. У ряда больных на I этапе причина заболевания остается неяс­ной и может быть установлена в дальнейшем лишь с учетом результатов последующих этапов диагностического поиска.
   На II этапе диагностического поиска наибольшее значение для по­становки правильного диагноза имеет обнаружение:
      -- поражения клапанов сердца (появление патогномоничных для ИЭ
    симптомов аортальной или митральной недостаточности; изменение аус-
    культативной картины ранее существовавших пороков сердца; появление
    "дополнительных" шумов);
      -- поражения кожи и слизистых оболочек: цвет кожных покровов,
    напоминающий "кофе с молоком", геморрагии, положительные симптомы
    Гехта (щипка) и Кончаловского Румпеля Лееде (жгута), а также узел­
    ки Ослера -- болезненные гиперемированные плотные узелки на ладон­
    ной поверхности и кончиках пальцев, признак Лукина --Либмана (пятна
    Лукина) -- геморрагия на переходной складке конъюнктивы. Весьма ти­
    пичным симптомом ИЭ является похудание, иногда значительное (на 15 --
    20 кг);
      -- увеличения селезенки и печени (спленомегалия часто наблюдается
    при ИЭ и почти никогда при ревматизме).
   Пальцы в виде барабанных палочек -- симптом, не имеющий в насто­ящее время большого диагностического значения, так как он встречается чрезвычайно редко. Тем не менее наличие его -- лишний довод в пользу постановки диагноза ИЭ.
   При пороке сердца (в особенности при "вторичных" ИЭ) можно об­наружить признаки недостаточности кровообращения. Другая причина их появления -- развитие миокардита, что проявляется глухостью сердечных тонов, систолическим шумом относительной недостаточности митрального клапана и дилатацией полостей.
   В редких случаях развивается перикардит (нерезкий шум трения плевры, обусловленный фибринозными наложениями на перикарде).
   При физикальном обследовании можно выявить повышение артери­ального давления, указывающее на развитие диффузного гломерулонеф-рита. У части больных определяются нарушения центральной нервной системы (ЦНС) (парезы, гиперкинезы, патологические рефлексы и т.д.) как проявление васкулитов или эмболии в мозговые сосуды. При исследо­вании органов дыхания можно выявить инфарктную пневмонию.
   С учетом выявленных симптомов на этом этапе диагностического по­иска диагноз ИЭ представляется весьма вероятным, особенно при харак­терном анамнезе. У лиц, не имеющих характерного анамнеза, выявленных симптомов также бывает достаточно, чтобы заподозрить ИЭ.
   На II этапе наиболее частой диагностической ошибкой является оцен­ка того или иного синдрома в качестве проявлений самостоятельного забо­левания: например, при выраженных признаках поражения печени ставят диагноз гепатита и пр. Естественно, это возможно при недостаточном учете всей клинической картины и отсутствии связи ведущего синдрома с другими проявлениями болезни.
   116
  
   На III этапе диагностического поиска проводят исследования, подтверждающие предварительный диагноз ИЭ и позволяющие сформу­лировать окончательный развернутый диагноз.
   Л абораторно-инстру ментальные исследования предусматривают:
   1) повторные попытки обнаружения возбудителя болезни при много­кратных посевах крови; 2) подтверждение и(или) выявление воспали­тельного характера патологического процесса (выявление острофазовых показателей); 3) выявление иммунных сдвигов; 4) уточнение (или вы­явление) характера поражений различных органов и систем; 5) полу­чение прямых диагностических признаков бактериального поражения эндокарда.
  -- Получение положительной гемокультуры -- наиболее важный диа­
гностический признак ИЭ. Для подтверждения диагноза их требу­
ется не менее 2 -- 3. Единичная положительная гемокультура долж­
на интерпретироваться с большой осторожностью вследствие воз­
можности случайного загрязнения. Большое значение имеют техни­
ка забора и посева крови, время посева (желательно на высоте ли­
хорадки), использование обогащенных сред. Отрицательная гемо­
культура не исключает ИЭ. Переоценивать роль посевов крови
нельзя, так как имеет значение только положительный результат в
сопоставлении с клинической картиной.
  -- В клиническом анализе крови наиболее важным для диагности­
ки является повышение СОЭ до 50 мм/ч и более. В начале
ИЭ выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево; далее могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная ане­
мия.
   Диагностическое значение придается обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более 6 в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ.
   При биохимическом анализе крови выявляется увеличение содержа­ния фибриногена, аг-глобулинов и резкое увеличение уровня у-глобули-нов -- до 30 -- 40 относительных процентов. Как правило, оказываются положительными осадочные пробы (формоловая и тимоловая).
  -- Кроме гипергаммаглобулинемии, показателями иммунных сдвигов
являются обнаружение циркулирующих иммунных комплексов,
снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антигло-
булинового) фактора, усиление реакции бластной трансформации
лимфоцитов с ФГА (фитогемагглютинин) и бактериальными анти­
генами, выявление противотканевых антител. Как правило, при ИЭ
в отличие от ревматизма титры анти-О-стрептолизина и антигиалу-
ронидазы нормальные.
  -- Анализ мочи позволяет выявить гломерулонефрит, проявляющийся
протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При высокой протеину-
рии можно предположить развитие амилоидоза (редко встречаю­
щееся осложнение ИЭ). Повышение содержания билирубина,
трансаминаз указывает на поражение печени.
   Рентгенологическое, электро- и фонокардиографическое исследова­ния помогают уточнить характер клапанного поражения сердца.

117


   ? Прямой диагностический признак ИЭ "-" наличие вегетации на кла­
панах сердца -- можно обнаружить при эхокардиографии, исполь­
зуя два метода: обследование в М-режиме и при В-сканировании.
   Таким образом, на заключительном этапе диагностического поиска диагноз ИЭ может быть поставлен с уверенностью у большинства боль­ных, особенно в иммуновоспалительной стадии. В некоторых случаях по­становки окончательного диагноза необходимо динамическое наблюдение.
   Диагностика. Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей. Выделяют клини­ческие (основные и дополнительные) и параклинические признаки [Бут-кевич О.М., 1993].
   Клинические признаки основные:
  -- лихорадка выше 38 "С с ознобом;
  -- шум в сердце;
  -- спленомегалия.
   Клинические признаки дополнительные:
  -- тромбоэмболии;
  -- кожные васкулиты;
  -- гломерулонефрит.
   Параклинические признаки:
  -- вегетации на клапанах;
  -- анемия;
  -- положительный результат посева крови;
  -- СОЭ более 30 мм/ч;
  -- повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
   Диагноз вероятен: два основных клинических признака (один из них -- шум в сердце) и один дополнительный (даже при отсутствии под­тверждения его параклиническими признаками).
   Диагноз достоверен: два основных клинических и один дополнитель­ный, а также не менее двух параклинических.
   Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализуется не в сердце, а в инти­ме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.
   Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.
   Следует помнить о разнообразных вариантах начала ИЭ.
  -- "Типичное" постепенное начало заболевания (субфебрильНая тем­
пература тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии).
В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при
развитии аортальной недостаточности -- от висцерального сифилиса.
  -- Начало болезни по типу "острого инфекционного заболевания":
высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует
проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным
тифом, малярией и другими инфекциями.
   118
  
  -- Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в
мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от ин­
сульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у
пожилых людей. Дифференциальная диагностика проводится с по­
чечной коликой при эмболии в почки.
  -- При появлении симптомов острого гломерулонефрита в начале бо­
лезни (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим
учет диагностически значимых проявлений ИЭ (положительная ге-
мокультура и пр.).
  -- "Гематологическая маска" ИЭ, проявляющаяся анемией, увеличе­
нием селезенки, требует дифференциальной диагностики с целым
рядом болезней системы крови.
   Формулировка развернутого клинического диагноза включает:
      -- клинико-морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);
      -- этиологию (если удается повторно получить положительную гемокуль-
    туру); 3) степень активности патологического процесса; 4) характер кла­
    панного поражения; 5) наиболее важные органные поражения с указанием
    выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недо­
    статочность, анемия и пр.); 6) осложнения (тромбоэмболии и пр.).
   Лечение. При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил: 1) терапия ИЭ должна быть, по возможности, этиотропной, на­правленной против конкретного возбудителя (это важное, но не абсолют­ное правило); 2) лечение ИЭ должно быть продолжительным (при стреп­тококковой инфекции не менее 4 нед, при стафилококковой -- 6 нед, при грамотрицательной флоре -- не менее 8 нед); 3) при неустановленной этиологии заболевания антибиотикотерапию проводят в течение несколь­ких месяцев (методом проб и ошибок), подбирая эффективный препарат; 4) хирургическое лечение имеет определенные показания; его проводят на некоторых этапах болезни.
   Для лечения ИЭ в любых возрастных группах следует в первую оче­редь использовать антибиотики, оказывающие бактерицидное действие на микроорганизмы. Препаратом первоначального выбора по-прежнему яв­ляется пенициллин. Он малотоксичен, что позволяет применять его дли­тельно в относительно высоких дозировках. Суточная доза пенициллина до 20 000 000 ЕД вводится внутривенно и внутримышечно. Могут приме­няться и более высокие дозы пенициллина -- до 50 000 000 ЕД и выше. Однако следует помнить, что у больных пожилого и старческого возраста при лечении пенициллином и другими антибиотиками в высоких дозах часто наблюдается кардиотоксический эффект: появление или усиление сердечной недостаточности, боли в области сердца, тахикардия. При уменьшении дозы или смене препарата эти явления быстро проходят.
   При ИЭ нестрептококковой этиологии ив случаях, когда возбудитель неизвестен, целесообразно применять комбинирован­ную терапию: пенициллин чаще всего комбинируют с аминогликозидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозах 240 -- 320 мг/сут (3 -- 5 мг на 1 кг массы тела) в виде курсового лечения: препарат вводят в тече­ние 8 дней, затем 5 -- 7 дней перерыв, повторное введение препарата в те­чение 8 дней, снова перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения -- предупреждение нефротоксического, гепа-тотоксического действия препарата. У больных пожилого и старческого

119


   возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы -- сизомицин (2 мг на 1 кг массы больного). Все препараты этой группы противопоказаны при почеч­ной недостаточности и заболеваниях слухового нерва. Тем не менее комби­нация пенициллина с аминогликозидами является одной из наиболее эф­фективных при лечении ИЭ.
   При ИЭ стафилококковой этиологии весьма эффек­тивны полусинтетические пенициллины, устойчивые к ферменту пеницил-линазе, продуцируемой стафилококком. Наиболее часто используют окса-циллин (10 -- 20 г/сут), а также ампициллин, ампиокс (10--16 г/сут). Эти препараты сочетают с гентамицином. При отсутствии эффекта от ле­чения следует назначать антибиотики цефалоспоринового ряда: клафоран 6 --8 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6 --8 ч (6 нед) в сочетании с сульфатом амикацина (1 -- 1,5 г внутримышечно рав­ными дозами каждые 8-- 12 ч в течение 14 дней с интервалом 14 дней); це-фалотин (цефалотина натриевая соль) 8--12 г внутривенно или внутри­мышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед).
   При энтерококковой инфекции -- пенициллин 20 000 000 -- 30 000 000 ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч (6 нед) в сочетании со стрептомицином по 1 г внутримышечно равными дозами каждые 12 ч (4 нед). При недостаточном эффекте от данной комбинации препаратов назначают ампициллин по 8--12 г внутримышечно равными дозами каж­дые 6 ч (6 нед) с гентамицином в обычных дозах.
   Лечение грибкового ИЭ проводится амфотерицином (30-55 мг/сут). Курс -- не менее 40 -- 50 дней. В качестве антибиотиков резерва используют вибрамицин, рондомицин, фузидин (2 -- 3 г/сут).
   К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относится также рифампицин (применяется в дозе 600--1200 мг в капсулах и внутривен­но), действующий на стафилококки и стрептококки. Оказывает сенсиби­лизирующее действие, поэтому всегда лучше проводить один длительный курс лечения, чем повторные короткие курсы. Чаще применяется как ре­зервный препарат при неэффективности других антибиотиков. Отмена антибиотиков производится сразу, без постепенного уменьшения дозы. После отмены антибактериальных средств при хорошем самочувствии и благополучных лабораторных показателях больной наблюдается в стацио­наре еще 7--10 дней для исключения развития ранних рецидивов. Если в процессе лечения развивается резистентность микроорганизмов к проводи­мой терапии (что проявляется возвратом симптомов: вновь повышается температура тела, появляются ознобы, слабость, СОЭ снова повышается), то следует резко повысить дозу применяемых антибиотиков либо сменить препарат.
   Следует отметить, что факторами, обусловливающими резистентность к проводимой антибиотикотерапии, являются позднее начало лечения (в связи с трудностями диагностики); особая вирулентность микрофлоры; наличие микробных ассоциаций (патологический процесс вызывается не одним микроорганизмом); пожилой возраст больных; поражение несколь­ких клапанов одновременно; эндокардит трехстворчатого клапана; ИЭ, развивающийся у больных, имеющих протезы клапанов или подвергаю­щихся гемодиализу.
   Глюкокортикоиды применяются в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Они показаны при резко выраженных имунных сдвигах: высоком
   120
  
   уровне циркулирующих иммунных комплексов в крови, концентрации им­муноглобулинов М и А, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15 -- 20 мг преднизолона в сутки). Лечение кор-тикостероидами необходимо проводить обязательно в сочетании с анти­биотиками и заканчивать его за 1 нед до отмены антибиотиков.
   У больных с клиническими признаками миокардита на фоне антибак­териальной терапии могут применяться нестероидные противовоспали­тельные средства -- индометацин (75--100 мг/сут). Эффективность их в общем ниже, чем кортикостероидов, но применение их при ИЭ менее опас­но в отношении развития нагноительных осложнений, поэтому у некото­рых больных применение неспецифических противовоспалительных средств предпочтительнее.
   Из препаратов иммунотерапии применяют антистафилококковую плазму в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ре­миссии, которую иногда не удается получить при применении одних анти­биотиков.
   В случае необходимости назначают симптоматическое лечение: при сер­дечной недостаточности -- сердечные гликозиды и мочегонные средства; при тромбоэмболии -- фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола; при анемии -- препараты железа, при кахексии -- ана­болические стероиды; при повышении артериального давления (АД) гипотензивные препараты и т.д.
   В последние годы применяется хирургическое лечение ИЭ. Показа­ния: рефрактерная сердечная недостаточность в сочетании с ИЭ, устойчи­вым к антибиотикотерапии; инфицирование протезов клапанов; значи­тельные вегетации на клапанах; полная резистентность к терапии; абсцес­сы миокарда. Операция заключается в замене пораженного клапана проте­зом (при непрерывной антибиотикотерапии). Летальность при неотлож­ной замене аортального клапана довольно высока (около 30 %), тогда как при плановой операции она значительно ниже (9 %).
   Исходы и эволюция ИЭ. Ближайшие исходы: 1) полное выздоровление (с формированием порока сердца или, что более редко, без него); 2) смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования инфекции (10 %); 3) летальные эмболии (10 -- 20 %); 4) переход в хроническое тече­ние, возможны рецидивы болезни. При этом различают ранние и поздние рецидивы. Наиболее опасны ранние рецидивы, возникающие в течение первых 1 -- 3 мес (отмечаются в 10--15 % случаев); поздние рецидивы воз­никают в более продолжительные сроки, обычно после ремиссии патоло­гического процесса. Отдаленные исходы: 1) смерть при прогрессировании сердечной недостаточности (60 -- 65 %); 2) формирование хронического нефрита и смерть от прогрессирующей почечной недостаточности (10 -- 15%).
   Прогноз. Раннее начало лечения антибиотиками в адекватных дозах может полностью подавить воспалительный процесс. Так, выздоровление от ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком, отмечается у 80 -- 90 % больных. Однако при других возбудителях прогноз хуже. Так, при стафи­лококковом и особенно грибковом ИЭ летальность достигает 70 -- 90 %, поэтому, если говорить об отдаленных результатах лечения, то полное вы­здоровление отмечается лишь у V3 больных. Прогноз при аортальной ло-

121


   кализации ИЭ хуже, нежели при митральной. Ближайший и отдаленный прогноз при врожденных пороках лучше, чем при приобретенных.
   Профилактика. У больных пороками сердца и другими заболевания­ми, которые могут осложняться ИЭ, необходима тщательная санация инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррент-ной инфекции. Следует профилактически использовать лечение антибио­тиками короткими курсами у лиц с повышенным риском развития ИЭ (экстракция зубов, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, удаление катетера после урологических операций и пр.). За 30 мин -- 1 ч до мани­пуляций вводят 1 000 000 ЕД пенициллина или 2 г ампициллина (оксацил-лина); в этих дозах антибиотики вводят еще 2 -- 3 дня.
   МИОКАРДИТ
   Миокардит -- воспалительное поражение миокарда, вызванное ин­фекционными, токсическими или аллергическими воздействиями. Мио­кард повреждается при прямом воздействии инфекционного или токсичес­кого агента либо косвенным путем -- опосредованным по механизму пред­варительной аллергизации или аутоиммунизации сердечной мышцы. В данном разделе рассматривается неревматический миокардит (о ревмати­ческом миокардите см. "Ревматизм").
   Неревматический миокардит, как правило, встречается у людей моло­дого возраста (чаще женщин), но может поражать лиц любого возраста.
   Миокардит может быть самостоятельным заболеванием или составной частью другого заболевания (например, системной склеродермии, систем­ной красной волчанки, инфекционного эндокардита и др.).
   Классификация. Классификация миокардитов, предложенная в 1982 г. Н.Р. Палеевым и соавт., представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.
   Инфекционные, инфекционно-токсические миокардиты:
      -- Вирусные 4. Риккетсиозные
      -- Бактериальные 5. Паразитарные
      -- Спирохетозные 6. Грибковые
   Аллергические миокардиты:
      -- Инфекционно-аллергический 5. При аллергозах
      -- Идиопатический 6. Ожоговый
    (Абрамова --Фидлера) 7. Сывороточный
      -- Лекарственный 8. Трансплантационный
      -- Нутритивный
   По течению принято выделять три варианта миокардита.
  -- Острый: острое начало, выраженные клинические проявления, по­
вышение температуры тела, выраженные изменения лабораторных
(острофазовых) показателей.
  -- Подострый: постепенное начало, затяжное течение, меньшая сте­
пень выраженности острофазовых показателей.
  -- Хронический: длительное течение, чередование обострений и ре­
миссий.
   122
  
   0x01 graphic
   Схема 11. Патогенез неревматического (неспецифического) миокардита
   По тяжести течения выделяют три варианта.
  -- Легкий (слабо выраженный).
  -- Средней тяжести (умеренно выраженный).
  -- Тяжелый (ярко выраженный).
   Этиология. Из представленной классификации вытекает чрезвычай­ное разнообразие факторов, приводящих к развитию миокардита. Наибо­лее часто причиной миокардита является инфекция.
   Патогенез. Различные этиологические факторы вызывают поврежде­ние миокарда и высвобождение ("демаскирование", или обнажение) его антигенов. Иммунокомпетентная система обусловливает выработку проти-вомиокардиальных антител, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, приводящих к дальнейшему повреждению миокарда. Наряду с этим развивается иммунная реакция замедленного типа, в результате ко­торой Т-лимфоциты становятся "агрессивными" в отношении миокарди-альной ткани. Миокард, таким образом, повреждается двумя путями: ин-фекционно-токсическим и иммунным. Эти пути находят свое отражение в сроках развития миокардита -- в раннем или же в более отдаленном пе­риоде инфекционного заболевания (схема 11).
   Клиническая картина. Проявления миокардита определяются следу­ющими факторами: 1) временной связью симптомов болезни с воздействи­ем этиологических факторов; 2) выраженностью морфологических изме­нений (степень распространенности повреждения миокарда воспалитель­ным процессом).
   На I этапе диагностического поиска наибольшее значение имеет выявление субъективных ощущений и связи их с перенесенной инфек­цией. Заболевание встречается чаще в возрасте 20 -- 30 лет.
   Миокардит развивается спустя короткое время после инфекций или ин­токсикаций, значительно чаще после гриппа и других вирусных инфекций.

123


   Больные миокардитом наиболее часто предъявляют жалобы на раз­личного рода болевые ощущения в области сердца. Существенный при­знак -- неангинозное их происхождение: боли длительные, не связаны с физической нагрузкой, носят самый разнообразный характер (колющие, ноющие, тупые, жгучие, но практически никогда не сжимающие, как у больных с ишемической болезнью сердца -- ИБС). Иногда больные предъявляют жалобы на неопределенного характера неприятные ощуще­ния в области сердца.
   Ощущение сердцебиения, перебоев у больных миокардитом большого значения для диагноза не имеет, однако их появление вместе с другими признаками указывает на "заинтересованность" сердца и направляет диа­гностический поиск по правильному пути. Большую роль для постановки правильного диагноза играют симптомы сердечной недостаточности, выра­женные в различной степени: одышка при нагрузке или в покое, тяжесть в области правого подреберья вследствие увеличения печени, отеки ног, "застойный" кашель, уменьшение выделения мочи. Сами по себе эти симптомы не свидетельствуют о миокардите, так как встречаются при раз­личных заболеваниях сердца, но их наличие и сочетание с другими симп­томами указывают на тяжесть поражения сердечной мышцы. Повышенная утомляемость, слабость, субфебрилитет достаточно часто наблюдаются у больных миокардитами, однако они в'значительно большей степени обу­словлены постинфекционной астенией.
   Таким образом, перечисленные симптомы встречаются при многих за­болеваниях сердечно-сосудистой системы и не должны рассматриваться как обязательные клинические признаки миокардита. Однако их следует учитывать при обращении больного к врачу после перенесенного острого респираторного, кишечного или неясного лихорадочного заболевания. Больных необходимо тщательно обследовать, включая регистрацию ЭКГ.
   На II этапе диагностического поиска наиболее значимым для диа­гноза миокардита является обнаружение следующих симптомов: приглу­шения I тона, ритма галопа, систолического шума на верхушке сердца, на­рушений ритма (преимущественно экстрасистолии), а также расширения границ сердца. Значительное расширение границ сердца характерно для миокардита тяжелого течения. Однако и эти симптомы не имеют специфи­ческого диагностического значения, так как встречаются при других забо­леваниях, сопровождающихся поражением миокарда со снижением его со­кратительной функции. Могут наблюдаться также симптомы сердечной недостаточности в виде акроцианоза, положения ортопноэ, отеков, набу­хания шейных вен, одышки, мелкопузырчатых незвонких (застойных) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Естественно, что симптомы сердечной недостаточности отражают снижение сократительной функции миокарда, и, если подтвердится диагноз миокардита, они будут указывать на значительную тяжесть его течения и распространенность по­ражения миокарда (диффузный миокардит).
   Однако на этом этапе можно не обнаружить признаков сердечной не­достаточности. Тогда следует предположить легкое течение миокардита (в подобных случаях диагноз будет основываться на анамнестических дан­ных и результатах лабораторно-инструментальных методов исследования) или наличие другого заболевания, протекающего с жалобами, сходными с предъявляемыми больными миокардитом (например, нейроциркуляторная дистония).
   124
  
   Следует помнить, что увеличение сердца, признаки сердечной недо­статочности могут появляться не только при миокардите, но и при другой группе заболеваний (например, при клапанных пороках сердца, ИБС с развитием аневризмы сердца, болезнях "накопления" с вовлечением в процесс миокарда, идиопатической кардиомиопатии). В связи с этим поиск симптомов, отвергающих или подтверждающих наличие этих забо­леваний, весьма важен (естественно, что полученные данные надо сопо­ставлять с анамнезом, а в дальнейшем и с данными лабораторно-инстру-ментальных методов исследования).
   На II этапе диагностического поиска могут быть выявлены симптомы заболевания, явившегося причиной развития миокардита (например, дис-семинированной красной волчанки, инфекционного эндокардита и пр.). Их обнаружение при несомненных признаках поражения миокарда будет свидетельствовать об этиологии миокардита.
   На III этапе диагностического поиска возможно обнаружение симптомов трех групп:
      -- подтверждающих или исключающих поражение миокарда;
      -- указывающих на остроту воспалительного процесса (неспецифи­
    ческого или на иммунной основе);
      -- уточняющих диагноз заболевания, которое может привести к раз­
    витию миокардита.
   Электрокардиографическое исследование обязательно в диагностике миокардита. Значение полученных данных может быть различным.
  -- Отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ делает диагноз миокар­
дита проблематичным.
  -- Выявление "неспецифических" изменений конечной части желу­
дочкового комплекса в сочетании с нарушениями ритма и проводи­
мости делает диагноз миокардита более определенным.
  -- При миокардите отмечается "динамичность" изменений на ЭКГ,
почти полностью исчезающих после выздоровления. В то же время
на протяжении суток (часов) у больных миокардитом на ЭКГ не от­
мечаются динамические сдвиги в отличие от ЭКГ больных нейро-
циркуляторной дистонией, характеризующейся неустойчивостью
даже в период регистрации. Лекарственные тесты (калиевая проба,
проба с р-адреноблокаторами) нормализуют измененную ЭКГ у
больных нейроциркуляторной дистонией; при миокардите пробы
оказываются отрицательными.
  -- При хроническом течении миокардита (обычно тяжелого или сред­
ней тяжести) изменения на ЭКГ достаточно стойкие и обусловлены
развитием миокардитического кардиосклероза. Это относится не
только к интервалу S -- Т и зубцу Т, но и к нарушениям атриовент-
рикулярной и(или) внутрижелудочковой проводимости и наруше­
ниям ритма.
  -- Сходные изменения на ЭКГ могут наблюдаться и при других за­
болеваниях сердца (ИБС, приобретенные пороки и гипертоничес­
кая болезнь). Вопрос о соответствии изменений на ЭКГ тому или
иному заболеванию решается на основании совокупности прочих
симптомов, выявляемых на всех трех этапах диагностического по­
иска.

125


   Рентгенологическое обследование больных с выявленным миокарди­том позволяет уточнить степень увеличения сердца в целом и отдельных его камер. При тяжелых диффузных миокардитах увеличены все отделы сердца, имеются признаки нарушения кровообращения в малом круге в виде усиления легочного рисунка и расширения корней легких. Для мио­кардитов более легкого течения характерно увеличение только левого же­лудочка. Отсутствие изменений со стороны сердца делает диагноз миокар­дита проблематичным (во всяком случае, тяжелых его форм), хотя и не исключает полностью. Рентгенологическое исследование позволяет исклю­чить в качестве причины увеличения сердца экссудативный перикардит, при котором отмечается своеобразная "круглая" тень сердца при отсутст­вии пульсации по наружному ее контуру.
   Эхокардиографическое исследование при миокардитах имеет различ­ную диагностическую ценность.
  -- При наличии увеличенного сердца данные эхокардиограммы позво­
ляют исключить в качестве причины кардиомегалии клапанные по­
роки, постинфарктную аневризму сердца, экссудативный перикар­
дит, идиопатическую кардиомиопатию (гипертрофический вариант).
  -- Позволяет более точно определить выраженность дилатации раз­
личных камер сердца (в первую очередь левого желудочка).
  -- Позволяет выявить признаки тотальной гипокинезии миокарда при
миокардите в отличие от локальных зон гипокинезии при ИБС.
  -- Не позволяет дифференцировать дилатационную кардиомиопатию
от тяжелого миокардита, протекающего с выраженной дилатацией
полостей сердца. Такая дифференциация возможна при учете всей
клинической картины болезни и в первую очередь данных анамнеза.
   Результаты лабораторного исследования не являются доказательными для диагностики миокардита. У больных с заподозренным на предыдущих диагностических этапах миокардитом лабораторные методы позволяют:
   Доказать наличие перенесенной инфекции: обнаружение повышен­
ного титра противовирусных или противобактериальных антител, а
также наличие острофазовых показателей:
   а) увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов со сдвигом лейко­
цитарной формулы влево;
   б) диспротеинемию (увеличение содержания а2-глобулинов и фиб­
риногена, СОЭ, обнаружение СРБ).
  -- Обнаружить в период наиболее выраженного повреждения миокар­
да (острый период болезни) гиперферментемию -- повышение со­
держания в крови миокардиальных ферментов: МВ-фракции креа-
тинфосфокиназы, повышение 1-й и 2-й фракций изоферментов ЛДГ
(лактатдегидрогеназа) и нарушение их соотношения (ЛДГ-1 > ЛДГ-2).
  -- Доказать иммунное происхождение воспалительных изменений ми­
окарда:
   а) положительная реакция торможения миграции лейкоцитов в
присутствии антигена миокарда;
   б) уменьшение количества Т-лимфоцитов в периферической крови;
   в) повышение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов
классов А и G;
   126
  
   г) обнаружение в повышенном титре циркулирующих иммунных
комплексов и противомиокардиальных антител;
   д) появление в сыворотке крови в повышенном титре ревматоидно­
го фактора.
   Подтвердить наличие "фонового" заболевания, способствовавшего
развитию миокардита.
   В целом для миокардита более характерно частое отсутствие или же "скромность" лабораторных сдвигов, чем их выраженные изменения, как при ревматическом миокардите с высокой степенью активности процесса.
   С учетом данных всех этапов диагностического поиска диагноз мио­кардита можно поставить с достаточной убедительностью. Иногда, одна­ко, необходимо использовать и другие методы исследования, включенные в дополнительную схему. К этим методам следует прибегать далеко не во всех случаях.
   Методы исследования центральной гемодинамики не являются суще­ственными и обязательными для диагностики миокардита. Выявляя ту или иную степень нарушения насосной функции сердца, они объективизи­руют выраженность сердечной недостаточности. Наряду с этим динами­ческие изменения показателей центральной гемодинамики в процессе лече­ния позволяют оценить эффективность проводимой терапии.
   Радионуклидные методы (201Т1) позволяют доказать наличие очагов кардиосклероза у больных с тяжелым течением миокардита. Отсутствие крупноочагового кардиосклероза при правильно проведенной сцинтигра-фии -- важный довод против ИБС.
   Эндомиокардиальная биопсия заключается во введении в полость правого желудочка (через подключичную и верхнюю полую вены) специ­ального зонда -- биотома с целью получения кусочка эндокарда и миокар­да для последующего гистохимического и электронно-микроскопического исследования. Метод используют для дифференциальной диагностики тя­желых неясных поражений миокарда только в специализированных лечеб­ных учреждениях. Исследование обладает высокой информативностью и позволяет дифференцировать многие поражения миокарда.
   Диагностика. Для постановки правильного диагноза необходимо вы­явить ряд признаков.
  -- Наличие инфекции, доказанной лабораторно или клинически
(включая выделение возбудителя, динамику титров противомикроб-
ных или антивирусных антител, наличие острофазовых показате­
лей), либо другого основного заболевания (аллергоз, диффузное
заболевание соединительной ткани и др.).
  -- Изменение звуковой характеристики (ослабление I тона, ритм гало­
па) и ритма сердца.
  -- Патологические изменения на ЭКГ (включая нарушения фазы ре-
поляризации желудочков, ритма и проводимости сердца).
  -- Повышение активности сывороточных ферментов: суммарной ЛДГ,
кардиальных изоферментов при соотношении ЛДГ-1 > ЛДГ-2, МФ-
фракции креатинфосфокиназы, а также ACT и АЛТ.
  -- Увеличение сердца, обнаруживаемое при рентгенологическом или
эхокардиографическом исследовании.
  -- Сердечная недостаточность (выраженная в различной степени).

127


   Субъективные признаки (многообразные жалобы больных) в пере­численные признаки миокардита не входят вследствие их неспецифичнос­ти. Синдром иммунных нарушений также не включен, так как далеко не у всех больных миокардитом эти сдвиги выявляются.
   Все перечисленные симптомы миокардита могут быть выражены в различной степени, что дает основание выделить заболевание легкой, средней тяжести и тяжелой формы (слабо выраженный, умеренно выра­женный и ярко выраженный миокардит).
      -- Слабо выраженный миокардит (легкое течение): общее состояние
    страдает мало, но больные предъявляют большое количество жалоб (боли,
    тахикардия, субфебрилитет, сердцебиение). При обследовании могут на­
    блюдаться ослабление I тона, нерезкий систолический шум, снижение
    зубца Т на ЭКГ.
      -- Умеренно выраженный миокардит (средней тяжести): выраженное
    нарушение общего самочувствия, более выраженная одышка и чувство
    слабости. Синдром поражения миокарда вполне отчетлив: увеличение раз­
    меров сердца, стойкое изменение зубца Г, нарушение ритма и(или) прово­
    димости.
      -- Ярко выраженный (тяжелое течение): синдром поражения миокар­
    да выражен значительно: в частности, определяется тотальная сердечная
    недостаточность, размеры сердца увеличены значительно.
   Диагностика миокардита средней тяжести и особенно тяжелого тече­ния осуществляется с достаточно большой определенностью. Распознать миокардит легкого течения значительно сложнее, так как многие симпто­мы напоминают проявления нейроциркуляторной дистонии, возникшей (чаще обострившейся) после перенесенной неспецифической (обычно рес­пираторной) инфекции. Как правило, о перенесенном миокардите легкого течения судят ретроспективно, после ликвидации всех симптомов. Естест­венно, что такой диагноз не всегда может быть достаточно убедительным.
   Особые формы миокардита. Среди особых форм забо­левания следует специально выделить идиопатический миокардит Абрамо­ва--Фидлера, называемый еще изолированным. Его относят к числу край­не тяжелого поражения сердечной мышцы аллергического генеза, доволь­но быстро приводящего к смерти. Причиной смерти могут быть прогресси­рующая сердечная недостаточность, тяжелые, опасные для жизни рас­стройства ритма и проводимости, эмболии разной локализации, источни­ком которых служат внутрисердечные (межтрабекулярные) тромбы. Смерть может наступить внезапно.
   Причины болезни остаются неизвестными. Предполагают инвазию ви­русов в миокард и неспецифическое аллергическое воспаление.
   В клинической картине может доминировать выраженный ангиноз­ный синдром, напоминающий ИБС. Болезнь может начинаться остро, но чаще развивается постепенно, на первых этапах доброкачественно. Затем наблюдаются увеличение сердца и постепенно прогрессирующая сердеч­ная недостаточность, рефрактерная к проводимой терапии.
   Формулировка развернутого клинического диагноза миокардита учитывает классификацию и основные клинические особенности. Она включает следующие пункты: 1) этиологический фактор (если точно из­вестен); 2) клинико-патогенетический вариант (инфекционный, инфекци-онно-токсический, аллергический, в том числе инфекционно-аллергичес-кий, типа Абрамова--Фидлера и пр.); 3) тяжесть течения (легкий, сред-
   128
  
   ней тяжести, тяжелый); 4) характер течения (острое, подострое, хрони­ческое); 5) наличие осложнений: сердечная недостаточность, тромбоэмбо-лический синдром, нарушения ритма и проводимости, относительная не­достаточность митрального и(или) трикуспидального клапана и пр.
   Лечение. При назначении лечения больным миокардитом учитывают этиологический фактор; патогенетические механизмы; выраженность син­дрома поражения миокарда (в частности, наличие сердечной недостаточ­ности и нарушений ритма и проводимости).
   Воздействие на этиологический фактор предусматривает:
   1) борьбу с инфекцией; 2) лечение заболевания, на фоне которого развился миокардит; 3) устранение различных внешних патоген­ных воздействий.
      -- Больным с инфекционными и инфекционно-токсическими миокар­
    дитами (миокардиты, возникающие во время инфекции или вскоре после
    ее исчезновения) обычно назначают антибиотики, чаще всего пенициллин
    (1 500 000 -- 2 000 000 ЕД/сут) или полусинтетические пенициллины в те­
    чение 10--14 дней. Подавление очаговой инфекции (обычно верхних ды­
    хательных путей, бронхолегочного аппарата) способствует благоприятно­
    му исходу заболевания. При вирусной этиологии миокардита этиологичес­
    кая терапия практически не проводится.
      -- Лечение заболевания, на фоне которого развился миокардит (на­
    пример, системной красной волчанки), является обязательным, так как
    миокардит по существу -- составная часть этого заболевания.
      -- Устранение воздействия различных внешних патогенных факторов
    рассматривается и как лучшее средство профилактики болезни и предуп­
    реждения его рецидивов при хроническом течении.
   Патогенетическая терапия предусматривает воздействие на:
1) иммунный компонент воспаления; 2) неспецифический компо­
нент воспаления; 3) отдельные звенья патогенеза; 4) метаболизм
миокарда.
   1. Учитывая современные представления об инфекционных миокар­дитах как заболеваниях инфекционно-аллергических, в основе которых лежит сенсибилизация миокарда, целесообразно назначать иммуносупрес-соры, в частности глюкокортикоидные препараты. Их применяют в следу­ющих клинических ситуациях:
   а) при миокардитах тяжелого течения; б) при острых миокардитах, в период обострения хронических форм; в) при наличии острофазовых по­казателей и особенно показателей иммунного воспаления. Преднизолон назначают обычно в умеренных дозах -- 15 -- 30 мг/сут в течение 2 -- 5 нед. При миокардитах тяжелого течения типа Абрамова -- Фидлера иног­да назначают значительно большие дозы (60 -- 80 мг), однако клинический эффект достигается далеко не всегда.
   При снижении дозы преднизолона следует принимать аминохиноли-новые производные: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) по 1 таблетке (0,25 г; 0,2 г) 1 --2 раза в сутки в течение 4 -- 8 мес.
   Больным миокардитом легкого течения иммуносупрессоры (особенно кортикостероиды) не назначают.

129


      -- Для воздействия на неспецифический компонент воспаления при
    острых миокардитах (или обострении хронических) любой тяжести назна­
    чают нестероидные противовоспалительные препараты (НПП) в общепри­
    нятых дозах. Наиболее часто используют индометацин (0,025 г 3 -- 4 раза
    в сутки, бруфен по 0,8-- 1,2 г/сут или вольтарен -- по 100-- 150 мг/сут)
    в течение 4 -- 6 нед. Отменяют препараты при улучшении общего состоя­
    ния, повышении толерантности к физической нагрузке, исчезновении
    жалоб, нормализации ЭКГ. При миокардитах тяжелого течения НПП ком­
    бинируют с преднизолоном.
      -- На определенных стадиях развития миокардита повышается содер­
    жание кининов в миокарде. Учитывая их повреждающее действие, целесо­
    образно назначать ингибиторы кининовой системы [Палеев Н.Р., 1982]:
    пармидин (ангинин, продектин) внутрь по 0,25 г 3 -- 4 раза в день в тече­
    ние 1 -- 2 мес. Действие ингибиторов кининовой системы уменьшает остро­
    ту воспалительной реакции. Однако эти препараты не являются основны­
    ми, их принимают вместе с кортикостероидами и(или) НПП.
      -- Применение средств, улучшающих метаболические процессы в ми­
    окарде, является важным компонентом при лечении больных миокарди­
    том. Их назначают на длительный период (2 -- 3 мес) и проводят повтор­
    ные курсы лечения.
   К таким средствам относятся рибоксин (0,25 г 3 -- 4 раза в день), оро-тат калия (0,25 г 4 раза в день). Они играют лишь вспомогательную роль в лечебном комплексе и не могут заменить кортикостероиды и НПП.
   Воздействие на синдром поражения миокарда предусматривает ле­чение: 1) сердечной недостаточности; 2) нарушений ритма и прово­димости; 3) тромбоэмболического синдрома.
      -- Сердечная недостаточность, как отмечалось, наблюдается при
    тяжелых миокардитах и в значительной степени утяжеляет прогноз бо­
    лезни. Лечение больных с сердечной недостаточностью проводится со­
    гласно общепринятым принципам [постельный режим, ограничение по­
    варенной соли, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, при необходи­
    мости -- мочегонные препараты]. Эффект сердечных гликозидов в этих
    случаях не так ярко выражен, как при сердечной недостаточности, обу­
    словленной гемодинамической перегрузкой тех или иных отделов серд­
    ца. У больных миокардитом скорее возникают явления гликозидной
    интоксикации, эктопические аритмии, нарушения проводимости, в связи
    с чем следует быть особенно внимательным при назначении этих средств.
    В отдельных случаях возникает необходимость в длительной поддер­
    живающей гликозидной терапии (чаще всего изоланидом или дигокси-
    ном). Мочегонные препараты назначают с учетом стадии сердечной не­
    достаточности. (Подробнее о принципах и тактике лечения сердечными
    гликозидами и мочегонными средствами см. "Сердечная недостаточ­
    ность".)
      -- Необходимость в коррекции нарушений ритма и проводимости воз­
    никает лишь в тех случаях, когда указанные расстройства отрицательно
    влияют на гемодинамику, вызывают ряд неприятных симптомов, угрожа­
    ют жизни больного (приступы желудочковой пароксизмальной тахикар­
    дии, приступы Морганьи --Адамса--Стокса).
   Назначают различные лекарственные средства, устанавливают посто­янные кардиостимуляторы, работающие в разных режимах.
   130
  
   3. Тромбоэмболический синдром наблюдается у больных с тяжелым течением миокардита (чаще всего при миокардите типа Абрамова -- Фид-лера). Лечение проводится согласно общепринятым принципам (антикоа-гулянтная и фибринолитическая терапия).
   Прогноз. При миокардитах легкого и среднего течения прогноз бла­гоприятен. Он значительно серьезнее при миокардите тяжелого течения, а при миокардите типа Абрамова -- Фидлера неблагоприятный.
   Профилактика. Профилактика миокардитов включает мероприятия по предупреждению инфекций (санитарно-гигиенические, эпидемиологи­ческие), рациональное лечение инфекционных процессов, санацию хрони­ческих очагов инфекции, рациональное и строго обоснованное применение антибиотиков, сывороток и вакцин.
   ПЕРИКАРДИТ
   Среди различных болезней перикарда основное место принадлежит воспалительным -- собственно перикардитам; другие формы поражения (кисты, новообразования) встречаются реже.
   Перикардит -- воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, являющееся чаще всего местным проявлени­ем какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани) или сопутствующее заболевание мио­карда и эндокарда.
   Классификация. В настоящее время различные формы патологичес­кого процесса в перикарде подразделяют на основе клинико-морфологи-ческих признаков [Гогин Е.Е., 1979].
   I. Перикардиты.
   А. Острые формы: 1) сухой или фибринозный; 2) выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический), протекающий с тампонадой сердца или без тампонады; 3) гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы: 1) выпотной; 2) экссудативно-адгезив-

ный; 3) адгезивный ("бессимптомный", с функциональными

нарушениями сердечной деятельности, с отложением извести,

с экстраперикардиальными сращениями, констриктивный).

II. Накопление в полости перикарда содержимого невоспалительного

   происхождения (гидро-, гемо-, пневмо- и хилоперикард).
      -- Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные
    перикардитом.
      -- Кисты (постоянного объема, увеличивающиеся).
   Этиология. Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны:
  -- Вирусная инфекция (грипп А и В, Коксаки А и В, ECHO).
  -- Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менинго­
кокки, кишечная палочка, прочая микрофлора).
  -- Туберкулез, паразитарная инвазия (редко).
  -- Системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто при
ревматоидном артрите, системной красной волчанке).
  -- Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная
аллергия).

131


  -- Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра).
  -- Массивная рентгенотерапия (лучевое поражение).
  -- Инфаркт миокарда (в раннем и отдаленном периоде).
  -- Операции на сердце и перикарде.
   Из представленной классификации следует, что:
      -- перикардит может быть самостоятельным заболеванием с опреде­
    ленной клинической картиной;
      -- перикардит может быть частью другого заболевания, и клиничес­
    кая картина будет складываться из признаков, присущих этому заболева­
    нию (например, ревматоидному артриту или системной красной волчан­
    ке), и симптомов самого перикардита;
      -- выраженность симптомов перикардита может варьировать: так, в
    клинической картине могут доминировать симптомы перикардита или пе­
    рикардит будет не более как одним из прочих синдромов болезни, ни в
    коей мере не определяющих прогноз и особенности лечебной тактики.
   Патогенез. Механизмы развития болезни неоднородны и обусловли­ваются следующими факторами:
      -- непосредственным токсическим воздействием на перикард, напри­
    мер, при метаболическом или лучевом поражении;
      -- гематогенным или лимфогенным распространением инфекции;
      -- непосредственным воздействием патологического процесса на пе­
    рикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распро­
    странение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда
    абсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на пери­
    кард при остром инфаркте миокарда);
      -- аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии -- "антительный"
    или иммунокомплексный механизм повреждения перикарда, иммунное вос­
    паление по механизму гиперчувствительности замедленного типа) -- пери­
    кардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительной
    ткани, перикардиты с невыясненной этиологией (так называемые идиопати-
    ческие, хотя роль вирусной инфекции в данном случае не отрицается).
   Основные механизмы патогенеза перикардита представлены на схе­ме 12.
   Таким образом, существует два основных пути повреждения перикар­да -- непосредственное воздействие патогенного агента и развитие воспа­ления на иммунной основе.
   Клиническая картина. Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:
      -- синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый пери­
    кард) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;
      -- синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма
    на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни,
    чаще при сухом или выпотном перикардите);
      -- синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе
    поражения перикарда);
      -- признаки другого заболевания (являющегося фоном для пораже­
    ния перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная
    волчанка или опухоль легкого и пр.).
   132
  
   0x01 graphic
   Схема 12. Патогенез перикардита
   Сухой перикардит. На I этапе диагностического поиска вы­являют жалобы больного на боль в области сердца, повышение температуры тела, одышку, нарушение общего самочувствия. Боль при сухом перикарди­те имеет наибольшее диагностическое значение и в отличие от болей при дру­гих заболеваниях сердца (в частности, при ИБО имеет ряд особенностей:
      -- локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, непо­
    средственно не связана с физической нагрузкой и не купируется нитрогли­
    церином;
      -- иррадиирует в шею, левую лопатку, эпигастрий, однако это не яв­
    ляется абсолютным признаком;
      -- интенсивность болей колеблется в широких пределах (от незначи­
    тельной до мучительной);
      -- усиливаются боли при дыхании и ослабевают в положении сидя с
    некоторым наклоном тела вперед.
   Симптомы общего характера, повышение температуры тела указыва­ют лишь на переносимую (или перенесенную ранее) инфекцию. Естествен­но, что на I этапе диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы, обусловленные заболеванием, приведшим к развитию перикарди­та (например, боли в суставах при ревматоидном артрите со всеми харак­терными признаками; кашель с выделением мокроты, похудание при опу­холи легкого и пр.).
   На II этапе диагностического поиска наиболее существенным при­знаком является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей:
   1) может быть преходящим, как в первые дни после острого инфарк­та миокарда, или существовать длительное время (при уремическом пери­кардите);

133


      -- может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации,
    или мягким;
      -- воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании
    стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в об­
    ласти левого края грудины, в нижней ее части;
      -- может состоять из трех компонентов: первый -- непосредственно
    перед I тоном, другой -- в систоле, третий -- в начале и середине диасто­
    лы (чаще всего шум определяется в систоле).
   Основные задачи диагностического поиска на III этапе:
      -- выявление критериев, позволяющих установить (или подтвердить)
    вовлечение перикарда в патологический процесс;
      -- установление этиологии заболевания, а также степени активности
    патологического процесса;
      -- уточнение характера заболевания, приведшего к развитию пери­
    кардита (если перикардит является составной частью какого-то иного за­
    болевания).
   Электрокардиографическое исследование имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных острым инфарктом миокарда. При перикардите от­мечаются: 1) чаще во всех трех стандартных отведениях (ив ряде груд­ных) куполообразный подъем сегмента ST; 2) отсутствие дискордантности в изменениях сегмента ST; 3) отсутствие патологического зубца Q, что по­зволяет исключить острый инфаркт миокарда.
   Лабораторные исследования имеют относительное значение для диа­гноза и показывают обычно изменения двоякого рода: 1) преходящий по­дъем "кардиоспецифических" ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня •"сердечных" фракций ЛДГ--ЛДГ-1 и ЛДГ-2, умеренное повышение ACT и АЛТ); 2) более часто обнаруживаются изменения лабораторных ана­лизов, имеющих отношение к •"фоновому" заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда, острой пневмонией или вирусной инфекцией).
   Сами по себе эти лабораторные сдвиги не имеют значения для диагно­за перикардита, однако они демонстрируют "активность" основного забо­левания.
   Диагностика. Проявления сухого перикардита складываются из трех симптомов: боль характерной локализации, шум трения перикарда, изме­нения на ЭКГ.
   Экссудативный перикардит. На I этапе диагнос­тического поиска больные предъявляют жалобы, сходные с теми, что на­блюдаются при сухом перикардите. Однако можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита:
      -- боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепен­
    но ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в об­
    ласти сердца;
      -- появляется одышка при физической нагрузке, которая становится
    слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссу­
    дат скапливается в нижних отделах перикарда);
      -- появляется сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экс­
    судата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.
   134
  
   Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного пери­кардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости пе­рикарда. Вместе с тем быстрота появления симптомов определяется ско­ростью нарастания выпота: при медленном появлении жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб.
   Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение тем­пературы тела, потливость и пр.
   На II этапе диагностического поиска наиболее существенным яв­ляется поиск признаков наличия жидкости в полости перикарда.
      -- расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблю­
    дается, если количество жидкости превышает 300 -- 500 мл), при этом
    может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости,
    имеющая диагностическое значение (этот симптом не выражен при нали­
    чии значительной эмфиземы легких);
      -- в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в
    прекардиальной области не определяются;
      -- тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если
    удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то
    можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;
      -- появляется так называемый парадоксальный пульс -- ослабление
    его наполнения на высоте вдоха;
      -- вследствие повышения венозного давления отмечается набухание
    шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного;
    одновременно наблюдается одутловатость лица.
   На III этапе диагностического поиска существенное значение для установления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологи­ческое и эхокардиографическое исследования.
   Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемы­ми при сухом перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и отсутствием патологического зубца Q; часто отмечается снижен­ный вольтаж комплекса QRS, по мере рассасывания экссудата вольтаж возрастает.
   Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет:
      -- расширение тени сердца, приближающейся по форме к треуголь­
    ной, что сочетается с "чистыми" легочными полями. Подобная картина
    позволяет дифференцировать изменения сердца при выпотном перикарди­
    те от кардиомегалии при развитии сердечной недостаточности;
      -- уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, вну­
    шающее подозрение на возможность перикардиального выпота. Этот при­
    знак ненадежен, так как может наблюдаться и при снижении сократитель­
    ной функции сердца, расширенного вследствие других заболеваний.
   Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются "эхо-пространства" между не­подвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца эпи­кардом. Другой признак -- указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве жидкости).
   Из дополнительных инструментальных методов, позволяющих вы­явить наличие жидкости в полости перикарда, применяют ангиокардио-

135


   график). При введении контрастного вещества в полость правого сердца четко контурируемые правые отделы сердца отделены пространством от внешнего контура сердца вследствие наличия жидкости в полости пери­карда. Родионуклидный метод исследования также расширяет возможнос­ти подтверждения выпотного перикардита. Радиоизотопный препарат (коллоидный сульфид технеция) вводят в локтевую вену, после чего про­водят сканирование сердца с помощью специального счетчика и записыва­ющего устройства. При наличии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью сердца, а также между сердцем и печенью определяется пространство, свободное от изотопа. Оба метода в настоящее время прак­тически не используются в связи с большей точностью и неинвазивным ха­рактером эхокардиографического исследования.
   Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикар-диального выпота.
   Следует знать, что для перикардиального парацентеза существуют оп­ределенные показания:
   а) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, рез­
кое повышение венозного давления, снижение артериального давления,
парадоксальный пульс);
   б) подозрение на наличие гноя в полости перикарда;
   в) подозрение на опухолевое поражение перикарда.
   Первые два показания являются абсолютными.
   Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхожде­ние, то относительная плотность ее 1,018--1,020, содержание белка пре­вышает 30 г/л, реакция Ривальты положительная. Среди лейкоцитов могут преобладать нейтрофилы (если перикардит развивается после пере­несенной пневмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при хрони­ческом течении болезни туберкулезной этиологии, а также при неизвест­ной этиологии -- идиопатический перикардит). В экссудате при опухоле­вых перикардитах удается обнаружить атипические клетки. Если перикар­дит является "спутником" лимфогранулематоза, то можно выявить клетки Березовского --Штернберга. При так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные кле­точные элементы в стадии жирового перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для обнаружения флоры.
   Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основ­ного заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обна­ружение LE-клеток, антител к ДНК и РНК при системной красной вол­чанке или обнаружение ревматоидного фактора при ревматоидном арт­рите).
   Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза) являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ, содержания аг-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, измене­ние лейкоцитарной формулы).
   Диагностика. Выпотной перикардит диагностируют на основании следующих признаков: 1) расширение границ сердца с резким ослаблени­ем пульсации его контура, 2) отсутствие верхушечного толчка (или распо­ложение его в пределах сердечной тупости), 3) глухость сердечных тонов, иногда в сочетании с шумом трения перикарда, 4) парадоксальный пульс (симптом необязателен), 5) повышение венозного давления, 6) изменения
   136
  
   на ЭКГ, эхокардиографические признаки наличия жидкости в полости пе­рикарда.
   Констриктивный перикардит. Констриктивный (слип-чивый) перикардит чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (2 -- 5:1), в возрасте 20 -- 50 лет и представляет собой исход выпотного пери­кардита. Однако часто констриктивный перикардит возникает без фазы накопления жидкого выпота или после его рассасывания. Наиболее выра­женные рубцовые изменения перикарда с последующим отложением из­вести развиваются как исход гнойного или туберкулезного перикардита, а также гемоперикарда или геморрагического перикардита любой этиоло­гии. Менее выраженные изменения перикарда наблюдаются при ревмати­ческих панкардитах. Последние способствуют также поражению клапан­ного аппарата с формированием порока сердца. Утолщение перикарда (часто до 1 см) с отложением извести формирует ригидную оболочку во­круг сердца, препятствующую диастолическому расслаблению желудоч­ков. Рубцовые процессы могут также распространяться на устья полых вен и фиброзную оболочку печени. В начале диастолы желудочки быстро наполняются кровью, но к концу ее приток крови в правый желудочек резко нарушается. Все это ведет к падению давления в яремных венах во время быстрого наполнения желудочков и значительному его подъему в конце диастолы. Давление в венах большого круга резко повышается, что способствует увеличению печени, асциту и отекам.
   На I этапе диагностического поиска при незначительных изменени­ях перикарда жалобы больных могут быть неспецифическими (слабость, повышенная утомляемость); иногда отмечается тяжесть в области правого подреберья за счет застоя крови в печени. Обычно не представляется воз­можным при расспросе выявить ранее перенесенный острый перикардит. При длительном течении болезни этиологию процесса не удается устано­вить, при длительности до года этиология определяется более точно.
   При выраженной констрикции и повышении венозного давления жа­лобы больных более определенны:
      -- появление асцита (характерно, что отеки появляются вслед за асци­
    том, а не предшествуют ему, как при правожелудочковой недостаточности);
      -- одутловатость и чувство "набухания" лица в горизонтальном поло­
    жении тела;
      -- уменьшение выделения мочи.
   На II этапе диагностического поиска наиболее существенными признаками является обнаружение застойных явлений в большом круге кровообращения:
      -- набухание яремных вен, особенно выраженное в горизонтальном
    положении больного, при этом отмечается резкое спадение вен в началь­
    ный период диастолы желудочков;
      -- асцит различной степени выраженности;
      -- увеличение печени, а при длительном течении болезни -- увеличе­
    ние селезенки;
      -- желтушность кожных покровов вследствие выраженного венозного
    застоя в печени (иногда с формированием циркуляторного цирроза печени);
      -- при длительном течении болезни развивается кахексия верхней по­
    ловины тела, контрастирующая с асцитом и отеками нижних конечностей.

137


   Кроме этих диагностически важных симптомов, могут наблюдаться другие, не являющиеся обязательными, но их наличие также обусловлено поражением сердца и особенностями гемодинамики:
      -- парадоксальный пульс: при вдохе наполнение пульса на лучевой
    артерии уменьшается;
      -- мерцательная аритмия (распространение склеротического процесса
    на субэпикардиальные слои миокарда и особенно на область синусно-
    предсердного узла, лежащего возле устья верхней полой вены);
      -- трехчленный ритм (за счет появления дополнительного тона в диа­
    столе).
   Размеры сердца обычно не увеличены, шумы не выслушиваются. Од­нако это не является обязательным, так как при констриктивном перикар­дите, развивающемся у больных ревматизмом или хроническими диффуз­ными заболеваниями соединительной ткани, могут формироваться клапан­ные пороки с увеличением полостей сердца и измененной звуковой кар­тиной.
   При быстром развитии констрикции асцит и гепатомегалия развива­ются быстро, однако асцит менее выражен и не сопровождается кахек­сией.
   На III этапе диагностического поиска можно получить большое количество данных, подтверждающих первоначальную диагностическую концепцию.
   Рентгенологическое исследование является наиболее значимым. Оно помогает выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явле­ний в легких, что весьма существенно для дифференциации причин, обу­словливающих выраженные застойные явления в большом круге кровооб­ращения. Однако надо помнить, что изолированная кальцификация пери­карда может не сопровождаться констриктивным синдромом, а констрик-тивный синдром может быть и без признаков кальцификации перикарда.
   Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как пра­вило, не увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагнос­тике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к выраженной правожелудочковой недостаточности.
   У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, на­пример, артериальной гипертензии или в случаях развития констриктив­ного перикардита на фоне ревматического порока сердца; однако послед­нее сочетание считается редким).
   Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается рет­роспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до вы­явления констриктивного синдрома проходит много времени). Существен­ным фактором надо признать, что сердце у таких больных увеличено то­тально в отличие от больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.
   Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость пери­карда.
   1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения внут-рижелудочковой проводимости.
   138
  
      -- Увеличение и зазубренность зубца Рц; зубец PVl сходен с Я-mitrale,
    так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.
      -- Уплощение или инверсия зубца Т в различных отведениях.
   Лабораторные исследования при констриктивном перикардите про­водятся с целью: 1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным нечасто; 2) определения вовлечения в патологический процесс печени (вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и наличия, а также выраженности функциональных ее измене­ний (прежде всего следует обращать внимание на степень снижения уров­ня альбумина сыворотки, повышение уровня сывороточных ферментов ACT и АЛТ, снижение уровня протромбина и холинэстеразы, а также по­вышение содержания билирубина).
   Диагностика. Констриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков:
      -- Повышение венозного давления при отсутствии признаков пораже­
    ния сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериаль­
    ной гипертензии).
      -- Асцит и увеличение печени.
      -- Отсутствие пульсации по контуру сердца.
      -- Обнаружение обызвествления перикарда.
      -- Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнару­
    живается при зондировании правых отделов сердца).
   Формулировка развернутого клинического диагноза. Развернутый клинический диагноз перикардита формулируют с учетом следующих ком­понентов: 1) этиологии перикардита (если имеются точные сведения);
   2) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый);
   3) характера течения (острый, рецидивирующий, хронический); 4) нали­
чия осложнений или синдромов, определяющих тяжесть заболевания
(мерцательная аритмия, асцит, отеки, гепатомегалия, псевдоцирроз Пика
печени и пр.).
   При обследовании больного прежде всего следует выявить форму пора­жения перикарда, а затем на основании тех или иных симптомов установить этиологию заболевания. В ряде случаев установить этиологию не удается при самом тщательном анализе клинической картины. В таких случаях го­ворят об идиопатическом перикардите (все же можно предположить вирус­ную или туберкулезную природу, хотя это трудно доказать определенно).
   Лечение. Лечебные мероприятия при перикардитах проводятся с уче­том: 1) этиологии процесса (если ее удается установить); 2) механизмов патогенеза; 3) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слип­чивый); 4) выраженности тех или иных синдромов, определяющих тя­жесть заболевания.
   Воздействие на этиологические факторы предусматривает:
      -- Лечение "основного" заболевания, на фоне которого развился пе­
    рикардит.
      -- Воздействие на инфекцию, грибковые и паразитарные патогенные
    факторы.
      -- Устранение профессиональных и прочих вредных воздействий.
   • Учитывая, что перикардит может явиться частью какого-либо дру­гого заболевания, необходимо проводить терапию, направленную

139


   на борьбу с этим заболеванием (например, кортикостероидная тера­пия системной красной волчанки, терапия препаратами золота или D-пеницилламином ревматоидного артрита, цитостатические пре­параты при распространении лимфогранулематозного процесса на листки перикарда). В то же время при перикардите в остром перио­де инфаркта миокарда (эпистенокардитический перикардит), равно как при перикардите в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, не требуется каких-то специальных мер.
   Если в происхождении перикардита отчетливо доказана роль инфек­
ции (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), необхо­
дим курс антибиотикотерапии. При неспецифических перикардитах, в
частности пара- и постпневмонических, целесообразно назначать
антибиотики из группы пенициллина (пенициллин по 2 000 000 --
3 000 000 ЕД/сут в сочетании с 0,5 г стрептомицина или полу­
синтетические пенициллины -- оксациллин, метициллин, ампицил­
лин).
   При перикардитах туберкулезной этиологии следует длительно про­водить антибактериальную терапию стрептомицином в сочетании со фти-вазидом и другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, метазид и пр.).
   Недостаточный эффект антибиотиков является основанием для пере­хода к другим препаратам -- из группы цефалоспоринов (кефзол, цепо-рин), а также рифадину, рифампицину и пр. Препараты назначают в аде­кватных дозах и на достаточный срок. Если доказана роль грибковых или паразитарных агентов в происхождении заболевания, то следует использо­вать соответствующие препараты (нистатин, фузидин и пр.).
   Устранение воздействия профессиональных и прочих внешних па­
тогенных факторов предусматривает также и профилактику обо­
стрений болезни при наклонности к хронизации.
   Воздействие на механизмы патогенеза предусматривает прежде всего иммуносупрессивную терапию.
   Учитывая, что в большинстве случаев перикардиты имеют аллерги­ческий патогенез, особенно при экссудативных формах любой этиологии (естественно, кроме опухолевых и протекающих с нагноением), целесооб­разно проводить иммуносупрессивную терапию кортикостероидами (пред-низолон в умеренных дозах -- 20 -- 30 мг/сут). Преднизолон показан и при перикардитах туберкулезной этиологии в обязательном сочетании с противотуберкулезными препаратами (если обратное развитие процесса задерживается). Преднизолон является и средством лечения основного за­болевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит и пр.).
   Целесообразно использование преднизолона (15 -- 20 мг) в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПП): индомета-цин, вольтарен. При перикардите, являющемся составной частью постин­фарктного синдрома, преднизолон в сочетании с НПП представляется наиболее оптимальной комбинацией.
   В сочетании с НПП преднизолон применяют при идиопатических рецидивирующих (обычно доброкачественно текущих) перикардитах. При каждом рецидиве курс сочетанной терапии дает положительный эффект.
   140
  
   Состояние больного может определяться выраженностью отдельных синдромов: болевого, отечно-асцитического, тампонадой сердца, выражен­ными сращениями листков перикарда. В связи с этим необходимо проведе­ние специальных мероприятий:
   а) при сильных болях в области сердца прием ненаркотических
анальгетиков, преимущественно НПП;
   б) отечно-асцитический синдром при развитии констриктивного пери­
кардита или выпота в полость перикарда лечится мочегонными средствами
(фуросемид, этакриновая кислота, или урегит) и конкурентами альдосте-
рона (спиронолактон, или верошпирон); рекомендуется ограничение при­
ема поваренной соли (не более 2 г/сут);
   в) при симптомах тампонады сердца -- срочное проведение пункции
полости перикарда и извлечение жидкости;
   г) развитие симптомов констрикции является показанием к операции
перикардэктомии. Однако и после операции необходимо проведение этио-
тропной и патогенетической терапии (учитывая, что наибольшую долю
констрикции дает перикардит туберкулезной этиологии, целесообразно
длительное применение противотуберкулезных препаратов, иногда в соче­
тании с малыми дозами кортикостероидов).
   Прогноз. Наиболее неблагоприятен прогноз при гнойных и опухоле­вых перикардитах. Своевременное лечение сухого или выпотного пери­кардита полностью ликвидирует симптомы заболевания. Прогноз кон­стриктивного перикардита существенно улучшается после успешно прове­денной перикардэктомии.
   Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, приводящих к вовлечению в патологический процесс перикарда, существенно уменьшает вероятность развития перикардита.
   ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
   Порок сердца -- давнее, сохранившееся до настоящего времени обо­значение врожденного или приобретенного морфологического изменения клапанного аппарата, перегородок сердца и отходящих от него крупных сосудов. В данной главе будут рассмотрены приобретенные пороки сердца -- состояния, развившиеся в течение жизни больного в результате заболеваний или травматических повреждений сердца.
   Сущность заболевания состоит в том, что в результате укорочения ство­рок клапана (недостаточность) или сужения отверстия (стеноз), часто соче­тающихся с изменениями подклапанного аппарата (укорочение и деформа­ция сухожильных хорд и сосочковых мышц), возникают расстройства внут-рисердечной гемодинамики с последующим развитием компенсаторной ги­перфункции и гипертрофии соответствующих камер сердца. В дальнейшем в результате нарушения сократительной функции миокарда возникают рас­стройства в том или ином круге кровообращения. Таким образом, при про-грессировании клапанного поражения пороки сердца закономерно проходят ряд стадий. В связи с этим клиническая картина болезни при одном и том же пороке сердца у разных больных будет существенно различаться.
   Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана (50 -- 70 % по данным различных авторов), несколько реже -- аортального (8 -- 27 %).

141


   Изолированные пороки трехстворчатого клапана встречаются не чаще чем в 1 % случаев, однако в комбинации с пороками других клапанов поражение данного клапана отмечается примерно у половины больных.
   Характер поражения клапана (недостаточность или стеноз отверстия) накладывает отпечаток на течение болезни. Причины развития приобре­тенных пороков сердца весьма разнообразны, однако наиболее частой из них является ревматизм (не менее 90 % всех случаев).
   Классификация, предложенная Н.М. Мухарлямовым и соавт. (1978), унифицирует терминологию приобретенных пороков сердца.
   Название порока включает название пораженного клапана и отражает характеристику самого порока (недостаточность или стеноз отверстия). Перед названием порока указывают его происхождение (этиология), после названия -- осложнения и стадию недостаточности кровообращения (если она развивается).
   В клинической картине заболевания выделяют две группы симпто­мов: 1) прямые признаки порока, обусловленные нарушением функциони­рования клапанного аппарата (так называемые клапанные признаки); 2) косвенные признаки порока, обусловленные компенсаторной гипертро­фией и дилатацией соответствующих камер сердца, а также нарушением кровообращения в различных сосудистых областях.
   Прямые (клапанные) признаки являются критериями наличия того или иного порока сердца. Их обнаружение позволяет поставить диагноз поражения клапана. Наличие косвенных признаков указывает на тяжесть поражения клапана и степень расстройства гемодинамики. Однако нали­чие лишь косвенных признаков не дает оснований для постановки диагно­за порока сердца.
   ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
   Недостаточность левого предсердн о-ж елу-дочкового отверстия (митрального) клапана, или митральная недостаточность, -- патологическое состоя­ние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полнос­тью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит об­ратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так называе­мая митральная регургитация). Это возможно в двух ситуациях.
  -- Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание ство­
рок митрального клапана вследствие органического их изменения в
виде укорочения, сморщивания, что часто сочетается с отложением
солей кальция в ткань клапана, а также вследствие укорочения су­
хожильных хорд. В этом случае говорят о клапанной недостаточ­
ности.
  -- Митральная регургитация возникает вследствие нарушения слажен­
ного функционирования митрального "комплекса" (фиброзное
кольцо, сухожильные хорды, сосочковые мышцы) при неизменен­
ных створках клапана. В этом случае говорят об относительной
митральной недостаточности.
   Относительная митральная недостаточность возникает вследствие разнообразных причин:
   142
  
   а) при расширении полости левого желудочка створки митрального
клапана не могут полностью закрыть атриовентрикулярное отверстие;
   б) створки митрального клапана во время систолы левого желудочка
могут прогибаться в полость левого предсердия -- синдром пролабирова-
ния митрального клапана;
   в) при дисфункции сосочков мышц в результате их ишемии, кардио­
склероза;
   г) вследствие разрыва сухожильных хорд, соединяющих клапаны с
сосочковыми мышцами;
   д) при кальцинозе клапанного фиброзного кольца, затрудняющем его
сужение во время систолы желудочков.
   Изолированная митральная недостаточность встречается редко. Зна­чительно чаще она комбинируется со стенозом левого атриовентрикуляр-ного отверстия, или митральным стенозом.
   Этиология. Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) рев­матизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) атеросклерозом; 4) диф­фузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный полиарт­рит, системная красная волчанка, склеродермия); 5) травматическим от­рывом створки клапана.
   Наиболее частой причиной является ревматизм (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным стенозом).
   Патогенез. Неполное смыкание створок митрального клапана приво­дит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количество крови, в результате чего развивается его дилатация. В левый желудочек также поступает увеличенное количество крови, что обусловли­вает его дилатацию и компенсаторную гипертрофию. Дополнительное рас­тяжение кровью предсердия ведет к повышению давления в его полости и гипертрофии миокарда. Порок длительное время компенсируется за счет работы мощного левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении сокра­тительной функции левого желудочка в полости левого предсердия повы­шается давление, ретроградно передающееся на легочные вены, капилля­ры, артериолы. Возникает так называемая венозная ("пассивная") легоч­ная гипертензия, приводящая к умеренной гиперфункции и гипертрофии правого желудочка. С ростом давления в малом круге кровообращения и развитием дистрофических изменений в миокарде правого желудочка сни­жается его сократительная функция и возникают застойные явления в большом круге кровообращения.
   Клиническая картина. Наличие и выраженность признаков опреде­ляют клиническую картину порока.
  -- Прямые, или "клапанные", признаки, обусловленные нарушением
функции митрального клапана.
  -- Косвенные, или "левосердечные", признаки, обусловленные ком­
пенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия
с последующим развитием дилатации и гипертрофии.
  -- Признаки "пассивной" легочной гипертензии.
  -- Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.
   На I этапе диагностического поиска в период компенсации порока у больного может не быть никаких жалоб. Больные могут выполнять боль-

143


   шую физическую нагрузку, и порок у них часто может быть обнаружен со­вершенно случайно, например во время профилактического осмотра.
   При снижении сократительной функции левого желудочка, принима­ющего участие в компенсации порока, и развитии легочной гипертензии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и на сердцебие­ние. Нарастание застойных явлений в малом круге кровообращения может вызвать приступы сердечной астмы, а также одышку в покое.
   У некоторых больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с небольшим количеством мокро­ты, часто с примесью крови (кровохарканье). При нарастании правожелу-дочковой недостаточности отмечаются отеки и боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы.
   Часто у больных наблюдаются боли в области сердца. Характер болей различен: ноющие, колющие, давящие; связь их с физической нагрузкой не всегда удается обнаружить.
   При достаточном количестве жалоб можно сделать вывод лишь о на­личии нарушения кровообращения в малом круге, однако о причине этих нарушений (т.е. о наличии порока) можно судить только на следующем этапе диагностического поиска.
   На II этапе диагностического поиска следует прежде всего вы­явить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз митральной недостаточности: систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. Эти симптомы непосредственно связаны с нарушением функционирования митрального клапана: ослабление (иногда полное отстутствие) I тона объясняется отсутствием "периода замкнутых клапанов": систолический шум возникает вследствие прохождения обрат­ной волны крови (волна регургитации) из левого желудочка в левое пред­сердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Интенсивность систолического шума ва­рьирует в широких пределах и обусловлена обычно выраженностью де­фекта клапана. Тембр шума различный: мягкий, дующий или грубый, что может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Лучше всего выслушивается шум в области верхушки сердца и более отчетливо при положении больного на левом боку при задержке ды­хания в фазе выдоха, а также после физической нагрузки. После приема нитроглицерина шум ослабевает. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум).
   При аускультации в случаях резко выраженной митральной недоста­точности над верхушкой сердца можно услышать III тон, который появля­ется вследствие колебаний стенок левого желудочка при поступлении уве­личенных количеств крови из левого предсердия. Этот III тон всегда соче­тается со значительным ослаблением I тона и выраженным систолическим шумом. Иногда III тон может выслушиваться у молодых здоровых людей, но в этом случае I тон звучный, а при наличии систолического шума (обычно функционального происхождения) он нерезко выражен, корот­кий, мягкого тембра. Иногда III тон принимают за тон открытия митраль­ного клапана при стенозе последнего, однако тон открытия митрального клапана обязательно сочетается с усилением I тона и диастолическим шумом (т.е. клапанными признаками митрального стеноза). При незначи­тельно выраженной недостаточности митрального клапана III тон не вы­слушивается.
   144
  
   На II этапе определяются также косвенные признаки, указывающие на выраженность порока сердца и нарушение кровообращения в различ­ных сосудах. К ним относятся гипертрофия и дилатация левого желудоч­ка и левого предсердия, а также симптомы легочной гипертензии и застой­ных явлений в большом круге кровообращения. Степень увеличения лево­го желудочка и левого предсердия соответствует степени митральной ре-гургитации. Увеличение левых отделов сердца может быть выявлено при осмотре и пальпации области сердца: "сердечный горб", смещение верху­шечного толчка влево (при значительной дилатации левого желудочка) и вниз, а также при перкуссии (смещение левой границы латерально за счет расширения левого желудочка, а верхней границы вверх за счет дилата­ции левого предсердия).
   При снижении сократительной способности левого желудочка и раз­витии легочной гипертензии выявляются соответствующие симптомы: ак­цент II тона над легочной артерией в сочетании с его расщеплением (это объясняется небольшим запаздыванием легочного компонента тона, а также более ранним закрытием аортального клапана вследствие того, что левый желудочек опорожняется через два отверстия). Легочная гипертен-зия приводит к развитию компенсаторной гиперфункции и гипертрофии правого желудочка, что может обусловить появление пульсации в эпига-стральной области (усиливается на высоте вдоха). При выраженных нару­шениях кровообращения в малом круге может отмечаться акроцианоз вплоть до развития типичного facies mitralis.
   В случае снижения сократительной функции правого желудочка по­являются признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, набухание шейных вен, отеки на стопах и голенях. Пульс и арте­риальное давление обычно не изменены.
   На III этапе диагностического поиска уточняются прямые и кос­венные признаки.
   Фонокардиография (ФКГ) дает подробную характеристику систоли­ческого шума и измененных тонов. Систолический шум возникает вместе с начальными осцилляциями I тона и занимает всю систолу или большую ее часть, амплитуда кривой шума тем больше, чем более выражена недоста­точность клапана. При записи с верхушки сердца в выраженных случаях порока амплитуда I тона значительно уменьшается, I тон может полнос­тью сливаться с систолическим шумом. Интервал Q -- I тон может оказать­ся увеличенным до 0,07 --0,08 с в результате увеличения давления в левом предсердии и некоторого запаздывания захлопывания створок митрально­го клапана.
   Лучше записывается III тон с верхушки сердца -- в виде 2 -- 4 редких осцилляции. Следует подчеркнуть, что интервал между записью II и III тонов не менее 0,12 с. Это очень важный признак для дифференциации III тона и тона открытия, наблюдаемого при митральном стенозе.
   На ЭКГ при данном пороке выявляются очень различные признаки в зависимости от выраженности клапанного дефекта и степени повышения давления в малом круге кровообращения.
   При незначительно и умеренно выраженном пороке ЭКГ может остать­ся неизмененной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки ги­пертрофии левого предсердия: 1) появление двухвершинного зубца Р в от­ведениях I, aVL, V4-6, причем вторая вершина, отражающая возбуждение левого предсердия, превышает первую, обусловленную возбуждением пра-

145


   вого предсердия; 2) в отведении Vt резко увеличивается по продолжитель­ности и амплитуде вторая (негативная) фаза зубца Р; 3) по мере увеличе­ния степени гипертрофии зубец Р удлиняется и превышает 0,10 с.
   Признаки гипертрофии левого желудочка: 1) увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5,6 и зубца S в отведениях Vi,2; 2) в отведениях Vs,6, реже в I и aVL сегмент ST снижается, а зубец Т изменяет свою форму (его амплитуда снижается, затем он становится изоэлектричным и, наконец, двухфазным и негативным).
   При развитии выраженной легочной гипертензии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличения амплитуды зубца R в отведениях Vi,2 и ЭКГ становится характерной для гипертрофии обоих желудочков.
   Эхокардиография выявляет увеличение полости левого предсердия и левого желудочка, а также (в выраженных случаях порока) турбулентные потоки крови в полости левого предсердия, что является косвенным при­знаком митральной недостаточности.
   При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение левого предсердия (смещение контрастированного пищевода предсердием по дуге большого радиуса, выбухание третьей дуги на левом контуре серд­ца), а также левого желудочка (закругление четвертой дуги на левом кон­туре сердца, уменьшение ретрокардиального пространства). В случае раз­вития легочной гипертензии отмечается расширение корней легких с не­четкими контурами, сосудами, прослеживаемыми до периферии легочных полей. Увеличение правого желудочка как реакция на повышение давле­ния в легочной артерии выражено обычно нерезко, так как легочная ги-пертензия при данном пороке не достигает больших степеней.
   Течение. Течение недостаточности митрального клапана отлича­ется большим разнообразием. Ни при одном другом пороке не бывает такой вариабельности клинической картины: часть больных, страдающих пороком на протяжении многих лет, переносят большую физическую на­грузку, а другая часть больных страдают выраженной одышкой и тяжелой правожелудочковой недостаточностью. При умеренно выраженной регур-гитации и отсутствии серьезного поражения миокарда в результате по­вторных атак ревматизма больные могут оставаться длительное время тру­доспособными. Резко выраженная митральная недостаточность быстро приводит к развитию сердечной недостаточности. В течении порока можно выделить три периода.
  -- Первый период: компенсация "клапанного" дефекта усиленной ра­
ботой левого предсердия и левого желудочка. Это длительный пе­
риод хорошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недо­
статочности кровообращения.
  -- Второй период: развитие "пассивной" (венозной) легочной гипер­
тензии вследствие снижения сократительной функции левых отде­
лов сердца. В этот период появляются характерные симптомы нару­
шения кровообращения в малом круге в виде одышки (при нагрузке
и в покое), кашля, иногда кровохарканья и приступов сердечной
астмы. Этот период длится относительно недолго, так как застой­
ные явления в малом круге быстро прогрессируют и правый желу­
дочек не успевает приспособиться к новым условиям функциониро­
вания.
   146
  
   Третий период: правоже луд очковая недостаточность со всеми ха­
рактерными симптомами в виде увеличения печени, отеков, по­
вышения венозного давления.
   Осложнения. Основные осложнения порока связаны с разви­тием легочной гипертензии и дилатацией левого предсердия. К ним отно­сятся: 1) кровохарканье и отек легких; 2) нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и суправентрикулярной экстрасистолии; 3) тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия с эмбо­лией почек, мезентериальных сосудов и сосудов головного мозга).
   Диагностика. Диагноз митральной недостаточности может быть по­ставлен при обнаружении прямых (клапанных) признаков порока, под­крепляемых косвенными. Аускультативные симптомы наиболее важные. Увеличение левого желудочка и левого предсердия -- менее яркие симп­томы, особенно в начальной стадии порока; они становятся выражен­ными лишь при прогрессировании порока и длительном его существо­вании.
   Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагнос­тике митральной недостаточности необходимо иметь в виду следующее.
  -- У здоровых может выслушиваться функциональный систолический
шум над верхушкой сердца, но более часто он определяется над ос­
нованием. В отличие от больных с пороком сердца у таких лиц не
изменены тоны сердца, нет косвенных признаков порока (увеличе­
ние левого предсердия и левого желудочка), шум мягкого тембра
изменчив по интенсивности. На ФКГ амплитуда шума невелика,
шум начинается позднее, чем при пороке сердца, менее продолжи­
телен, I тон имеет нормальную амплитуду.
  -- При "митрализации" в течение заболеваний, сопровождающихся
резким расширением полости левого желудочка и растяжением
фиброзного кольца митрального отверстия (гипертоническая бо­
лезнь, постинфарктная аневризма левого желудочка, диффузный
миокардит тяжелого течения, дилатационная кардиомиопатия и
пр.), над верхушкой выслушивается систолический шум, обуслов­
ленный относительной митральной недостаточностью. Однако в от­
личие от порока сердца при этих заболеваниях отмечается умерен­
ное увеличение левого предсердия, не соответствующее гораздо
большей степени увеличения левого желудочка. Кроме того, диф­
ференциации помогает анализ всей клинической картины.
  -- Систолический шум на верхушке сердца может выявляться при
синдроме пролапса митрального клапана. Этот синдром заключает­
ся в выбухании створок клапана в полость левого предсердия, что
обусловливает регургитацию крови. В отличие от митральной недо­
статочности при пролапсе
I тон не изменен, в период систолы опре­
деляется добавочный тон (мезосистолический щелчок), систоличес­
кий шум приходится на вторую половину систолы, что отчетливо
выявляется на ФКГ; шум этот регистрируется между мезосистоли-
ческим щелчком и II тоном. При переходе больного в вертикальное
положение или после приема нитроглицерина шум усиливается, в
то время как прием р-адреноблокаторов приводит к ослаблению
шума. Эхокардиография окончательно разрешает диагностические
трудности, выявляя пролапс митрального клапана.

147


   Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться и
при других пороках (стеноз устья аорты, трикуспидальная недоста­
точность).
   Лечение. Специальных методов консервативного лечения людей с данным пороком сердца не существует. При развивающейся сердечной не­достаточности, а также нарушении сердечного ритма лечение проводят со­гласно общепринятым методам.
   При выраженной недостаточности митрального клапана возможно оперативное лечение с целью протезирования клапана.
   Стеноз левого атриовентрикулярного отверс­тия (митральный стеноз)- патологическое состояние, харак­теризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2 -- 14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также пороками дру­гих клапанов (аортального, трехстворчатого).
   Этиология. Практически все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30 -- 50 % случаев) не наблюдается явных ревматических "атак", тем не менее сомне­ний в ревматическом происхождении порока не должно быть.
   Патогенез. Площадь отверстия митрального клапана в норме состав­ляет около 4,5 -- 6 см2. Когда развивается митральный стеноз, кровоток через митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек умень­шается и сердечный выброс падает.
   При уменьшении площади митрального отверстия давление в левом предсердии увеличивается, чтобы облегчить изгнание крови. Когда пло­щадь митрального отверстия достигает 1 см2, давление в левом предсердии становится равным 25 мм рт.ст. (в норме не более 5 мм рт.ст.). Подъем давления в левом предсердии ведет к подъему давления в легочных венах и капиллярах. Развивается "пассивная" (венозная) легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии обычно не превышает 50 -- 60 мм рт.ст., поэтому гипертрофия правого желудочка выражена нерезко. Одна­ко у части больных (преимущественно молодых), имеющих "чистый" сте­ноз, отмечается иной тип легочной гипертензии. В ответ на прогрессирую­щий рост давления в левом предсердии (часто более 25 мм рт.ст.) и легоч­ных венах возникает активный спазм легочных артериол (рефлекс Китае-ва). В результате этого давление в легочной артерии возрастает непропор­ционально повышению давления в левом предсердии -- развивается так называемая активная, или артериальная, легочная гипертензия. Легочные капилляры вследствие спазма легочных артериол как бы "предохранены" от переполнения протекающей кровью, однако это ведет к тому, что в ле­гочной артерии давление возрастает значительно и может в 2 -- 3 раза пре­вышать давление в аорте. В ответ на значительный подъем давления в ле­гочной артерии развивается выраженная гипертрофия правого желудочка. В дальнейшем при снижении его сократительной функции наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.
   Клиническая картина. Определяют клиническую картину заболева­ния наличие и выраженность следующих признаков:
   Прямые ("клапанные") признаки, обусловленные нарушением
функции митрального клапана. К прямым относятся также "лево-
   148
  
   предсердные" признаки, отражающие реакцию левого предсердия на затруднение кровотока в митральном отверстии.
  -- Косвенные признаки: а) легочные, обусловленные наличием легоч­
ной гипертензии; б) правожелудочковые, обусловленные реакцией
правого сердца на наличие легочной гипертензии.
  -- Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.
   На I этапе диагностического поиска можно не получить значимой для диагноза информации, как правило, компенсация порока обусловлена усиленной работой левого предсердия. Больные не предъявляют никаких жалоб, могут справляться с достаточной физической нагрузкой, внешне производят впечатление вполне здоровых людей.
   При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при "пассивной" легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одыш­ку при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при физической нагрузке приводит к переполнению легочных капилляров кро­вью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из мало­го круга) и затрудняет нормальный газообмен. При резком подъеме давле­ния в капиллярах возможно развитие приступа сердечной астмы (резкая одышка с выделением пенистой мокроты). У некоторых больных в таких случаях отмечается кашель, сухой или с выделением небольшого количе­ства слизистой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
   При развитии высокой легочной гипертензии больные предъявляют жалобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость. Это обусловлено отсутствием возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке (так называемая фиксация минутного объема). От­мечаются также усиленные сердцебиения при физической нагрузке.
   Значительно реже наблюдаются разнообразные болевые ощущения в области сердца, не имеющие диагностического значения. Чаще всего это ноющие или колющие боли, связи их с физической нагрузкой не отме­чается.
   При развитии нарушений сердечного ритма (экстрасистолия, мерца­тельная аритмия) больные предъявляют жалобы на перебои, приступы сердцебиений.
   На основании указанных жалоб больного может возникнуть лишь предположение о пороке сердца, сопровождающемся нарушением легочно­го кровообращения (оособенно если речь идет о больном молодого возрас­та с указаниями в анамнезе на перенесенный ревматизм).
   На II этапе диагностического поиска следует прежде всего вы­явить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз митрального стеноза. К ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум прямо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан; усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно наполненного левого желудочка; тон открытия митрального клапана объ­ясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.
   При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле. В начале диастолы (протоди-астола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отверстие вследствие увеличенного градиента давления "левое предсердие -- левый

149


   желудочек", в конце диастолы усиление кровотока объясняется активной систолой левого предсердия.
   При развитии мерцательной аритмии и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.
   Для умеренного стеноза характерно наличие шума только в начале диастолы (протодиастолический) или в конце ее (пресистолический). Лучше выслушивается "митральная мелодия" над верхушкой сердца; зву­ковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха. Надо иметь в виду, что в этом случае эпицентр шума смещается латерально, поэтому следует актив­но искать место наилучшего звучания, а не ограничиваться традиционны­ми местами аускультации. Диастолический шум усиливается при ускоре­нии кровотока через митральное отверстие, что достигается с помощью специальных приемов: подъем нижних конечностей или физическая на­грузка, увеличивающие приток крови к сердцу. Прием нитроглицерина или вдыхание амилнитрита также усиливают диастолический шум, так как эти препараты уменьшают спазм легочных артериол, что способствует уве­личению притока крови в левое предсердие.
   Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определя­емого "кошачьего мурлыканья" (диастолическое дрожание) над верхуш­кой сердца.
   "Левопредсердные" признаки проявляют себя в виде смещения верх­ней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).
   Косвенные признаки ("легочные") позволяют диагностировать легоч­ную гипертензию. К ним относятся цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грехема Стила). Если легочная гипертензия существует продолжительное время, то выявляются "правожелудочковые" признаки: пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, "сердечный горб", пульсация в третьем --чет­вертом межреберьях слева от грудины, при перкуссии правая граница от­носительной тупости определяется латеральнее (за счет правого предсер­дия, смещаемого расширенным правым желудочком).
   При развитии одного из осложнений -- мерцательной аритмии -- во время исследования пульса выявляются соответствующие изменения.
   Артериальное давление обычно не изменено, однако при резко выра­женном митральном стенозе отмечается тенденция к гипотензии.
   При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, отеков нижних конечностей.
   На III этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвен­ные признаки.
   "Клапанные" признаки могут быть уточнены с помощью эхокардио-графического исследования, выявляющего изменения движения створок митрального клапана, их утолщение, а также увеличение размеров левого предсердия. Метод позволяет оценить степень стенозирования на осно­вании замедления скорости движения передней створки митрального клапана.
   Рентгенологическое исследование помогает определить выраженность изменений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной ги-
   150
  
   пертензии. При "пассивной" (венозной) гипертензии отмечается расшире­ние корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами. Иног­да от корней в разные стороны отходят линейные тени, прослеживающие­ся до периферии легочных полей. При "активной" (артериальной) легоч­ной гипертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей. Это проявляется расширением тени корней с четкими контурами. Мелкие ветви легочной артерии сужены, поэтому на­блюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепен­ного их перехода в более мелкие ветви -- симптом "ампутации" корней. При значительной легочной гипертензии развивается аневризма легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет также увеличение правого желудочка и левого предсердия (контрастированный пищевод от­клоняется по дуге малого радиуса).
   ЭКГ при митральном стенозе выявляет синдром гипертрофии левого предсердия, аналогичный наблюдаемому при митральной недостаточнос­ти. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются призна­ки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента ST и изменением зубца Т в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (+-) или негативности; 2) в правых грудных отведениях возрастает зубец R (R/S > 1,0), а в левых грудных отведениях возрастает зубец 5 (R/S < 1,0).
   ФКГ при митральном стенозе детализирует аускультативные дан­ные: при регистрации ФКГ в области верхушки сердца выявляется уве­личение амплитуды I тона, а также добавочный тон в диастоле -- тон от­крытия митрального клапана. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия составляет 0,08 -- 0,12 с. Этот интервал (II -- OS) уко­рачивается при прогрессировании стеноза. Другой интервал (Q -- I тон) удлиняется по мере роста давления в левом предсердии и достигает 0,08-0,12 с.
   Регистрируются различные диастолические шумы (пресистолический, мезо- и протодиастолический). При стенозе умеренной степени чаще отме­чается пресистолический шум.
   По мере возрастания степени стеноза, а также снижения сократитель­ной функции левого предсердия пресистолический шум исчезает, уступая место прото- и мезодиастолическому.
   Течение. Характер изменений клинических проявлений митраль­ного стеноза соответствует эволюции гемодинамических расстройств.
  -- Первый период: компенсация клапанного дефекта осуществляется
за счет усиленной работы левого предсердия. В этих случаях порок
часто выявляется случайно (во время профилактических осмотров
или при обращении к врачу по какому-либо иному поводу). Боль­
ные не предъявляют жалоб, однако при обследовании выявляют
"клапанные" признаки и несколько менее отчетливо "левопред-
сердные". Косвенных симптомов ("легочных" и "правожелудочко-
вых") не наблюдается, так как нарушений в малом круге кровооб­
ращения еще нет.
  -- Второй период: легочная гипертензия и гиперфункция правого же­
лудочка. Больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиения.
При значительной физической нагрузке в результате быстрого по­
вышения давления в легочных капиллярах появляются приступы

151


   сильной одышки, кровохарканье и даже отек легких. В этой стадии клиническая картина митрального стеноза наиболее ярко выраже­на.
   ? Третий период: правоже луд очковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения. Снижение давления в легочной артерии вследствие правожелудочковой недостаточности приводит к некоторому изменению субъективных ощущений; одыш­ка уменьшается, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге кровообращения (тяжесть в правом подреберье, отеки, олигурия).
   Значительное расширение полости правого желудочка при легочной гипертензии может привести к появлению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В подобных случаях отмечаются расширение сердца вправо (за счет дилатации правого предсердия), набухание шей­ных вен, у основания мечевидного отростка выслушивается самостоятель­ный систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риве-ро--Корвалло). При значительной недостаточности трехстворчатого кла­пана отмечается пульсация печени.
   Осложнения. При митральном стенозе осложнения определяют­ся: 1) нарушением кровообращения в малом круге, 2) дилатацией некото­рых отделов сердца.
   К первой группе осложнений относятся кровохарканье и сердечная астма.
   Вторую группу осложнений составляют мерцание или трепетание предсердий, тромбоэмболические осложнения, медиастинальный синдром. Мерцание или трепетание предсердий -- следствие развития дистрофичес­ких и склеротических процессов в миокарде левого предсердия. Присоеди­нение нарушений ритма ухудшает состояние компенсации, так как из сер­дечного цикла выпадает активная систола предсердий.
   Тромбоэмболические осложнения связаны с образованием тромбов в левом ушке, чему способствует мерцательная аритмия. Эмболы попадают в сосуды головного мозга, в мезентериальные сосуды, сосуды почек, ниж­них конечностей.
   Тромбоэмболические явления в сосудах малого круга кровообраще­ния -- следствие флеботромбоза вен нижних конечностей, чему способст­вуют застойные явления в большом круге кровообращения и малая физи­ческая активность больных.
   Значительное расширение в размерах левого предсердия может при­вести к сдавлению расположенных вблизи образований. Сдавление левого возвратного нерва вызывает паралич голосовой связки и осиплость голоса. Сдавление левой подключичной артерии обусловливает различие в напол­нении пульса на левой и правой руке. Давление на симпатический нерв может стать причиной анизокории.
   Диагностика. Диагноз митрального стеноза может быть поставлен при обнаружении прямых ("клапанных") признаков порока, подкреплен­ных "левопредсердными" признаками. Аускультативные симптомы наибо­лее важные, именно они позволяют поставить правильный диагноз. Кос­венные симптомы ("легочные" и "правожелуд очковые") не являются обя­зательными признаками митрального стеноза. Их наличие указывает лишь на существование легочной гипертензии и ее выраженность.
   152
  
   Трудности в диагностике митрального стеноза отмечаются в следую­щих случаях:
  -- На ранних стадиях течения, когда косвенные симптомы отсутству­
ют, порок не распознается. Такие лица не производят впечатления
больных людей, не предъявляют жалоб, поэтому врач ограничива­
ется аускультацией лишь в положении больного стоя. Подозрение
на митральный стеноз возникает, если при аускультации (даже при
вертикальном положении больного) выявляются усиленный
I тон и
добавочный тон в диастоле (тон открытия). Эта аускультативная
картина заставляет применить весь комплекс приемов, способству­
ющих лучшему выслушиванию диастолического шума (физическая
нагрузка, положение больного на левом боку с задержкой дыхания
в фазе выдоха, лекарственные пробы).
  -- При сочетании митрального стеноза с артериальной гипертензией
любого происхождения симптоматика в большей степени обуслов­
ливается именно гипертензией (головные боли, головокружения,
шум в ушах). Кроме того, при артериальной гипертензии изменяют­
ся аускультативные симптомы: уменьшается интенсивность диасто­
лического шума, появляется акцент II тона во втором межреберье
справа от грудины. Развивается гипертрофия левого желудочка,
выявляемая физическими и инструментальными методами исследо­
вания. Подозрение на наличие митрального стеноза возникает при
выслушивании усиленного I тона и тона открытия митрального кла­
пана. Диагноз устанавливают при последующей тщательной аус­
культации с соблюдением всех необходимых правил.
  -- При недостаточности клапана аорты в небольшом числе случаев
диастолический аортальный шум выслушивается только над вер­
хушкой сердца. Однако в отличие от митрального стеноза при аор­
тальной недостаточности не определяется тон открытия, сам шум
имеет более нежный тембр (никогда не бывает "рокочущим"), всег­
да начинается после II тона (тогда как при митральном стенозе
после тона открытия), сочетается с ослаблением II тона. В случае
значительного увеличения левого желудочка у больных с аорталь­
ной недостаточностью отмечается весьма умеренное увеличение ле­
вого предсердия (или оно не изменено).
  -- У больных с митральным стенозом может наблюдаться патология
органов дыхания: хронические неспецифические заболевания с раз­
витием пневмосклероза и эмфиземы легких. В таких случаях одыш­
ку, увеличение правых отделов сердца, симптомы правожелудочко-
вой недостаточности расценивают как проявление хронического ле­
гочного сердца. Выраженная эмфизема легких затрудняет выслу­
шивание сердца, однако аускультация с соблюдением указанных
приемов обеспечивает выявление необходимых симптомов порока.
  -- Митральный стеноз, осложненный мерцательной аритмией, прихо­
дится дифференцировать от атеросклеротического кардиосклероза,
также протекающего с нарушениями ритма. Однако в последнем
случае одновременно имеются и другие проявления атеросклероза:
поражение периферических сосудов, сосудов мозга и аорты, кроме
того, отсутствует увеличение левого предсердия и, что самое глав­
ное, нет прямых ("клапанных") признаков порока.

153


   • Наиболее трудно дифференцировать митральный стеноз от миксо-мы левого предсердия -- доброкачественной опухоли, периодичес­ки закрывающей левое атриовентрикулярное отверстие, что приво­дит к появлению аускультативной картины, почти неотличимой от митрального стеноза. Однако при миксоме наблюдается резкое из­менение аускультативных данных после перемены положения тела. Окончательный диагноз устанавливают с учетом данных эхокар-диографического исследования.
   Лечение. Специфических методов консервативного лечения нет. При недостаточности кровообращения, а также активной ревматической "атаке" лечение проводят согласно общепринятым принципам. Митраль­ный стеноз может быть ликвидирован оперативным путем. Операция по­казана больным с выраженным митральным стенозом ("чистым" или пре­обладающим) при наличии симптомов, ограничивающих физическую ак­тивность (одышка при физической нагрузке, начальные и более выражен­ные признаки правожелудочковой недостаточности).
   Сочетание митральной недостаточности и ми­трального стеноза. Существует три различных варианта сочета­ния митральной недостаточности и митрального стеноза.
      -- Площадь митрального отверстия больше 2 см2 -- преобладает мит­
    ральная регургитация.
      -- Площадь митрального отверстия 1,5 -- 2 см2 -- оба порока выраже­
    ны в равной степени. Эта ситуация не является частой.
      -- Площадь митрального клапана менее 1,5 см2 и даже 1 см2 -- преоб­
    ладает митральный стеноз.
   В случае преобладания митральной недостаточности выражены при­знаки увеличения левого желудочка и левого предсердия (при рентгеноло­гическом, эхокардиографическом и электрокардиографическом исследова­ниях). Доминируют "клапанные" признаки митральной недостаточности. Лишь при тщательном выслушивании больного в положении на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха определяется короткий протоди-астолический шум, указывающий на одновременное наличие митрального стеноза.
   При равной выраженности обоих пороков отчетливо определяется "синдром регургитации": систолический шум типичен по локализации, верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз, рентгенологически вы­является увеличение левого желудочка; отмечается систолическое расши­рение левого предсердия. На ЭКГ синдром гипертрофии левого желудоч­ка выражен отчетливо. Наряду с этим выявляются симптомы митрального стеноза в виде длительного протодиастолического шума с типичным темб­ром и графической конфигурацией на ФКГ; I тон в преобладающем боль­шинстве случаев ослаблен.
   Для больных данной группы характерно частое возникновение мерца­тельной аритмии. Легочная гипертензия обычно не выражена.
   Если преобладает митральный стеноз, то у больных выражены почти все прямые ("клапанные") признаки порока, а также симптомы легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Однако в клинической картине имеются признаки, не укладывающиеся полностью в картину мит­рального стеноза. К ним относятся систолический шум над верхушкой (умеренно выраженный), отсутствие хлопающего I тона. При рентгеноло-
   154
  
   гическом исследовании определяются умеренно выраженные признаки увеличения левого желудочка. На ЭКГ -- картина гипертрофии обоих же­лудочков.
   Для определения показаний к хирургическому лечению и выбора опе­рации (митральная комиссуротомия или протезирование клапана) прово­дят инвазивные исследования: зондирование сердца с определением гра­диента давления "левое предсердие -- левый желудочек" и конечного диастолического давления в левом желудочке. Градиент давления увели­чен при митральном стенозе, тогда как при митральной недостаточности выявляется увеличение конечного диастолического давления в левом же­лудочке.
   ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
   Стеноз устья аорты -- патологическое состояние, при ко­тором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту. Различают три формы стеноза устья аорты: клапанный, подклапан-ный, надклапанный.
   Клапанный стеноз устья аорты обусловлен сращением ство­рок аортального клапана. При подклапанном (субаорталь­ном) стенозе клапаны аорты интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного отдела левого же­лудочка. Этот тип порока относится к группе идиопатических кардиомио-патий и рассматривается в соответствующем разделе. Наиболее редкая форма порока -- надклапанный стеноз, при котором сужение создается циркулярным тяжем или мембраной, располагающейся дисталь-нее устья коронарных артерий.
   Стеноз устья аорты (в данном разделе будет рассматриваться клапан­ная его форма) может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с аортальной недостаточностью, а также с пороками других клапанов (преимущественно митрального).
   Этиология. Стеноз устья аорты может быть обусловлен: 1) ревматиз­мом (80 % случаев); 2) врожденным поражением (всего 5 % случаев); 3) атеросклерозом (чаще встречается у лиц старше 60 лет).
   Иногда вызывает значительные затруднения решение вопроса об этиологии изолированного стеноза устья аорты с обызвествлением створок клапанов в пожилом возрасте. Длительное течение порока (даже ревмати­ческого по происхождению) с последующим кальцинозом створок и насло­ением атеросклеротических изменений не позволяет нередко даже при микроскопии выяснить истинную природу поражения. Если стеноз устья аорты сочетается с поражением митрального клапана, то это всегда указы­вает на его ревматическую этиологию.
   Патогенез. Стеноз устья аорты создает значительные препятствия для кровотока из левого желудочка в аорту. В связи с этим значительно повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к гипер­трофии этого отдела сердца. Ни при каком ином приобретенном пороке сердца не развивается такой гипертрофиии миокарда, как при стенозе устья аорты.
   В компенсации стеноза принимает участие мощный левый желудочек. Поэтому порок длительное время протекает без расстройств кровообраще-

155


   ния, при этом показатели сердечного выброса остаются нормальными даже при физической нагрузке (за счет более интенсивной систолы левого предсердия, обеспечивающей хорошее наполнение левого желудочка). При ослаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дилатация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого пред­сердия. Повышенное давление из левого предсердия ретроградно переда­ется на легочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения (развивается пассивная легочная гипертензия). Значительной гипертро­фии правого желудочка обычно не наблюдается. В дальнейшем появляют­ся застойные явления в большом круге кровообращения.
   Клиническая картина. Характерны наличие и выраженность следую­щих признаков:
  -- Прямые ("клапанные") признаки, обусловленные нарушением кро­
вотока через устье аорты.
  -- Косвенные признаки: а) "левожелудочковые", обусловленные ком­
пенсаторной гипертрофией; 6) "сосудистые", обусловленные сни­
жением сердечного выброса и нарушением кровотока в различных
сосудистых областях.
  -- Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообра­
щения.
   На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока можно не получить никакой важной для диагноза информации: больные не предъявляют жалоб и могут выдержать большую физическую нагрузку, не производя впечатления больных людей. При более выраженном стенозе воз­можны жалобы, обусловленные нарушением кровотока в разных сосудис­тых областях: головокружения, головные боли, наклонность к обморокам, чувство дурноты (при ухудшении мозгового кровообращения), сжимающие и давящие боли за грудиной (следствие снижения коронарного кровотока и повышения потребности гипертрофированного миокарда в кислороде).
   Все эти жалобы обычно появляются при физической нагрузке различ­ной интенсивности, когда необходимо повышенное кровоснабжение функ­ционирующих органов, но наличие стеноза препятствует увеличению сер­дечного выброса.
   При снижении сократительной функции левого желудочка появляет­ся одышка при физической нагрузке, могут развиться приступы сердечной астмы. Застоем в большом круге кровообращения объясняются жалобы на уменьшение количества мочи, отеки ног, тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени).
   При возникновении указанных жалоб у лиц молодого возраста можно предположить наличие порока сердца, а у лиц среднего и пожилого воз­раста -- скорее ИБС, тем более если заболевание проявляется сжимающи­ми и давящими болями в области сердца. Церебральные жалобы позволя­ют предположить наличие артериальной гипертензии или атеросклероза сосудов головного мозга.
   Если у больных в анамнезе были четкие указания на перенесенную рев­матическую атаку, то первые симптомы порока обычно возникают через много лет (до 10-- 15 и более) после нее (в отличие от митрального порока).
   На II этапе диагностического поиска следует прежде всего вы­явить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз стеноза устья аорты. К ним относится определяемый при аускультации
   156
  
   систолический шум во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина в сочетании с ослаблением (или исчезновением) II тона; I тон также ослаблен. Систолический шум связан с затруднением кровотока через устье аорты, ослабление II тона обусловлено малой подвижностью ригидных (часто с отложением солей кальция), сращенных между собой створок клапана аорты. Систолический шум интенсивный, имеет грубый (скребущий или "рокочущий") тембр, хорошо проводится на сосуды шеи. Шум лучше слышен при положении больного на правом боку и задержке дыхания в фазе выдоха, а также после приема нитроглицерина. В области наибольшей громкости шума тоны наиболее ослаблены.
   При умеренно выраженном стенозе в точке Боткина или на верхушке сердца может выслушиваться добавочный тон в систоле -- так называе­мый систолический щелчок (тон "изгнания"). Этот признак указывает на сохранившуюся подвижность створок клапана аорты. Интенсивный шум имеет свой эквивалент в виде систолического дрожания.
   Косвенные признаки ("левожелудочковые") позволяют судить о сте­пени выраженности стеноза устья аорты. При выраженном стенозе можно определить усиление верхушечного толчка. В периоде компенсации он обычно не смещен или незначительно смещен влево. По мере развития сердечной недостаточности верхушечный толчок увеличивается по площа­ди и смещается влево и вниз, что отражает дилатацию левого желудочка. При перкуссии левая граница сердца смещается кнаружи. Степень увели­чения сердца, определяемая перкуторно, прямо зависит от стадии порока: чем больше увеличено сердце, тем более выражен порок и более выражено снижение сократительной функции левого желудочка.
   "Сосудистые" симптомы обусловлены снижением сердечного выбро­са, что выражается в бледности кожных покровов, снижении систоличес­кого артериального давления, малом медленном пульсе. Чем выраженнее порок, тем значительнее изменены артериальное давление и пульс. Одна­ко у части больных может быть артериальная гипертензия как следствие включения ренин-ангиотензинного механизма в связи с уменьшением по­чечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.
   При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, цианоза, отеков нижних конечностей.
   После II этапа диагностического поиска диагноз стеноза устья аорты может быть поставлен с большой уверенностью.
   На III этапе уточняют прямые и косвенные признаки порока, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симптоматике со стенозом устья аорты.
   При рентгенологическом исследовании в периоде компенсации поро­ка размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желу­дочек. С развитием сердечной недостаточности происходит увеличение ле­вого желудочка, затем левого предсердия и, наконец, правого желудочка. Изменения аорты выражаются в постстенотическом расширении ее на­чальной части. Сильные вихревые движения крови вызывают выбухание стенки аорты, при этом часто наблюдаемые повреждения эластических элементов стенки аорты усиливают аневризматическое выпячивание. В месте расширения аорты выявляется усиленная пульсация. Она может быть обнаружена и при пальпации в яремной ямке. Отложение извести в ткань клапана можно обнаружить при рентгенографии.

157


   Изменения сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии выявляются лишь при развитии сердечной недостаточности.
   При электрокардиографическом исследовании определяется различ­ной степени выраженности синдром гипертрофии левого желудочка: при умеренно выраженном стенозе и в начальных стадиях болезни ЭКГ может быть не изменена или на ней отмечаются начальные признаки гипертро­фии в виде увеличения амплитуды комплекса QRS в отведениях Vs.e- При выраженном пороке появляются изменения конечной части желудочково­го комплекса в виде депрессии сегмента ST и негативного зубца Т в отве­дениях V5,6, I, aVL. В далеко зашедших случаях на ЭКГ определяется пол­ная блокада левой ножки пучка Гиса.
   При эхокардиографическом исследовании обнаруживают утолщение миокарда (задней стенки и межжелудочковой перегородки), деформацию створок клапана аорты и нарушение их подвижности.
   ФКГ уточняет данные аускультации, выявляя уменьшение амплиту­ды II тона, а также I тона и систолический шум ромбовидной формы. Сис­толический шум начинается через небольшой интервал после I тона и за­канчивается до начала II тона. Если максимальная амплитуда шума реги­стрируется во второй половине систолы, то стеноз устья аорты выражен значительно. Аортальный компонент II тона ослаблен, чего не наблюдает­ся при стенозе устья аорты атеросклеротического происхождения. При выраженном пороке регистрируется парадоксальное расщепление II тона: легочный компонент появляется раньше аортального, интервал между ними на высоте вдоха уменьшается. У части больных на ФКГ регистриру­ется IV тон сердца -- признак гемодинамической перегрузки левого желу­дочка.
   Зондирование полостей сердца и ангиокардиография проводятся лишь при показаниях к хирургическому лечению порока. Цель этих иссле­дований -- определение точной локализации и выраженности клапанного поражения, величины градиента давления "левый желудочек -- аорта", площади аортального отверстия.
   Течение. Характер изменений клинических проявлений стеноза устья аорты соответствует эволюции гемодинамических расстройств.
  -- Первый период -- компенсация порока усиленной работой
левого желудочка. В этих случаях порок иногда выявляют случай­
но, так как такие больные не предъявляют жалоб. Однако при вы­
раженном стенозе могут быть жалобы, связанные со сниженным
сердечным выбросом и нарушением кровотока в отдельных сосудис­
тых областях. У всех больных определяются "клапанные" призна­
ки порока, наличие и выраженность "левожелудочковых" и сосу­
дистых" признаков обусловливаются степенью стенозирования
устья аорты.
  -- Второй период -- нарушения сократительной функции лево­
го желудочка. Проявляется приступами одышки (часто по ночам в
виде сердечной астмы) или приступами стенокардии, также часто
возникающими по ночам.
  -- Третий период -- правожелудочковой недостаточности с раз­
витием застойных явлений в большом круге кровообращения. В
этот период одышка может несколько уменьшаться за счет "переме­
щения" застойных явлений в большой круг. Обычно период сердеч-
   158
  
   ной недостаточности длится относительно короткое время (1 -- 2 года). Устойчивость нарушений кровообращения является весьма характерным признаком данного порока.
   Осложнения. Все осложнения порока связаны с нарушением со­кратительной функции левого желудочка и относительной недостаточнос­тью коронарного кровообращения (в условиях повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде). Развивающаяся левожелу-дочковая недостаточность по сути является этапом в развитии порока. Ко­ронарная недостаточность может обусловить развитие острого инфаркта миокарда. Нарушения ритма нетипичны для стеноза устья аорты, однако иногда может развиться мерцательная аритмия.
   Часть больных со стенозом устья аорты умирают внезапно. Это боль­ные с бессимптомным течением, а также лица с приступами стенокардии, обмороками, левоже луд очковой недостаточностью и выраженными при­знаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
   Стеноз устья аорты является пороком, на фоне которого может раз­виться инфекционный эндокардит.
   Диагностика. Диагноз стеноза устья аорты может быть поставлен при обнаружении прямых (""клапанных") признаков. Левожелудочковые и со­судистые признаки не являются обязательными для постановки диагноза, однако их наличие и степень выраженности указывают на выраженность стенозирования устья аорты.
   Трудности в диагностике обусловлены возможностью бессимптомного течения порока сердца и схожестью симптоматики стеноза устья аорты с другими заболеваниями. Они усугубляются еще тем обстоятельством, что при данном пороке косвенные симптомы наблюдаются лишь у 25 % боль­ных, а у остальных отсутствуют либо нерезко выражены. В связи с этим врач, не выявляя гипертрофии левого желудочка, изменений пульса и АД, не склонен считать больным человека, не предъявляющего никаких жалоб, несмотря на наличие у него систолического шума во втором меж-реберье справа от грудины и в точке Боткина. Можно выделить ряд ти­пичных ситуаций, при которых диагностика порока проводится несвое­временно.
   В начальных стадиях порок сердца не диагностируется, так как боль­ные не предъявляют жалоб и не производят впечатления больных людей. Систолический шум во втором межреберье расценивается как функцио­нальный, а на ослабление II тона не обращают внимания. Однако функци­ональный систолический шум имеет мягкий, дующий тембр, занимает лишь середину систолы. Шум обычно проводится к верхушке сердца. Воз­можная причина такого шума -- систолическая вибрация растянутого корня аорты.
  -- У лиц среднего возраста шум расценивается как выражение атеро­
склероза аорты и диагноз порока сердца не ставится. Ослабление II
тона (а тем более его отсутствие) помогает поставить правильный
диагноз.
  -- При сильных загрудинных болях и изменениях на ЭКГ в виде появ­
ления негативных зубцов Т в левых грудных отведениях у лиц
среднего и пожилого возраста ставят диагноз ИБС (стенокардия
покоя или напряжения). Однако стенокардия у таких больных --
лишь один из симптомов, а не главное проявление болезни. Обна-

159


   ружение прямых ("клапанных") признаков позволяет правильно интерпретировать жалобы больных. Развивающиеся у больных со стенозом устья аорты мелкоочаговые инфаркты миокарда (с ре-зорбционно-некротическим синдромом) также следует расценивать как осложнение порока сердца, но не как самостоятельное заболева­ние (ИБО.
  -- У части больных со стенозом устья аорты может наблюдаться арте­
риальная гипертензия, что в сочетании с "сосудистыми" признака­
ми (головные боли, головокружения, наклонность к обморокам)
можно расценить как проявление гипертонической болезни. Осно­
вой дифференциации является правильный учет первичных симпто­
мов порока (данные аускультации и эхокардиографии).
  -- В стадии тотальной сердечной недостаточности яркие симптомы
правожелудочковой недостаточности, признаки относительной не­
достаточности митрального и трехстворчатого клапанов, значитель­
ное увеличение сердца, мерцание предсердий настолько впечатляют
врача, что он не обращает внимания на грубый систолический шум
и резкое ослабление II тона. Между тем учет анамнестических дан­
ных, анализ особенностей систолического шума, очень часто наблю­
даемый на ЭКГ синдром гипертрофии левого желудочка позволяют
правильно диагностировать стеноз устья аорты.
   Лечение. Больных с сердечной недостаточностью, развивающейся при стенозе устья аорты, лечат по общепринятым принципам.
   При выраженном ангинальном болевом синдроме следует назначать пролонгированные нитраты, оказывающие антиангинальный и вазодидати­рующий эффект. Они сокращают конечный систолический и конечный диа-столический объем левого желудочка, вследствие чего потребность миокар­да в кислороде уменьшается, улучшается его сократительная функция.
   Антиангинальный эффект оказывает также кордарон, однако его сле­дует назначать лишь при сохраненной сократительной функции миокарда, так как это средство обладает нерезко выраженным отрицательным ино-тропным свойством.
   Хирургическое лечение (имплантация искусственного клапана) пока­зано больным с выраженными признаками заболевания, если при зонди­ровании сердца определяется градиент давления "левый желудочек -- аорта", равный 50 мм рт.ст. и более, или если площадь аортального от­верстия 0,75 см2 и менее.
   Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) -- патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый же­лудочек (так называемая аортальная регургитация). При данном пороке имеется дефект створок клапана в виде их укорочения и сморщивания, что иногда сочетается с перфорацией створок. Поражение клапана может со­четаться с поражением корня аорты и расширением клапанного кольца, что усугубляет аортальную регургитацию. Встречается также неполное смыкание клапана (при их анатомической целостности) вследствие резко­го расширения аортального клапанного кольца (атеросклероз аорты, стой­кая высокая артериальная гипертензия, воспалительные изменения аорты).
   160
  
   Этиология. Недостаточность клапана аорты может быть вызвана: 1) ревматизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) сифилитическим аор­титом; 4) атеросклерозом; 5) тупой травмой грудной клетки; 6) диффузны­ми заболеваниями соединительной ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, дерматомиозит); 7) врожденными по­ражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с другими врожденными пороками).
   Наиболее частой причиной порока является ревматизм, несколько реже -- инфекционный эндокардит. Остальные причины встречаются зна­чительно реже.
   Патогенез. Основные гемодинамические сдвиги вызваны значитель­ным обратным током крови из аорты в левый желудочек ("аортальная ре-гургитация") в период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Объем возвращающейся крови зависит в основном от площади незакрытой части аортального отверстия. Для сохранения нормальной гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое же количество крови, какое возвращается в левый желудочек во время его диастолы. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудо­чек дилатируется и гипертрофируется.
   Более полноценному кровоснабжению органов и тканей способствуют следующие компенсаторные механизмы: тахикардия, снижение перифери­ческого сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение фа­зы изометрического сокращения. Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка. При снижении сократительной функции пос­леднего возникает гиперфункция левого предсердия. Если давление в по­лости левого предсердия превысит 25 мм рт.ст., то возникает легочная ги-пертензия (венозная, или "пассивная") с реакцией правых отделов сердца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности.
   Клиническая картина. Определяют клиническую картину наличие и выраженность следующих признаков:
  -- Прямые ("клапанные") признаки, обусловленные нарушением
функционирования клапана аорты.
  -- Косвенные признаки: а) левожелудочковые, обусловленные ком­
пенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка;
б) сосудистые, обусловленные нарушением кровотока в различных
сосудистых областях вследствие увеличения сердечного выброса и
резкого колебания давления в артериальном русле.
  -- Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообра­
щения .
   На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока больные не предъявляют жалоб на сердце и активно к врачу не обращают­ся. Выявить порок сердца можно случайно при обращении больного к врачу совершенно по другому поводу. При выраженном пороке и значи­тельных изменениях гемодинамики (даже до развития сердечной недоста­точности) часть больных предъявляют жалобы, обусловленные значитель­ным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давле­ния в артериальной системе. К ним относятся ощущение усиленной пуль­сации сосудов шеи, сердцебиения, усиливающиеся при физической на­грузке, когда выброс сердца еще более увеличивается. У некоторых боль­ных могут появиться боли в грудной клетке типа стенокардии, головокру-

161


   жения, дурнота, наклонность к обморокам, которые, как и у больных со стенозом устья аорты, зависят от нарушения мозгового и коронарного кро­вотока. Эти явления наблюдаются при выраженном дефекте клапана, когда большая часть крови из аорты попадает опять в левый желудочек и в артериальной системе во время диастолы давление значительно падает.
   Одышка развивается лишь при снижении сократительной функции левого желудочка, вначале при физической нагрузке, а затем в покое, принимая характер приступов сердечной астмы.
   Указанная симптоматика лишь привлекает внимание врача к неблаго­получию в сердечно-сосудистой системе, не давая четких опорных пунктов для диагностики порока. Как и при других поражениях клапана, диагноз порока сердца может быть поставлен после II этапа диагностического по­иска.
   На II этапе следует прежде всего выявить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз недостаточности клапана аорты. К ним относится диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Этот шум имеет ряд характер­ных особенностей: он возникает сразу после II тона, постепенно уменьша­ясь в своей интенсивности к концу диастолы. Шум отличается мягким, ду­ющим тембром, длительность его различна и зависит от выраженности по­ражения клапана. Шум грубого тембра наблюдается как исключение.
   Лучше всего шум выслушивается в третьем -- четвертом межреберьях, у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек. Такая локализация шума отмечается при пороке ревматического проис­хождения. При сифилитическом пороке шум более грубого тембра и лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины (в "клас­сической" точке выслушивания клапана аорты). По-видимому, это обу­словлено лучшим проведением шума в данную область вследствие значи­тельного уплотнения стенки аорты.
   Диастолический шум выслушивается лучше в горизонтальном поло­жении больного при задержке дыхания в фазе выдоха. Однако в началь­ных стадиях болезни при нерезком дефекте клапана приходится использо­вать специальные приемы: больного выслушивают в коленно-локтевом по­ложении или в положении сидя с наклоном вперед. Эпицентр шума в этих случаях расположен в точке Боткина.
   Второй главный признак -- ослабление или полное исчезновение II тона в результате сморщивания створок клапана аорты. Степень ослабле­ния звучности II тона пропорциональна выраженности дефекта клапана. Однако этот признак не всегда характерен для порока сердца сифилити­ческого происхождения, при котором створки могут быть поражены нерез­ко, а регургитация обусловлена резким расширением корня аорты. Уплот­ненная стенка аорты хорошо проводит звук, возникающий при закрытии умеренно измененных клапанов. Кроме этих патогномоничных признаков, часто отмечаются и другие, но не обязательные аускультативные призна­ки. К ним относятся ослабление I тона вследствие отсутствия периода зам­кнутых клапанов во время систолы левого желудочка, а также систоличес­кий шум во втором межреберье справа от грудины. Этот шум обусловлен относительным стенозом устья аорты (ширина устья нормальная, однако сердечный выброс значительно увеличен) или сопутствующим клапанным стенозированием. Систолический шум проводится на сонные артерии и в яремную ямку.
   162
  
   Косвенные признаки ("левожелудочковые") появляются при доста­точно выраженном пороке. Они являются реакцией левого желудочка на измененную внутрисердечную гемодинамику и выражаются в усиленном и разлитом верхушечном толчке, смещенном влево и вниз, смещении влево левой границы сердца.
   "Сосудистые" признаки достаточно разнообразны. К ним относится бледность кожных покровов, обусловленная быстрым оттоком крови из мелких артериол. Пульсация сонных артерий ("пляска каротид"), под­ключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых ар­терий обнаруживаются при выраженном дефекте клапанов. Сюда же отно­сится и так называемый капиллярный пульс: синхронное с пульсом изме­нение в интенсивности окраски ногтевого ложа и участка гиперемии на коже лба, вызванного путем трения кожи. В действительности это пульси­руют не капилляры, а мельчайшие артериолы.
   К "сосудистым" симптомам относится изменение артериального дав­ления и пульса. При выраженном пороке систолическое давление повыша­ется, а диастолическое снижается, так что амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый, что зависит от быстрого подъема давления в артериальной системе и такого же быстрого его снижения. При выслушивании периферических артерий выявляется ряд характерных симптомов: двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова -- Дюрозье (значительно реже). Шум появляется, если фонендоскопом надавливать на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза. Появ­ление тонов над периферическими артериями объясняется сильными коле­баниями стенки артерии.
   При развитии легочной гипертензии и правожелудочковой недоста­точности обнаруживаются соответствующие симптомы.
   На III этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвен­ные признаки, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симптоматике с аортальной недостаточностью, окончательно решают во­прос об этиологии порока.
   При рентгенологическом исследовании в период компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена.
   При развитии сердечной недостаточности появляются признаки ле­гочной гипертензии, а в дальнейшем -- увеличение правого желудочка.
   Эхокардиография выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана.
   Данные электрокардиограммы имеют большое значение как в оценке тяжести порока, так и в определении выраженности изменений миокарда. При нерезком пороке ЭКГ может быть неизмененной. Если порок выра­женный, на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка, которые отличаются от таковых на ЭКГ больных со стенозом устья аорты. Эти признаки заключаются в следующем: увеличивается амплитуда зубца R в отведениях Vs,e и 5 в отведениях Vi,2, появляются высокие заострен­ные зубцы Т в отведениях Vs,6. При развитии сердечной недостаточности отмечаются характерные изменения конечной части желудочкового ком­плекса в виде депрессии сегмента ST в отведениях Vs,6, в этих же отведе­ниях зубец Т становится двухфазным или негативным.

163


   На ФКГ выявляются типичные признаки: диастолический шум, начи­нающийся вслед за II тоном и убывающий по интенсивности. Часто реги­стрируется усиление III и IV тонов, обусловленное объемной гемодинами-ческой перегрузкой левого желудочка. Амплитуда II тона снижена, в ряде случаев регистрируется "сопутствующий" систолический шум, убываю­щий по интенсивности и занимающий не более половины (реже двух тре­тей) систолы.
   Зондирование полостей сердца и крупных сосудов производят лишь при уточнении показаний к хирургическому лечению (замена клапана аорты искусственным протезом). В случае выраженного порока опре­деляются значительное снижение диастолического давления в аорте, увеличение сердечного выброса, объема регургитации. При ангиокар­диографии выявляется увеличение конечного диастолического объ­ема.
   Течение. Клинические проявления порока отличаются значитель­ным разнообразием. Недостаточность кровообращения может отсутство­вать длительное время, однако, возникнув, симптомы декомпенсации дер­жатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полнос­тью не исчезают.
   Причина сердечной недостаточности -- дистрофия миокарда в усло­виях длительной гемодинамической перегрузки, а также повреждение его повторными ревматическими "атаками". Условно выделяют три периода течения порока.
  -- Первый период -- усиленная работа левого желудочка.
  -- Второй период -- нарушение сократительной функции левого же­
лудочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В
этот период возникают приступы сердечной астмы и может насту­
пить смерть.
  -- Третий период -- развитие правоже луд очковой недостаточности,
может уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной
артерии. Период сердечной недостаточности у больных аортальным
пороком длится недолго (2 -- 3 года) в отличие от больных митраль­
ными пороками.
   Осложнения. У больных с аортальной недостаточностью ослож­нений, типичных только для этого порока, не наблюдается. Развивающая­ся левожелудочковая недостаточность является этапом в развитии порока, так же как и коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частности, мерцательная аритмия) наблюдаются нечасто и обычно лишь в стадии тотальной сердечной недостаточности.
   Недостаточность клапана аорты является пороком сердца, на фоне которого может развиться инфекционный эндокардит.
   Диагностика. Диагноз порока ставят на основании прямых ("клапан­ных") признаков. Признаки увеличения левого желудочка, выявляемые различными методами, а также симптомы, обусловленные увеличенным сердечным выбросом и колебанием давления в артериальном русле, не яв­ляются обязательными. Их наличие и степень выраженности указывают лишь на степень поражения клапанного аппарата.
   Трудности в диагностике обусловливаются схожестью симптоматики аортальной недостаточности и других болезней сердца и возможностью бессимптомного течения порока.
   164
  
  -- В начальных стадиях, при незначительной выраженности повреж­
дений клапана, можно не выявить порок, так как типичный диасто-
лический шум небольшой интенсивности и локализуется на ограни­
ченной площади (точка Боткина), ослабления II тона может не
быть. Кроме того, пациенты не предъявляют никаких жалоб, а аус-
культация, к сожалению, часто проводится недостаточно тщательно.
  -- Иногда диастолический шум выслушивается только на верхушке
сердца, на основании чего делают заключение о наличии у больного
митрального стеноза. Однако в отличие от этого порока при аор­
тальной недостаточности нет тона открытия митрального клапана,
не определяется увеличение левого предсердия. Кроме того, шум
при недостаточности клапана аорты имеет мягкий тембр ("дую­
щий"), в то время как при митральном стенозе диастолический шум
более грубого тембра ("рокочущий"). Громкость I тона не имеет
большого значения в подобной дифференциации, так как при аор­
тальной недостаточности он может быть усилен (так называемый
тон изгнания). Наконец, у части больных с тяжелой недостаточнос­
тью клапана аорты над верхушкой сердца может определяться пре-
систолическое усиление диастолического шума. Для дифференциа­
ции от митрального стеноза учитывают наличие тона открытия мит­
рального клапана, увеличения левого предсердия, данные эхокар-
диографии.
  -- У больных митральным стенозом с высокой легочной гипертензией
по левому краю грудины может выслушиваться диастолический
шум относительной недостаточности клапана легочной артерии
(шум Грехема Стила), который может быть принят за шум аорталь­
ной недостаточности. Отличие заключается в отсутствии ослабле­
ния
II тона во втором межреберье справа, резком усилении II тона
во втором межреберье слева от грудины, наличии сопутствующего
систолического шума (шум изгнания). Кроме того, при шуме Грехе­
ма Стила имеется яркая картина митрального стеноза, а при рентге­
нологическом исследовании выявляется аневризматическое расши­
рение легочной артерии.
  -- Относительная аортальная недостаточность (не являющаяся поро­
ком сердца в истинном смысле слова) наблюдается при расширении
атеросклеротической аорты или высокой артериальной гипертен-
зии. Она сопровождается усиленным II тоном во втором межребе­
рье справа от грудины.
  -- Гипердиагностика аортальной недостаточности основывается на
переоценке диагностической значимости периферических ("сосу­
дистых") симптомов: пульс, артериальное давление, пульсация пе­
риферических артерий. Высокий скорый пульс, понижение диасто­
лического давления, усиление пульсации периферических артерий
наблюдаются при состояниях, характеризующихся увеличением вы­
броса крови и снижением периферического сопротивления (анемия,
тиреотоксикоз, лихорадочное состояние). Однако внимательная
аускультация, не выявляющая типичного диастолического шума,
позволяет отвергнуть предположение о наличии порока сердца.
   Лечение. При сердечной недостаточности, развивающейся при поро­ке сердца, проводят лечение общепринятыми методами.

165


   Пролонгированные нитраты, кордарон, антагонисты ионов кальция (верапамил) назначают при выраженном сердечном болевом синдроме. При выраженном гиперкинетическом типе кровообращения (при условии достаточной сократительной функции миокарда) могут быть назначены небольшие дозы р-адреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации.
   Замена пораженного клапана протезом показана больным с увеличен­ным левым желудочком при наличии выраженных признаков его гипер­трофии на ЭКГ, снижении диастолического давления ниже 40 мм рт.ст., даже если у таких больных нет субъективных ощущений.
   Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности. Многие больные со стенозом устья аорты имеют легкую, клинически не значимую недостаточность клапана аорты. С другой стороны, у многих больных с аортальной регургитацией выявля­ется легкий, клинически мало значимый стеноз устья аорты. Однако при наличии значительного стеноза устья аорты и аортальной недостаточности определяется систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт.ст., и, кроме того, значительная регургитация через аор­тальный клапан в левый желудочек. Такое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изолированном стенозе устья аорты.
   У этих больных определяются типичный систолический шум и ран­ний диастолический шум. Записанный графически пульс сонной артерии обычно нормален в отличие от такового при изолированном стенозе устья аорты. При рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях может определяться кальцификация клапана. На ЭКГ обнаруживаются выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, на эхокардиограм-ме -- признаки стеноза устья аорты.
   Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса.
   Более точные сведения о преобладании того или иного поражения можно получить при измерении давления в аорте и левом желудочке и по данным ангиокардиографии. Исследования проводят в кардиохирургичес-ком стационаре при решении вопроса о характере оперативного вмеша­тельства.
   ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
   Среди пороков трехстворчатого (трикуспидального) клапана недоста­точность диагностируется наиболее часто, однако в изолированном виде встречается крайне редко: обычно недостаточность трехстворчатого клапа­на сочетается с пороками митрального или аортального клапана.
   Недостаточность трехстворчатого клапана. Различают органическую (клапанную) и относительную недостаточность трехстворчатого клапана.
   При органической недостаточности выявляются морфологические изменения клапанного аппарата: створок, хорд, сосочко-вых мышц. Однако в отличие от пороков митрального и аортального кла­панов обызвествление створок клапана и подклапанные сращения обычно отсутствуют.
   166
  
   Относительная недостаточность не проявляется мор­фологическими изменениями клапанов. Створки клапана не полностью перекрывают правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) от­верстие, так как сухожильное кольцо (место прикрепления створок клапа­на) резко растянуто. Это наблюдается при значительном расширении пра­вого желудочка и увеличении его полости у больных с правожелудочковой недостаточностью.
   Этиология. Наиболее частая причина трикуспидальной недостаточ­ности -- ревматизм, значительно реже -- инфекционный эндокардит. Врожденная недостаточность трехстворчатого клапана в изолированном виде не встречается и обычно комбинируется с другими аномалиями кла­панного аппарата.
   Патогенез. Во время систолы правого желудочка возникает обратный ток крови из его полости в правое предсердие. Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие, вызывая его дилатацию. В период систолы предсердий увели­ченный объем крови поступает в правый желудочек, обусловливая его дальнейшие дилатацию и гипертрофию. В правое предсердие впадают полые вены, поэтому застой крови в его полости сразу передается на сис­тему полых вен. При резко выраженной слабости правого предсердия (мерцательная аритмия) оно представляет вместе с полыми венами как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков, а во время диастолы опорожняющийся далеко не полностью.
   Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к рез­кому уменьшению количества крови, поступающей в легочную артерию, тем самым уменьшая застой крови в сосудах малого круга, обычно обусловлен­ный декомпенсированным митральным или аортальным пороком сердца. С другой стороны, недостаточность трехстворчатого клапана способствует прогрессированию признаков застоя в большом круге кровообращения.
   Клиническая картина. Проявления трикуспидальной недостаточнос­ти зависят от наличия клапанных признаков порока, обусловленных рет­роградным током крови из желудочка в предсердие, а также симптомов за­стоя в большом круге кровообращения.
   На I этапе диагностического поиска жалобы больных нехарактерны для данного порока. Они связаны с основным пороком сердца (митральным или аортальным) и значительным застоем в большом и малом круге крово­обращения. Больные жалуются на одышку, однако умеренную, так как зас­той в малом круге с появлением трикуспидальной недостаточности умень­шается, а часть крови депонируется в правых отделах сердца и печени. Фи­зическая активность больных ограничена в основном не усилением одышки, а резкой слабостью. Нередки боли в правом подреберье и эпигастрии, тош­нота, снижение аппетита. Присоединение асцита обусловливает чувство тя­жести и боли по всему животу. Таким образом, на I этапе можно составить представление лишь о выраженных расстройствах кровообращения.
   На II этапе можно выявить прямые ("клапанные") признаки поро­ка: систолический шум, наиболее четко выслушиваемый у мечевидного от­ростка грудины. Он резко усиливается при выслушивании на высоте вдоха с задержкой дыхания, что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через прямые отделы сердца. Регургитация крови в правое предсердие обусловливает появление положительного венного пуль­са и систолической пульсации печени. Кроме этих симптомов, обязательно

167


   определяются прямые и косвенные признаки основного порока сердца, на фоне которого развилась трикуспидальная недостаточность. Пульс, артери­альное давление без особенностей. Венозное давление, как правило, значи­тельно повышено. Внешний вид больного определяется наличием выражен­ной недостаточности кровообращения. При длительно существующей три-куспидальной недостаточности и развитии гепатомегалии возможно появле­ние небольшой желтушности кожных покровов.
   Таким образом, на II этапе можно поставить диагноз трикуспидаль-ной недостаточности, а также диагноз основного порока сердца.
   На III этапе диагностического поиска подтверждаются прямые и косвенные признаки митрального или аортального порока сердца. Сам порок трикуспидального клапана также вносит свою "долю" в результаты инструментальных исследований. Рентгенологически обнаруживаются значительное увеличение правого желудочка и правого предсердия, рас­ширение верхней полой вены. Застой в малом круге кровообращения может быть выражен нерезко. На ЭКГ появляются признаки значитель­ной дилатации правого желудочка в виде полифазного комплекса rSr' в отведении Vi и глубокого зубца 5 в последующих грудных отведениях. На ФКГ с мечевидного отростка регистрируется систолический шум, начина­ющийся сразу после I тона. Эхокардиограмма выявляет различной степе­ни увеличение правого желудочка. Флебография (кривая пульса яремной вены) позволяет обнаружить высокую волну "а" в пресистоле, если сохра­няется синусовый ритм.
   Диагностика. Диагноз недостаточности трехстворчатого клапана ос­новывается на обнаружении систолического шума у основания мечевидно­го отростка (с усилением на высоте вдоха), положительного венного пуль­са, систолической пульсации печени. Такие симптомы, как увеличение правого желудочка и правого предсердия (на рентгенограмме), синдром гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, повышение венозного давления, непатогномоничны для порока и могут наблюдаться и при его отсутствии.
   Следует признать характерным для данного порока такое сочетание симптомов, как заметное увеличение правых отделов сердца и отсутствие значительного застоя в малом круге.
   Некоторые симптомы могут отсутствовать (положительный венный пульс, систолическая пульсация печени). В этих случаях единственным надежным признаком порока является характерный систолический шум.
   При распознавании трикуспидальной недостаточности вызывает опре­деленные затруднения дифференциация органической и относительной ее форм.
   • Относительная недостаточность выявляется у больных с митраль­ным стенозом и высокой легочной гипертензией. Если митральный стеноз не сопровождается высокой легочной гипертензией, то три­куспидальная недостаточность чаще является органической. Имеет значение динамика систолического шума у мечевидного отростка во время лечения. Усиление шума при улучшении состояния больного может свидетельствовать об органическом поражении клапана, а ос­лабление шума, сочетающееся с улучшением состояния больного, -- об относительной недостаточности. Считается также, что более громкий и грубый шум скорее обусловлен органическим поражени­ем клапана.
   168
  
   Трикуспидальная недостаточность, выявляемая у больных с митраль­ным или аортальным пороком при значительном увеличении сердца, симп­томах выраженной правоже луд очковой недостаточности, мерцательной аритмии, чаще всего является относительной.
  -- Трикуспидальную недостаточность иногда приходится дифферен­
цировать от слипчивого перикардита, при котором наблюдается вы­
раженный застой в большом круге кровообращения. Однако слип-
чивый перикардит почти никогда не сочетается с пороками других
клапанов, аускультативная симптоматика бедная, сердце не так уве­
личено, как при пороках. Поставить правильный диагноз помогают
данные рентгенографии, обнаруживающей обызвествление листков
перикарда, и рентгенокимографии, выявляющей отсутствие пульса­
ции по тому или иному контуру сердца.
  -- При "чистом" митральном стенозе над верхушкой сердца может вы­
слушиваться систолический шум, обусловленный относительной три-
куспидальной недостаточностью. Эта ситуация возникает вследст­
вие того, что при выраженной гипертрофии правого желудочка всю
переднюю поверхность сердца образует именно этот отдел, а левый
желудочек смещается назад. В результате такой ротации сердца
смещаются точки наилучшего выслушивания клапанов: митрально­
го--к средней или задней подмышечной линии, трехстворчатого
-- к левой срединно-ключичной линии. В подобных случаях систо­
лический шум дифференцируют от шума при недостаточности мит­
рального клапана: при относительной трикуспидальной недостаточ­
ности шум усиливается на высоте вдоха, а при митральной недоста­
точности -- на высоте выдоха в положении больного на левом боку.
   Лечение. Больным с трикуспидальной недостаточностью проводится лечение согласно общим принципам терапии недостаточности кровообра­щения. Назначают мочегонные и особенно антагонисты альдостерона -- спиронолактон (верошпирон, альдактон).
   Стеноз правого атриовентрикулярного отвер­стия (трикуспидальный стеноз) -- патологическое состо­яние, характеризующееся уменьшением площади правого атриовентрику­лярного отверстия, что создает препятствие движению крови из правого предсердия в правый желудочек. Изолированно трикуспидальный стеноз не встречается, он всегда сочетается с пороками других клапанов.
   Этиология. Наиболее частая причина трикуспидального стеноза -- ревматизм. Врожденное поражение встречается крайне редко и всегда со­четается с другими аномалиями клапанов и перегородок сердца.
   Патогенез. Вследствие неполного опорожнения правого предсердия через суженное отверстие при нормальном притоке крови из полых вен объем крови в правом предсердии возрастает, давление также увеличива­ется. В результате возрастает градиент давления "правое предсердие -- правый желудочек", что способствует прохождению крови через суженное атриовентрикулярное отверстие в начале диастолы желудочков.
   Расширение предсердия вызывает более сильное его сокращение и увеличение тока крови в правый желудочек в конце диастолы. Расшире­ние правого предсердия сочетается с гипертрофией его стенки, однако эти компенсаторные механизмы несовершенны и кратковременны. С увеличе­нием давления в правом предсердии повышается давление во всей веноз-

169


   ной системе: рано увеличивается печень, появляется асцит, в дальнейшем развивается фиброз печени.
   Клиническая картина. Проявления трикуспидального стеноза зави­сят от наличия клапанных признаков порока, обусловленных нарушением функции трикуспидального клапана, признаков дилатации правого пред­сердия, а также симптомов застоя в большом круге кровообращения.
   На I этапе диагностического поиска жалобы не являются харак­терными для данного порока, так как они связаны с основным пороком (митральным или аортальным) и значительным застоем в большом круге кровообращения. Больные жалуются на быструю утомляемость и тяжесть или боли в правом подреберье, вызванные увеличенной печенью. Для три­куспидального стеноза характерно отсутствие жалоб, обусловленных за­стоем кровообращения в малом круге (одышка, кровохарканье, приступы отека легких), так как в правый желудочек и соответственно в легочную артерию попадает мало крови.
   Таким образом, на I этапе можно составить представление лишь о вы­раженных расстройствах кровообращения.
   На II этапе диагностического поиска можно выявить прямые ("клапанные") признаки порока: диастолический шум у мечевидного от­ростка или у места прикрепления V ребра к грудине слева. Шум этот по­является или усиливается при задержке дыхания на высоте вдоха, что не­характерно для диастолического шума, обусловленного митральным сте­нозом. На высоте вдоха часто появляется тон открытия трехстворчатого клапана (тон открытия митрального клапана не зависит от фазы дыхания и никогда не появляется на высоте вдоха, если отсутствует на высоте вы­доха). Диастолический шум при синусовом ритме занимает преимущест­венно конец диастолы (пресистолический шум), а при мерцательной арит­мии -- начало диастолы (протодиастолический шум). Все эти признаки позволяют дифференцировать аускультативную картину при трикуспи-дальном и митральном стенозе.
   Застой крови в правом предсердии обусловливает раннее увеличение печени, набухание шейных вен, отеки. Отмечается выраженный пресисто­лический венный пульс на яремных венах, а также пресистолический пе­ченочный пульс. Граница относительной тупости сердца резко смещена вправо. Кроме этих признаков, обязательно выявляются прямые и косвен­ные симптомы "основного" порока сердца, на фоне которого развился трикуспидальный стеноз. Пульс, артериальное давление без особенностей. Венозное давление, как правило, значительно повышено. При длительном существовании трикуспидального порока и развитии гепатомегалии воз­можно появление небольшой желтушности кожных покровов.
   Таким образом, на II этапе можно поставить диагноз трикуспидально­го стеноза, а также диагноз основного порока сердца.
   На III этапе диагностического поиска подтверждаются прямые и косвенные признаки митрального или аортального порока сердца. Сам трикуспидальный стеноз вносит свою "долю" в результаты инструмен­тального исследования. Рентгенологически выявляется значительное уве­личение правого предсердия, верхней полой вены, в то время как правый желудочек увеличен значительно меньше, чем при трикуспидальной недо­статочности. Признаки легочной гипертензии отсутствуют.
   На ЭКГ при сохраненном синусовом ритме отмечается высокий ост­рый зубец Р в отведениях II, III, aVF и правых грудных. Изменения же-
   170
  
   лудочкового комплекса обусловлены особенностями компенсаторной ги­пертрофии вследствие основного порока сердца. На ФКГ регистрируется высокочастотный убывающий диастолический шум (иногда с пресистоли-ческим усилением) у мечевидного отростка или в месте прикрепления V ребра к грудине. Иногда в этой же области регистрируется тон открытия трикуспидального клапана.
   Эхокардиография помогает выявить диагностически важный при­знак -- конкордантное движение створок трехстворчатого клапана в диа­столу (этот признак обнаруживается нечасто в связи с трудностью визуа­лизации задней створки клапана). Чаще отмечается резкое уменьшение скорости движения передней створки в фазу диастолы.
   Диагностика. Распознавание порока основывается на обнаружении диастолического шума у мечевидного отростка, усиливающегося на высоте вдоха, часто в сочетании с там же выявляемым тоном открытия трехствор­чатого клапана. При наличии синусового ритма диагноз подтверждается пресистолической пульсацией яремных вен и увеличенной печени. Другие симптомы: увеличение правого предсердия, измененные зубцы Р во II, III, aVF и правых грудных отведениях, повышение венозного давления, уве­личение печени, отеки непатогномоничны для порока.
   Лечение. Наличие трикуспидального стеноза является показанием для имплантации искусственного клапана. Если по каким-либо причинам оперативное лечение не производится, следует использовать достаточные дозы мочегонных средств и антагонистов альдостерона -- спиронолактона (верошпирон, альдактон ).
   Прогноз. Прогноз определяется типом клапанного дефекта и его вы­раженностью, а также развивающейся недостаточностью кровообращения. При нерезко выраженном пороке сердца и отсутствии (или незначительно выраженной) недостаточности кроовообращения прогноз вполне удовле­творителен, больной длительное время трудоспособен. Существенно ухуд­шается прогноз при выраженных изменениях клапана и нарастающей не­достаточности кровообращения, а также возникающих осложнениях, осо­бенно нарушениях ритма сердца. После внедрения оперативных методов лечения (митральная комиссуротомия, протезирование клапана) прогноз улучшился, так как при своевременной и адекватно выполненной опера­ции восстанавливаются гемодинамические характеристики, как внутрисер-дечные, так и внесердечные. Больных с пороком сердца (в том числе и после операции на сердце) необходимо ставить на диспансерный учет и наблюдение.
   Профилактика. Предупреждение приобретенных пороков сердца сво­дится к первичной и вторичной профилактике ревматизма.
   КАРДИОМИОПАТИИ
   Термином "кардиомиопатии* называют первичные изолирован­ные поражения сердечной мышцы неизвестной этиологии с развитием кар-диомегалии, причем в финальной стадии болезни развиваются тяжелая за­стойная сердечная недостаточность и сложные нарушения сердечного ритма и проводимости. Углубленные исследования последних лет выяви­ли некоторые конкретные причины развития этой патологии, что позволя­ет наметить пути лечения.

171


   Выделяют три формы кардиомиопатии: 1) дилатационную; 2) гипер­трофическую; 3) рестриктивную. Эти формы различаются патоморфоло-гически, характером расстройств гемодинамики и клиническими проявле­ниями.
   ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
   Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется диффузным расширением камер сердца, преимущественно левого желу­дочка, в сочетании с необязательным умеренным развитием гипертрофии миокарда.
   Болезнь чаще встречается у мужчин среднего возраста во всех геогра­фических зонах, при этом выявляемые этиологические факторы могут быть различными. Так, ДКМП может развиваться после вирусной инфек­ции (является исходом вирусного миокардита) или же после родов (так называемая послеродовая кардиомиопатия). В числе возможных причин указывают на роль алкоголя, дефицит в пище селена и недостаточное ус­воение карнитина. В 20 --25 % случаев заболевание носит семейный харак­тер, причем в этих случаях течение болезни наиболее неблагоприятное.
   Патогенез. Расстройства гемодинамики обусловлены снижением со­кратительной функции миокарда (сначала левого, а затем правого желу­дочка), что приводит к развитию застойной сердечной недостаточности в малом, а в дальнейшем и в большом круге кровообращения. У 2/3 больных в полостях желудочков на поздних стадиях болезни образуются присте­ночные тромбы с последующим развитием эмболии по малому или боль­шому кругу кровообращения.
   Клиническая картина. Специфических признаков заболевания нет. Клиническая картина полиморфна и определяется: 1) симптомами сердеч­ной недостаточности; 2) нарушениями ритма и проводимости; 3) тромбо-эмболическим синдромом. Все эти явления развиваются в терминальной стадии болезни, в связи с чем распознавание дилатационной кардиомиопа­тии до появления перечисленных симптомов представляет значительные трудности.
   На I этапе диагностического поиска в ранней стадии заболевания симптомы могут не выявляться. При снижении сократительной функции миокарда появляются жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, а затем в покое. По ночам беспокоит сухой кашель (эквивалент сердечной астмы), позже -- типичные приступы удушья. У 10 % больных наблюдаются характерные ангинозные боли. При развитии застойных явлений в большом круге кровообращения появляются тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени), отеки ног.
   На II этапе диагностического поиска наиболее важным признаком является значительное увеличение сердца (признаки клапанного порока сердца или артериальной гипертензии отсутствуют). Обнаружение на ран­них стадиях болезни кардиомегалии в большей или меньшей степени может быть случайным во время профилактического осмотра или обраще­ния больного к врачу по поводу сердечных жалоб. Кардиомегалия прояв­ляется расширением сердца в обе стороны, определяемым перкуторно, а также смещением верхушечного толчка влево и вниз. В тяжелых случаях выслушиваются ритм галопа, тахикардия, шумы относительной недоста-
   172
  
   точности митрального и(или) трехстворчатого клапанов. В 20 % случаев развивается мерцание предсердий. Артериальное давление обычно нор­мальное или слегка повышено (вследствие сердечной недостаточности).
   Остальные симптомы появляются только при развитии сердечной не­достаточности и являются ее выражением (холодные цианотичные конеч­ности, набухание шейных вен, отеки, увеличение печени, застойные хрипы в нижних отделах легких, увеличение числа дыханий в минуту).
   На III этапе диагностического поиска лабораторно никаких изме­нений выявить не удается. Инструментальные методы исследования по­зволяют обнаружить: 1) признаки кардиомегалии; 2) изменения показате­лей центральной гемодинамики; 3) нарушения ритма и проводимости.
   Фонокардиограмма подтверждает аускультативные данные в виде ритма галопа, довольно частого обнаружения систолического шума (вследствие относительной недостаточности митрального или трехстворча­того клапана). При застойных явлениях в малом круге кровообращения выявляют акцент II тона.
   Рентгенологически обнаруживается значительное увеличение желу­дочков (часто в сочетании с умеренным увеличением левого предсердия). Развивающиеся вследствие левожелудочковой недостаточности нарушения в малом круге кровообращения проявляются усилением легочного сосу­дистого рисунка, а также появлением транссудата в плевральных (чаще в правой) полостях.
   Эхокардиография оказывает существенную помощь в диагностике, выявляя: 1) дилатацию обоих желудочков; 2) гипокинезию задней стенки левого желудочка; 3) парадоксальное движение межжелудочковой перего­родки во время систолы. Кроме этого, выявляется увеличение амплитуды движения неизмененных створок митрального клапана.
   На ЭКГ не отмечается каких-либо характерных изменений или сдви­ги носят неспецифический характер. К ним относятся признаки гипертро­фии левого желудочка и левого предсердия; нарушения проводимости в виде блокады передней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) или полной блокады левой ножки (15 % случаев); уп­лощение зубца Т в левых грудных отведениях; мерцание предсердий. Не­которые сложности возникают при появлении патологических зубцов Q в грудных отведениях, что заставляет заподозрить перенесенный ранее ин­фаркт миокарда. При морфологическом исследовании миокарда в таких случаях обнаруживают множество мелких рубчиков (не являющихся след­ствием коронарного атеросклероза).
   Дополнительные инструментальные исследования не являются обяза­тельными для постановки диагноза, однако их результаты позволяют де­тализировать степень расстройств гемодинамики и характер морфологи­ческих изменений миокарда.
   Исследование показателей центральной гемодинамики выявляет низ­кий минутный и ударный объем (минутный и ударный индексы), повыше­ние давления в легочной артерии.
   Ангиокардиографически обнаруживаются те же изменения, что и на эхокардиограмме.
   Биопсия миокарда (прижизненная) неинформативна для определения этиологии кардиомиопатии. В некоторых случаях в биоптате можно обна­ружить вирусный антиген или увеличение содержания ЛДГ, а также ухуд­шение энергопродукции митохондриями.

173


   Биопсия миокарда оказывает существенную помощь при дифферен­циальной диагностике дилатационной кардиомиопатии и заболеваний сердца, протекающих с выраженным его увеличением:
      -- при тяжелых диффузных миокардитах обнаруживается клеточная
    инфильтрация стромы в сочетании с дистрофическими и некротическими
    изменениями кардиомиоцитов;
      -- при первичном амилоидозе, протекающем с поражением сердца
    (так называемый кардиопатический вариант первичного амилоидоза), на­
    блюдается значительное отложение амилоида в интерстициальной ткани
    миокарда, сочетающееся с атрофией мышечных волокон;
      -- при гемохроматозе (заболевание, обусловленное нарушением обме­
    на железа) в миокарде находят отложения железосодержащего пигмента,
    наблюдаются различной степени дистрофия и атрофия мышечных воло­
    кон, разрастание соединительной ткани.
   Диагностика. Распознавание дилатационной кардиомиопатии пред­ставляет существенные трудности, так как значительное увеличение серд­ца с отсутствием или наличием сердечной недостаточности встречается с большей или меньшей частотой при других заболеваниях сердца. Среди этих заболеваний -- диффузные миокардиты тяжелого течения, ИБС (постинфарктный кардиосклероз с развитием аневризмы сердца), приоб­ретенные пороки сердца в стадии тотальной сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь далеко зашедших стадий, болезни накопления (гемохроматоз, первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца).
   Лечение. Основное лечение ДКПМ -- борьба с развивающейся за­стойной сердечной недостаточностью, что осуществляется по общим прин­ципам (прежде всего ограничение физической активности и потребления поваренной соли до 1 -- 2 г/сут).
   Наиболее эффективно применение мочегонных препаратов. Преиму­щество отдается так называемым петлевым диуретикам -- фуросемиду и этакриновой кислоте (урегит). Доза препарата и частота приема колеб­лются в зависимости от стадии недостаточности кровообращения. Реко­мендуется начинать лечение с небольших доз: фуросемид 20 -- 40 мг, уре­гит 25 -- 50 мг утром натощак 1--3 раза в неделю. Высокоэффективны ин­гибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл (ка-потен) 25--100 мг/сут, эналаприл (ренитек, энап) 2,5--10 мг/сут, рами-прил 1,25--10 мг/сут. При назначении этих препаратов следует учиты­вать величину АД, так как они снижают АД. Для того чтобы избежать возникновения гипотонии, лечение начинают с небольших доз и, убедив­шись в отсутствии выраженного гипотензивного эффекта, дозу препарата увеличивают.
   Хороший лечебный вазодилататорный эффект оказывают изосорбид динитрат, кардикет, нитросорбид, что приводит к снижению притока крови к правому сердцу.
   Дигоксин назначают при мерцательной аритмии в обычных дозах (при этом следует иметь в виду, что при ДКМП может быстро развиться дигиталисная интоксикация, поэтому контроль за приемом препарата дол­жен быть строгим).
   Терапию (J-адреноблокаторами успешно можно проводить при ДКМП и застойной сердечной недостаточности. Лучше переносятся селективные
   174
  
   р-адреноблокаторы, при этом начальная доза препаратов должна быть очень низкой (например, атенолол назначают в дозе 12,5 -- 25 мг/сут, ме-топролол -- 12,5 -- 50 мг/сут). Лечебный эффект препарата в основном обусловливается его брадикардитическим действием и, возможно, умень­шением действия катехоламинов на миокард.
   При ДКМП можно проводить трансплантацию сердца. Основное по­казание -- тяжелая застойная сердечная недостаточность и отсутствие эф­фекта от лекарственной терапии.
   ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
   Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризует­ся массивной гипертрофией желудочков (преимущественно левого) с вы­пячиванием в полость правого желудочка межжелудочковой перегородки, которая может быть значительно утолщена. В ряде случаев наблюдается только изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (так называемый изолированный гипертрофический субаортальный стеноз -- ИГСС) или апикальной части желудочков. Полость левого желудочка уменьшена, тогда как левое предсердие расширено.
   ГКМП чаще встречается в молодом возрасте; средний возраст боль­ных в момент диагностики составляет около 30 лет. Однако заболевание может быть выявлено и значительно позднее -- в возрасте 50 -- 60 лет, в единичных случаях ГКМП выявляется у лиц старше 70 лет, что является казуистикой. Позднее выявление заболевания связано с нерезкой выра­женностью гипертрофии миокарда и отсутствием значительных изменений внутрисердечной гемодинамики. Коронарный атеросклероз встречается у 15 -- 25 % больных.
   При ГКМП отмечается высокая частота внезапной смерти (до 50 %) вследствие развивающихся нарушений желудочкового ритма сердца (па-роксизмальная желудочковая тахикардия). У 5 --9 % больных ГКМП ос­ложняется инфекционным эндокардитом, который чаще поражает мит­ральный, чем аортальный клапан, при этом характерно атипичное течение ИЭ.
   Роль наследственности в возникновении ГКМП подтверждается при об­следовании родственников больного (ГКМП выявляется у них в 17 -- 20 % случаев). Отмечается связь между частотой обнаружения ГКМП и выявле­нием определенных антигенов гистосовместимости системы HLA (чаще В27 HDR4).
   Патогенез. При ГКМП отмечается два основных патологических ме­ханизма -- нарушение диастолической функции сердца и у части больных обструкция выходного тракта левого желудочка. В период диастолы по­ступает в желудочки недостаточное количество крови вследствие плохой их растяжимости, что приводит к быстрому подъему конечного диастоли-ческого давления. В этих условиях компенсаторно развиваются гипер­функция, гипертрофия, а затем и дилатация левого предсердия, а при его декомпенсации -- легочная гипертензия ("пассивного" типа).
   Обструкция выходного отдела левого желудочка, развивающаяся во время систолы желудочков, обусловлена двумя факторами: утолщением межжелудочковой перегородки (миокардиальный) и нарушением движе­ния передней створки митрального клапана. Сосочковая мышца укороче-

175


   на, створка клапана утолщена и прикрывает пути оттока крови из левого желудочка вследствие парадоксального движения: в период систолы она приближается к межжелудочковой перегородке и соприкасается с ней. Вследствие обструкции левого желудочка в период систолы желудочков возникает градиент давления между полостью левого желудочка и началь­ной частью аорты. Градиент давления у одного и того же больного может варьировать в широких пределах, а ударный объем крови из левого желу­дочка поступает в аорту в первую половину систолы.
   Сердечная недостаточность развивается в результате выраженных нарушений диастолической податливости гипертрофированного миокар­да левого желудочка и снижения сократительной функции левого пред­сердия, которое в течение некоторого времени играет компенсаторную роль.
   Клиническая картина. Характерно чрезвычайное разнообразие симп­томов, что является причиной ошибочной диагностики. Наиболее часто ставят диагноз ревматического порока сердца и ИБС вследствие сходства жалоб (боли в области сердца и за грудиной) и данных исследования (ин­тенсивный систолический шум). В типичных случаях клиническую карти­ну составляют: 1) признаки гипертрофии миокарда желудочков (преиму­щественно левого); 2) признаки недостаточной диастолической функции желудочков; 3) признаки обструкции выходного тракта левого желудочка (не у всех больных); 4) нарушения ритма сердца.
   На I этапе диагностического поиска в ранней, а также в развитой стадии заболевания может не быть жалоб. Иногда больные предъявляют следующие жалобы: 1) на боли за грудиной сжимающего характера, воз­никающие при физической нагрузке и исчезающие в покое; реже боли воз­никают в покое. Причина болей -- диспропорция между увеличенной по­требностью гипертрофированного миокарда в кровоснабжении и снижен­ным кровотоком в субэндокардиальных слоях миокарда вследствие плохо­го диастолического расслабления желудочков; 2) на одышку при физичес­кой нагрузке, обычно умеренно выраженную, но иногда и тяжелую; 3) го­ловокружение, головные боли, наклонность к обморочным состояниям -- следствие внезапного снижения сердечного выброса или пароксизмов аритмий, также уменьшающих выброс из левого желудочка и приводящих к временному нарушению церебрального кровообращения (пароксизмы мерцания предсердий, эктопических тахикардии). Указанная симптомати­ка отмечается у больных с выраженной ГКМП. При нерезкой гипертро­фии миокарда, незначительном снижении диастолической функции и от­сутствии обструкции выходного отдела левого желудочка жалоб может не быть, и тогда ГКМП диагностируется случайно. Однако у части больных с достаточно выраженными изменениями сердца симптоматика бывает неоп­ределенной: боли в области сердца ноющие, колющие, достаточно дли­тельные .
   При нарушениях ритма сердца появляются жалобы на перебои, голо­вокружения, обморочные состояния, преходящую одышку. В анамнезе не удается связать появление симптомов заболевания с интоксикациями, перенесенной инфекцией, злоупотреблением алкоголем или какими-либо иными патогенными воздействиями.
   На II этапе диагностического поиска наиболее существенным яв­ляется обнаружение систолического шума, измененного пульса и смещен­ного верхушечного толчка.
   176
  
   Аускультативно обнаруживаются следующие особенности: 1) макси­мум звучания систолического шума (шум изгнания) определяется в точке Боткина и на верхушке сердца; 2) систолический шум в большинстве слу­чаев усиливается при резком вставании больного, а также при проведении пробы Вальсальвы; 3) II тон всегда сохранен; 4) шум не проводится на со­суды шеи.
   Пульс примерно у V3 больных высокий, скорый, что объясняется от­сутствием сужения на путях оттока из левого желудочка в самом начале систолы, но затем за счет сокращения мощной мускулатуры появляется "функциональное" сужение путей оттока, что и приводит к преждевре­менному снижению пульсовой волны.
   Верхушечный толчок в 34 % случаев имеет "двойной" характер: вна­чале при пальпации ощущается удар от сокращения левого предсердия, затем от сокращения левого желудочка. Эти свойства верхушечного толч­ка лучше выявляются в положении больного лежа на левом боку.
   На III этапе диагностического поиска наибольшее значение имеют данные эхокардиографии:
      -- асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, более
    выраженная в верхней трети, ее гипокинез;
      -- систолическое движение передней створки митрального клапана,
    направленное вперед;
      -- соприкосновение передней створки митрального клапана с межже­
    лудочковой перегородкой в диастолу.
   К неспецифическим признакам относятся увеличение размеров левого предсердия, гипертрофия задней стенки левого желудочка, уменьшение средней скорости диастолического прикрытия передней створки митраль­ного клапана.
   На ЭКГ не обнаруживается каких-либо специфических изменений. При достаточно развитой гипертрофии левого желудочка на ЭКГ могут появ­ляться ее признаки. Изолированная гипертрофия межжелудочковой пере­городки обусловливает появление зубца Q увеличенной амплитуды в левых грудных отведениях (У$,б), что осложняет дифференциальную диагностику с очаговыми изменениями вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Однако зубец Q неширокий, что позволяет исключить перенесенный ин­фаркт миокарда. В процессе эволюции кардиомиопатии и развития гемоди-намической перегрузки левого предсердия на ЭКГ могут появляться при­знаки синдрома гипертрофии левого предсердия: уширение зубца Р более 0,10 с, увеличение амплитуды зубца Р, появление двухфазного зубца Р в от­ведении Vi с увеличенной по амплитуде и продолжительности второй фазы.
   Для всех форм ГКМП общим симптомом является частое развитие желудочковых аритмий (экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия). При суточном мониторировании (холтеровское мониторирование) ЭКГ эти нарушения ритма сердца хорошо документируются вследствие парок-сизмальности их появления.
   При рентгенологическом обследовании в развитой стадии болезни могут определяться увеличение левого желудочка и левого предсердия, расширение восходящей части аорты. Увеличение левого желудочка кор­релирует с высотой давления в левом желудочке.
   На фонокардиограмме амплитуды I и II тонов сохранены (и даже уве­личены), что отличает ГКМП от стеноза устья аорты, обусловленного сра-

177


   щением створок клапана (приобретенный порок), а также выявляется сис­толический шум различной степени выраженности.
   Кривая каротидного пульса в отличие от нормы двухвершинная, с дополнительной волной на подъеме. Такая типичная картина наблюдается лишь при градиенте давления "левый желудочек -- аорта", равном 30 мм рт.ст. При большей степени стеноза вследствие резкого сужения путей от­тока на каротидной сфигмограмме определяется только одна пологая вер­шина.
   Инвазивные методы исследования (зондирование левых отделов сердца, контрастная ангиография) в настоящее время не являются обяза­тельными, так как эхокардиография дает вполне достоверную для поста­новки диагноза информацию. Однако в ряде случаев с помощью этих ме­тодов выявляют признаки, характерные для гипертрофической кардиоми-опатии: наличие градиента давления между левым желудочком и аортой от 50 до 150 мм рт.ст., повышение конечного диастолического давления в полости левого желудочка до 18 мм рт.ст. Градиент давления уменьшается после введения р-адреноблокаторов.
   При контрастной ангиографии выявляется участок сужения путей от­тока левого желудочка, коронарные артерии не изменены.
   Сканирование сердца (с радиоизотопом таллия) помогает обнаружить утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого же­лудочка.
   Поскольку у 15 -- 25 % больных наблюдается коронарный атероскле­роз, то у немолодых лиц с приступами типичных ангинозных болей следу­ет проводить коронарографию, так как эти симптомы, как уже упомина­лось, при ГКМП обычно обусловлены самим заболеванием.
   Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении характерного сочетания симптомов заболевания при отсутствии данных, свидетельству­ющих о синдромно сходной патологии.
   Наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии последо­вательно обнаруживаемые следующие симптомы: 1) систолический Шум с эпицентром по левому краю грудины в сочетании с сохраненным II тоном;
      -- сохранение I и II тонов на ФКГ в сочетании с мезосистолическим шумом;
      -- изменения каротидной сфигмограммы; 4) увеличение левого желудочка
    по данным ЭКГ и рентгенологического исследования; 5) типичные призна­
    ки, обнаруживаемые при эхокардиографическом исследовании.
   В диагностически трудных случаях показаны зондирование левых от­делов сердца и ангиокардиография. Диагностические сложности обусловле­ны тем, что отдельно взятые симптомы гипертрофической кардиомиопатии могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Поэтому окон­чательный диагноз кардиомиопатии возможен лишь при обязательном ис­ключении следующих заболеваний: стеноза устья аорты (клапанного), недо­статочности митрального клапана, ИБС, гипертонической болезни.
   Лечение. Чаще всего для лечения ГКМП используют р-адреноблока-торы, которые снижают чувствительность миокарда к катехоламинам, по­требность его в кислороде и градиент давления (возникающий или усили­вающийся при физической нагрузке), удлиняют время диастолического наполнения и улучшают наполнение желудочка. Эти препараты могут быть признаны патогенетическими, так как в происхождении ГКМП, воз­можно, играет роль патологическая реакция адренергических рецепторов миокарда на катехоламины. Назначают анаприлин (пропранолол, инде-
   178
  
   рал, обзидан) в дозе 40 -- 200 мг/сут или атенолол 50--100 мг/сут. Эф­фективны также антагонисты кальция -- верапамил (изоптин, феноптин) в дозе 120 -- 480 мг/сут, в меньшей степени -- нифедипин. Их применение обусловлено обнаружением повышенного числа рецепторов к антагонис­там кальция в миокарде больных с ГКМП, что, возможно, отражает уве­личение плотности кальциевых каналов, по которым ионы кальция прони­кают в миокард.
   (З-Адреноблокаторы и антагонисты кальция, помимо действия на внут-рисердечную гемодинамику, оказывают также и антиангинальный эффект.
   При наличии нарушений желудочкового ритма назначают кордарон в дозе 600 -- 800 мг/сут в 1-ю неделю, затем по 200 -- 400 мг/сут.
   При развитии сердечной недостаточности назначают мочегонные пре­параты (салуретики -- фуросемид, урегит) и антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон) в необходимых дозах.
   Прогноз. Годовая летальность составляет 3 --8 %, причем внезапная смерть возникает в 50 % подобных случаев. Пожилые больные умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности, а молодые внезапно вслед­ствие развития пароксизмов желудочковой тахикардии, полной атриовент-рикулярной блокады с асистолией, острого инфаркта миокарда (который может возникнуть и при малоизмененных коронарных артериях). Нарас­тание обструкции выходного тракта левого желудочка либо снижение его наполнения во время физической нагрузки также может быть причиной внезапной смерти.
   Профилактика. Мероприятия первичной профилактики неизвестны.
   РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
   Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) известна в двух ва­риантах (ранее рассматривающихся как два самостоятельных патологичес­ких процесса) -- эндокардиальный фиброз и эндомиокардиальный фибро-эластоз Леффлера. Патоморфологическая картина при этих двух заболева­ниях мало различается и характеризуется резким утолщением эндокарда в сочетании с гипертрофией миокарда желудочков, полости которых могут быть расширены или уменьшены. Обычно в патологический процесс вовле­чены оба желудочка или изолированно правый либо левый. Наиболее ти­пично изменение правого желудочка с вовлечением сосочковых мышц и су­хожильных хорд с прогрессирующей облитерацией полости желудочка.
   Как синдром РКМП может наблюдаться при заболеваниях, также ве­дущих к нарушению диастолического расслабления (так называемые бо­лезни накопления -- амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз). При этих за­болеваниях в миокарде накапливаются патологические субстанции, обу­словливающие нарушение расслабления миокарда.
   Патогенез. При РКМП имеется нарушение диастолического наполне­ния желудочков в виде укорочения времени изометрического расслабле­ния желудочков и уменьшение позднего наполнения желудочков (в пери­од систолы предсердий). Эти нарушения, а также часто развившаяся недо­статочность трехстворчатого клапана обусловливают нарастание сердеч­ной недостаточности (часто при малых размерах сердца).
   Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно полиморф­ны, они определяются симптомами нарушения кровообращения в малом

179


   или большом круге (в зависимости от преимущественного поражения пра­вого или левого желудочка).
   На I этапе диагностического поиска не всегда можно получить не­обходимую информацию для постановки диагноза, так как жалобы или от­сутствуют, или обусловлены застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.
   На II этапе могут выявляться симптомы застойной недостаточнос­ти сердца разной степени выраженности. Большее значение имеет обнару­жение увеличения сердца, мягкого позднего систолического шума и гром­кого раннего III тона (обусловленного быстрым наполнением желудочков во время диастолы).
   На III этапе диагностического поиска обнаруживают признаки увеличения сердца (при рентгенологическом исследовании), неспецифи­ческие изменения зубца Т на ЭКГ, III тон сердца на ФКГ.
   Наибольшее значение имеет эхокардиография, выявляющая быстрое движение передней створки митрального клапана во время диастолы и быстрое раннее движение задней стенки левого желудочка наружу.
   При исследовании параметров центральной гемодинамики определяет­ся повышенное давление заполнения в обоих желудочках, причем конечное давление в левом превышает аналогичный показатель в правом желудочке.
   При вентрикулографии наблюдаются усиленно сокращающийся левый желудочек или оба желудочка, гладкие контуры их стенок, иногда с дефектом заполнения в области верхушки, отражающим ее облитера­цию. В некоторых случаях определяются вдавления в области сосочковых мышц. Отмечаются признаки недостаточности митрального или трехствор­чатого клапана.
   При эндомиокардиальном фиброэластозе Леффлера возможны выра­женная эозинофилия и бронхоспастический синдром, что в сочетании с умеренным увеличением сердца и симптомами сердечной недостаточности помогает поставить правильный диагноз.
   Диагностика. Распознавание РКМП чрезвычайно трудно. С уверен­ностью о данной патологии можно говорить при исключении синдромаль-но сходных заболеваний, прежде всего констриктивного перикардита с признаками нарушения кровообращения в большом круге, а также поро­ков сердца (митрально-трикуспидальный порок). Предположение о РКМП может возникнуть при обнаружении умеренного увеличения серд­ца в сочетании с признаками сердечной недостаточности, которые нельзя объяснить никакими иными причинами. Из этого следует, что необходимо провести ряд дополнительных методов исследования. Ранние стадии бо­лезни могут быть выявлены при зондировании сердца и обнаружении по­вышенного конечного диастолического давления в левом желудочке. В на­стоящее время с помощью допплерографии можно выявить нарушения, возникающие в период диастолы. Обнаруживается увеличение пика ран­него наполнения, уменьшение пика позднего наполнения, увеличение от­ношения раннего наполнения к позднему. Помощь в установлении диагно­за оказывает также и ангиокардиография.
   Лечение. При развитии сердечной недостаточности проводят терапию по общепринятым правилам. При нарушениях сердечного ритма осущест­вляют соответствующую терапию.
   Наличие сердечной недостаточности и неэффективность терапии яв­ляются показанием к трансплантации сердца.
   180
  
   НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ
   Нейроциркуляторная дистония (НЦД) -- заболевание струк­турно-функциональной природы, проявляющееся разными сердечно-сосу­дистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астениза-цией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагру­зок. Заболевание течет волнообразно, однако имеет хороший жизненный прогноз, так как при нем не развиваются кардиомегалия и сердечная недо­статочность.
   Термин "структурно-функциональное" заболевание означает, что бо­лезнь проявляется в основном функциональными расстройствами, но при этом обязательно имеется морфологический субстрат в виде патологии субклеточных структур. Эти сдвиги выявляются лишь при электронно-микроскопическом исследовании, тогда как при обычной световой микро­скопии, а тем более макроскопически, никаких изменений не выявляется [Саркисов Д.С, 1997].
   НЦД является самостоятельной нозологической единицей. Однако в части случаев НЦД следует рассматривать как синдром, если ее признаки встречаются при каком-то другом заболевании (например, при артериаль­ной гипертензии, расстройствах, вызванных воздействием токов сверхвы­сокой частоты, при заболеваниях прочих органов и систем).
   НЦД -- очень распространенное заболевание (в общей структуре сер­дечно-сосудистых заболеваний эта патология выявляется в 32 --50 % слу­чаев). Встречается у людей самого разного возраста (преимущественно у женщин), однако дебют болезни чаще наблюдается у молодых.
   Этиология. Причины развития болезни точно не установлены. НЦД -- полиэтиологическое заболевание. Многочисленность и переплетение раз­личных причин создают значительные трудности в выявлении ведущих. В настоящее время можно говорить лишь о вероятной причине болезни. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызываю­щие, причем их разграничение достаточно сложно и может быть только условным.
   Предрасполагающими факторами являются наследственно-конститу­циональные особенности организма, особенности личности; неблагоприят­ные социально-экономические условия; периоды гормональной перестрой­ки организма.
   Вызывающие факторы -- это психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы, ятрогения), физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, воздействие повышенной температуры, вибрация, гиподинамия, хронические интокси­кации, злоупотребление алкоголем), дисгормональные (периоды гормо­нальной перестройки, беременность, аборт, дизовариальные расстройст­ва), инфекция (хронический тонзиллит, хроническая инфекция верхних дыхательных путей, острые или рецидивирующие респираторные заболе­вания). Однако во время болезни предрасполагающие факторы могут стать пусковыми. В периоды обострений болезни эти факторы могут быть различными у одного и того же больного.
   Патогенез. Различные внешние и внутренние воздействия ведут к на­рушению на любом уровне сложной нейрогормонально-метаболической ре­гуляции сердечно-сосудистой системы, причем ведущим звеном становится поражение гипоталамических структур, осуществляющих координаторно-

181


   интегративную роль. Патологическое влияние на эти структуры может осу­ществляться двояким путем: через кору головного мозга (в результате рас­стройств высшей нервной деятельности) и вследствие непосредственного воздействия различных патогенных факторов. Существенную роль играет и наследственно-конституциональный фактор в виде функциональной недо­статочности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности.
   Нарушения регуляции проявляются прежде всего дисфункцией симпа-тико-адреналовой и холинергической систем и изменением чувствительнос­ти соответствующих периферических рецепторов. Расстройства гомеостаза выражаются также в нарушении гистаминсеротониновой, калликреинкини-новой систем, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, углеводного обмена. Резко нарушается кислородное обеспечение физичес­кой нагрузки, что приводит к снижению напряжения кислорода в тканях, в результате чего энергообеспечение организма осуществляется в основном за счет анаэробных механизмов. При физической нагрузке быстро возникают ацидотические сдвиги за счет увеличения в крови уровня лактата.
   В тканях, особенно в миокарде, активизируются так называемые ткане­вые гормоны (гистамин, серотонин и др.), приводящие к расстройству мета­болизма и развитию дистрофии. Возникают нарушения микроциркуляции.
   Расстройство нейрогормонально-метаболической регуляции сердечно­сосудистой системы реализуется в неадекватном реагировании ее на обыч­ные и тем более сверхсильные раздражители. Это выражается в неаде­кватности тахикардии, колебании тонуса сосудов, неадекватной нагрузке росту минутного объема сердца, регионарных спазмах сосудов.
   Расстройства регуляции в покое могут оставаться бессимптомными, од­нако различные нагрузки (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортоста-тическое положение, введение симпатомиметических средств) четко указы­вают на "дефекты" функционирования сердечно-сосудистой системы.
   Классификация. Общепринятой классификации в настоящее время нет. Рабочая классификация НЦД, учитывающая этиологические формы, особенности клинических проявлений и степень тяжести заболевания, представлена в табл. 9.
   Таблица 9. Рабочая классификация нейроциркуляторной дистонии
  
   Этиологические формы
   Клинические синдромы

Степень тяжести

   Психогенная (невротическая)
   Кардиалгический
   Легкая
  
   Тахикардиальный

Средняя

   Инфекционно-токсическая
   Гиперкинетический

Тяжелая

  
   Астенический
  
   Связанная с физическим перенапряжением
   Астеноневротический
  
   Смешанная
   Синдром вегетососудистой
  
  
   дистонии (в том числе с ве-
  
  
   гетативными кризами)
  
   Эссенциальная
   Синдром респираторных рас-
  
   (конституционально-наследственная )
   стройств
  
   Обусловленная физическими и профессио-
   Миокардиодистрофия
  
   нальными факторами
  
  
   182
  
   Клиническая картина. Из классификации вытекает, что клиническая картина болезни чрезвычайно полиморфна, выраженность симптоматики очень вариабельна. С другой стороны, симптомы НЦД напоминают при­знаки других заболеваний сердечно-сосудистой системы, что в ряде случа­ев затрудняет ее распознавание.
   На I этапе диагностического поиска выявляют наиболее важную для диагноза информацию. Жалобы больных чрезвычайно разнообразны. Больные жалуются на боли разнообразного характера в области сердца: ноющие, колющие, жгучие, распирающие. Продолжительность их весьма разнообразна: от мгновенных ("прокалывающих") до монотонных, для­щихся часами и сутками. Боли могут иррадиировать в левые руку и лопат­ку. Обычно преобладает прекардиальная или верхушечная локализация, однако часто боли локализуются чуть ниже левой подключичной области или парастернально, а иногда загрудинно.
   Часто отмечается "миграция" болей. Наиболее часто возникновение болей связывают с переутомлением, волнением, изменениями погоды, приемом алкоголя. У женщин боли иногда возникают в предменструаль­ный период.
   Ряд больных связывают появление боли с переноской тяжести в левой руке. Боли могут появляться ночью во время кошмарных сновиде­ний, а также во время вегетативных пароксизмов, сопровождающихся сердцебиением и повышением артериального давления.
   Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической на­грузкой. Эта связь прослеживается у многих лиц, однако она иная, чем при стенокардии. В частности, боли возникают обычно не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Когда больной заявляет, что боль появляется при ходьбе, обычно оказывается, что боле­вые ощущения не возникают, а усиливаются; как правило, боль не требует остановки и не прекращается сразу после нее.
   Болям в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспо­койство, снижение настроения, слабость. Приступообразная и сильная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями (нехватка воздуха, сердцебиения, потливость, чувство внутренней дрожи). Слабая и умеренная боль не требует приема лекарственных средств и проходит самостоятельно. Однако при сильной боли больные охотно принимают ле­карственные препараты: большинство предпочитают валокордин; прием нитроглицерина не купирует боли (в этом существенное отличие болей при НЦД от болей при ИБС).
   Часть больных предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыха­ние (больные неверно называют это одышкой), чувство затрудненного вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух ("тоскливый вздох").
   Стертая форма дыхательных расстройств проявляется чувством "комка" в горле или сдавлением горла, больной не может находиться в душных помещениях, возникает потребность постоянно открывать окна, выходить на улицу. Эти ощущения сами по себе довольно тягостные, не­редко сопровождаются головокружением, сердцебиениями, чувством тре­воги, боязнью задохнуться, умереть. Врач далеко не всегда правильно трактует эти нарушения, расценивая их как сердечную или легочную не­достаточность либо даже как бронхиальную астму.
   Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, ощущения усилен­ных сокращений сердца, иногда сопровождающиеся чувством пульсации

183


   сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда в покое, ночью, что мешает сну. Сердцебиения провоцируются вол­нением, физическим усилием, приемом пищи, длительным пребыванием в вертикальном положении, гипервентиляцией.
   У многих больных отмечается астенический синдром в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, что сопровождается сниже­нием настроения. Отмечается снижение физической работоспособности.
   Периферические сосудистые нарушения проявляются головной болью, "мельканием мушек" перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей. Больные могут сообщить об отмечающихся ранее колебаниях артериального давления.
   Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры окру­жающей среды; они плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зяб­нут. Жару переносят тоже плохо, она вызывает обострение субфебрилите­та от нескольких дней до многих месяцев. Обычно это следует за какой-либо инфекцией, чаще всего острым респираторным заболеванием или гриппом, и совпадает с обострением основных жалоб. Температура тела не превышает 37,2 -- 37,7 ®С и не сопровождается появлением острофазовых лабораторных показателей.
   Вегетативно-сосудистые кризы проявляются по ночам дрожью, озно­бом, головокружением, потливостью, чувством недостатка воздуха, дурно­ты, безотчетным страхом. Такие состояния длятся от 20 -- 30 мин до 2 -- 3 ч и нередко заканчиваются частым обильным мочеиспусканием, иногда жид­ким стулом. Они купируются самостоятельно или после приема лекарст­венных препаратов (обычно седативных). После криза остаются чувство слабости, тревоги, боли в области сердца. Кризы могут повторяться от 1 -- 3 раз в неделю до 1 --2 раз в месяц, иногда бывают реже.
   Больные отмечают снижение умственной работоспособности, быструю утомляемость. Часть из них предъявляют жалобы на различные диспепси­ческие явления: рвоту, обусловленную расстройствами моторной функции желудка или истерического происхождения, отрыжку воздухом, икоту. У некоторых больных развивается анорексия, они теряют массу тела. Мо­гут быть боли в животе разнообразной локализации и выраженности.
   Болезнь начинается по-разному: у половины больных бурно, с боль­шим числом симптомов, так что они могут довольно определенно назвать время ее начала; у остальных симптоматика развертывается постепенно, медленно, и больные не в состоянии указать точное время начала заболе­вания. Острота начала болезни зависит во многом от пускового фактора, а также от ведущего клинического синдрома. Например, при переутомле­нии и хронической психической травме заболевание начинается посте­пенно, тогда как после острого психического стресса возможно острое начало.
   Больные могут сообщить, что ранее им ставили самые различные диа­гнозы. Так, в юношеском возрасте начало заболевания рассматривалось как проявление "ревмокардита" или "порока сердца". В последующем наиболее часто диагностировали "инфекционно-аллергический миокар­дит", а в дальнейшем -- "ишемическую болезнь сердца" и даже "инфаркт миокарда", "гипертоническую болезнь". Тем не менее при расспросе вы­являют достаточно доброкачественное течение болезни с периодическими ремиссиями и обострениями. Обнаруживаются также различные проявле­ния болезни в тот или иной период: могут доминировать боли в области
   184
  
   сердца или респираторные расстройства, в другой период -- астеноневро-тический синдром или вегетативные кризы.
   Таким образом, на I этапе диагностического поиска можно получить самые разнообразные сведения, характерные для НЦД.
   На II этапе отмечаются весьма скудные данные физикального об­следования больного.
   Внешний вид больных НЦД очень разный: некоторые напоминают страдающих тиреотоксикозом (блестящие глаза, тревожность, тремор пальцев), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Часто отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, "пятнистая" гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (особенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные, синюшные.
   Можно отметить частое поверхностное дыхание, больные преимуще­ственно дышат ртом (в связи с этим у них сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей). Многие женщины с НЦД не могут сделать форсированный выдох.
   При осмотре области сердца и крупных сосудов обнаруживается уси­ленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического со­стояния кровообращения. Пальпаторно в прекардиальной области, особенно в третьем -- четвертом межреберье по срединно-ключичной линии и слева по окологрудинной линии определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50 % случаев), как правило, в периоды обострения болезни. Эта гипералгезия, вероятно, обусловливается реперкуссивными влияниями, ис­ходящими из раздраженных вегетативных образований сердца.
   Размеры сердца у больных НЦД не изменены. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании его выслушивается дополнительный тон в систоле (в начале ее тон изгнания, а в конце -- сис­толический щелчок). Наиболее частым аускультативным признаком явля­ется систолический шум (приблизительно в 70 % случаев). Этот шум сла­бый или умеренный, максимум звучания в третьем -- четвертом межребе­рье у левого края грудины; нередко шум распространяется на сосуды шеи.
   Основными причинами шума являются гиперкинетическое состояние кровообращения и ускорение тока крови. Отмечается выраженная лабиль­ность пульса: легкость возникновения тахикардии при эмоциях и незначи­тельных физических нагрузках, при ортостатическом положении и уча­щенном дыхании. У многих больных разница пульса в горизонтальном и вертикальном положении может составлять 100 200 % от исходного. Ар­териальное давление очень лабильное, поэтому на результаты его одно­кратного измерения не следует полагаться. Очень часто при первом изме­рении обнаруживают некоторое повышение верхней границы нормы, но уже через 2 -- 3 мин давление возвращается в пределы нормального. Часто определяется асимметрия артериального давления на правой и левой руке.
   Патологических изменений других органов и систем при физикаль-ном исследовании выявить не удается.
   Таким образом, данные II этапа, не выявляя каких-либо типичных признаков НЦД, тем не менее позволяют отвергнуть ряд диагностических предположений (например, пороки сердца, легочную и сердечную недо­статочность).
   Основной задачей III этапа диагностического поиска является ис­ключение заболеваний, имеющих сходную симптоматику с НЦД.

185


   При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не полу­чают острофазовых показателей и показателей измененной иммунологи­ческой реактивности. Это позволяет исключить воспалительные заболева­ния сердца и прежде всего ревмокардит.
   При рентгенологическом обследовании выявляют нормальные размеры камер сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения.
   Большое значение придается электрокардиографии. При регистра­ции ЭКГ в состоянии покоя у больных НЦД в 30 -- 50 % случаев регистри­руются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде сниже­ния амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже негативизации. Изме­ненные зубцы обнаруживают чаще в правых грудных отведениях, иногда во всех грудных отведениях ("синдром тотальной негативности Г"). Редко (5 --8 % случаев) отмечаются суправентрикулярная экстрасистолия, а также расстройства автоматизма. Расстройства ритма обусловлены пре­имущественно различными эмоциональными факторами.
   Изменения зубца Т у больных НЦД весьма лабильны: даже в процес­се регистрации ЭКГ можно наблюдать изменения его полярности. Эти сдвиги конечной части желудочкового комплекса могут быть объяснены изменениями нейрогуморальной регуляции сердца (преобладание адренер-гических влияний). Стойкие изменения ЭКГ объясняются развивающейся со временем миокардиодистрофией.
   Учитывая, что изменения зубца Т наблюдаются при многих органи­ческих заболеваниях сердца, необходимо проведение ряда функциональ­ных тестов, позволяющих понять природу этих изменений.
   Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) обна­руживает реверсию негативного зубца Т при отсутствии признаков ише­мии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST величиной 1 мм и более), что позволяет исключить ИБС. При проведе­нии этой пробы выявляется характерный для НЦД признак -- снижение толерантности к физической нагрузке. Больной НЦД в состоянии выпол­нить значительно меньшую нагрузку, чем здоровый человек того же пола и возраста. Толерантность к физической нагрузке определяет тяжесть те­чения болезни.
   Для дифференциации природы измененного зубца Т проводят лекар­ственные тесты -- калиевый и с р-адреноблокаторами. После приема 6 г хлорида калия или 60 -- 80 мг р-адреноблокатора пропранолола (обзидан, индерал или анаприлин) регистрируют ЭКГ через 40 мин и 1V2 ч. При НЦД зубец Т становится положительным, в случаях ограниченного пора­жения сердца (миокардит, гипертрофия миокарда, ИБС), обусловливаю­щего негативный зубец Т, положительной динамики не наблюдается.
   Показательны при НЦД физиологические пробы с гипервентиляцией и ортостатическая. При регистрации после гипервентиляции (серия фор­сированных быстрых вдохов и выдохов в течение 30 -- 45 с) или сразу после 10--15-минутного пребывания обследуемого в вертикальном поло­жении у больных с НЦД на ранее не измененной ЭКГ появляются нега­тивные зубцы Т, быстро становящиеся позитивными. При органических заболеваниях сердца пробы с гипервентиляцией и ортостатическим поло­жением отрицательные.
   При регистрации фонокардиограммы появляются дополнительный тон в систоле, а также нерезко выраженный систолический шум. Эти из­менения могут зависеть от наблюдающегося нередко при НЦД пролапса
   186
  
   створки митрального клапана в полость левого предсердия -- в связи с на­рушением тонуса сосочковой мышцы (вследствие измененной регуляции координированного сокращения различных отделов сердца). На ФКГ от­сутствуют признаки того или иного порока сердца, что учитывают при проведении дифференциальной диагностики.
   При эхокардиографическом исследовании можно исключить клапан­ный порок сердца; при наличии пролапса митрального клапана на эхокар-диограмме определяются характерные признаки последнего.
   Не все лабораторно-инструментальные исследования являются обяза­тельными для постановки диагноза НЦД, но их данные помогают понять патогенез отдельных проявлений болезни.
   Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает увеличение минутного объема дыхания (МОД), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ); форсированная жизненная емкость также снижается. У больных НЦД отмечается пониженное усвоение кислорода, что объясняет снижен­ную толерантность к физической нагрузке.
   Исследование функции симпатико-адреналовой системы выявляет повышение ее активности: в ответ на физическую нагрузку неадекватно повышается уровень адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. Эти нарушения обусловливают также неадекватное увеличе­ние содержания молочной кислоты в периферической крови. Подобные изменения метаболизма углеводов хорошо объясняют снижение физичес­кой работоспособности больных НЦД.
   При исследовании параметров центральной гемодинамики различ­ными методами (с помощью радиоизотопов, эхокардиография, метод раз­ведения красителя) обнаруживают гиперкинетическое состояние кровооб­ращения: увеличение минутного объема сердца в сочетании с умеренным понижением периферического сосудистого сопротивления. Могут реги­стрироваться неизмененные параметры гемодинамики, однако при прове­дении исследования после дозированной физической нагрузки также на­блюдается неадекватный прирост минутного объема (гиперкинетический тип реакции аппарата кровообращения на нагрузку).
   Течение. Тяжесть течения НЦД определяется комплексом различ­ных параметров: выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудис­тых кризов, болевой синдром, толерантность к физической нагрузке.
   Легкое течение: сохраненная трудоспособность, незначительное сни­жение толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометри-ческого исследования), умеренно выраженный болевой синдром, возни­кающий только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствие вегетативно-сосудистых пароксизмов; неадекватная тахикардия развивается в ответ на эмоции и физические нагрузки; респи­раторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ изменена не­значительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет.
   Среднетяжелое течение: длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, необходи­мость проведения лекарственной терапии. Болевой синдром обычно стой­кий, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы. Тахикардия возника­ет спонтанно, достигая 100--120 ударов в минуту. Физическая работоспо­собность (по данным ВЭМ) снижена более чем на 50 %.
   Тяжелое течение характеризуется стойкостью множественных прояв­лений болезни. Выражены болевой синдром, респираторные нарушения,

187


   часты вегетативно-сосудистые кризы. Резко снижена физическая работо­способность; трудоспособность резко снижена или утрачена.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на: 1) выявлении симптомов, достаточно часто встречающихся при данном заболевании; 2) исключении заболеваний, имеющих сходную симптоматику.
   При постановке диагноза НЦД учитывают следующее:
  -- множественность и полиморфность жалоб больного, преимущест­
венно касающихся сердечно-сосудистых нарушений;
  -- длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение бо­
лезни, усиление всей симптоматики во время обострения;
  -- доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардио-
мегалия не развиваются);
  -- "диссоциацию" между данными I и II этапа диагностического поис­
ка: при многочисленных жалобах больного непосредственное его
обследование выявляет небольшое количество симптомов неспеци­
фического характера.
   Учитывая, что симптоматика НЦД напоминает многие заболевания, выделяют исключающие диагноз НЦД признаки: 1) увеличение сердца; 2) диастолические шумы; 3) ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений; блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка или блокада пра­вой ножки, развившаяся в период заболевания; атриовентрикулярная бло­када II --III степени; пароксизмальная желудочковая тахикардия; посто­янная мерцательная аритмия; горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющаяся при велоэргометрическом ис­следовании или в момент приступа болей в области сердца либо за груди­ной; 4) острофазовые показатели и показатели изменений иммунологичес­кой реактивности, если они не связаны с какими-либо сопутствующими за­болеваниями; 5) застойная сердечная недостаточность.
   Дифференциальная диагностика. Дифференцируют НЦД от целого ряда заболеваний.
      -- ИБС исключается, если жалобы больных и результаты инструмен­
    тального исследования не являются характерными для данной патологии
    (при ИБС типичные сжимающие загрудинные боли появляются во время
    физической нагрузки, купируются нитроглицерином, а при проведении
    ВЭМ-пробы или теста частой предсердной стимуляции отмечается типич­
    ная "ишемическая" депрессия сегмента ST).
      -- Неспецифический (инфекционно-аллергический) миокардит ис­
    ключается при отсутствии характерных для этого заболевания признаков
    (увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной функ­
    ции миокарда, нарушения ритма и проводимости, неспецифические изме­
    нения зубца Г). Кроме того, для данного заболевания нехарактерны веге­
    тативно-сосудистые кризы, а также полиморфизм симптомов.
      -- Ревматизм и ревматические пороки исключают при отсутствии пря­
    мых признаков порока (выявляются с помощью аускультации и эхокар-
    диографии). При НЦД отсутствуют острофазовые показатели, показатели
    нарушений иммунной реактивности, суставной синдром, присущие актив­
    ной фазе ревматизма.
      -- Кардиомиопатии (без заметной кардиомегалии и застойной сер­
    дечной недостаточности) исключают после проведения эхокардиогра-
    фии.
   188
  
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает руб­рики, указанные в рабочей классификации НЦД: 1) этиологическая форма заболевания (если это возможно выявить); 2) ведущие клиничес­кие синдромы; 3) тяжесть течения.
   Лечение. Все лечебные мероприятия при НЦД предусматривают: 1) воздействие на этиологические факторы; 2) воздействие на звенья пато­генеза; 3) общеукрепляющие мероприятия.
   Воздействие на этиологические факторы. Учитывая, что в разви­
тии НЦД играют роль многочисленные факторы внешней среды,
следует стремиться к нормализации образа жизни и исключению
влияния на организм патогенных факторов. При легких формах за­
болевания это дает хороший эффект.
   Определенное значение имеет ятрогения: категорические заключения о наличии у больных тех или иных заболеваний (например, ИБС, миокар­дита, порока сердца и пр.) способствуют закреплению симптоматики. Больной перестает верить в выздоровление, посещает разных врачей, под­вергается многочисленным обследованиям.
   Проведение рациональной психотерапии имеет существенное значе­ние в осознании больным существа болезни, в убеждении благоприятного исхода ее.
   Воздействие на звенья патогенеза. Для этого проводят:
   а) нормализацию корково-гипоталамических и гипоталамо-висце-
ральных взаимосвязей;
   б) снижение активности симпатико-адреналовой системы и умень­
шение клинических эффектов гиперкатехоламинемии.
   Первая задача решается с помощью индивидуально подобранной те­рапии, включающей седативные, транквилизирующие препараты, а также небольшие дозы антидепрессантов. Такой подбор целесообразно прово­дить терапевту и психоневрологу. При легких формах болезни лечение дает стойкий положительный эффект.
   Активность симпатико-адреналовой системы снижают назначением р-адреноблокаторов: анаприлин (обзидан, индерал), окспренолол (трази-кор), атенолол. Эти средства особенно эффективны при вегетативно-сосу­дистых кризах симпатико-тонического типа, а также при болевом синдро­ме и проявлениях гиперкинетического состояния кровообращения. Ликви­дируются тахикардия, неприятные ощущения в области сердца; повышен­ное артериальное давление нормализуется. Под влиянием р-адреноблока-торов существенно повышается толерантность к физической нагрузке. Они нормализуют и ряд обменных сдвигов, имеющих значение в патогене­зе болезни и происхождении ряда симптомов: при физической нагрузке не происходит неадекватного повышения содержания молочной кислоты в крови, чрезмерного возрастания минутного объема сердца, не возникает выраженной тахикардии при пробе с гипервентиляцией.
   Дозу р-адреноблокатора подбирают индивидуально, с учетом чувстви­тельности к препарату (обычно 40 -- 120 мг/сут). В периоды улучшения со­стояния препарат может быть отменен или существенно уменьшают дозу.
   Кроме р-адреноблокаторов, можно назначать верапамил (изоптин) в общепринятых дозах (40-- 120 мг/сут).

189


   При наличии на ЭКГ признаков нарушения реполяризации (измене­ние сегмента 57" и зубца Т) можно использовать препараты, улучшающие метаболические процессы (рибоксин, препараты калия, комплекс витами­нов группы В).
   ? Общеукрепляющие мероприятия. Из мероприятий общего порядка
проводят занятия ЛФК; необходимо правильное трудоустройство,
оздоровление образа жизни, в том числе запрещение курения и при­
ема алкоголя. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия.
   Прогноз. При НЦД прогноз благоприятный: не развиваются кардио-мегалия, сердечная недостаточность или опасные для жизни нарушения ритма и проводимости. НЦД не рассматривается как преморбидное состо­яние ИБС или гипертонической болезни. Больные трудоспособны, и лишь во время обострения трудоспособность может снижаться или временно ут­рачиваться.
   Профилактика. Препятствуют развитию НЦД здоровый образ жизни с достаточными физическими нагрузками, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией, у женщин -- регулирование гормональных нарушений в период климакса. Необходимо избегать чрезмерных психо­эмоциональных перегрузок, запрещается курение и прием алкоголя.
   ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
   Гипертоническая болезнь (ГБ), называемая также эссенциаль-ной гипертензией (ЭГ), -- заболевание, характеризующееся повышением уровня артериального давления (АД), что обусловлено суммой генетичес­ких и внешних факторов и не связано с какими-либо самостоятельными поражениями органов и систем (так называемые вторичные гипертензии, при которых артериальная гипертензия является одним из проявлений бо­лезни). В основе ГБ лежит срыв нормальной неврогенной и/или гумо­ральной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием ор­ганических изменений сердца и сосудистого русла. ГБ в отличие от вто­ричных (симптоматических) гипертензии характеризуется длительным те­чением, непостоянством величины АД, стадийностью развития, хорошим эффектом гипотензивной терапии. ГБ -- одно из наиболее распространен­ных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что ГБ стра­дают 20 -- 30 % населения, а среди всех артериальных гипертензии на долю ГБ приходится 90 -- 95 %.
   Классификация. В настоящее время, согласно рекомендациям экс­пертов ВОЗ (1978), ГБ разделяется на три стадии.
   I стадия -- отсутствуют объективные признаки поражения внут­
ренних органов (так называемых органов-мишеней), имеется лишь по­
вышение АД.
   II стадия -- имеется по крайней мере один из следующих призна­
ков поражения органов-мишеней:
  -- гипертрофия левого желудочка, подтвержденная данными рентге­
нографии, электрокардиографии, эхокардиографии;
  -- распространенное и локализованное сужение артерий (в частности,
артерий глазного дна);
   190
  
  -- протеинурия и(или) незначительное повышение концентрации кре-
атинина в плазме крови (106,08-- 176,8 мкмоль/л при норме 44 --
115 мкмоль/л);
  -- ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия ате-
росклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и
бедренные артерии).
   III стадия -- наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
  -- сердце -- стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточ­
ность;
  -- мозг -- преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефа­
лопатия, инсульт;
  -- глазное дно -- кровоизлияние в сетчатку и экссудаты с отеком
диска зрительного нерва и без него;
  -- почки -- концентрация креатинина в плазме выше 176,8 мкмоль/л;
почечная недостаточность;
  -- сосуды -- расслоение аневризмы, окклюзионное поражение артерий.
   Другие классификации, основанные на определении показателей АД, пригодны в основном для проведения эпидемиологических исследований.
   По характеру прогрессирования симптомов, степени поражения орга­нов, стабильности АГ и эффективности лечения выделяют: 1) доброкачест­венную ГБ -- медленно прогрессирующую и 2) злокачественную ГБ (АДСИст выше 220 мм рт.ст. и АДдиаст. выше 130 мм рт.ст. в сочетании с выраженными изменениями органов-мишеней, в частности с нейроретинопатией).
   Существует понятие "обезглавленная АГ", определяющее АГ с АД СИст 140 мм рт.ст. и ниже АДдиаст. 100 мм рт.ст. и выше.
   Выделяют также ГБ кризового и некризового течения.
   Этиология. Причины развития ГБ все еще неясны. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют следующие:
  -- нервно-психическая травматизация (острая или хроническая) --
эмоциональный стресс;
  -- наследственно-конституциональные особенности (возможно, свя­
занные с патологией клеточных мембран);
  -- профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зре­
ния, внимания);
  -- особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит каль­
ция);
  -- возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур
мозга (в период климакса);
  -- травмы черепа;
  -- интоксикации (алкоголь, курение);
  -- нарушение жирового обмена.
   В возникновении ГБ велика роль отягощенной наследственности. На ее фоне перечисленные факторы в различных сочетаниях или в отдельнос­ти (?) могут играть этиологическую роль.
   Патогенез. Как известно, уровень АД определяется соотношением сердечного выброса крови и периферического сосудистого сопротивления. Развитие артериальной гипертензии может быть следствием:

191


      -- повышения периферического сопротивления, обусловленного спаз­
    мом периферических сосудов;
      -- увеличения минутного объема сердца вследствие интенсификации
    его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обу­
    словленного задержкой натрия в организме);
      -- сочетания увеличенного минутного объема и повышения перифери­
    ческого сопротивления.
   В нормальных условиях рост минутного объема сочетается со снижени­ем периферического сопротивления, в результате чего АД не повышается.
   Таким образом, регуляция АД определяется оптимальным соотноше­нием прессорной и депрессорной систем организма.
   К прессорной системе относят:
  -- симпатико-адреналовую (САС);
  -- ренин-ангиотензиновую (РАС);
  -- альдостероновую;
  -- систему антидиуретического гормона (вазопрессин);
  -- систему простагландина Fa* и циклических нуклеотидов.
   Депрессорная система включает:
  -- аортокаротидную зону (рефлексы с которой ведут к снижению АД);
  -- систему депрессорных простагландинов;
  -- калликреин-кининовую систему;
  -- предсердный натрийуретический фактор;
  -- эндотелийзависимый релаксирующий фактор.
   При гипертонической болезни имеется рассогласование прессорной и депрессорной систем в виде различных сочетаний повышения активности прессорной и снижения активности депрессорной систем (рис. 3).
   По не вполне ясным причинам у больных ГБ повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов (повышенная активность САС), о чем свидетельствует по­вышение суточной экскреции с мочой норадреналина, что еще в большей степени возрастает в условиях физического и эмоционального стресса.
   Результатом активации САС являются следующие изменения, обу­словливающие рост АД:
      -- периферическая веноконстрикция сопровождается увеличением
    притока крови к сердцу и сердечного выброса;
      -- возрастает число сердечных сокращений, что в сочетании с увели­
    ченным ударным объемом также ведет к увеличению сердечного выброса;
      -- возрастает общее периферическое сопротивление сосудов за счет
    активации Pi-рецепторов периферических артериол.
   Существенное место среди прессорных факторов занимает активация РАС (рис. 4). Образуемый печенью ангиотензиноген под влиянием рени­на, вырабатываемого почкой, трансформируется в ангиотензин I (AT I). AT I под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) преоб­разуется в очень мощный прессорный агент -- ангиотензин II (AT II). По­вышенная продукция ренина является следствием двух причин: 1) непо­средственного воздействия катехоламинов на клетки, вырабатывающие ренин; 2) ишемии почки, обусловленной спазмом почечных сосудов под
   192
  
   0x01 graphic
  
  
   Рис. 3. Схематическое изображение патогенеза гипертонической болезни.
   влиянием КА, что ведет к гипертрофии и гиперплазии юкстагломеруляр-ного аппарата (ЮГА), вырабатывающего ренин.
   Повышенное содержание AT II в плазме крови вызывает длительный спазм гладкой мускулатуры периферических артериол и резкое повыше­ние ОПС.
  
   7-540
   193
  
   0x01 graphic
   Ат1-рецепторы сосудов вазоконстри кция
   Рис. 4. Ренин-ангиотензиновая система при гипертонической болезни (подробное объ­яснение в тексте).
   Роль AT II в патогенезе ГБ исключительно велика, так как, кроме прямого прессорного влияния, он обусловливает развитие и других пато­логических процессов -- гипертрофию и фиброз миокарда левого желу­дочка, гипертрофию гладких мышечных волокон сосудов, способствует развитию нефросклероза, повышению реабсорбции натрия и воды, высво­бождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Весьма суще­ственно, что, кроме повышения уровня AT II в кровяном русле, повышает­ся его содержание в тканях, так как существуют так называемые тканевые ренин-ангиотензиновые системы. Наконец, кроме классического пути об­разования AT путем воздействия АПФ на AT I, существуют так называе­мые альтернативные пути, когда AT I превращается в AT II с помощью других ферментов (например, химазы), а также нерениновый путь образо­вания AT И.
   AT II оказывает влияние и на другие прессорные системы: 1) вызывая жажду, он ведет к повышенной выработке вазопрессина, обусловливающего спазм сосудов и задержку жидкости в организме; 2) активирует выработку альдостерона -- гормона коры надпочечников, обусловливающего задержку в организме натрия и воды (увеличение массы циркулирующей крови).
   Длительному спазму артериол способствует повышенное содержание ионов Са++ в цитозоле гладкомышечных волокон, что связано с наследст­венно обусловленными особенностями транспорта ионов через полупрони­цаемые мембраны.
   194
  
   Повышение активности прессорных факторов сочетается с ослаблени­ем депрессорных влияний с дуги аорты и синокаротидной зоны, уменьше­нием выработки кининов, недостаточной активацией выработки предсерд-ного натрийуретического и эндотелийзависимого релаксирующего факто­ров, уменьшением выделения простагландинов, обладающих депрессор-ным влиянием (Е2, D, А) и простациклина Ь, уменьшением выработки ин­гибитора ренина -- фосфолипидного пептида.
   В зависимости от преобладания того или иного звена патогенеза выде­ляют гиперадренергическую и натрий(объем)зависимые формы ГБ. В по­следнее время выделяют кальцийзависимую форму болезни [Кушаков-ский М.С., 1994].
   Однако независимо от патогенетического варианта ГБ и преобладаю­щего нейрогуморального механизма повышения АД, развивается пораже­ние "органов-мишеней" -- сердца (гипертрофия и фиброз миокарда), со­судов (гипертрофия гладких мышечных волокон) с последующим артери-олосклерозом почек (нефроангиосклероз). Именно от функционального состояния этих органов зависят течение и исход ГБ.
   Клиническая картина. Проявления ГБ определяются рядом факто­ров: а) стадией развития (уровень и устойчивость АД, состояние органов-мишеней, функциональное состояние ЦНС); б) вариантом течения; в) на­личием (отсутствием) гипертонических кризов и особенностями их прояв­лений; г) патогенетическим вариантом.
   Как уже упоминалось, выделяют злокачественное и доброкачествен­ное течение болезни.
   Злокачественный вариант ГБ характеризуется:
      -- быстрым прогрессированием болезни;
      -- стойким повышением АД до очень высоких цифр (выше 220/130
    мм рт.ст.) с самого начала заболевания;
      -- ранним развитием изменений сосудов и органов, свойственных
    обычно конечным стадиям ГБ;
      -- малой эффективностью терапевтических мероприятий;
      -- быстрым летальным исходом (через 1--2 года после появления
    первых симптомов) при отсутствии активного целенаправленного лечения.
   Злокачественный вариант ГБ клинически проявляется тяжелым пора­жением глазного дна в виде отека сетчатки и дисков зрительных нервов, геморрагии; часто возникают гипертоническая энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения. Рано развиваются органические изменения в сосудах почек типа артериосклероза и артериолонекроза, что приводит к почечной недостаточности.
   Доброкачественный вариант ГБ характеризуется:
      -- медленным прогрессированием;
      -- волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения;
      -- поражением сердца, сосудов головного мозга, сетчатки глаз и
    почек при стабилизации АД;
      -- эффективностью лекарственной терапии;
      -- четкой стадийностью течения;
      -- развитием осложнений на поздних стадиях болезни.
   Глубокое изучение патогенеза ГБ позволило выделить несколько па­тогенетических форм заболевания.

195


   Гиперадренергическая форма ГБ характеризуется:
  -- лабильностью АД, выраженностью гиперкинетического типа крово­
обращения (высокий сердечный выброс при незначительном увели­
чении периферического сопротивления);
  -- клинически -- выраженными вегетативными признаками в виде
сердцебиений, неприятных ощущений в области сердца, ощущений
пульсации в голове, покраснения лица, потливости, чувства озноба,
необъяснимой тревоги;
  -- уровень ренина плазмы не изменен или повышен.
   Натрий(объем)зависимая форма ГБ (гипергидратационная форма по М.С. Кушаковскому):
  -- четкая связь повышения АД с приемом большого количества жид­
кости, поваренной соли;
  -- объем внеклеточной жидкости повышен;
  -- клинически -- отечность век, одутловатость лица, чувство онеме­
ния пальцев, парестезии;
  -- после приема мочегонных и обильного диуреза вновь отмечается за­
держка жидкости;
  -- уровень ренина плазмы часто снижен.
   Кальцийзависимая форма, встречающаяся у 15 -- 20 % больных, ха­рактеризуется:
  -- повышением внутриклеточной концентрации кальция;
  -- повышением экскреции кальция с мочой (по сравнению со здоровы­
ми лицами);
  -- повышением уровня паратгормона в плазме крови;
  -- некоторым гипотензивным действием быстрорастворимых препара­
тов кальция, принимаемых внутрь;
  -- прием нифедипина (блокатор кальциевых каналов), снижая АД,
нормализует внутриклеточный пул кальция.
   Данная форма ГБ распознается по снижению АД после приема внутрь препаратов легко всасывающейся соли кальция.
   Ангиотензинзависимая форма характеризуется:
  -- стабильно высоким диастолическим давлением, выраженной на­
клонностью к артериолоспазмам;
  -- тяжелым течением с грубыми изменениями глазного дна, частым
развитием инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообра­
щения;
   ? высоким уровнем плазмы сыворотки крови.
   На I этапе диагностического поиска полученная информация по­зволяет выявить сам факт повышения АД или же сделать предположение о возможности АГ, а также предположительно определить стадию разви­тия болезни, оценить эффективность проводимой терапии. Вместе с тем следует помнить, что иногда больные, несмотря на несомненное повыше­ние АД, никаких жалоб могут и не предъявлять.
   Жалобы больного на быструю утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности свидетельствуют в начале развития заболевания о выраженности функционального компонента (нев-
   196
  
   ротические симптомы), а при длительном существовании болезни -- о воз­можном присоединении атеросклероза сосудов головного мозга. Головная боль -- один из характерных симптомов АГ и длительное время может быть единственным признаком ГБ.
   Боли в области сердца у больного ГБ имеют разнообразный генез. Их возникновение часто совпадает с повышением АД. Типичные приступы стенокардии у пожилых при длительной ГБ в большинстве случаев обу­словлены развившимся коронарным атеросклерозом.
   Жалобы больного на ощущение "перебоев" в работе сердца, указание на наличие тех или иных симптомов сердечной недостаточности (одышка, удушье, отеки, увеличение печени) нехарактерны для неосложненной формы ГБ. Их появление в подавляющем большинстве случаев свидетель­ствует о развитии осложнений III стадии ГБ или злокачественном ее тече­нии. Появление экстрасистолии на фоне длительного приема мочегонных средств может быть результатом побочного действия салуретиков.
   Такие жалобы, как сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, сочетающиеся с выраженными вегетативными проявлениями (по­краснение лица, потливость, озноб, чувство тревоги и т.д.), при лабиль­ном АД позволяют предположить гиперадренергическую форму ГБ на ранних стадиях развития (I --II). Появление отеков век, одутловатости лица в сочетании с повышением АД после приема большого количества жидкости и поваренной соли позволяет высказать мнение о натрий(объем) зависимой форме.
   Стабильно высокое диастолическоё давление в сочетании с тяжелым поражением сосудов глазного дна и азотемией, трудно поддающееся ле­карственной терапии, необходимо дифференцировать от нефрогенной ги-пертензии.
   Раннее развитие церебральных и кардиальных нарушений (инсульт, инфаркт) почечной недостаточности при эссенциальной гиперплазии при­суще злокачественному течению ГБ. Течение АГ с кризами более харак­терно для ГБ, чем для почечной гипертензии, но не позволяет исключить наличие симптоматической гипертензии при феохромоцитоме, диэнце-фальном синдроме (достоверный диагноз устанавливают после проведе­ния специальных исследований на III этапе диагностического поиска).
   Длительное течение ГБ без развития осложнений, эффективность медикаментозной терапии, позволяющей поддерживать АД на уровне воз­растной нормы, свидетельствуют о доброкачественном варианте течения ГБ.
   Оценка эффективности проводимой ранее терапии осуществляется с целью дальнейшего подбора оптимальной гипотензивной терапии.
   На II этапе диагностического поиска можно выявить следующие факты, необходимые для постановки диагноза: 1) основной диагностичес­кий критерий -- повышение АД; 2) компенсаторную гипертрофию мио­карда левого желудочка и другие изменения со стороны сердца; 3) симп­томы заболеваний, сопровождающихся АГ; 4) осложнения.
   • Во многих случаях начало ГБ остается незамеченным, так как ран­ние подъемы АД далеко не всегда сопровождаются субъективной симптоматикой. На I стадии ГБ физикальное обследование не выяв­ляет патологии. Повышение АД бывает случайной находкой при диспансеризации населения, профессиональном отборе, определении годности к военной службе, заполнении санаторно-курортной карты.

197


   С целью исключения гипердиагностики АГ при изменении АД надо соблюдать следующие правила:
   а) правильно измерять АД (положение руки, наложение манжеты);
   б) считать истинными цифрами АД самые низкие при трехкратном
измерении с короткими интервалами;
   в) сопоставлять полученные величины АД с нормальными показате­
лями (АД должно быть ниже 140/90 мм рт.ст.).
   г) АД необходимо измерять на обеих руках, на ногах, в положении
больного лежа и стоя. Соблюдение этих правил поможет заподозрить син­
дром Такаясу (значительный подъем АД на одной руке), коарктацию
аорты (АД на руках выше, чем на ногах). Более точные показатели АД
можно получить при проведении суточного мониторирования АД (СМАД)
с помощью специального прибора-монитора. Больному на плечо наклады­
вают манжетку, соединенную с регистрирующим устройством, прикрепля­
емым к поясу больного. Спустя сутки прибор снимают, регистрирующее
устройство присоединяют к компьютеру, который дает распечатку показа­
телей АД в течение каждого часа (за сутки); отдельно регистрируется сис­
толическое, диастолическое и среднее АД, а также число сердечных сокра­
щений (ЧСС). Определяется доля повышенного АД в процентах отдельно
за ночь и день; определяется также ряд других производных показателей.
СМАД проводится также после назначения гипотензивной терапии для
определения ее эффективности.
  -- Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости
влево, усиление верхушечного толчка обусловлены гипертрофией
левого желудочка, развитие которой позволяет отнести ГБ как ми­
нимум ко II стадии заболевания. Акцент II тона над аортой в значи­
тельной степени зависит от величины АД.
  -- При физикальном обследовании больного могут быть выявлены
разнообразные симптомы, которые позволят заподозрить симптома­
тический характер АГ и наметить пути уточнения диагноза с помо­
щью специальных лабораторно-инструментальных методов обследо­
вания на III стадии диагностического поиска.
  -- При обследовании могут быть выявлены осложнения, которые раз­
виваются в III стадии ГБ и связаны с поражением сердца, головного
мозга, почек:
   а) коронарный атеросклероз может сопровождаться нарушением
сердечного ритма и проводимости, явлениями сердечной недо­
статочности (вначале появляется одышка, затем влажные
хрипы, увеличенная болезненная печень, отеки на ногах). Раз­
виваясь остро, на высоте подъема АД, сердечная недостаточ­
ность может проявляться симптомами отека легких;
   б) у больных ГБ III стадии могут выявляться динамические и орга­
нические изменения мозгового кровообращения: нарушение дви­
гательной функции верхних и нижних конечностей (гемипарез
или гемиплегия) с изменением чувствительности в этих же об­
ластях; нарушение эмоциональной сферы, памяти, сна, речи --
свидетельство патологии синтетической функции мозга;
   в) симптомы почечной недостаточности при адекватной длительной
медикаментозной терапии развиваются редко. Физикальное об­
следование может выявить их лишь на стадии уремии.
   198
  
   Объем информации, получаемой на II этапе диагностического поиска, во многом зависит от стадии заболевания. Он существенно возрастает при увеличении продолжительности и стадии болезни.
   После II этапа диагноз ГБ становится более достоверным, но оконча­тельный диагноз можно поставить только с учетом данных лабораторно-инструментальных методов исследования (III этап).
   На III этапе диагностического поиска проводят исследования, ко­торые позволяют: 1) дать точную оценку состояния сердца, почек, органа зрения, мозгового кровообращения и определить стадию ГБ; 2) устано­вить первичность повышения АД и отвергнуть существование заболева­ний, сопровождающихся симптоматической АГ.
   Все исследования, которые проводятся на III этапе диагностического поиска, можно разделить на 2 группы -- обязательные исследования и ис­следования по показаниям (специальные методы).
   Обязательные лабораторно-инструментальные исследования вместе с изучением жалоб, анамнеза, физикальным обследованием больного (т.е. вместе со всем объемом информации, полученной на I и II этапах диагнос­тического поиска) составляют I этап специальной программы двухэтапной системы обследования больных АГ, разработанной Всесоюзным кардиоло­гическим научным центром. Лабораторные и инструментальные исследо­вания, проводимые по показаниям, составляют II этап обследования боль­ных АГ по программе ВКНЦ.
   К обязательным относятся следующие исследования.
   Электрокардиография не выявляет изменений при I стадии. Во II и III стадиях имеются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, появление характерной депрессии сегмента ST и деформация зубца Т в от­ведениях V5,6, I, aVL.
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при I ста­дии ГБ не обнаруживает отчетливых изменений сердца и крупных сосу­дов. Начиная со II стадии отмечается гипертрофия левого желудочка, в III стадии можно выявить признаки атеросклероза аорты.
   Исследование глазного дна позволяет с достоверностью судить об из­менениях сосудов мозга.
   В I стадии ГБ органических изменений сосудов глазного дна не отме­чается у подавляющего большинства обследованных. В ряде случаев можно выявить лишь спазм артерий сетчатки.
   У больных II --III стадии ГБ изменение сосудов глазного дна выраже­но значительно: сужен просвет артериол, утолщена их стенка, уплотнен­ные артериолы сдавливают вены (феномен перекреста -- симптом Салю-са--Гунна); развивается склероз артериол, отмечается неравномерность их калибра, присоединяются мелкие и крупные кровоизлияния, возможен отек сетчатки, иногда ее отслойка с потерей зрения. Картина глазного дна позволяет установить стадию ГД при любом уровне АД.
   Экскреторная урография на всех стадиях развития ГБ никакой пато­логии не выявляет. Обнаружение изменений позволяет усомниться в диа­гнозе ГБ.
   Исследование крови: клинический анализ, определение уровня мочеви­ны, креатинина, холестерина,триглицеридов, глюкозы, белка и его фракций.
   Изменения клинического анализа крови нехарактерны для ГБ. В III ста­дии при развитии хронической почечной недостаточности возможна анемия.

199


   Биохимический анализ крови на ранних стадиях ГБ изменений не вы­являет. С присоединением атеросклероза возможно повышение уровня хо­лестерина, триглицеридов, р-липопротеидов (в зависимости от типа гипер-липидемии).
   Азотемия не является характерной для ГБ, хотя в настоящее время изредка встречается в III стадии ГБ, сочетаясь, как правило, с выражен­ными кардиальными и церебральными изменениями. Выявление азотемии у больных АГ требует дополнительных инструментальных исследований почек, так как она чаще является исходом латентного хронического гломе-рулонефрита или пиелонефрита, а не ГБ.
   Исследование мочи: общий анализ, исследование по Нечипоренко, анализ по Зимницкому, определение суточной протеинурии, бактериурии, качественное изучение лейкоцитов.
   У больных с I и II стадиями ГБ при исследовании мочи не обнаружи­вают изменений. Периодические изменения в моче (микрогематурия, пре­ходящая альбуминурия) могут появляться при гипертонических кризах.
   В III стадии ГБ возможны умеренная альбуминурия (до 1 г/л) и не­значительная гематурия, которые могут наблюдаться годами, не сопро­вождаясь выраженными нарушениями экскреторной функции почек. Как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и значи­тельный диапазон ее колебаний в течение суток (проба Зимницкого).
   При злокачественном течении ГБ поражение почек может сопровож­даться значительной альбуминурией в сочетании с умеренной гематурией и цилиндрурией, а также прогрессирующим ухудшением клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. Выявление злокачест­венного течения АГ должно ориентировать врача скорее на поиски симпто­матической гипертензии, чем ГБ, так как в настоящее время злокачествен­ный вариант течения ГБ наблюдается чрезвычайно редко.
   Выявление лейкоцитурии при исследовании мочи может свидетельст­вовать о присоединении инфекции нижних отделов мочевых путей или обострении простатита у больного ГБ, но может быть и проявлением пие­лонефрита. Обнаружение "активных" лейкоцитов, высокая бактериурия помогают дифференциальной диагностике. Часто трудно определить, яв­ляется ли заболевание почек причиной гипертензии или почки вторично изменены в результате длительного существования АГ. В значительной мере могут помочь в решении вопроса специальные методы исследования.
   Течение ГБу многих больных (от 20 до 33 %) осложняется гипер­тоническими кризами (ГК). Они могут возникать на всех стадиях заболе­вания. Известны случаи, когда ГК является единственным проявлением болезни.
   Наклонность к кризам свойственна больным с выраженными явления­ми невроза, сопровождающимися значительным снижением адаптивных возможностей ЦНС к стрессовым влияниям.
   При ГК подъем АД возникает довольно остро, сопровождается харак­терной клинической симптоматикой, чаще церебрального и кардиального характера.
   Условно различают два типа ГК [Ратнер Н.А., 1974] (табл. 10).
   Осложнения. Все осложнения ГБ можно разделить на 4 группы.
   I. Кардиальные: а) ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий и ИБС; б) острая сердечная недостаточность (на фоне гипертони­ческого криза).
   200
  
   Таблица 10. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов
  
   Особенности криза
   I ТИП
   II тип
   Ведущий патогенетиче-
   Адреналин
   Норадреналин
   ский фактор
  
  
   Время появления
   Ранние стадии ГБ
   Поздние стадии ГБ
   Течение
   Легкое
   Более тяжелое
   Развитие
   Быстрое
   Постепенное
   Гемодинамические
   Преимущественный рост
   Преимущественное повышение пери-
   особенности
   сердечного выброса
   ферического сопротивления сосудов
   Артериальное давление
   Рост систолического
   Преимущественный рост диастоли-
  
   давления
   ческого давления
   Основные клинические
   Головная боль, общее
   Сильная головная боль, тошнота,
   проявления
   возбуждение, дрожь,
   рвота, нарушение зрения
  
   сердцебиение
  
   Продолжительность
   Часы, минуты
   От нескольких часов до нескольких
  
   (изредка до суток)
   суток
   Осложнения
   Нехарактерны
   Инсульт, динамические нарушения
  
  
   мозгового кровообращения, инфаркт
  
  
   миокарда, стенокардия, сердечная
  
  
   астма и отек легких, слепота
   II. Церебральные: а) снижение зрения (вплоть до полной слепоты);
6) ускоренное развитие атеросклероза мозговых сосудов; в) динамические
и органические нарушения мозгового кровообращения.
      -- Почечные: гипертонический нефроангиосклероз. Хроническая по­
    чечная недостаточность.
      -- Аортальные: расслаивающие аневризмы аорты.
   Диагностика. Распознавание АГ не представляет каких-либо сущест­венных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повыше­ния АД. В связи с этим на всех этапах диагностического поиска ГБ следу­ет дифференцировать от симптоматических АГ.
   Из анамнеза можно получить сведения о перенесенных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), лечении по поводу эндо­кринных заболеваний (сахарный диабет, диффузный токсический зоб и др.), что позволяет заподозрить симптоматический характер АГ и делает диагноз ГБ маловероятным.
   Данные физикального обследования также могут выявить симптомы, характерные для симптоматической гипертензии. Так, АД на руках бывает выше, чем на ногах, у больных с коарктацией аорты. При этой патологии у больного видна или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве в проекции аорты отчетливо про­слушивается систолический шум.
   Повышение АД на одной руке при отсутствии пульса или резком ос­лаблении его на другой часто свидетельствует о симптоматическом харак­тере АГ -- болезни Такаясу. Систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой в околопупочной зоне, указывает на возможное сужение почечных артерий, что может быть причиной АГ.
   Обнаруженное при пальпации живота у больного с АГ образование в левом или правом подреберье должно направить дальнейшее обследование (III этап) на исключение поликистоза, гидронефроза, опухоли почек.

201


   Грубые изменения со стороны 12 пар черепных нервов и другие симп­томы, свидетельствующие о поражении ЦНС, встречаются при органичес­ких изменениях ЦНС, сопровождающихся АГ (могут наблюдаться на поздних стадиях ГБ).
   Более подробно поражения внутренних органов при различных симп­томатических гипертензиях описаны в соответствующих разделах.
   В ряде случаев предположение о симптоматической гипертензии может возникнуть только на III этапе диагностического поиска. Так, обна­ружение асимметрии функции и размеров почек, анатомических дефектов при экскреторной урографии у лиц с диагностируемой ранее ГБ заставля­ет пересмотреть диагноз и провести дополнительные исследования (по по­казаниям) для выявления патологии почек или почечных артерий. Диа­гноз ГБ может быть отвергнут или подтвержден на завершающем этапе дифференциальной диагностики. Однако в части случаев диагноз ГБ оста­ется недостаточно обоснованным, так как сложные методы диагностики, необходимые для исключения симптоматической гипертензии, не всегда могут быть выполнены.
   Вместе с тем существует ряд признаков, наличие которых требует полного обследования больного для исключения или выявления симптома­тической гипертензии: 1) возраст больного -- моложе 20 и старше 60 лет, если АГ развилась в этот период жизни; 2) остро возникающее и стойкое повышение АД; 3) очень высокое АД; 4) злокачественное течение АГ; 5) наличие симпатико-адреналовых кризов; 6) указания на любое заболе­вание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беремен­ности; 7) наличие в период обнаружения АГ даже минимальных измене­ний в осадке мочи и незначительной протеинурии.
   Формулировка развернутого клинического диагноза ГБ учитывает: 1) стадию течения болезни; 2) характер течения (указать злокачественный характер АГ); 3) наличие или отсутствие кризов; 4) осложнения.
   Если у больного ГБ обнаружен инфаркт миокарда или мозговой ин­сульт, то при формулировке диагноза они указываются раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.
   Лечение. Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:
      -- устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использова­
    ние так называемых нефармакологических методов лечения);
      -- воздействие на основные звенья патогенеза;
      -- борьба с осложнениями.
   •Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
      -- Снижение массы тела.
      -- Ограничение потребления поваренной соли.
      -- Индивидуальные дозированные физические нагрузки.
      -- Отказ от курения табака и употребления алкоголя.
      -- Организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой де­
    ятельности с исключением факторов, травмирующих психичес­
    кую сферу; нормализация сна.
   Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лекарственной терапии. Современные проти-вогипертензивные препараты классифицируют следующим образом.
   202
  
  -- Нейротропные препараты, тормозящие функцию периферических
отделов симпатической нервной системы: а) стимуляторы (агонис-
ты) центральных аг-адренорецепторов (клофелин, эстулик, гуана-
бенз); б) блокаторы ои-адренорецепторов (празозин, дексазозин);
в) блокаторы р-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, бетак-
солол); г) стимуляторы имидозалиновых рецепторов (моксонидин,
цинт).
  -- Блокаторы кальциевых каналов клеточной мембраны (нифедипин,
фелодипин, амлодипин; верапамил; дилтиазем).
  -- Диуретики-салуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики,
калийсберегающие препараты).
  -- Ингибиторы (АПФ) -- каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандо-
лаприл, периндоприл.
  -- Блокаторы рецепторов к AT II -- лозартан (козаар).
   При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необхо­димость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия до­пустима только в первых фазах ГБ. У остальных больных даже при стой­ком снижении АД остается необходимость приема небольших доз лекарст­венных препаратов (поддерживающая терапия).
   Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:
      -- АД снижать постепенно, но до нормы (менее 140/90 мм рт.ст.);
      -- комбинированное лечение имеет преимущество перед монотера­
    пией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким об­
    разом, уменьшать возможные побочные действия;
      -- не прекращать лечение резко;
      -- не менять схему лечения без крайней необходимости.
   При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что пре­паратами первого ряда (т.е. назначаемыми в начале заболевания) являет­ся множество лекарств: р-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых ка­налов (антагонисты кальция), ингибиторы АПФ, мочегонные, ои-адрено-блокаторы. Эти препараты при длительном приеме не нарушают углевод­ный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жид­кость, не провоцируют "рикошетную гипертонию", не вызывают патоло­гическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность ЦНС.
   Рекомендуется назначать препараты длительного действия ("ретар-ды"), так как в этом случае в крови длительное время поддерживается до­статочно высокая концентрация препарата, что обусловливает равномер­ное снижение АД в течение суток.
   У молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпатикото-нии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старше­го возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать р-адре­ноблокаторы длительного действия -- атенолол в дозе 25-- 100 мг/сут или бетаксолол (локрен) в дозе 10 -- 40 мг/сут. При наклонности к брадикардии или недостаточном эффекте р-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия -- амлодипин (норваск), фелодипин (плендил, флодил), исрадипин (ломир) в дозе 5-- 10 мг/сут в 1 --2 приема, изоптин-240 (240 -- 480 мг в один --два приема).
   Следует отметить, что блокада р-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обу-

203


   словливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с р-ад-реноблокаторами или антагонистами кальция назначают небольшие дозы мочегонных препаратов -- дихлотиазид (гипотиазид) в малых дозах (25 мг 1 -- 2 раза в неделю натощак).
   При неэффективности р-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5 -- 20 мг/сут, рамиприл по 1,25 -- 5 мг/сут, трандолаприл по 0,5 -- 2 мг/сут, каптоприл по 25--100 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов.
   При недостаточной эффективности базисного препарата одновремен­но можно применять два базисных препарата -- р-адреноблокатор и анта­гонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы мочегонных средств. Комбиниро­ванное применение 2 -- 3 препаратов оправдано вследствие существования так называемого "эффекта ускользания", когда полная доза препарата оказывается недостаточной для гипотензивного эффекта. Вероятно, "эф­фект ускользания" обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма ведет к активации другого.
   Применение сопутствующих препаратов накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию: при одновременном наличии у больно­го ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать р-адрено­блокатор; при сахарном диабете -- ингибиторы АПФ; при застойной сер­дечной недостаточности -- ингибитор АПФ и мочегонное; при суправент-рикулярной тахикардии -- верапамил; при гиперурикемии -- антагонист кальция и сн-адреноблокатор (доксазозин, празозин); при почечной недо­статочности -- ингибитор АПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).
   При бронхоспастических реакциях, а также облитерирующих пора­жениях сосудов нижних конечностей не следует назначать р-адреноблока-торы. При хорошем эффекте от применения ангибиторов АПФ и развитии побочных явлений в виде сухого кашля рекомендуется назначать блокатор рецепторов к ангиотензину II -- лозартан (козаар) в дозе 25 -- 50 мг/сут.
   Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у по­жилых. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополни­тельно используют компламин (теоникол), кавитон и другие подобные препараты.
   Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть дли­тельным -- многие месяцы, а при необходимости и многолетним. Причи­ной временной отмены того или иного препарата может быть длительное снижение АД до желательного уровня.
   Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к пре­парату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора другого препарата.
   При ГБ со злокачественным течением используют комбинации трех или четырех препаратов "первого ряда", например:
  -- р-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ;
  -- р-адреноблокатор + диуретик + антагонист кальция + а-адренобло-
катор.
   204
  
   В этой ситуации мочегонные (например, гипотиазид) следует приме­нять ежедневно или через день.
   Для повышения эффективности лечения в терапию дополнительно включают:
  -- простагландин Е2 (ПГЕ2), который вводят внутривенно капельно на
фоне комбинированной терапии;
  -- нитропруссид натрия, который вводят под контролем АД;
  -- экстракорпоральные методы очистки крови -- 2 -- 3 процедуры ге-
мосорбции; при развитии почечной недостаточности -- гемодиализ;
при отеках, резистентных к действию диуретиков, рекомендуется
изолированная ультрафильтрация плазмы крови.
   Ранее применявшиеся препараты раувольфии, назначаемые изолиро­ванно (резерпин, раунатин), а также в комбинациях с другими средствами (адельфан, кристепин, трирезид) в настоящее время не используются. Точно так же при систематической терапии не применяют кальциевые анта­гонисты короткого действия (нифедипин, коринфар), а также клофелин. Эти препараты используют для купирования гипертонических кризов.
   Учитывая, что наиболее грозным осложнением ГБ является гиперто­нический криз, своевременная терапия его представляется весьма важной.
   Главной целью проводимых мероприятий при гипертоническом кризе является быстрое снижение АД: диастолического до уровня примерно 100 мм рт.ст. (если энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют до начала противогипертензивного лечения внутривенным вве­дением 10 -- 40 мг диазепама в 5 % растворе глюкозы).
   Выбор лекарственных препаратов, последовательность их введения определяются возрастом пациента, а также наличием осложнений (энце­фалопатия, отек легких):
   а) купирование неосложненного ГК у лиц молодого или среднего воз­
раста: внутривенное введение 6--10 мл 1 % раствора дибазола или 1 мл
0,01 % раствора клофелина в 10 мл изотонического раствора хлорида на­
трия медленно; в случае отсутствия эффекта -- 2 мл 0,25 % раствора дро-
перидола внутривенно или 1 мл 5 % раствора пентамина внутримышечно
или внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия медленно
(можно вводить повторно);
   б) купирование неосложненного криза у лиц пожилого и старческого
возраста: первый этап -- прием клофелина (0,15 -- 0,3 мг внутрь) или фу-
росемида (40 мг внутрь) последовательно или одномоментно; в случае от­
сутствия эффекта -- дибазол (4 --б мл 1 % раствора) или клофелин (1 мл
0,01 % раствора).
   В любом возрасте, если криз не купируется указанными препаратами при повторном их введении, показано капельное внутривенное введение 2 --4 мг 0,25 % раствора дроперидола;
   в) купирование криза, осложненного энцефалопатией: в сочетании с
дибазолом или клофелином вводят внутривенно 60 -- 80 мг фуросемида; в
случае отсутствия эффекта фуросемид вводят повторно в сочетании с дро-
перидолом;
   г) купирование криза, осложненного отеком легких; внутривенно
вводят пентамин в сочетании с морфином или дроперидолом; в случае от­
сутствия эффекта внутривенно вводят фуросемид со строфантином.

205


   Если внезапные подъемы АД осложняются расслаиванием стенки аорты, необходимо быстро снизить систолическое давление до ПО -- 115 мм рт.ст. Это достигается внутривенным введением арфонада в палате интенсивного наблюдения; одновременно консультируются с хирургом для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве.
   Прогноз. При неосложненном течении и адекватной терапии больные длительно сохраняют трудоспособность. Соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса.
   Профилактика. Первичная профилактика заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных внешних факторов, способст­вующих возникновению заболевания. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию.
   СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
   Симптоматические, или вторичные, артериальные гипер-тензии (СГ) -- это АГ, причинно связанные с определенными заболева­ниями или повреждениями органов (или систем), участвующих в регуля­ции АД.
   Частота симптоматических артериальных гипертензий составляет 5 -- 15 % от всех больных АГ.
   Классификация. Существует множество классификаций СГ, однако выделяют четыре основные группы СГ.
   I. Почечные (нефрогенные). II. Эндокринные.
      -- Гипертензий, обусловленные поражением сердца и крупных арте­
    риальных сосудов (гемодинамические).
      -- Центрогенные (обусловленные органическим поражением нерв­
    ной системы). Иногда выделяется группа СГ при сочетанных поражениях
    [Арабидзе Г.Г., 1982].
   Возможно сочетание нескольких (чаще двух) заболеваний, потенци­ально способных привести к АГ, например: диабетический гломерулоскле-роз и хронический пиелонефрит; атеросклеротический стеноз почечных артерий и хронический пиело- или гломерулонефрит; опухоль почки у па­циента, страдающего атеросклерозом аорты и мозговых сосудов и т.п. К основным группам С Г некоторые авторы относят и экзогенно обуслов­ленные АГ [Кушаковский М.С., 1983; Гогин Е.Е. и др., 1997]. В эту груп­пу входят АГ, развившиеся в результате отравлений свинцом, таллием, кадмием и т.д., а также лекарственными средствами (глюкокортикоиды, контрацептивные средства, индометацин в сочетании с эфедрином и др.).
   Однако и с приведенными добавлениями классификация не является исчерпывающей. Существует АГ при полицитемии, хронических обструк-тивных заболеваниях легких и прочих состояниях, не вошедших в класси­фикацию.
   В настоящем разделе рассмотрены четыре основные группы СГ.
   Этиология. Этиологическими факторами для СГ являются многочис­ленные заболевания, сопровождающиеся развитием АГ как симптома. Описано более 70 подобных заболеваний.
   206
  
   Заболевания почек, почечных артерий и мочевыводящей системы:
   а) приобретенные: диффузный гломерулонефрит, хронический пи­
елонефрит, интерстициальный нефрит, системные васкулиты,
амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, атеросклероз,
тромбоз и эмболия почечных артерий, пиелонефрит на фоне мо­
чекаменной болезни, обструктивные уропатии, опухоли, тубер­
кулез почек и т.п.
   б) врожденные: гипоплазия, дистопия, аномалии развития почеч­
ных артерий, гидронефроз, поликистоз почек, патологически по­
движная почка и другие аномалии развития и положения почек.
  -- Заболевания эндокринной системы: феохромоцитома и феохромо-
бластома; альдостерома (первичный альдостеронизм, или синдром
Конна); кортикостерома; болезнь и синдром Иценко^Кушинга; ак­
ромегалия; диффузный токсический зоб.
  -- Заболевания сердца, аорты и крупных сосудов:
   а) пороки сердца приобретенные (недостаточность клапана аорты
и др.) и врожденные (открытый артериальный проток и др.);
заболевания сердца, сопровождающиеся застойной сердечной
недостаточностью и полной атриовентрикулярной блокадой;
   б) поражения аорты врожденные (коарктация) и приобретенные
(артерииты аорты и ее ветвей, атеросклероз); стенозирующие
поражения сонных и позвоночных артерий и др.
   Заболевания ЦНС: опухоль мозга; энцефалит; травмы; очаговые
ишемические поражения и др.
   Реноваскулярные (вазоренальные) АГ относятся к почечным СГ.
   Патогенез. Механизм развития С Г при каждом заболевании имеет от­личительные черты. Они обусловлены характером и особенностями разви­тия основного заболевания. Так, при почечной патологии и реноваскуляр-ных поражениях пусковым фактором является ишемия почки, а домини­рующим механизмом повышения АД -- рост активности прессорных и снижение активности депрессорных почечных агентов.
   При эндокринных заболеваниях первично повышенное образование некоторых гормонов является непосредственной причиной повышения АД. Вид гиперпродуцируемого гормона -- альдостерон или другой мине­рал окортикоид, катехоламины, СТГ, АКТГ и глюкокортикоиды -- зави­сит от характера эндокринной патологии.
   При органических поражениях ЦНС создаются условия для ишемии центров, регулирующих АД, и нарушений центрального механизма регу­ляции АД, вызванного не функциональными (как при гипертонической болезни), а органическими изменениями.
   При гемодинамических СГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов, механизмы повышения АД не представ­ляются едиными и определяются характером поражения. Они связаны:
      -- с нарушением функции депрессорных зон (синокаротидной зоны),
    понижением эластичности дуги аорты (при атеросклерозе дуги);
      -- с переполнением кровью сосудов, расположенных выше места су­
    жения аорты (при ее коарктации), с дальнейшим включением почечно-
    ишемического ренопрессорного механизма;

207


      -- с сужением сосудов в ответ на уменьшение сердечного выброса, уве­
    личением объема циркулирующей крови, вторичным гиперальдостеронизмом
    и повышением вязкости крови (при застойной сердечной недостаточности);
      -- с увеличением и ускорением систолического выброса крови в аорту
    (недостаточность клапана аорты) при возрастании притока крови к сердцу
    (артериовенозные свищи) или увеличении продолжительности диастолы
    (полная атриовентрикулярная блокада).
   Клиническая картина. Клинические проявления при С Г в большин­стве случаев складываются из симптомов, обусловленных повышением АД, и симптомов основного заболевания.
  -- Повышением АД можно объяснить головные боли, головокруже­
ние, мелькание "мушек" перед глазами, шум и звон в ушах, разно­
образные боли в области сердца и другие субъективные ощущения.
Обнаруживаемые при физикальном обследовании гипертрофии ле­
вого желудочка, акцент
II тона над аортой -- результат стабильной
АГ. Выявляются характерные изменения сосудов глазного дна.
Рентгенологически и электрокардиографически обнаруживают при­
знаки гипертрофии левого желудочка (более подробно см. "Гипер­
тоническая болезнь").
  -- Симптомы основного заболевания:
  
      -- могут быть ярко выраженными, в таких случаях характер СГ ус­
    танавливают на основании развернутой клинической симптома­
    тики соответствующего заболевания;
      -- могут отсутствовать, заболевание проявляется только повышени­
    ем АД; в такой ситуации предположения о симптоматическом ха­
    рактере АГ возникают при:
   а) развитии АГ у лиц молодого возраста и старше 50 -- 55 лет;
   б) остром развитии и быстрой стабилизации АГ на высоких циф­
рах;
   в) бессимптомном течении АГ;
   г) резистентности к гипотензивной терапии;
   д) злокачественном характере течения АГ.
   По характеру течения СГ, как и гипертоническую болезнь, разделяют на доброкачественные и злокачественные формы. Синдром злокачествен­ной АГ встречается в 13 --30 % всех СГ.
   Различная выраженность симптомов и широкий круг заболеваний, со­провождающихся АГ, обусловливают чрезвычайную вариабельность кли­нической картины С Г. В связи с этим этапы диагностического поиска будут представлены отдельно для каждой группы заболеваний, выделен­ных в классификации.
   Почечные (нефрогенные) гипертензии. Почечные АГ -- наиболее частая причина СГ (70 -- 80 %). Они подразделяются на АГ при заболеваниях паренхимы почек, реноваскулярные (вазоренальные) гипертензии и АГ, связанные с нарушением оттока мочи. Большую часть почечных АГ представляют заболевания с ренопаренхиматозной и вазоре-нальной патологией.
   Клиническая картина многочисленных заболеваний, сопровождаю­щихся АГ почечного генеза, может проявляться следующими синдромами:
   208
  
   АГ и патологией мочевого осадка; АГ и лихорадкой; АГ и шумом над по­чечными артериями; АГ и пальпируемой опухолью брюшной полости; АГ (моносимптомно).
   Эти синдромы могут быть выявлены на разных этапах диагностичес­кого поиска.
   В задачу I этапа диагностического поиска входят: 1) сбор сведе­ний о перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей систе­мы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертензия может выступать как симптом.
   Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), связь ее с развитием АГ по­зволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.
   При отсутствии характерного анамнеза наличие жалоб на изменение цвета и количества мочи, дизурические расстройства, появление отеков помогает связать повышение АД с почечной патологией без определенных высказываний о характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на последующих этапах обследования больного.
   Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, повышение АД, то можно заподозрить узелковый периартериит -- заболевание, при котором почки являются лишь одним из органов, вовле­ченных в процесс.
   Сочетание повышенного АД с лихорадкой характерно для инфекции мочевыводящих путей (жалобы на дизурические расстройства), встречает­ся также при опухолях почек.
   На данном этапе в ряде случаев можно получить сведения, указываю­щие лишь на повышение АД. Следует учитывать возможность существова­ния моносимптомных почечных АГ, поэтому возрастает значение последую­щих этапов обследования больного для выявления причины повышения АД.
   На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обу­словленные повышением АД (описаны ранее) и основным заболеванием.
   Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возни­кают предположения и об амилоидозе.
   При физикальном обследовании больного может быть обнаружен сис­толический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных арте­рий, тогда можно предположить реноваскулярный характер АГ. Уточнен­ный диагноз ставят по данным ангиографии.
   Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.
   Таким образом, на II этапе диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие АГ, а также подтвердиться диагностические концепции I этапа.
   Завершить первые два этапа обследования необходимо формулиров­кой предварительного диагноза. Это делается для того, чтобы из огромно­го количества исследований, предполагаемых на III этапе, выбрать необ­ходимые именно данному больному для постановки окончательного диа­гноза.
   На основании оценки выявленных синдромов можно высказать сле­дующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечно­го генеза.

209


  -- Сочетанием АГ с патологией мочевого осадка проявляется: а) хро­
нический и острый гломерулонефрит; 6) хронический пиелонеф­
рит.
  -- Сочетание АГ и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хро­
ническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пие­
лонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите.
  -- Сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблю­
дается при: а) опухоли почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе.
  -- Сочетанием АГ с шумом над почечными артериями характеризуется
стеноз почечных артерий различного происхождения.
  -- Моносимптомная АГ характерна для: а) фибромускулярной гипер­
плазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза по­
чечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий разви­
тия почечных сосудов и мочевыводящих путей.
   На III этапе диагностического поиска производят: а) обязательное обследование всех больных (см. "Гипертоническая болезнь"); б) специ­альные исследования по показаниям.
   Исследования по показаниям включают:
      -- количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка с
    мочой;
      -- суммарное исследование функции почек;
      -- раздельное исследование функции обеих почек (изотопная рено-
    графия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хро-
    моцистоскопия);
      -- ультразвуковое сканирование почек;
      -- компьютерную томографию почек;
      -- контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечно­
    го кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен);
      -- исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.
   Показания к проведению того или иного дополнительного исследова­ния зависят от предварительного диагностического предположения и ре­зультатов рутинных (обязательных) методов обследования.
   Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мо­чевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломеруло- или пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.
   Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканиро­вания, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, сле­дует безупречно выполнить инфузионную урографию.
   В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно про­текающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.
   Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеи-

*

   210
  
   нурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь АГ с первичным поражением почек. Экскреторная урография ис­ключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и поло­жения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро- и микрогематурии.
   При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе -- контрастную ангиографию (аорто- и кавогра-фия).
   Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микро­гематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек.
   Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата позволяют окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения.
   В случае предположения о вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии.
   Эти исследования -- биопсия почки и ангиография -- проводятся по строгим показаниям.
   Ангиографию проводят больным молодого и среднего возраста при стабильной диастолической АГ и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение АД наблюдается только после применения массив­ных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции АД).
   Данные ангиографии трактуются следующим образом:
      -- односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной ар­
    терии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неров­
    ность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атероскле­
    роза почечной артерии;
      -- чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пора­
    женной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а не
    в устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствует
    о фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии;
      -- двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до средней
    трети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвей
    грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и
    аорты.
   Эндокринные гипертензии. Среди эндокринных забо­леваний, сопровождающихся АГ, не рассматривается диффузный токси­ческий зоб, так как АГ при нем не вызывает сложностей в диагностике, а по своему механизму является преимущественно гемодинамической.
   Клиническая картина других эндокринных заболеваний, протекаю­щих с повышением АД, может быть представлена в виде следующих син­дромов: АГ и симпатико-адреналовые кризы; АГ с мышечной слабостью и мочевым синдромом; АГ и ожирение; АГ и пальпируемая опухоль в брюш­ной полости (редко).
   Выявление этих синдромов на разных этапах диагностического поис­ка позволяет предположительно высказаться об эндокринном генезе АГ.
   Hal этапе диагностического поиска жалобы больного на возник­новение гипертонических кризов, сопровождающихся приступами сердце­биений, мышечной дрожью, профузными потами и бледностью кожных покровов, головными болями, болями за грудиной, позволяют говорить о

211


   феохромоцитоме. Если перечисленные жалобы возникают на фоне лихо­радки, похудания (проявление интоксикации), сопровождаются болями в животе (метастазы в регионарные забрюшинные лимфатические узлы?), вероятно предположение о феохромобластоме.
   Вне кризов АД может быть нормальным или повышенным. Склон­ность к обморокам (особенно при вставании с постели) на фоне постоянно высокого АД также характерна для феохромоцитомы, протекающей без кризов.
   Жалобы больного на повышение АД и приступы мышечной слабости, снижение физической выносливости, жажду и обильное мочеиспускание, особенно в ночные часы, создают классическую клиническую картину пер­вичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) и выявляют возможную причину АГ уже на I этапе диагностического поиска. Сочетание приведен­ных симптомов с лихорадкой и болями в животе делает вероятным пред­положение об аденокарциноме надпочечника.
   Если больной предъявляет жалобы на увеличение массы тела, совпа­дающее по времени с развитием АГ (при алиментарном ожирении, как правило, увеличение массы тела происходит задолго до развития АГ), на­рушения в половой сфере (дисменорея у женщин, угасание либидо у муж­чин), то можно предположить синдром или болезнь Иценко --Кушинга. Предположение подкрепляется, если больного беспокоят жажда, поли-урия, кожный зуд (проявление нарушений углеводного обмена).
   Таким образом, I этап диагностического поиска является очень ин­формативным для диагностики эндокринных заболеваний, сопровождаю­щихся АГ. Сложности возникают при феохромоцитоме, не сопровождаю­щейся кризами. В данной ситуации диагностическое значение последую­щих этапов, особенно III, чрезвычайно возрастает.
   На II этапе диагностического поиска физикальные методы обсле­дования позволяют выявить:
   а) изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся под влия­
нием повышения АД;
   б) преимущественное отложение жира на туловище при относительно
худых конечностях, розовые стрии, угри, гипертрихоз, свойственные бо­
лезни и синдрому Иценко --Кушинга;
   в) слабость мышц, вялые параличи, судороги, характерные для син­
дрома Конна; положительные симптомы Хвостека и Труссо; периферичес­
кие отеки (изредка наблюдаются при альдостероме);
   г) округлое образование в животе (надпочечник). Уточнение характе­
ра опухоли возможно только на
III этапе.
   Необходимо провести провокационный тест: бимануальная пальпация области почек поочередно в течение 2 -- 3 мин может вызвать катехолами-новый криз при феохромоцитоме. Отрицательные результаты этой пробы не исключают феохромоцитомы, так как она может иметь вненадпочечни-ковое расположение.
   III этап диагностического поиска приобретает решающее значение, поскольку позволяет: а) поставить окончательный диагноз; б) выявить ло­кализацию опухоли; в) уточнить ее характер; г) определить тактику лече­ния.
   Уже при проведении обязательных исследований обнаруживаются ха­рактерные изменения: лейкоцитоз и эритроцитоз в периферической крови,
   212
  
   гипергликемия и гипокалиемия; стойкая щелочная реакция мочи (вследст­вие высокого содержания калия), характерная для первичного гипераль-достеронизма. При развитии "гипокалиемической нефропатии" выявляют­ся полиурия, изостенурия, никтурия при исследовании мочи по Зимниц-кому.
   Из дополнительных методов исследования для выявления или исклю­чения первичного альдостеронизма производят:
      -- исследование суточного выделения калия и натрия в моче с подсче­
    том коэффициента Na/K (при синдроме Конна он более 2);
      -- определение содержания калия и натрия в плазме крови до и после
    приема 100 мг гипотиазида (выявление гипокалиемии при первичном аль-
    достеронизме, если исходные показатели нормальные);
      -- определение щелочного резерва крови (выраженный алкалоз при
    первичном альдостеронизме);
      -- определение содержания альдостерона в суточной моче (увеличено
    при первичном альдостеронизме);
      -- определение уровня ренина в плазме крови (понижение активности
    ренина при синдроме Конна).
   Решающее значение для диагностики всех опухолей надпочечника имеют данные следующих исследований:
      -- ретропневмоперитонеума с томографией надпочечников;
      -- радионуклидного исследования надпочечников;
      -- компьютерной томографии;
      -- селективной флебографии надпочечников.
   Особенно сложно выявить феохромоцитому вненадпочечниковой ло­кализации. При наличии клинической картины заболевания и отсутствии опухоли надпочечников (по данным ретропневмоперитонеума с томогра­фией) необходимо произвести грудную и брюшную аортографию с после­дующим тщательным анализом аортограмм.
   Из дополнительных методов для постановки диагноза феохромоцито-мы до проведения указанных инструментальных методов производят сле­дующие лабораторные исследования:
      -- определение суточной экскреции с мочой катехоламинов и вани-
    лилминдальной кислоты на фоне криза (резко повышена) и вне его;
      -- раздельное исследование экскреции адреналина и норадреналина
    (опухоли, расположенные в надпочечниках и стенке мочевого пузыря,
    секретируют адреналин и норадреналин, опухоли других локализаций --
    только норадреналин);
      -- гистаминовый (провоцирующий) и регитиновый (купирующий)
    тесты (при наличии феохромоцитомы положительные).
   Из дополнительных методов исследования при подозрении на болезнь и синдром Иценко -- Кушинга производят:
      -- определение в суточной моче содержания 17-кетостероидов и 17-
    оксикортикостерои дов;
      -- исследование суточного ритма секреции 17- и 11-оксикортикосте-
    роидов в крови (при болезни Иценко -- Кушинга содержание гормонов в
    крови монотонно повышено в течение суток);

213


      -- обзорный снимок турецкого седла и его компьютерную томогра­
    фию (выявление аденомы гипофиза);
      -- все описанные ранее инструментальные методы исследования над­
    почечников для выявления кортикостеромы.
   Постановкой диагноза эндокринного заболевания заканчивается диа­гностический поиск.
   Гемодинамические гипертензии. Гемодинамичес-кие АГ обусловлены поражением сердца и крупных сосудов и подразде­ляются на:
      -- систолические гипертензии при атеросклерозе, брадикардии, аор­
    тальной недостаточности;
      -- регионарные гипертензии при коарктации аорты;
      -- гиперкинетический циркуляторный синдром при артериовенозных
    фистулах;
      -- ишемические застойные гипертензии при сердечной недостаточнос­
    ти и пороках митрального клапана.
   Все гемодинамические АГ связаны непосредственно с заболеваниями сердца и крупных сосудов, изменяющими условия системного кровотока, и способствуют подъему АД. Характерно изолированное или преимущест­венное повышение систолического АД.
   На I этапе диагностического поиска получают сведения: а) о вре­мени возникновения повышения АД, его характере и субъективных ощу­щениях; б) о различных проявлениях атеросклероза у лиц пожилого воз­раста и степени их выраженности (перемежающаяся хромота, резкое сни­жение памяти и т.д.); в) о заболеваниях сердца и крупных сосудов, с ко­торыми можно связать повышение АД; г) о проявлениях застойной сер­дечной недостаточности; д) о характере и эффективности лекарственной терапии.
   Возникновение АГ на фоне существующих заболеваний и прогресси-рование ее в связи с ухудшением течения основного заболевания обычно свидетельствует о симптоматическом характере гипертензии (АГ -- сим­птом основного заболевания).
   На II этапе диагностического поиска выявляют: 1) уровень по­вышения АД, его характер; 2) заболевания и состояния, которыми опреде­ляется повышение АД; 3) симптомы, обусловленные АГ.
   У большинства пожилых больных АД не отличается стабильностью, возможны беспричинные подъемы и внезапные понижения его. АГ харак­теризуется повышением систолического давления при нормальном, а иног­да и пониженном диастолическом -- так называемая атеросклеротическая гипертензия или возрастная (склеротическая) у пожилых (без явных кли­нических проявлений атеросклероза). Выявление признаков атеросклеро­за периферических артерий (снижение пульсации на артериях нижних ко­нечностей, похолодание их и т.д.) делает диагноз атеросклеротической АГ более вероятным. При аускультации сердца можно обнаружить интенсив­ный систолический шум на аорте, акцент II тона во втором межреберье справа, что свидетельствует об атеросклерозе аорты (иногда выявляется атеросклеротический порок сердца). Присоединение к уже существующей систолической АГ довольно стойкого повышения диастолического давле­ния может свидетельствовать о развитии атеросклероза почечных артерий
   214
  
   (систолический шум над брюшной аортой у пупка прослушивается не всегда).
   Может быть выявлено резкое повышение АД на руках и снижение его на ногах. Сочетание такой АГ с усиленной пульсацией межреберных арте­рий (при осмотре и пальпации), ослаблением пульсации периферических артерий нижних конечностей, запаздыванием пульсовой волны на бедрен­ных артериях позволяет с достоверностью заподозрить коарктацию аорты. Выявляют грубый систолический шум у основания сердца, выслушивае­мый над грудным отделом аорты спереди и сзади (в межлопаточной облас­ти), шум иррадиирует по ходу крупных сосудов (сонных, подключич­ных). Характерная аускультативная картина позволяет на II этапе с уве­ренностью поставить диагноз коарктации аорты.
   При физикальном исследовании могут быть выявлены признаки недо­статочности аортального клапана, незаращения артериального протока, проявления застойной сердечной недостаточности. Все эти состояния могут приводить к АГ.
   На III этапе диагностического поиска можно поставить оконча­тельный диагноз.
   Обнаруживаемое при исследовании липидного спектра крови по­вышение уровня холестерина (чаще а-холестерина), триглицеридов, р*-ли-попротеидов наблюдается при атеросклерозе. При офтальмоскопии могут быть выявлены изменения сосудов глазного дна, развивающиеся при ате­росклерозе мозговых сосудов. Снижение пульсации сосудов нижних ко­нечностей, иногда сонных артерий и изменение формы кривых на рео-грамме подтверждает атеросклеротическое поражение сосудов.
   На III этапе диагностического поиска обнаруживаются характерные электрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические признаки порока сердца (см. "Пороки сердца").
   Больным с коарктацией аорты ангиография обычно производится для уточнения локализации и протяженности пораженного участка (перед операцией). Если имеются противопоказания к оперативному лечению, то для постановки диагноза достаточно данных физикального исследо­вания.
   Центрогенные гипертензии. Центрогенные АГ обуслов­лены органическими поражениями нервной системы.
   На I этапе диагностического поиска выявляют характерные жало­бы на пароксизмальное повышение АД, сопровождающееся тяжелыми го­ловными болями, головокружениями и различными вегетативными прояв­лениями, иногда эпилептиформным синдромом. В анамнезе -- указания на перенесенные травмы, сотрясение мозга, возможно, арахноидит или эн­цефалит.
   Сочетание характерных жалоб с соответствующим анамнезом делает вероятным предположение о нейрогенном генезе АГ.
   На II этапе диагностического поиска важно получить сведения, позволяющие высказать предположение об органических поражениях ЦНС. В начальной стадии болезни таких данных может не быть. При дли­тельном течении болезни можно выявить особенности поведения, наруше­ния двигательной и чувствительной сферы, патологию со стороны отдель­ных черепных нервов. Сложно поставить правильный диагноз у лиц по­жилого возраста, когда все особенности поведения объясняют развитием церебрального атеросклероза.

215


   На III этапе получают наиболее важные для диагностики сведения.
   Необходимость в проведении дополнительных методов исследования возникает при соответствующих изменениях глазного дна ("застойные соски") и сужении полей зрения.
   Главной задачей III этапа является четкий ответ на вопрос о том, есть у больного опухоль мозга или ее нет, так как только своевременная диа­гностика позволяет провести оперативное лечение.
   Больному, помимо рентгенографии черепа (информативность кото­рой значима только при больших опухолях мозга), производят электроэн­цефалографию, реоэнцефалографию, ультразвуковое сканирование и ком­пьютерную томографию черепа.
   Диагностика. Выявление симптоматических гипертензий базируется на четком и точном диагнозе заболеваний, сопровождающихся повышени­ем АД, и на исключении других форм СГ.
   Симптоматическая гипертензия может быть ведущим признаком ос­новной болезни, и тогда она фигурирует в диагнозе: например, реноваску-лярная гипертензия. Если АГ является одним из многих проявлений забо­левания и не выступает главным симптомом, то в диагнозе может не упо­минаться, например при диффузном токсическом зобе, болезни или син­дроме Иценко--Кушинга.
   Лечение
   I. Этиологическое лечение. При выявлении АГ, обусловленной пато­
логией почечных сосудов, коарктацией аорты или гормонально-активны­
ми аденомами надпочечников, ставят вопрос об оперативном вмешательст­
ве (устранение причин, приводящих к развитию АГ). В первую очередь
это касается феохромоцитомы, альдостеронпродуцирующей аденомы и
аденокарциномы надпочечника, кортикостеромы и, конечно, гипернефро-
идного рака почки.
   При аденоме гипофиза используют методы активного воздействия с помощью рентгено- и радиотерапии, лечения лазером, в ряде случаев про­изводят операции.
   Лекарственная терапия основного заболевания (узелкового периарте-риита, эритремии, застойной сердечной недостаточности, инфекции моче­вых путей и т.д.) дает положительный эффект и в отношении АГ.
   II. Лекарственная гипотензивная терапия. В подавляющем боль­
шинстве случаев терапия не ограничивается средствами, направленными
на лечение основного заболевания, приведшего к развитию АГ, а сочетает­
ся с назначением различных групп гипотензивных препаратов.
   Больным стойкой АГ при поражении почек широко назначают моче­гонные средства [дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид, триамтерен, или триампур композитум] в сочетании с ингибиторами АПФ.
   При отсутствии должного гипотензивного эффекта дополнительно на­значают р-адреноблокаторы и периферические вазодилататоры.
   Комбинированная терапия с применением различных групп лекарст­венных средств показана при стабильной, особенно диастолической, АГ любого генеза.
   Особенно тщательно необходимо учитывать противопоказания к ис­пользованию лекарственных средств и возможные побочные эффекты.
   В пожилом возрасте не рекомендуется быстро снижать АД при дли­тельной стабильной АГ, так как может ухудшиться коронарное, цереб­ральное и почечное кровообращение.
   216
  
   Для нормализации тонуса мозговых сосудов и улучшения регуляции нервных процессов можно применять малые дозы кофеина и кордиамина, особенно в утренние часы, когда АД невысокое.
   Прогноз. Прогноз СГ зависит от течения и исхода заболевания, про­явлением которого является СГ.
   Профилактика. Профилактика СГ состоит в профилактике развития основного заболевания и его своевременном лечении.
   ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- острый или хроничес­кий патологический процесс в миокарде, обусловленный неадекватным его кровоснабжением вследствие атеросклероза коронарных артерий, корона-роспазма неизмененных артерий либо их сочетанием.
   Классификация. В 1979 г. Комитетом экспертов ВОЗ по стандартной клинической терминологии была разработана классификация ИБС, не на­шедшая, однако, повсеместного распространения в нашей стране. В насто­ящее время ведется работа по созданию новой классификации. Основ­ными формами ИБС считаются острый инфаркт миокарда, стенокардия, постинфарктный и диффузный кардиосклероз.
   Острый инфаркт миокарда относится к острым формам ИБС, стено­кардия (определенные формы), а также постинфарктный и диффузный кардиосклероз -- к хроническим ее формам.
   Главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коро­нарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными среди них яв­ляются: 1) гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) курение; 4) гиподинамия (физическая детренированность); 5) избыточная масса тела и высококалорийное питание; 6) сахарный диабет; 7) генетическая предрасположенность.
   ИНФАРКТ МИОКАРДА
   Инфаркт миокарда (ИМ) -- острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточнос­тью коронарного кровотока.
   У мужчин ИМ встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодых возрастных группах. В группе больных в возрасте от 21 года до 50 лет это соотношение равняется 5:1, от 51 года до 60 лет -- 2:1. В более поздние возрастные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа ин­фарктов у женщин. В последнее время значительно увеличилась заболева­емость ИМ лиц молодого возраста (мужчин до 40 лет).
   Классификация. ИМ подразделяется с учетом величины и локализа­ции некроза, характера течения заболевания.
   • В зависимости от величины некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда.
   С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца в насто­ящее время выделяют следующие формы ИМ:

217


  -- трансмуральный (включает как QS-, так и Q-инфаркт миокарда,
ранее называемый "крупноочаговым");
  -- ИМ без зубца Q (изменения касаются лишь сегмента ST и зубца Г;
ранее называемый "мелкоочаговым") нетрансмуральный; как
правило, бывает субэндокардиальным.
   • По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, сеп-
тальный, нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный.
Возможны сочетанные поражения.
   Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.
   В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным те­
чением, рецидивирующий ИМ, повторный ИМ.
   Затяжное течение характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых присту­пов, замедленными процессами репарации (затянувшимся обратным раз­витием изменений на ЭКГ и резорбционно-некротического синдрома).
   Рецидивирующий ИМ -- вариант болезни, при котором новые участ­ки некроза возникают в сроки от 72 ч до 4 нед после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания (появление новых очагов не­кроза в течение первых 72 ч -- расширение зоны ИМ, а не рецидив его).
   Развитие повторного ИМ не связано с первичным некрозом миокарда. Обычно повторный ИМ возникает в бассейнах других коронарных арте­рий в сроки, как правило, превышающие 28 дней от начала предыдущего инфаркта. Эти сроки установлены Международной классификацией бо­лезней X пересмотра (ранее этот срок был указан как 8 нед).
   Этиология. Основной причиной ИМ является атеросклероз коронар­ных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атероскле-ротическую бляшку (у умерших от ИМ атеросклероз коронарных артерий обнаруживается в 90 -- 95 % случаев).
   В последнее время существенное значение в возникновении ИМ при­дается функциональным нарушениям, приводящим к спазму коронарных артерий (не всегда патологически измененных) и острому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде и пи­тательных веществах.
   Редко причинами ИМ бывают эмболии коронарных артерий, тромбоз их при воспалительных поражениях (тромбангиит, ревматический корона-рит и т.д.), сдавление устья коронарных артерий расслаивающей аневриз­мой аорты и пр. Они приводят к развитию ИМ в 1 % случаев и не относят­ся к проявлениям ИБС.
   Факторами, способствующими возникновению ИМ, являются:
      -- недостаточность коллатеральных связей между коронарными сосу­
    дами и нарушение их функции;
      -- усиление тромбообразующих свойств крови;
      -- повышение потребности миокарда в кислороде;
      -- нарушение микроциркуляции в миокарде.
   Чаще всего ИМ локализуется в передней стенке левого желудочка, т.е. в бассейне кровоснабжения наиболее часто поражаемой атеросклеро-
   218
  
   0x01 graphic
   Схема 13. Патогенез инфаркта миокарда и его осложнений
   зом передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Второе место по частоте занимает ИМ задней стенки левого желудочка; ИМ межжелу­дочковой перегородки составляет 25 % всех поражений.
   Патогенез. В патогенезе ИМ ведущая роль принадлежит прекраще­нию притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреж­дению миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периин-фарктной зоны (схема 13).
   Некроз миокарда проявляется резорбционно-некротическим синдро­мом (данные лабораторных исследований, повышение температуры тела) подтверждается данными ЭКГ. Он вызывает длительный болевой син­дром, может проявляться развитием аритмий и блокад сердца, а трансму-ральный некроз -- разрывами сердца или острой аневризмой.
   Некроз миокарда, нарушение состояния периинфарктной зоны спо­собствуют снижению ударного и минутного объемов сердца. Клинически это проявляется развитием острой левожелудочковой недостаточности -- отеком легких и(или) кардиогенным шоком. Последний сопровождается резким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, что приво­дит к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и накоплению продуктов обмена.
   Метаболические нарушения в миокарде служат причиной тяжелых нарушений ритма сердца, нередко заканчивающихся фибрилляцией желу­дочков.
   Возникающее при кардиогенном шоке снижение коронарного крово­тока еще больше способствует снижению насосной функции сердца и усу-

219


   губляет течение кардиогенного шока, отека легких -- главных причин смерти при ИМ.
   Клиническая картина. Проявления ИМ определяются вариантом на­чала болезни, периодом течения и развитием тех или иных осложнений.
   В течении ИМ выделяют ряд периодов.
   Острейший период (I) -- время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч).
   Острый период (II) -- образуется участок некроза и миомаляции (продолжительность 10 дней; при затяжном и рецидивирующем течении дольше).
   Подострый период (III) -- завершаются начальные процессы органи­зации рубца (с 10-го дня до конца 4 -- 8-й недели от начала заболевания).
   Постинфарктный (послеинфарктный) период (IV) характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией мио­карда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2 -- 6 мес с момента образования рубца).
   Выделяют продромальный период ("предынфарктное состояние"), ко­торый характеризуется: а) стенокардией, впервые возникшей в течение бли­жайших 4 нед; б) увеличением частоты и усугублением тяжести приступов у больного со стабильной до того стенокардией; в) появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения; г) так называемой вариант­ной стенокардией (см. "Хроническая ишемическая болезнь сердца"). Этот период может продолжаться от нескольких часов до месяца.
   Типичная, или ангинозная, форма начала ИМ отличается интенсив­ным болевым синдромом с локализацией боли за грудиной, в области сердца, часто иррадиирующей в левую руку, плечо, лопатку, челюсть и т.д. Боль длительная, не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом смерти.
   Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд других вари­антов (форм):
      -- астматический -- начало болезни проявляется одышкой или уду­
    шьем;
      -- гастралгический -- боли в животе, чаще в подложечной области,
    диспепсические расстройства;
      -- аритмический -- манифестация заболевания нарушениями ритма,
    чаще желудочковой тахикардией;
      -- церебральный -- основными проявлениями служат неврологичес­
    кие расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;
      -- с атипичной локализацией боли (боль появляется в позвоночнике,
    руке, плече, челюсти и т.д.; локализуется не только слева, но и справа);
      -- "бессимптомный" -- симптомы общего недомогания, немотивиро­
    ванной слабости, адинамия, особенно у пожилых, в подобных случаях не
    находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.
   Астматический и гастралгический варианты встречаются наиболее часто.
   Осложнения. В острейший период ИМ часто успевают развить­ся тяжелые нарушения сердечного ритма и острая недостаточность крово­обращения, которые могут привести к летальному исходу (в этот период больному еще не оказывается интенсивная врачебная помощь).
   220
  
   В острый период возникают осложнения, большинство которых также может служить причиной смерти больных:
      -- нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия,
    атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, фиб­
    рилляция желудочков и другие менее грозные нарушения);
      -- шок (рефлекторный, кардиогенный и аритмический);
      -- сердечная астма, отек легких (проявление острой левожелудочко-
    вой недостаточности);
      -- острая аневризма сердца;
      -- разрывы сердца (в том числе перфорация межжелудочковой пере­
    городки и разрыв сосочковых мышц);
      -- тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге крово­
    обращения);
      -- парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с желудочным
    кровотечением, панкреатит.
   Подострый период протекает более благоприятно, но и в его течении возможны осложнения:
      -- тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (чаще эмбо­
    лия мелких сосудов большого круга кровообращения);
      -- пневмония;
      -- постинфарктный синдром -- синдром Дресслера, синдром перед­
    ней грудной стенки, синдром плеча. Постинфарктный синдром развивает­
    ся обычно на 2 --6-й неделе после ИМ, характеризуется перикардитом,
    плевритом, пневмонитом; иногда в воспалительный процесс вовлекаются
    синовиальные оболочки суставов. Одновременно все симптомы встречают­
    ся редко, чаще наблюдается сочетание перикардита с плевритом или пнев­
    монитом. Иногда каждый из этих симптомов может встречаться изолиро­
    ванно, затрудняя диагностику постинфарктного синдрома;
      -- психические изменения (чаще неврозоподобные симптомы);
      -- хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность;
      -- начало формирования хронической аневризмы сердца;
      -- правожелудочковая недостаточность развивается редко. При ее на­
    личии следует думать о тромбоэмболии ветвей легочной артерии, разрыве
    межжелудочковой перегородки и крайне редко об инфаркте правого
    желудочка.
   В постинфарктном периоде заканчивается формирование хроничес­кой аневризмы, могут оставаться проявления синдрома Дресслера и симп­томы хронической сердечной недостаточности. Вновь могут возникнуть нарушения ритма сердца. В целом для этого периода развитие осложнений нехарактерно.
   На I этапе диагностического поиска на основании клинической картины, характера ее развития, с учетом предшествующего анамнеза, возраста и пола больного можно: а) заподозрить развитие ИМ; 6) выска­зать предположения о клиническом варианте болезни; в) получить сведе­ния о тех или иных осложнениях.
   При наличии длительного приступа нестерпимых болей за грудиной и в области сердца с характерной иррадиацией, не купирующихся нитро­глицерином, следует прежде всего предположить ИМ, особенно у муж­чин старше 40 лет. Надо помнить, что такая симптоматика иногда мо-

221


   жет быть обусловлена и другими причинами (неврит, плеврит, миозит и др.).
   Остро возникший приступ удушья, особенно у лиц пожилого возрас­та, прежде всего наводит на мысль об астматическом варианте ИМ. Од­нако острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением иной болезни (аортальный или митральный порок сердца, гипертоничес­кая болезнь). Сердечная астма и отек легких при соответствующей кли­нической картине ИМ могут быть не вариантом его начала, а осложне­нием.
   Наличие резких болей в эпигастральной области, особенно у больных с хронической ИБС, позволяет заподозрить гастралгический вариант ИМ. Подобная клиническая картина может быть проявлением других заболева­ний (обострение язвенной болезни, гастрита, холецистита, острого пан­креатита; пищевое отравление, особенно при наличии симптомов желудоч­ной диспепсии).
   Жалобы больного на приступы сердцебиений или резкого урежения ритма, появление аритмий, обмороков могут указывать на начало ИМ или его осложнений. Кроме этого, нарушения ритма могут появиться и вне связи с ИМ и быть проявлением НЦД, миокардитического кардиосклеро­за, хронической ИБС и др.
   Интенсивный болевой синдром с атипичной локализацией реже напо­минает ИМ, но не исключает его, в связи с чем дальнейшее обследование больного обязательно.
   Внезапное немотивированное развитие кардиогенного шока, когда больной заторможен, вял, сознание его спутано, также должно вызвать у врача подозрение на ИМ.
   Все сведения, полученные на I этапе, должны оцениваться с учетом данных физикального и лабораторно-инструментального обследования. Иногда на этом этапе диагностического поиска можно не получить ника­кой информации, позволяющей поставить диагноз ИМ. Диагностический поиск ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нельзя пре­кращать.
   На II этапе диагностического поиска можно получить сведения: а) косвенно указывающие на развитие ИМ (прямых признаков не сущест­вует); б) позволяющие выявить осложнения.
   При соответствующем анамнезе такие симптомы, как повышение тем­пературы тела, тахикардия, артериальная гипотензия, особенно развив­шаяся на фоне предшествующей гипертензии, глухость тонов сердца и кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, позволяют вы­сказаться в пользу диагноза ИМ. Однако сами по себе эти симптомы непа-тогномоничны для ИМ и могут встречаться при ряде заболеваний (ревма­тизм, миокардит, перикардит и т.д.).
   Физикальное исследование помогает выявить симптомы возможных осложнений.
   Для кардиогенного шока характерны: холодная кожа серо-бледного цвета, покрытая липким потом (нарушение периферической циркуляции); олигоанурия (уменьшение мочеобразования); нитевидный пульс; умень­шение пульсового давления (менее 20 -- 30 мм рт.ст.); снижение систоли­ческого давления (ниже 80 мм рт.ст.; непостоянный симптом).
   Могут наблюдаться симптомы острой левожелудочковой недостаточ­ности: одышка, ортопноэ, влажные хрипы в легких.
   222
  
   Тромбоэмболия легочной артерии проявляется одышкой, болями в груди, кровохарканьем, появлением цианоза.
   Увеличенная печень, периферические отеки -- симптомы недостаточ­ности кровообращения в большом круге.
   При физикальном обследовании представляется возможность обнару­жить брадитахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию, паро-ксизмальную тахикардию.
   Диагностическое значение всех указанных осложнений невелико, так как они встречаются и при других заболеваниях. Лишь в сочетании с анамнезом и данными III этапа они значимы при постановке диагноза ИМ.
   Большое диагностическое значение приобретает выявление острой аневризмы (патологическая пульсация в прекардиальной области), разры­ва межжелудочковой перегородки (интенсивный систолический шум в нижней трети грудины с симптомами быстро нарастающей недостаточнос­ти кровообращения в малом и большом круге), разрыва или отрыва сосо-чковой мышцы (дующий систолический шум на верхушке сердца, иногда определяемый пальпаторно, в сочетании с нарастающим застоем в малом круге кровообращения).
   III этап диагностического поиска позволяет: а) поставить оконча­тельный диагноз ИМ; б) уточнить его локализацию и распространенность (степень поражения миокарда); в) подтвердить или выявить нарушения ритма и проводимости; г) выявить новые осложнения (аневризма сердца, очаговое поражение почек при тромбоэмболии).
   Поставить окончательный диагноз ИМ можно на основании сочета­ния признаков резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ.
   Резорбционно-некротический синдром выявляется по результатам об­щеклинического и биохимического исследований крови: лейкоцитоз со сдви­гом лейкоцитарной формулы влево и анэозинофилия (не всегда) с первых часов заболевания; увеличение СОЭ с 3 --5-го дня; повышение в крови ак­тивности ферментов -- креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции (с первых часов, сохраняющееся 2 -- 3 дня), аминотрансфераз (особенно аспарагиновой и в меньшей степени аланиновой с конца первых суток, нор­мализующееся к 3 --5-му дню), ЛДГ -- лактатдегидрогеназы (общей) и ее первого и второго изоферментов, которое может держаться 10--14 дней.
   В настоящее время при острой коронарной патологии наряду с проч­но вошедшими в клиническую практику лабораторными методами, такими как исследование уровня КФК, ЛДГ-1, КФК-МБ, широко используют новые маркеры -- тропонин Т, тропонин И и миоглобин.
   Тропонин является белковым комплексом, регулирующим мышечное сокращение, и состоит из трех субъединиц -- тропонин Т (ТнТ), тропонин Ц (ТнЦ) и тропонин И (ТнИ). В начале 90-х годов были разработаны им­мунологические методы, позволяющие с помощью моноклональных анти­тел различать тропонины Т и И кардиомиоцитов и других поперечнополо­сатых мышечных волокон. Считается, что ТнИ и ТнТ являются наиболее чувствительными и специфичными маркерами некроза сердечной мышцы. Их уровень повышается в крови уже через 2 -- 3 ч после инфаркта миокар­да, увеличивается в 300 -- 400 раз по сравнению с нормой и сохраняется повышенным в течение 10--14 дней.
   В последнее время появились данные о том, что уровень ТнТ может повышаться при ХПН и некоторых других патологических состояниях, в связи с чем большее предпочтение отдается ТнИ.

223


   Миоглобин -- хромопротеид, сходный по строению с гемоглобином, -- пигментный белок мышечной ткани, обеспечивающий депонирование в ней кислорода, что особенно важно для сердечной мышцы. У здоровых людей уровень миоглобина в крови, определяемый радиоиммунным методом, не превышает 80 мкг/л, а с мочой за сутки выделяется 0,4 -- 4 мкг. При трав­мировании и ишемии мышц миоглобин, обладая малой молекулярной мас­сой, быстро выделяется в кровь, а затем поступает в мочу.
   При ИМ содержание миоглобина в крови у большинства больных превышает 200 мкг/л через 4 ч после ангинозного приступа, а через б ч его уровень повышается у 100 % больных с впервые возникшим ИМ.
   Определение гипермиоглобинемии -- наиболее достоверный тест для исключения острого ИМ в ранние сроки.
   Электрокардиография является методом, который позволяет уточ­нить диагноз ИМ, его локализацию, глубину и обширность поражения, фазу течения; подтвердить или выявить нарушения ритма и проводимос­ти; высказать предположение о развитии аневризмы сердца.
   В ишемическую стадию отмечаются подъем сегмента ST в так назы­ваемых "прямых" отведениях (в этих отведениях в последующем будет формироваться патологический зубец Q) и реципрокное снижение ST в отведениях, в которых изменений комплекса QRS не будет. В острую фазу в "прямых" отведениях при трансмуральном ИМ резко снижается (или полностью исчезает) зубец R и формируется комплекс QS. При меньшей глубине поражения некрозом стенки миокарда в "прямых" от­ведениях появляется патологический зубец Q (равный по амплитуде '/3 зубца R или более, длительностью 0,04 с и более). Последующая эволю­ция ЭКГ сводится к возвращению сегмента ST к изоэлектрической линии и формированию в "прямых" отведениях отрицательного ("коронарно­го") зубца Т.
   При нетрансмуральном инфаркте изменения ограничиваются неболь­шим смещением сегмента ST вверх или вниз и инверсией зубца Т.
   Для инфаркта миокарда передней стенки (включая область верхуш­ки) характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, aVL и Уз,4; для ин­фаркта нижней стенки -- в отведениях II, III и aVF; для инфаркта боко­вой стенки -- в отведениях I, aVL и У$,6, при поражениях области перего­родки выявляют изменения в отведениях Vi^co-
   ЭКГ не является информативной в случае предшествовавшей блокады левой ножки пучка Гиса и при инфаркте правого желудочка. На ЭКГ вы­являются самые разнообразные нарушения ритма, встречающиеся при ИМ. По ЭКГ впервые узнают о нарушениях атриовентрикулярной прово­димости и проводимости по ножкам пучка Гиса, определяют характер бло­кады и ее степень.
   Признаком, позволяющим предположить аневризму, является так на­зываемая застывшая ЭКГ -- сохранение подъема сегмента ST в сочетании с комплексом QS в "прямых" отведениях, при этом может отмечаться "ко­ронарный" зубец Т.
   Ультразвуковой метод исследования позволяет выявить участок ги­покинезии или акинезии, соответствующий зоне поражения, а также со­стояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, которые также могут поражаться при инфаркте миокарда.
   При рентгеноскопии органов грудной клетки можно выявить анев-ризматическое выпячивание и участок парадоксальной пульсации.
   224
  
   Данные инструментальных исследований, проводимых в общеприня­том порядке, позволяют выявить атеросклеротическое поражение аорты (при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки) и сосу­дов нижних конечностей (по данным реографии). Эти симптомы являются косвенным доводом наличия атеросклеротического поражения коронар­ных артерий при ИМ.
   На III этапе диагностического поиска могут быть впервые получены данные, свидетельствующие о тромбоэмболии мелких сосудов почки (ге­матурия, невысокая протеинурия).
   В подавляющем большинстве случаев диагностический поиск на этом заканчивается и формулируется развернутый клинический диагноз. Иног­да прибегают к специальным методам диагностики.
   1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этот
метод применяют, если затруднена диагностика ИМ при помощи ЭКГ, а
исследование активности ферментов сыворотки крови невозможно или
малоинформативно.
   Пирофосфат, меченный технецием, начинает накапливаться в зоне некроза спустя 12 ч от начала заболевания, и очаг "свечения" определяет­ся до 2 нед, а при обширных поражениях -- 2 -- 3 мес.
   Реже используют 201Т1, который накапливается в хорошо кровоснаб-жаемых участках миокарда и не поступает в зону некроза.
   2. Селективная коронарография применяется для решения вопроса о
возможности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) в
остром периоде ИМ и для уточнения локализации тромба при попытке его
растворения местным введением фибринолитических средств.
   Диагностика. Диагноз ИМ с достоверностью может быть поставлен с учетом трех основных синдромов.
  -- Характерный болевой синдром или его эквиваленты в сочетании с
такими физикальными данными, как шум трения перикарда, пуль­
сация в прекардиальной области, снижение АД, появление наруше­
ний ритма и острой сердечной недостаточности.
  -- Изменения на ЭКГ: признаки ИМ с характерной последующей ди­
намикой.
  -- Признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение тем­
пературы тела; динамика общего анализа крови (лейкоцитоз и анэо-
зинофилия с последующим нарастанием СОЭ); гиперферментемия
(повышение активности КФК и МВ-фракции КФК, ЛДГ, ЛДГ-1 и
ГАсТ).
   Формулировка развернутого клинического диагноза ИМ должна отражать: характер течения (рецидивирующий, с затяжным течением, по­вторный); глубину некроза; локализацию ИМ; дату возникновения ИМ; осложнения; фоновые заболевания -- атеросклероз коронарных артерий и других сосудов (отсутствие атеросклероза коронарных артерий отмечается при соответствующих данных коронарографии); стадию гипертонической болезни (при ее наличии); стадию недостаточности кровообращения (при ее наличии).
   Лечение. Лечебные мероприятия при ИМ складываются из системы организационных и терапевтических мероприятий.
   Организационные мероприятия включают: 1) оказание врачами спе­циализированной бригады скорой помощи "на месте" высококвалифици-
   8 - 540 "J
  
   рованного лечения; 2) возможно раннюю госпитализацию больного; 3) на­блюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии; 4) систему восстановительного лечения (реабилитация).
   Терапевтические мероприятия проводятся с учетом стадии ИМ, вы­раженности и характера осложнений.
   Лекарственная терапия (режим, диета, ЛФК) назначается индивиду­ально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ.
   Основными направлениями лекарственной терапии острого пе­риода ИМ являются:
  -- купирование боли;
  -- ранний тромболизис;
  -- антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота;
  -- разгрузка миокарда;
  -- предупреждение опасных аритмий сердца;
  -- лечение осложнений.
   ? Купирование болевого синдрома наиболее эффективно осущест­
вляют с помощью нейролептаналгезии: сочетание нейролептичес­
ких средств (1 --2 мл 0,25 % раствора дроперидола) с обезболива­
ющими
(1--2 мл 0,005 % раствора фентанила) внутривенно или
внутримышечно. Кроме того, используется наркоз закисью азота
с кислородом, при необходимости наркотические анальгетики
(морфин, омнопон, промедол).
   Обезболивающий эффект оказывают гепарин и тромболитические средства, вводимые в это же время.
   ? Тромболитическую терапию, направленную на реперфузию зоны
некроза миокарда, следует начинать как можно раньше и не позд­
нее 12 ч с момента его развития, так как спустя 12 ч после появле­
ния первых признаков острого ИМ нет оснований рассчитывать
на успешную реперфузию миокарда. Ее проводят только при от­
сутствии абсолютных противопоказаний: инсульт, желудочно-ки­
шечные кровотечения, склонность к кровотечениям, расслаиваю­
щая аневризма аорты или хирургическая операция в течение
предшествующих 3 нед.
   В качестве тромболитических средств в настоящее время применяют стрептокиназу, урокиназу или тканевый активатор плазминогена.
   Внутривенную инфузию стрептокиназы осуществляют в дозе 1 500 000 ME в течение 30 -- 40 мин. Препарат разводят в изотоническом растворе хлорида натрия до объема 100 мл; инфузию осуществляют в два этапа: сна­чала первые 250 000 ME (50 мл) вводят внутривенно капельно в течение 10 мин, а затем после 15-минутного перерыва вводят остальные 1 250 000 ME (50 мл) также в течение 10 мин.
   Непосредственно перед началом инфузии стрептокиназы и сразу же после ее окончания следует ввести внутривенно струйно по 100 мг гидро­кортизона или 60 -- 90 мг преднизолона.
   При лечении стрептокиназой гепарин или не назначают, или вводят подкожно по 12 500 ЕД 2 раза в сутки.
   При наличии противопоказаний к применению тромболитической те­рапии в первые часы острого ИМ иногда для ликвидации окклюзии коро­нарной артерии в специализированных условиях (в лаборатории по коро-
   226
  
   нарной катетеризации) проводят чрескожную транслюминальную коро­нарную ангиопластику (ЧТКА). К этой процедуре прибегают и при отсут­ствии эффекта от тромболитической терапии.
   ? Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта назначают
больному с первого дня заболевания. Первую дозу (160 -- 325 мг)
дают в таблетках для разжевывания; затем в дозе 80--125 мг боль­
ной принимает внутрь один раз в сутки очень длительно.
   При невозможности проведения тромболитической терапии больному проводят антитромботическую (антикоагулянтную) терапию гепарином. Гепарин вводят внутривенно в течение 24 --48 ч в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ. Далее гепарин вводят в течение 3 -- 4 сут (при за­тяжном течении, тромбоэмболиях -- до 7 сут) каждые 6 ч под контролем свертываемости крови.
   Антикоагулянтная терапия осуществляется для предупреждения: а) прогрессирования тромбоза в коронарных артериях; 6) внутрисердеч-ного тромбоза; в) системной эмболии; г) развития венозного тромбоза.
   Проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии рассчита­но и на улучшение микроциркуляции ("ограничение" очага поражения) в периинфарктной зоне, от состояния которой во многом зависит течение инфаркта в первые сутки.
   ? При ИМ с Q-зубцом больным показано раннее (в первые сутки) на­
значение 1 % раствора нитроглицерина внутривенно капельно из
расчета 5 -- 7 мкг/кг массы тела в час под контролем АД.
   Для разгрузки миокарда, помимо нитроглицерина, назначают р-адре-ноблокаторы и ингибиторы АПФ.
   (З-Адреноблокаторы назначают внутрь в первые сутки ИМ в случае развития тахикардии (в отсутствие сердечной недостаточности), при отно­сительно повышенном АД или для купирования болевого синдрома, когда неэффективны наркотические (опиоидные) анальгетики.
   На 2 --4-й день заболевания добавляют ингибиторы АПФ (капто-прил, эналаприл, рамиприл, периндоприл). Установлено, что они оказы­ваются особенно эффективными, если у больных с острым ИМ имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточнос­ти в ранней фазе заболевания. Назначение ингибиторов АПФ показано всем больным, перенесшим ранее ИМ.
   В лечении больных острым ИМ без зубца Q применяется, как прави­ло, терапия гепарином, нитратами и (З-адреноблокаторами.
  -- Комплексная ранняя лекарственная терапия острого ИМ способст­
вует предупреждению развития опасных аритмий сердца. Профи­
лактическое назначение лидокаина больным острым ИМ в настоя­
щее время не осуществляется.
  -- Лечение осложнений определяется их характером и выраженнос­
тью.
   Лечение кардиогенного шока проводят с учетом формы шока и гемодинамических параметров.
   А. Рефлекторная форма шока. При данной форме кардиогенного шока применяют: а) обезболивание; б) прессорные препараты; в) плазмо-замещающие растворы.

227


   При сохранении артериальной гипотензии и купировании болевого синдрома внутривенно вводят 0,5--1,0 мл 1 % раствора мезатона; при не­достаточном эффекте производят внутривенную инфузию раствора допа-мина.
   С целью увеличения венозного притока к сердцу иногда внутривенно вводят плазмозамещающие растворы, чаще реополиглюкин (низкомолеку­лярный декстран).
   Б. Истинный кардиогенный шок. Данное осложнение ИМ в 50 % слу­чаев заканчивается летально. Относительно оптимистические перспективы открываются при своевременном восстановлении коронарного кровотока с помощью тромболитиков или так называемых механических методов лече­ния (транслюминальная ангиопластика или аортокоронарное шунтирова­ние). Развитие его зависит в конечном итоге от размеров зоны поражения. Среди методов лечения наиболее эффективны следующие:
      -- применение периферических вазодилататоров в сочетании с допа-
    мином;
      -- нормализация кислотно-основного состояния;
      -- использование низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин).
   Периферические вазодилататоры обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда (уменьшают работу сердца, снижают потребность миокарда в кислороде), способствуют улучшению коронарной циркуля­ции. Применение допамина призвано улучшить насосную функцию сердца за счет влияния на контрактильный статус уцелевшего миокарда. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1 -- 1,5 мкг/мин. Препарат не вызывает снижения общего периферического сопротивления (ОПС), но может уменьшать тонус коронарных, мозговых и печеночных артерий, повышая его в то же время в сосудах скелетных мышц.
   Методы, применяемые с целью коррекции кислотно-основного состо­яния (внутривенное введение гидрокарбоната натрия), так же как и на­правленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуля­ции (тромболитическая, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, ок-сигенотерапия), занимают видное место в терапии шока. Однако они вли­яют на вторичные механизмы патогенеза и не могут ликвидировать шок до тех пор, пока не решена основная задача -- восстановление насосной функции сердца.
   Таким патогенетически обоснованным методом лечения истинного кардиогенного шока является контрпульсация. Контрпульсация -- один из методов вспомогательного кровообращения, суть которого заключается в том, что в период систолы уменьшается давление в аорте и снижается со­противление выбросу крови из желудочка (одновременно снижается и по­требность миокарда в кислороде). В период диастолы, когда коронарный кровоток максимален, давление в аорте резко увеличивается за счет рабо­ты аппарата, который синхронизирован с работой сердца. С помощью та­кого метода удается значительно улучшить гемодинамику у многих боль­ных шоком.
   Лечение при кардиогенном шоке проводят с учетом гемодинамичес-ких параметров. Несмотря на то что истинное представление о них можно получить, лишь определяя сердечный индекс (СИ), конечное диастоли-ческое давление (КДД) и давление заклинивания в легочной артерии (эти исследования проводятся только в специализированных стационарах), су-
   228
  
   ществуют клинические симптомы, косвенно отражающие состояние гемо­динамики.
   а) Гиповолемический вариант кардиогенного шока (встречается
редко): резкое снижение АД, серый цианоз, тахикардия, СИ менее
2,2 л/минм2, диастолическое давление в легочной артерии снижено
(менее 10 мм рт.ст.).
   Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение реополиглюкина со скоростью не менее 20 мл/мин в сочетании с допамином (50 мг в 400 мл 0,5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту). Введение глюкозы и реополиглюкина способствует увеличению давления наполнения левого желудочка и росту сердечного выброса, что приводит к нормализации АД и исчезновению периферических симптомов шока.
   б) Гиподинамический вариант кардиогенного шока: клинически про­
является сочетанием кардиогенного шока с отеком легких, сопровождаю­
щимся выраженной одышкой и влажными хрипами; диастолическое дав­
ление в легочной артерии более 25 мм рт.ст., СИ снижен.
   Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина или другого периферического вазодилатато-ра нитропруссида натрия -- 50 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы [0,5 -- 1 мкг/(кгмин)] и 90 мг фуросемида; при отсутствии эффекта показа­но дополнительное внутривенное капельное введение допамина -- 50 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту.
   в) Застойный вариант кардиогенного шока: конечное диастолическое
давление и давление заклинивания в легочной артерии существенно по­
вышены, но СИ не изменен; в этой ситуации показано введение фуросеми­
да и внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина (пе­
риферический венозный дилататор, способствующий уменьшению притока
крови к сердцу и снижению повышенного давления в малом круге крово­
обращения) .
   В. Аритмический шок. При данном шоке показаны: а) антиаритми­ческие препараты; б) электроимпульсная терапия; в) электростимуляция сердца.
   Лечение нарушений ритма и проводимости оп­ределяется видом нарушений и их влиянием на гемодинамику.
   При желудочковой экстрасистолии вводят лидокаин: 100--150 мг внутривенно струйно. Если после первых суток эффекта от введения ли-докаина нет, то переходят на использование амиодарона (кордарона): вна­чале внутривенно вводят 600 -- 800 мг и сразу же назначают внутрь 600 мг ежедневно.
   При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят 10 мг верапамила (изоптина) в течение 5--10 мин во избежание па­дения АД.
   При мерцательной аритмии у больных инфарктом миокарда, за ис­ключением тех случаев, когда мерцание предсердий создает угрозу жизни (в таких случаях сразу проводится электроимпульсная терапия), лечение рекомендуется начинать с введения сердечных гликозидов.
   Если лекарственные средства неэффективны, то при наджелудочко­вой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция). Электрическая дефибрилляция (кардиоверсия) является единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков сердца.

229


   Лечение отека легких заключается в уменьшении притока крови к сердцу, что способствует быстрому снижению давления в сосудах малого круга; с этой целью применяют периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия) и мочегонные средства (фуросемид). Используют также нейролептаналгезию (фентанил и дроперидол).
   Лечение тромбоэмболии крупных перифериче­ских сосудов осуществляют как с помощью лекарственных пре­паратов, так и хирургическим путем.
   При неосложненном течении ИМ проводится активи­зация больного, включая ЛФК с первых дней, когда полностью купирует­ся ангинозный статус. К концу 1-й недели больной под контролем мето­диста ЛФК садится на кровати, на 10-- 11-й день ему разрешают сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по ко­ридору на 100 -- 200 м в 2 --3 приема, а к концу 3-й недели -- длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. Активизация больного с осложнен­ным ИМ проводится в индивидуально устанавливаемые сроки.
   В подостром периоде ИМ продолжают терапию ацетилса­лициловой кислотой, назначают коронароактивные препараты, подобран­ные индивидуально и включающие пролонгированные нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, р-блокаторы и др.
   При развитии иных осложнений (пневмония, сердечная недостаточ­ность) проводят соответствующую их клинической картине терапию (антибиотики, сердечные гликозиды, мочегонные средства).
   В терапии постинфарктного синдрома Дресслера используют неспе­цифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин и др.), небольшие дозы кортикостероидов, начиная с 15 -- 20 мг преднизолона и затем постепенно снижая дозу.
   Симптоматическое лечение седативными, снотворными, слабительны­ми средствами проводится по показаниям; дозы препаратов подбирают ин­дивидуально. В комплексном лечении больных ИМ, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной тера­пии -- реабилитации больных (ЛФК, гимнастика) как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия в дальнейшем прово­дятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реаби­литационных отделениях.
   Прогноз. Прогноз заболевания серьезный, ухудшается с развитием осложнений.
   Профилактика. Устраняют так называемые факторы риска ИБС, особенно у лиц, в семьях которых есть случаи раннего атеросклероза.
   Рекомендуют диету с низким содержанием насыщенных жиров, но обогащенную фруктами и овощами; необходимым условием является отказ от курения.
   ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
   Хроническая ишемическая болезнь сердца (хроническая ИБС) вклю­чает формы заболевания, протекающие хронически: стабильную стенокар­дию, диффузный (атеросклеротический) и постинфарктный кардиосклероз.
   Этиология. Основной причиной развития болезни является атеро­склероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии
   230
  
   возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное разви­тие коллатерального кровообращения.
   Патогенез. В основе развития хронической ИБС лежит коронарная недостаточность -- результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки с кровью. При недоста­точном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Патогенез ишемии различен при измененных и неизмененных коронарных артериях.
   В качестве основного механизма возникновения коронарной недоста­точности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм ар­терий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коро­нарной недостаточности способствует нервное и(или) физическое напря­жение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечника­ми и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислоро­де. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адре­наловой системы активизация свертывающей системы крови, а также угне­тение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоци­тов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.
   При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного кровообращения (схема 14) ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатераль­ных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие ко­ронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокарди-ального давления в связи с развивающейся во время приступа стенокар­дии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.
   Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся при­ступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, пред­упреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомо­зов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого "коронарного резерва" ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.
   Кроме приступа стенокардии, ишемия миокарда проявляется различ­ными эктопическими аритмиями, а также постепенным развитием атеро-склеротического кардиосклероза. При кардиосклерозе замещение мышеч­ных волокон соединительной тканью постепенно приводит к снижению со­кратительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.
   Стенокардия. Стенокардия является основным проявлением хронической ИБС, но может встречаться и как синдром при других забо­леваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим тер­мин "стенокардия", если специально не указывается заболевание, вызвав-

231


   0x01 graphic
   Схема 14. Патогенез хронической ишемической болезни сердца
   шее ее, употребляется как синоним понятия ИБС. Как отмечалось, основ­ной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, значительно реже -- нарушение регуляции неизмененных коро­нарных артерий.
   Клиническая картина. Главным проявлением стенокардии является характерный болевой приступ. В классическом описании стенокардия ха­рактеризуется как приступообразное давящее ощущение в области груди­ны, возникающее при физическом усилии, нарастающее по выраженности и распространенности.
   Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, ирра-диирует в левое плечо или обе руки, в шею, челюсть, зубы; ей может со­путствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в непо­движной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).
   В зависимости от обстоятельства, при котором возникли боли, разли­чают стенокардию напряжения и покоя. Появление болевого синдрома
   232
  
   при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической ак­тивности. Согласно принятой классификации Канадского общества карди­ологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стено­кардией напряжения выделяют четыре функциональных класса:
   I функциональный класс -- обычная физическая активность не вы­
зывает стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, бы­
стро выполняемой нагрузке.
   II функциональный класс -- небольшое ограничение физической
активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более
500 м или подъем по лестнице на 1-й этаж, в гору, ходьба после еды, при
ветре, в холод; возможна и стенокардия под влиянием эмоционального на­
пряжения.
  -- функциональный класс -- выраженное ограничение физической
активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние
100 -- 200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.
  -- функциональный класс неспособность выполнять любую физи­
ческую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стено­
кардии покоя.
   В качестве частных случаев стенокардии напряжения может быть вы­делена стенокардия при волнении и курении.
   К стенокардии покоя принято относить приступы болей, возникаю­щие во время полного отдыха, главным образом во сне.
   Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, ночью, возникающие без предшествующей стенокардии напряжения. В от­личие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значитель­ным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронароан-гиографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии (промежуточная форма ИБС).
   Основной клинический симптом -- приступ стенокардии -- не явля­ется патогномоничным только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокар­дии как формы хронической ИБС можно поставить только с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного.
   Вместе с тем в клинической картине стенокардии при ИБС есть свои особенности, которые обнаруживают на I этапе диагностического поиска.
   Задачей I этапа является выявление: а) типично протекающей сте­нокардии; б) других проявлений хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность); в) факторов риска ИБС; г) атипичных кар-диальных болей и оценка их с учетом возраста, пола, факторов риска ИБС и сопутствующих заболеваний; д) эффективности и характера прово­димой лекарственной терапии; е) других заболеваний, проявляющихся стенокардией.
   Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психо­эмоционального фона и поведения больного, так что нередко уже при пер­вом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в тече­ние последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в про­шлом у 50 -- 60-летнего мужчины хроническая ИБС может быть диагнос­тирована с очень большой вероятностью.

233


   Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического вариан­та болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда может быть поставлен лишь после выполнения всей основной схемы диагности­ческого поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) -- после допол­нительного обследования.
   Иногда трудно разграничить стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального генеза. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в учебниках и руководствах. Сле­дует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоян­ный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее появление четко связано с определенными обстоятельствами. При нейроциркулятор-ной дистонии и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы па­циент отмечает разнообразный характер болей, различную их локализа­цию, отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У боль­ного стенокардией, даже при наличии других болей (обусловленных, на­пример, поражением позвоночника), обычно удается выделить характер­ные "ишемические" боли.
   Одновременно с жалобами на боли в области сердца больной может предъявлять жалобы, обусловленные нарушением сердечного ритма и не­достаточностью кровообращения вне приступа стенокардии. Это позволя­ет предварительно оценить тяжесть атеросклеротического или постин­фарктного кардиосклероза и делает диагноз ИБС более вероятным. Пра­вильному диагнозу способствует выявление факторов риска ИБС.
   У больных с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, са­харный диабет, следует активно выявлять жалобы, характерные для сте­нокардии, аритмии, расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять таких жалоб, если соответствующие явления нерезко вы­ражены или он считает их малосущественными по сравнению с другими.
   Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения, изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические проявления чаще характеризуются затруднен­ным дыханием, внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, соче­тающимся с резкой слабостью.
   В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей, боли возникают лишь в тех местах, куда они обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти, эпигастральной области (даже у молодых мужчин), следует выяснить, не соответствуют ли эти боли по обстоятельствам возникновения и исчезнове­ния закономерностям болевого синдрома при стенокардии. В таких случа­ях, за исключением локализации, боли сохраняют все другие особенности "типичной" стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и пр.).
   На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность при­ема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект очень сомнительный) и других принимавшихся ранее больным лекарст­венных препаратов (важно не только для диагностики, но и для постро­ения индивидуального плана лечения в дальнейшем).
   II этап диагностического поиска малоинформативен для диагнос­тики. Физикальное обследование может не выявить каких-либо отклоне-
   234
  
   ний от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно ис­кать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые могут сопровождаться стенокардией.
   Важной для диагностики является внесердечная локализация атеро­склероза: аорты (акцент II тона, систолический шум на аорте), нижних конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертро­фии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо забо­леваний сердечно-сосудистой системы.
   На III этапе диагностического поиска производят инструменталь­ные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз хро­нической ИБО и оценить стенокардию как ее проявление.
   Электрокардиография -- ведущий метод инструментальной диагнос­тики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие поло­жения.
      -- Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с коронарным зубцом
    Г) является подтверждением предварительного диагноза хронической
    ИБС. Однако абсолютно специфических для хронической ИБС измене­
    ний на ЭКГ не существует; коронарный зубец Т может быть проявлением
    перенесенного ранее мелкоочагового инфаркта (надо учитывать отрица­
    тельные результаты лабораторных данных, указывающих на резорбцион-
    но-некротический синдром).
      -- Подтвердить наличие ИБС может выявление характерных ЭКГ-
    признаков во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение не­
    скольких часов, до суток). Для верификации ИБС используют суточное
    ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтперовское монитпорирование).
      -- У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ
    вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у
    всех больных.
      -- "Рубцовые" изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии харак­
    терных болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.
      -- Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой
    в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного ре­
    зерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физичес­
    кой нагрузкой.
   Среди различных нагрузочных проб наибольшее распространение по­лучили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей до­рожке (тредмиле). Показаниями к проведению велоэргометрии для диа­гностики ИБС являются: а) атипичный болевой синдром; б) нехарактер­ные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС; в) отсутствие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.
   Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки от­мечают: а) возникновение приступа стенокардии; б) появление тяжелой одышки, удушья; в) снижение АД; г) снижение сегмента ST "ишемическо-го типа" на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и более.
   Основными противопоказаниями к проведению проб с физической на­грузкой служат: а) острый инфаркт миокарда; б) частые приступы стено­кардии напряжения и покоя; в) сердечная недостаточность; г) прогности­чески неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; д) тромбоэмболические осложнения; е) тяжелые формы артериальной ги-пертензии; ж) острые инфекционные заболевания.

235


   При необходимости (невозможность проведения велоэргометрии или технического ее выполнения, детренированность больных) усиление рабо­ты сердца достигается с помощью теста частой предсердной стимуляции (электрод кардиостимулятора вводят в правое предсердие; инвазивный характер исследования резко ограничивает круг применения теста) или теста частой чреспищеводной стимуляции (метод нетравматичен, широко распространен).
   6. Для ЭКГ-диагностики ИБС применяют и различные фармакологи­ческие нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, способных влиять на коронарное русло и функциональное состояние мио­карда. Так, для ЭКГ-диагностики вазоспастической формы ИБС применя­ют пробы с эргометрином или дипиридамолом.
   Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия прово­дят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, при необходимости проведения диффе­ренциальной диагностики между ИБС и НЦД. Эти пробы не имеют реша­ющего значения для диагностики ИБС. Выявленные на ЭКГ изменения всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.
   Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократитель­ную способность миокарда, определить размеры его полостей. Так, при выявлении порока сердца, обструктивной кардиомиопатии диагноз хрони­ческой ИБС становится маловероятным; у лиц пожилого возраста возмож­но сочетание этих болезней.
   Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в обще­принятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить внесердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить кос­венный довод, подтверждающий ИБС.
   Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют: а) выявить гиперлипидемию -- фактор риска ИБС; б) исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. "Инфаркт миокарда") и при наличии изменений на ЭКГ и затянувшемся приступе стенокардии отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.
   В ряде случаев проводят дополнительные исследования.
      -- Коронаровентрикулография позволяет установить степень и рас­
    пространенность атеросклеротического сужения коронарных артерий и со­
    стояние коллатерального кровотока.
      -- Селективная коронарография проводится: 1) для диагностики
    ИБС в неясных случаях, преимущественно у людей молодого и среднего
    возраста, у которых от диагноза во многом зависят трудовые рекоменда­
    ции; 2) при несомненной ИБС для решения вопроса о хирургическом ле­
    чении.
   Учитывая инвазивный характер и сложность исследования, коронаро-графию чаще проводят не с диагностической целью, а при решении вопро­са об аортокоронарном шунтировании и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) у больных с несомненной ИБС.
   Следует отметить, что "нормальная" коронарограмма свидетельству­ет лишь об отсутствии существенного сужения главных коронарных арте­рий и их ветвей, при этом могут оставаться невыявленными изменения в мелких артериях.
   236
  
   Проведение этих методов возможно лишь в специализированных ста­ционарах и по определенным показаниям.
   Атеросклеротический и постинфарктный кар­диосклероз. Кардиосклероз -- часто встречающаяся форма хрони­ческой ИБС. Различают три варианта его: ишемический (атеросклероти­ческий), развивающийся медленно, с диффузным поражением сердечной мышцы; постнекротический (постинфарктный) -- в форме большого очага фиброза миокарда на месте бывшего некроза; переходный, или сме­шанный, вариант, при котором на фоне медленного диффузного развития соединительной ткани периодически образуются крупные фиброзные очаги после повторных инфарктов миокарда.
   Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз может прояв­ляться нарушениями ритма и застойной сердечной недостаточностью. Предлагают к этой форме хронической ИБС относить и хроническую аневризму сердца.
   Иногда кардиосклероз протекает без явных клинических проявлений. Заподозрить наличие ИБС позволяют также изменения на снятых по слу­чайным поводам ЭКГ.
   В клиническом отношении выделяют формы, сочетающиеся со стено­кардией и протекающие без боли [только с нарушениями ритма и(или) признаками сердечной недостаточности]. На ранних этапах развития ИБС при безболевых формах нет четкой субъективной симптоматики. Такие формы протекают как бы незаметно, и первые подозрения на ИБС появ­ляются лишь при физикальном обследовании, а нередко и при расшиф­ровке ЭКГ. Это надо учитывать при проведении каждого из трех этапов диагностического поиска.
   На I этапе диагностического поиска жалобы больного, особенно пожилого возраста, свидетельствующие о нарушении ритма сердца (серд­цебиение, перебои в работе сердца, редкий пульс и т.д.), и проявления сердечной недостаточности (одышка, отечность нижних конечностей, тя­жесть в правом подреберье и пр.) без указания на перенесенные сердечно­сосудистые заболевания должны навести врача на мысль о хронической ИБС. Предположение становится более достоверным, если больного бес­покоят, кроме того, боли в сердце стенокардического характера или при расспросе удается получить сведения об их эквивалентах (чувство стесне­ния в груди, жжения).
   При расспросе больного, перенесшего инфаркт миокарда, необходимо узнать о возможных нарушениях ритма сердца, одышке, эпизодах удушья (проявления постинфарктного кардиосклероза), даже если он сам об этом не вспоминает.
   Предположить наличие атеросклеротического кардиосклероза можно у пациента с жалобами на внесердечные проявления атеросклероза (пере­межающаяся хромота, снижение памяти и т.п.) и неспецифическими жа­лобами (снижение работоспособности, общая слабость).
   Необходимо установить, особенно у лиц молодого и среднего возраста, перенесенные заболевания, которые могут сопровождаться симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца (миокардит, пороки сердца и т.д.). При их наличии вероятность ИБС значительно уменьшается, но обследование по намеченному пути диагностического поиска нужно проводить и на последующих этапах.

237


   Задачей II этапа диагностического поиска является выявление: а) симптомов сердечной недостаточности по малому и большому кругу кровообращения; б) хронической аневризмы сердца; в) нарушений ритма; г) внесердечных локализаций атеросклероза. Признаки сердечной недо­статочности -- одышка, увеличение печени, тахикардия, отеки -- могут быть обнаружены у больного, особенно пожилого возраста, не предъяв­лявшего соответствующих жалоб.
   Пульсация в прекардиальной области, особенно при указаниях на перенесенный инфаркт миокарда, позволяет заподозрить аневризму лево­го желудочка. Нарушения ритма сердца могут быть впервые выявлены на этом этапе диагностического поиска.
   Наличие постоянного мерцания предсердий при отсутствии стенокар­дии в первую очередь требует исключения ревматического порока сердца (активный поиск прямых и косвенных объективных признаков порока на этом и последующем этапах обследования), даже если этот диагноз никог­да не ставили в прошлом.
   Выявление таких физикальных признаков, как гипертрофия левого желудочка у больного, не страдающего какими-либо сердечными заболе­ваниями и АГ, акцент II тона над аортой при нормальном АД и снижение пульсации на сосудах нижних конечностей, делает предполагаемый диа­гноз ИБС чрезвычайно важным.
   Задачей III этапа является выявление: а) нарушений ритма и про­водимости; 6) начальных проявлений сердечной недостаточности; в) хро­нической аневризмы сердца; г) симптомов атеросклероза.
   Решению этой задачи способствуют общеклинические исследования (ЭКГ, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, реовазо-графия нижних конечностей, биохимическое исследование крови). Если на этом этапе диагноз хронической ИБС поставить не представляется воз­можным, то проводят дополнительные исследования.
   Электрокардиограмма позволяет выявить нарушения ритма сердца и проводимости. При отсутствии других заболеваний, приводящих к подоб­ным проявлениям, нужно думать о хронической ИБС.
   На ЭКГ могут быть выявлены признаки гипертрофии левого желу­дочка у больного без АГ и порока сердца. В таком случае диагноз атеро-склеротического кардиосклероза может быть поставлен без других его проявлений, если с помощью УЗИ исключена возможность кардиомио-патии.
   На ЭКГ могут быть обнаружены признаки аневризмы сердца (уточ­нить ее наличие дополнительными методами). Признаки рубцовых изме­нений на ЭКГ позволяют поставить диагноз постинфарктного кардиоскле­роза даже без других явных его проявлений.
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает выявить признаки атеросклероза аорты, увеличение левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (эти изме­нения имеют диагностическое значение лишь в сочетании с другими при­знаками хронической ИБС). Важным диагностическим признаком ИБС являются рентгенологические симптомы аневризмы левого желудочка.
   У пожилых людей рентгенологическое исследование может по­мочь выявить порок сердца, физикально отчетливо не проявившийся (верификация диагноза по данным ультразвукового исследования серд­ца).
   238
  
   Ультразвуковое исследование сердца проводится всем больным с хро­нической формой ИБС; его информативность возрастает в следующих слу­чаях: 1) если диагноз неясен: для исключения идиопатической кардиомио-патии, клапанных дефектов и других заболеваний сердца; 2) при установ­ленном диагнозе ИБС -- для исключения хронической аневризмы сердца и постинфарктной митральной недостаточности; 3) в качестве дополнительно­го метода для оценки тяжести поражения миокарда (оценка сократительной функции, степени гипертрофии и дилатации камер сердца); 4) для решения вопроса о проведении чрескожной транслюминальной коронарной ангиогра­фии (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).
   Биохимическое исследование крови необходимо выполнять для выяв­ления нарушений липидного обмена, особенно типов гиперлипидемий, ха­рактерных для атеросклероза. Решающей роли для диагностики не имеет.
   Дополнительными считаются следующие инструментальные методы исследования: вентрикулография, радионуклидные методы диагностики.
   Вентрикулография производится для выявления и уточнения харак­тера хронических аневризм сердца (как правило, в период подготовки больного к операции пластики по поводу аневризмы).
   Радионуклидные методы диагностики показаны при постинфарктном кардиосклерозе в сомнительных случаях (для выявления изменений мио­карда применяют 201Т1, который не накапливается в Рубцовых участках).
   Диагностика хронической ИБС. При постановке диагноза учитыва­ют основные и дополнительные диагностические критерии. К основным критериям относятся:
      -- типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез,
    наблюдение);
      -- достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анам­
    нез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изме­
    нений на ЭКГ);
      -- положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия,
    частая предсердная стимуляция);
      -- положительные результаты коронаровентрикулографии (стеноз
    коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);
      -- выявление зон постинфарктного кардиосклероза с помощью сцин-
    тиграфии сердца.
   Дополнительными диагностическими критериями считают:
      -- признаки недостаточности кровообращения;
      -- нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии дру­
    гих заболеваний, вызывающих эти явления).
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
      -- клинический вариант хронической ИБС (часто у одного больного
    имеется сочетание двух или даже трех вариантов). При стенокардии ука­
    зывают ее функциональный класс;
      -- характер нарушения ритма и проводимости, а также состояние
    кровообращения;
      -- основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного ате­
    росклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронаро-
    графии) обязательно отражают в диагнозе;

239


      -- артериальную гипертензию (в том числе гипертоническая болезнь
    с указанием стадии развития);
      -- фоновые и сопутствующие заболевания.
   Лечение. Терапия хронической ИБС определяется многими фактора­ми. Основными направлениями в лечении являются:
      -- лечение АГ, атеросклероза и сахарного диабета;
      -- лечение заболеваний, вызывающих рефлекторную стенокардию;
      -- собственно антиангинальная терапия;
      -- лечение нарушений сердечного ритма и проводимости, а также за­
    стойной недостаточности кровообращения;
      -- антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
   Лечение включает также диетотерапию, соблюдение определенного режима и лекарственные средства. Показана диета с ограничением легко­усвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством белка и витаминов. Энергетическая ценность диеты должна строго соответствовать энергетическим потребностям организма. Необхо­димо ограничить употребление поваренной соли при сопутствующей АГ и признаках сердечной недостаточности.
   Режим больного должен предусматривать ограничение эмоциональ­ных и физических нагрузок. Дозированную физическую нагрузку опреде­ляет врач индивидуально каждому больному.
   Лечение ИБС с помощью лекарственных средств направлено на при­ведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду.
   Из различных лекарственных препаратов наилучшим эффектом обла­дают нитраты, р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Нитраты обла­дают венодилатирующим эффектом, что приводит к депонированию крови в венозной системе и уменьшению притока крови к сердцу. Это в свою очередь приводит к уменьшению объема и напряжения левого желудочка и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Уменьшение потреб­ности в кислороде приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда.
   Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют про­изводные изосорбида динитрата и мононитрата.
   Препараты изосорбида-5-мононитрата -- мономак, изомонат, мононит и др. -- применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч) про­должительностью действия.
   Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит, изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки, аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1 до 12 ч).
   Не утратили своего значения также и препараты пролонгированных нитратов. В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6 мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1--2 таблетки с интервалом в 4 -- 5 ч, нитронг (6,5 мг) по 1--2 таблетки через 7 --8 ч. Тринитролонг назначают перорально и в пластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью предупреждения приступов стенокардии.
   Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата -- 3 -- 5 мин.
   240
  
   Если одна таблетка не купирует приступ, то следует повторить прием. Длительность действия препарата -- 20 мин.
   Кроме того, используют и другие лекарственные формы нитроглице­рина: буккальные формы (пластинки тринитролонга накладывают на сли­зистую оболочку десны); аэрозоли нитроглицерина или изосорбида динит-рата (вдыхаются через рот).
   При плохой переносимости нитратов можно назначить таблетку мол-сидомина (корватона) в дозе 2 мг. При необходимости для купирования затянувшегося приступа вводят наркотические анальгетики.
   В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стено­кардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных групп пролонгированных динитратов или мононитратов, (J-адреноблокаторов, бло-каторов кальциевых каналов. Как известно, р-адреноблокаторы препятству­ют действию катехоламинов на миокард, в результате чего уменьшается час­тота сердечных сокращений и снижается потребность миокарда в кислоро­де. По своему антиангинальному действию большинство р-адреноблокато-ров в адекватных дозах мало отличаются друг от друга, однако при исход­ной тенденции к брадикардии показано применение препаратов с так назы­ваемой внутренней симпатической активностью, за счет чего не развивается брадикардия (окспренолол, пиндолол -- неселективные р-адреноблокаторы и ацебуталол, талинолол -- селективные ргадреноблокаторы).
   Неселективные р-адреноблокаторы, такие как пропранолол, получили достаточно широкое распространение. Лечение начинают с относительно не­больших доз (40 -- 60 мг/сут), при необходимости дозу увеличивают до 80--160 мг/сут. Однако пропранолол, кроме отсутствия ргселективности, имеет еще один недостаток -- это коротко действующий препарат и его не­обходимо принимать 3 -- 4 раза в сутки (чтобы сохранить достаточную кон­центрацию препарата в крови и антиангинальное действие). Гораздо более эффективны селективные Ргадреноблокаторы (метопролол, атенолол, бе-таксолол, ацебутолол). Доза метопролол а составляет 100 -- 200 мг/сут, ате-нолола -- 100 -- 200 мг/сут, ацебутолола -- 400 -- 600 мг/сут, бетаксоло-ла -- 20 -- 40 мг/сут. Все препараты обладают пролонгированным действи­ем и их можно принимать 1--2 раза в сутки (в особенности бетаксолол). Весьма перспективен pi-селективный адреноблокатор с вазодилатирующим действием -- карведилол. При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция, наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 -- 480 мг) и дилтиазем (240-360 мг/сут).
   Обязательным является постоянный прием дезагрегантов -- ацетил­салициловой кислоты в дозе 125-- 160 мг.
   При стенокардии I функционального класса желательно избегать на­значения постоянной терапии. Для больных этой группы предпочтителен прием препарата перед ожидаемой физической нагрузкой (буккальные формы нитроглицерина, а при плохой его переносимости -- антагонисты кальция, обладающие антиангинальной активностью, -- изоптин, дилтиа­зем и др.).
   При длительной физической нагрузке целесообразно назначать про­лонгированные формы нитроглицерина в виде мази, втираемой в кожу (время действия до 6 ч) или пластыря, накладываемого на кожу (время действия до 24 ч).

241


   При длительном приеме нитратов (независимо от формы препарата) может развиваться толерантность к ним. Лучший способ избежать толе­рантности -- применять нитраты с перерывами (значительное снижение концентрации нитратов в крови в течение 12 ч достаточно для того, чтобы восстановить чувствительность специфических рецепторов к нитратам).
   Не рекомендуется комбинация нитратов с нифедипином (коринфа-ром). Вместе с тем возможна его комбинация с р-адреноблокаторами; в свою очередь нежелательна комбинация (З-адреноблокаторов с изоптином.
   Лекарственная терапия больных, страдающих коронарным атероскле­розом и повышенным содержанием холестерина в крови, особенно липо-протеидов низкой плотности, должна включать регулярное применение статинов -- ловастатина или симвастатина. Постоянный прием этих гипо-липидемических препаратов увеличивает выживаемость больных ИБС.
   В настоящее время весьма перспективным является цитопротекторная "защита" миокарда, приводящая к повышению устойчивости миокарда к ишемии. Препарат триметазидин (предуктал) влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляя их "защиту". Предуктал назначают по 60 мг/сут в течение 2 -- 3 мес. Он снижает частоту и интенсивность ангинозных приступов.
   Вместе с тем существует группа больных, для которых лекарственной терапии бывает недостаточно; им необходимо рекомендовать хирургичес­кое лечение -- проведение ЧТКА или АКШ.
   Опасно остаться без хирургического лечения следующим группам больных:
  -- с поражением основного ствола левой коронарной артерии;
  -- с трехсосудистым поражением основных магистральных коронар­
ных артерий;
  -- с поражением двух коронарных артерий, одной из которых являет­
ся передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.
   При лекарственном лечении прогноз у этих больных хуже, чем при хирургическом лечении из-за высокого риска ИМ и внезапной смерти.
   Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочной госпита­лизации в кардиологическое отделение, а при подозрении на предын­фарктное состояние -- в блок интенсивной терапии.
   Из антиангинальных средств назначают нитраты, в том числе и внут­ривенные инфузии раствора нитроглицерина, а иногда и антагонистов кальция (инфузии дилтиазема: 25 мг в течение 5 мин, а затем -- длитель­ная инфузия со скоростью 5 мг/ч).
   В настоящее время при лечении постинфарктного кардиосклероза применяют ингибиторы АПФ (капотен, энап) под контролем уровня АД. Эти препараты особенно эффективны при наличии признаков сердечной недостаточности.
   Иногда при лечении ИБС используют препараты из других групп, в частности амиодарон (кордарон) -- препарат, по механизму близкий к р-адреноблокаторам. Особенно оправдано применение кордарона при на­личии желудочковых аритмий. Кордарон назначают по 600 -- 800 мг/сут в течение 2 -- 4 нед, а затем дозу снижают (период поддерживающей тера­пии) до 200 -- 400 мг/сут.
   Лекарственную терапию проводят более интенсивно в периоды учаще­ния и усиления приступов стенокардии, а по достижении эффекта и в слу-
   242
  
   чаях ремиссии заболевания дозы препаратов постепенно уменьшают до минимально эффективных (достаточных, чтобы не возникали приступы стенокардии).
   В обязательном порядке проводят лечение артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности по правилам, изло­женным в соответствующих разделах.
   Прогноз. Прогноз всегда следует оценивать с осторожностью, так как хроническое течение заболевания может внезапно обостриться, ослож­ниться развитием ИМ, иногда -- внезапной смертью.
   Профилактика. Первичная профилактика сводится к профилактике атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на про­ведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное ле­чение болевого синдрома, нарушений ритма и сердечной недостаточности.
   СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
   Сердечная недостаточность -- неспособность сердечно-сосуди­стой системы адекватно обеспечить органы и ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жиз­недеятельности. В основе сердечной недостаточности лежит нарушение на­сосной функции одного или обоих желудочков.
   Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Хро­ническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом всех забо­леваний сердечно-сосудистой системы. Смертность пациентов с начальны­ми стадиями ХСН достигает 10 % в год, тогда как у больных с тяжелыми формами ХСН - 40-65 %.
   Этиология. Хроническая сердечная недостаточность развивается при самых разнообразных заболеваниях, при которых поражается сердце и на­рушается его насосная функция. Причины нарушения насосной функции разнообразны.
   Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность:
   а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии);
   б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиоскле­
роз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных
заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические по­
ражения миокарда).
   Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:
   а) давлением (стенозы митрального, трехстворчатого клапанов,
устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большо­
го круга кровообращения);
   б) объемом (недостаточность клапанов сердца, наличие внутрисер-
дечных шунтов);
   в) комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологи­
ческих процессов, приводящих к перегрузке давлением и объ­
емом).
   Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый
перикардит, рестриктивные кардиомиопатии, болезни накопления
миокарда -- амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз).

243


   Патогенез. Основным пусковым механизмом ХСН является сниже­ние сократительной способности миокарда и вследствие этого падение сер­дечного выброса. Это в свою очередь приводит к ухудшению кровоснаб­жения органов и тканей и включению ряда компенсаторных механизмов, одним из которых является гиперактивация симпатико-адреналовой систе­мы. Катехоламины, в основном норадреналин, вызывают сужение артери-ол и венул, что обусловливает увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание диастолического наполнения пораженного левого же­лудочка и выравнивание до нормы сниженного сердечного выброса. Одна­ко активация С АС будучи изначально компенсаторной, в дальнейшем ста­новится одним из факторов, обусловливающих прогрессирование патоло­гических изменений в органах сердечно-сосудистой системы и усугубление признаков сердечной недостаточности. Спазм артериол, в частности по­чечных, вызывает активацию ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и ги­перпродукцию мощного вазопрессорного фактора ангиотензина И. Кроме повышения содержания ангиотензина II в плазме крови, активиру­ются местные тканевые РАС, в частности в миокарде, что обусловливает прогрессирование его гипертрофии.
   Ангиотензин II стимулирует также увеличенное образование альдо-стерона, что в свою очередь повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы крови и в конечном счете способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) -- вазопрессина. Повы­шение содержания АДГ и альдостерона приводит к прогрессирующей задержке в организме натрия и воды, увеличению массы циркулирую­щей крови, повышению венозного давления (что также обусловливается констрикцией венул). Происходит дальнейшее увеличение венозного воз­врата крови к сердцу, в результате чего дилатация левого желудочка усу­губляется. Ангиотензин II и альдостерон, действуя местно в миокарде, приводят к изменению структуры пораженного отдела сердца (левого же­лудочка) -- к так называемому ремоделированию. В миокарде происходит дальнейшая гибель миокардиоцитов и развивается фиброз, что еще боль­ше снижает насосную функцию сердца. Сниженный сердечный выброс (точнее, фракция выброса) ведет к увеличению остаточного систолическо­го объема и росту конечного диастолического давления в полости левого желудочка. Дилатация еще больше усиливается. Это явление поначалу, согласно механизму Франка --Старлинга, приводит к усилению сократи­тельной функции миокарда и выравниванию сердечного выброса. Однако по мере прогрессирования дилатации механизм Франка--Старлинга пере­стает работать, в связи с чем возрастает давление в вышележащих отделах кровеносного русла -- сосудах малого круга кровообращения (развивает­ся гипертензия малого круга кровообращения по типу "пассивной" легоч­ной гипертензии).
   Среди нейрогормональных нарушений при ХСН следует отметить увеличение содержания в крови эндотелина -- мощного вазоконстриктор-ного фактора, секретируемого эндотелием.
   Наряду с вазопрессорными факторами увеличивается содержание предсердного натрийуретического пептида (ПНП), секретируемого серд­цем в кровяное русло, что связано с увеличением напряжения стенок предсердий, с повышением давления наполнения соответствующих камер сердца. ПНП расширяет артерии и способствует экскреции соли и воды. Однако при ХСН выраженность этого вазодилататорного эффекта снижа-
   244
  
   0x01 graphic
   Схема 15. Патогенез хронической сердечной недостаточности
   ется из-за вазоконстрикторного эффекта ангиотензина II и катехоламинов, и потенциально полезное влияние ПНП на функцию почек ослабевает. Таким образом, в патогенезе ХСН выделяют кардиальный и экстракарди-альный (нейрогормональный) механизмы. На схеме 15 представлен пато­генез ХСН. При этом пусковым фактором является кардиальный меха­низм -- снижение сократительной функции сердца (систолическая недо­статочность) или нарушение наполнения сердца в период диастолы (диа-столическая недостаточность).
   Классификация. В настоящее время используется классификация не­достаточности кровообращения, предложенная Н.Д.Стражеско. Согласно этой классификации, выделяют три стадии.
   Стадия I -- начальная: скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости толь­ко при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинами­ка в покое не нарушена.
   Стадия II -- период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке сниже­на. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге крово­обращения, выраженность их умеренная; период Б: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические наруше­ния и в большом, и в малом круге кровообращения.
   Стадия III -- конечная: дистрофическая стадия с выраженными нару­шениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми из­менениями в структуре органов и тканей.
   Существует также классификация ХСН, предложенная Нью-Йорк­ской кардиологической ассоциацией. Согласно этой классификации, выде­ляют четыре функциональных класса, основанных на физической работо­способности больных.

245


   I класс -- нет ограничения физической активности (при нали­чии заболевания сердца).
   II класс -- заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности.
  -- к л а с с -- заболевание сердца вызывает значительное ограниче­
ние физической активности.
  -- к л а с с -- выполнение минимальной физической нагрузки вы­
зывает дискомфорт.
   Достоинство этой классификации заключается в том, что она допуска­ет возможность перехода больного из более высокого класса в более низ­кий, однако в ней не учитываются состояние внутренних органов и выра­женность нарушений кровообращения в большом круге кровообращения. О нарушениях кровообращения в малом круге можно судить лишь косвен­но по степени ограничения физической работоспособности. В нашей стра­не эта классификация распространения не получила.
   Клиническая картина. Проявления ХСН определяются выраженнос­тью нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменениями сердца, степенью нарушений циркуляции в малом и большом круге кровообраще­ния, выраженностью застойных явлений в органах и степенью нарушения их функции. Кроме того, для клинической картины ХСН характерно на­личие симптомов заболевания, послужившего причиной развития недоста­точности кровообращения. Таким образом, клиническая картина зависит от того, снижение сократительной функции какого отдела сердца преобла­дает -- левого или правого желудочка (отсюда левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность) или имеется их сочетание (тоталь­ная сердечная недостаточность).
   На I этапе диагностического поиска выявляется одышка -- учаще­ние и усиление дыхания, не соответствующие состоянию и условиям, в ко­торых находится больной (появление одышки при различной физической нагрузке или в покое). Одышка является четким критерием нарушения кровообращения в малом круге, ее динамика соответствует состоянию со­кратительной функции сердца. Больных может беспокоить кашель -- сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иног­да с примесью крови (кровохарканье), также являющийся проявлением застойных явлений в малом круге. Иногда тяжелая одышка возникает приступообразно, эти приступы называются сердечной астмой.
   Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, возникающие после физической нагрузки, еды, в горизонтальном положении, т.е. при услови­ях, способствующих усилению работы сердца.
   При развитии нарушений сердечного ритма больные жалуются на перебои в работе сердца или нерегулярную его работу.
   При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения отмечаются жалобы на уменьшение выделения мочи (олигурия) или пре­имущественное ее выделение ночью (никтурия). Тяжесть в области право­го подреберья обусловливается застойными явлениями в печени, ее посте­пенным увеличением. При быстром увеличении печени возможны доста­точно интенсивные боли в правом подреберье. Застойные явления в боль­шом круге кровообращения вызывают нарушения функции пищеваритель­ного тракта, что проявляется в снижении аппетита, тошноте, рвоте, метео­ризме, склонности к запорам.
   246
  
   В связи с нарушением кровообращения рано изменяется функциональ­ное состояние ЦНС: характерны быстрая умственная утомляемость, повы­шенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние.
   У больных определяют также жалобы, обусловленные основным за­болеванием, приведшим к развитию ХСН.
   На II этапе диагностического поиска прежде всего выявляются признаки фонового заболевания, а также симптомы, выраженность кото­рых будет определять стадию ХСН.
   Одним из первых признаков сердечной недостаточности является ци­аноз -- синюшная окраска слизистых оболочек и кожи, возникающая при повышенном содержании в крови восстановленного гемоглобина (более 50 г/л), который в отличие от оксигемоглобина имеет темную окраску. Просвечивая через кожные покровы, темная кровь придает им синюшный оттенок, особенно в областях, где кожа тоньше (губы, щеки, уши, кончи­ки пальцев). Причины цианоза различны. Переполнение сосудов малого круга при нарушении сократительной функции левого желудочка и нару­шение нормальной оксигенации крови в легких обусловливают появление диффузного цианоза, так называемого центрального. Замедление кровото­ка и усиление утилизации кислорода тканями -- причины периферическо­го цианоза, что наблюдается при преобладании явлений правожелудочко­вой недостаточности.
   В обоих случаях цианозу способствует увеличение объема циркули­рующей крови (что является по существу компенсаторным фактором) и содержания гемоглобина.
   При прогрессировании ХСН и усилении застойных явлений в печени нарушаются ее функции и структура, что может обусловить присоедине­ние к цианозу желтушного оттенка.
   Важный симптом ХСН -- отеки. Задержка жидкости вначале может быть скрытой и выражаться лишь в быстром увеличении массы тела боль­ного и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются сначала на стопах и голенях, а затем могут развиваться более распространенные отеки подкожной жировой клетчатки и появляется водянка полостей: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
   При исследовании органов дыхания при длительном застое выявляют развитие эмфиземы легких и пневмосклероза: снижение подвижности нижнего легочного края, малая экскурсия грудной клетки. Во время вы­слушивания определяются "застойные" хрипы (преимущественно в ниж­них отделах, мелкопузырчатые, влажные, незвонкие) и жесткое дыхание.
   Со стороны сердечно-сосудистой системы независимо от этиологии ХСН определяется ряд симптомов, обусловленных снижением сократи­тельной функции миокарда. К ним относятся увеличение сердца (вследст­вие миогенной дилатации), иногда весьма значительное (так называемое cor bovinum); глухость сердечных тонов, особенно I тона; ритм галопа; та­хикардия; появляются систолические шумы относительной недостаточнос­ти митрального и(или) трехстворчатого клапана. Систолическое давление снижается, а диастолическое незначительно повышается. В ряде случаев развивается "застойная" артериальная гипертензия, снижающаяся по мере ликвидации симптомов ХСН. Симптомы застоя в большом круге кро­вообращения проявляются также набуханием яремных вен, которые еще больше набухают при горизонтальном положении больного (вследствие большего притока крови к сердцу).

247


   При исследовании органов пищеварения обнаруживается увеличен­ная, слегка болезненная печень, которая со временем становится более плотной и безболезненной. Селезенка обычно не увеличивается, однако в редких случаях выраженной недостаточности кровообращения отмечается незначительное ее увеличение (безапелляционно нельзя отвергнуть и дру­гие причины ее увеличения).
   По мере течения ХСН наблюдается прогрессирующее снижение массы тела больного -- развивается так называемая сердечная кахексия, больной как бы "высыхает". Бросается в глаза резкая атрофия мышц ко­нечностей в сочетании со значительно увеличенным животом (асцит). Раз­виваются трофические изменения кожи в виде ее истончения, сухости, по­явления пигментации на голенях.
   Таким образом, после II этапа наличие и выраженность недостаточ­ности кровообращения устанавливаются с несомненностью.
   На III этапе диагностического поиска уточняют: 1) выраженность гемодинамических нарушений и степень снижения сократительной функ­ции сердца; 2) некоторые звенья патогенеза ХСН; 3) степень поражения и функциональное состояние различных органов и систем организма. Нако­нец, уточняют диагноз основного заболевания, обусловившего развитие недостаточности кровообращения.
   Выраженность гемодинамических сдвигов определяют с помощью не-инвазивных методов исследования, из которых наибольшее распростране­ние получил метод эхокардиографии. Этот метод позволяет определить снижение сердечного выброса, конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, скорость циркулярного укорочения сердечных мышечных волокон, наличие регургитации.
   Величину сердечного выброса можно установить также с помощью методов разведения красителя или радиоактивного индикатора (радиокардиография), а также прямым методом при зондировании полостей сердца. Определяют увеличение объема циркулирующей крови, а также замедление скорости кровотока. Венозное давление от­четливо повышается при развитии правожелудочковой недостаточ­ности.
   По данным рентгенологического исследования уточняют состояние малого круга кровообращения (наличие и выраженность признаков легоч­ной гипертензии) и степень увеличения камер сердца. При развитии сер­дечной недостаточности (независимо от причины, вызвавшей ее) отмечает­ся расширение границ сердца по сравнению с периодом компенсации. Сте­пень увеличения сердца может быть мерилом состояния сократительной функции сердца: чем больше увеличено сердце, тем выраженнее снижена сократительная функция сердца.
   При электрокардиографическом исследовании каких-либо характер­ных изменений отметить не удается: ЭКГ показывает изменения, типич­ные для фонового заболевания.
   ФКГ помогает уточнить данные аускультации, выявляя снижение амплитуды тонов, появление дополнительного тона в диастоле, систоли­ческие шумы относительной недостаточности митрального и(или) трех­створчатого клапана.
   Лабораторные методы определения уровней ренина в плазме крови, некоторых электролитов (калия и натрия), кислотно-основного состояния, альдостерона позволяют выяснить степень выраженности гормональных и
   248
  
   обменных нарушений в каждом конкретном случае. Однако эти исследова­ния не являются обязательными при диагнозе ХСН.
   Для определения степени поражения внутренних органов и систем и их функционального состояния используют комплекс инструментально-лабораторных исследований (эти исследования подробно рассматриваются в соответствующих разделах руководства, например состояние легких -- в разделе "Заболевания органов дыхания" и т.д.).
   Осложнения. При длительном течении ХСН возможно развитие осложнений, являющихся по существу проявлением поражения органов и систем в условиях хронического венозного застоя, недостаточности крово­снабжения и гипоксии. К таким осложнениям следует отнести: 1) наруше­ния электролитного обмена и кислотно-основного состояния; 2) тромбозы и эмболии; 3) синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции; 4) расстройства ритма и проводимости; 5) кардиальный цирроз печени с возможным развитием печеночной недостаточности.
   Диагностика. Распознавание недостаточности кровообращения осно­вывается на выявлении характерных ее симптомов при одновременном оп­ределении вызвавшей ее причины. Обычно достаточно первых двух эта­пов диагностического поиска, и лишь для выявления ранних (доклиничес­ких) стадий ХСН приходится прибегать к помощи инструментальных ме­тодов исследования (в частности, к эхокардиографии).
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) основное заболевание; 2) хроническую сердечную недостаточность (с указанием ее стадии); 3) осложнение ХСН.
   Лечение. Назначают комплекс мероприятий, направленных на созда­ние бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно­сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздей­ствовать на миокард и различные звенья патогенеза ХСН. Объем проводи­мых мероприятий определяется стадией ХСН.
   Больным показаны занятие ЛФК, здоровый образ жизни; большое значение имеет правильное трудоустройство.
   К общим мероприятиям относятся: 1) ограничение физической на­грузки и 2) соблюдение диеты.
  -- При ХСН I стадии обычная физическая нагрузка не противопоказа­
на, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкульту­
рой без значительного напряжения. При ХСН ПА стадии исключа­
ются занятия физкультурой и тяжелая физическая работа. Реко­
мендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение
дополнительного дня отдыха. Больным с диагнозом ХСН III стадии
рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симпто­
матики -- полупостельный режим. Очень важен достаточный сон
(не менее 8 ч в сутки).
  -- При ХСН ПА стадии следует ограничить прием поваренной соли с
пищей (суточная доза не должна превышать 2 -- 3 г). При переходе
IIБ стадии в III количество соли в сутки не должно превышать 2 г.
Бессолевая диета (не более 0,2 -- 1 г соли в сутки) назначается при
III стадии.
   При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе -- средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через активацию симпатико-адреналовой системы.

249


   Лекарственная терапия направлена на:
  -- разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные меха­
низмы патогенеза ХСН и на периферические сосуды;
  -- повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
  -- нормализацию водно-солевого баланса;
  -- воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.
   Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные меха­низмы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангиотензин II, обла­дающий мощным вазопрессорным действием и стимулирующий образова­ние альдостерона. Кроме того, ИАПФ нарушает избыточный синтез нор-адреналина и вазопрессина. Особенностью ИАПФ является их воздейст­вие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (ткане­вые) РА АС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клини­ческих эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремо-делирования левого желудочка; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвра­щение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ короткого действия -- каптоприл (капотен) назначают в дозе 12,5 -- 37,5 мг/сут, разделенных на 2 -- 4 приема. ИАПФ пролонгированного действия (в течение 12 --24 ч) -- эналаприл (энап, ренитек) назначают в дозе 5 -- 10 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ -- рамиприл (тритаце) назначают в меньших дозах -- 1,25 -- 2,5 мг/сут в 1--2 приема; периндоприл (престариум) назначают в дозе 4 -- 6 мг/сут (этот препарат выгодно отличается от перечисленных отсутствием так называемого эффекта первой дозы -- возможного падения АД после пер­вого приема препарата, что может заставить отказаться от лечения ИАПФ). Для достижения терапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2 -- 4 нед.
   При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих слу­чаях, а иногда и с самого начала лечения назначают блокаторы рецепто­ров к ангиотензину II -- лозартан (козаар) в дозе 50-- 100 мг/сут.
   Другой путь разгрузки -- снижение периферического сосудистого то­нуса с помощью вазодилататоров, воздействующих на различные отрезки сосудистого русла. Выделяют вазодилататоры, оказывающие преимущест­венное влияние на венозное русло (нитроглицерин, изосорбитдинитрат, изосорбитмононитрат, молсидомин), на артериальное русло (гидралазин, апрессин) и оказывающие комбинированное действие (.нитропруссид на­трия, празозин, доксазозин). Обычно нитропруссид натрия и нитроглице­рин используют при острой сердечной недостаточности, вводя эти пре­параты внутривенно капельно. При ХСН их применяют в случае резкого обострения ХСН, когда другие препараты не позволяют вывести больного из тяжелого состояния (рефрактерная ХСН). Чаще используют изосор­битдинитрат (нитросорбит) в дозе 30 -- 40 мг/сут в 3 -- 4 приема в комби­нации с ИАПФ, сердечными гликозидами, мочегонными (вазодилататоры
   250
  
   не являются препаратами I ряда при лечении ХСН, они оказывают лишь вспомогательное действие).
   При лечении этими препаратами необходим контроль за некоторыми гемодинамическими показателями, определяемыми прямыми и неинвазив-ными методами (зондирование правых отделов сердца, эхокардиография и пр.). Минимум таких показателей включает центральное венозное дав­ление, артериальное давление, диастолическое давление в легочной арте­рии, сердечный индекс.
   Препараты, оказывающие преимущественное действие на тонус вен, снижают его и увеличивают периферическую венозную емкость и, следо­вательно, способствуют ограничению венозного возврата крови к сердцу. Уменьшается диастолическое заполнение правых отделов сердца, а затем легочной артерии, что сопровождается разгрузкой малого круга кровооб­ращения и уменьшением диастолического заполнения левого желудочка. Эти средства следует назначать больным с перегрузкой малого круга кро­вообращения и сохраненной функцией левого желудочка (например, при митральных пороках без преобладания стеноза, при атеросклеротическом кардиосклерозе).
   Препараты, оказывающие преимущественное действие на тонус арте-риол, снижают общее периферическое сопротивление и внутриаортальное давление. Это приводит к увеличению сердечного выброса и улучшению перфузии тканей. Преимущественно артериолярные вазодилататоры сле­дует применять при незначительной перегрузке малого круга, низком сер­дечном индексе и достаточном уровне АД [например, при артериальной гипертензии, недостаточности аортального и(или) митрального клапана].
   Смешанные вазодилататоры рекомендуется использовать при тяжелой недостаточности кровообращения, перегрузке малого круга и низком сер­дечном индексе (например, при дилатационных кардиомиопатиях, пост­инфарктном кардиосклерозе, поздних стадиях недостаточности аортального или митрального клапана).
   Периферические вазодилататоры всех групп противопоказаны боль­ным с резко выраженным митральным и(или) аортальным стенозом, так как в этих случаях снижение притока крови к сердцу и снижение общего периферического сопротивления ухудшает условия работы левого желу­дочка и состояние больных.
   Для улучшения сократительной функции сердца применяют сердечные гликозиды; обычно их назначают больным при ХСН НА стадии. Выбор оп­тимального сердечного гликозида для лечения конкретного больного пред­ставляет собой важную задачу и основывается на ряде принципов:
   а) внутривенное назначение гликозидов (строфантин, дигоксин, кор-
гликон) должно ограничиваться лишь случаями обострения ХСН, когда
эффект необходимо получить немедленно; в остальных случаях лечение
лучше начинать с перорального приема дигоксина, дигитоксина или изо-
ланида;
   б) при далеко зашедшей ХСН и выраженных изменениях пищевари­
тельного тракта целесообразно вводить гликозиды внутривенно, так как
принятый внутрь препарат плохо всасывается из пищеварительного тракта
и усиливает диспепсические явления. Так как в дальнейшем предстоит
перевод больного на прием препарата внутрь, то рекомендуется начинать
лечение с внутривенного введения дигоксина;

251


   в) при сочетании ХСН с мерцательной аритмией, трепетанием пред­
сердий следует назначать дигоксин, изоланид -- средства, замедляющие
атриовентрикулярную проводимость;
   г) после назначения гликозида и получения терапевтического эффекта
следует перевести больного на поддерживающие дозы того же препарата.
   Сердечные гликозиды далеко не во всех случаях позволяют добиться желаемого терапевтического эффекта, особенно у больных с тяжелыми по­ражениями миокарда (пороки сердца, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз). Нередко гликозиды вызывают интоксикацию (тошнота, рвота, потеря аппетита, эктопические аритмии); они неприменимы при брадикардии, нарушениях проводимости (особенно атриовентрикуляр-ной).
   Следует отметить, что сердечные гликозиды наиболее эффективны у больных ХСН, имеющих тахиаритмическую форму мерцания.
   Нормализация водно-солевого обмена достигается назначением моче­гонных препаратов. Существуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выраженности ХСН и индивидуальной реакции на них больного.
   В I стадии диуретики не назначают. При ХСН НА стадии применяют тиазидные (дихлотиазид, или гипотиазид) или нетиазидные (клопамид, или бринальдикс) препараты. Частое применение этих средств может на­рушить электролитный обмен (гипокалиемия и гипонатриемия), в связи с чем целесообразно комбинировать эти препараты с триамтереном (птеро-фен) -- средством, оказывающим мочегонный эффект за счет обмена ионов натрия на ионы калия и водорода в дистальной части канальца неф-рона, что обусловливает сохранение в организме запасов калия.
   Комплексный препарат триампур (12,5 мг гипотиазида и 25 мг триам-терена) по силе своего действия вполне подходит для больных с ХСН ПА стадии. Он не вызывает форсированного диуреза и не приводит к значи­тельным сдвигам в электролитном обмене.
   Если такая мочегонная терапия недостаточно эффективна, то следует назначать фуросемид или этакриновую кислоту (урегит). Дозы диурети­ков не должны быть слишком большими, чтобы не вызвать форсированно­го диуреза и появления вторичного гиперальдостеронизма. Рекомендуется начинать с небольших доз: фуросемид 20 мг/сут, урегит -- 25 мг/сут.
   При ХСН ПБ стадии, сопровождающейся выраженным отечным син­дромом и трудно поддающейся терапии, следует использовать фуросемид или урегит в сочетании с калийсберегающими препаратами (триамтерен, верошпирон). Если такая комбинация мочегонных окажется недостаточно эффективной, то следует сочетать фуросемид с урегитом и с теми же ка­лийсберегающими препаратами.
   При рефрактерном отечном синдроме решающим фактором может оказаться включение в терапию осмотических диуретиков (маннит, или маннитол), блокирующих реабсорбцию натрия и воды в проксимальной части канальцев нефрона, снижающих сопротивление почечных сосудов, улучшающих почечный кровоток. Увеличивая "загрузку" натрием ниже­лежащих отделов нефрона, они повышают эффективность других диуре­тиков (прежде всего фуросемид а и урегита).
   После достижения эффекта от мочегонных препаратов следует назна­чить препараты калия и перейти к поддерживающей диуретической тера-
   252
  
   пии, смысл которой заключается в том, чтобы количество принятой жид­кости было равно количеству выделенной (масса тела должна оставаться стабильной).
   В последние годы при лечении ХСН стали использовать р-адренобло-каторы, которые блокируют С АС и опосредованно -- РА АС, что делает па­тогенетически оправданным их применение. Кроме того, р-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и потребление кислорода миокардом, снижают токсическое влияние катехоламинов на миокард, оказывают антиаритмическое действие. Для преодоления побочных реакций (снижение сократительной функции миокарда и развитие гипотонии) следует применять эти препараты в малых дозах -- метопролол 12,5 -- 25 мг/сут, атенолол 25 -- 50 мг/сут. Особенно эффективны р-адреноблокаторы при лечении больных с синусовой тахикар­дией и мерцательной аритмией, не поддающейся адекватному контролю сер­дечными гликозидами.
   Прогрессирование ХСН сопровождается усугублением различных видов метаболических нарушений в организме. В связи с этим целесооб­разно назначать средства, корригирующие нарушение обмена веществ, ок-сигенотерапию. Используют анаболические стероиды: метандростенолол (неробол) по 10 -- 30 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес, ретаболил -- 50 мг внутримышечно 1 раз в 7-- 10 дней (всего 6 -- 8 инъекций).
   Кроме анаболических стероидов, можно назначить комплексные пре­параты (драже ундевит, таблетки декамевит, драже гендевит, центрум, витрум, витамакс, биовиталь, гериатрик фарматон), содержащие основ­ные витамины. Их назначают месячными курсами.
   Прогноз. Возможность излечения основного заболевания (например, эффективное хирургическое лечение порока сердца) значительно улучша­ет прогноз. Больные с ХСН I стадии трудоспособны, но тяжелый физи­ческий труд им противопоказан. При ПА стадии трудоспособность ограни­чена или утрачена, ПБ стадии -- утрачена. Больные с ХСН III стадии нуждаются в постоянном уходе.
   Профилактика. Предупреждение развития сердечной недостаточнос­ти достигается систематическим лечением заболеваний сердца (в том числе хирургическим), а также созданием адекватного состоянию больного ре­жима труда и быта, правильным питанием, категорическим отказом от приема алкоголя и курения.
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   Выберите один, наиболее правильный ответ на вопросы 37 -- 76.
      -- Ревматический кардит является: А. Инфекционным заболеванием, вызван­
    ным стрептококком. Б. Замедленной гиперергической аллергической реакцией на
    антиген стрептококка. В. Заболеванием, вызванным вирусом. Г. Все правильно. Д.
    Все неправильно.
      -- Перечисленные симптомы (кардит, полиартрит, подкожные узелки, эрите­
    ма) характерны для: А. Инфекционного миокардита. Б. Ревмокардита. В. Перикар­
    дита. Г. Неспецифического миокардита. Д. Идиопатической кардиомиопатии.
      -- Инфекционный эндокардит наиболее часто развивается на фоне следую­
    щих заболеваний, за исключением: А. Митрального стеноза. Б. Митральной недо­
    статочности. В. Постинфарктной аневризмы левого желудочка. Г. Идиопатической
    кардиомиопатии. Д. Аортального порока сердца.

253


      -- Из перечисленных очагов хронической инфекции наибольшее значение для
    развития инфекционного эндокардита имеют: А. Хронический тонзиллит. Б. Хрони­
    ческий ринит. В. Хронический холецистит. Г. Хронический цистит. Д. Зубные гра­
    нулемы.
      -- Чаще поражаются инфекционным эндокардитом: А. Молодые женщины. Б.
    Молодые мужчины. В. Старики. Г. Женщины пожилого возраста. Д. Дети.
      -- В диагностике инфекционного эндокардита у больного с пороком сердца
    важную роль играет наличие: А. Гепатомегалии. Б. Шумов в сердце. В. Увеличения
    селезенки. Г. "Митрального румянца". Д. "Застойного бронхита".
      -- Поражение клапана в сочетании с субфебрильной температурой тела, уве­
    личением СОЭ и эмболиями указывает на: А. Миокардит. Б. Инфекционный эндо­
    кардит. В. Ревматический кардит. Г. Порок сердца. Д. Тромбофлебит.
      -- Для инфекционного эндокардита нехарактерны: А. Увеличение селезенки.
    Б. Протеинурия. В. Лихорадка. Г. Лейкоцитурия. Д. Увеличение СОЭ.
      -- Ранними электрокардиографическими признаками острого перикардита
    являются: А. Подъем выпуклого сегмента ST. Б. Подъем вогнутого сегмента ST.
    В. Депрессия сегмента ST. Г. Негативный зубец Т. Д. Высокий заостренный ру­
    бец Г.
      -- Для слипчивого перикардита характерно все, кроме: А. Увеличения пече­
    ни. Б. Обызвествления перикарда. В. Спадения яремных вен. Г. Похудания. Д.
    Расщепления сердечных тонов.
      -- Самой частой причиной перикардита является: А. Распространение воспа­
    лительного процесса с других органов. Б. Туберкулез. В. Сепсис. Г. Ревматизм. Д.
    Новообразование.
      -- Признаки правожелудочковой недостаточности при "малом" сердце и от­
    сутствии верхушечного толчка являются чаще всего доказательством: А. Идиопати-
    ческой кардиомиопатии. Б. Митральной недостаточности. В. Артериальной гипер-
    тензии. Г. Констриктивного перикардита. Д. Аневризмы сердца.
      -- Из показателей гемодинамики основное значение в диагностике митрального
    стеноза имеет: А. Давление в легочной артерии. Б. Давление в левом предсердии. В.
    Давление в правом желудочке. Г. Давление в правом предсердии. Д. Градиент давле­
    ния между левым предсердием и диастолическим давлением в левом желудочке.
      -- Систолический шум изгнания отличается от систолического шума регурги-
    тации следующим: А. Сливается с I тоном. Б. Возникает в последнюю треть систо­
    лы. В. Сопровождается
    III тоном. Г. Возникает через небольшой интервал после
    I тона и имеет ромбовидную форму на ФКГ. Д. Сливается со II тоном.
      -- Женщина 40 лет, страдающая митральным стенозом, жалуется на одышку,
    усталость, которые постепенно прогрессируют. В настоящее время не может выпол­
    нять легкую домашнюю работу. Больной показаны: А. Бициллинопрофилактика. Б.
    Мочегонные. В. Препараты дигиталиса. Г. Митральная комиссуротомия. Д. Имп­
    лантация искусственного клапана.
      -- Для митрального стеноза характерно все, кроме: А. Тромбоэмболии в сосу­
    ды большого круга кровообращения. Б. Расширения зубца Р. В. Снижения систоли­
    ческого АД. Г. Укорочения систолы левого предсердия. Д. Повышения венозного
    давления.
      -- Для стеноза устья аорты нехарактерно: А. Ослабление I тона. Б. Проведе­
    ние шума на сонные артерии. В. Развитие активной легочной гипертензии. Г. Каль-
    циноз клапанов аорты. Д. Снижение систолического АД.
      -- Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический ги­
    пертрофический субаортальный стеноз) характеризуется следующими признаками,
    за исключением одного: А. Кривая каротидного пульса обнаруживает замедленный
    подъем. Б. Шум усиливается в вертикальном положении. В. Часто встречается уси­
    ленный
    IV тон. Г. В 50 % случаев наблюдается митральная недостаточность. Д. Жа­
    лобы на головную боль и одышку.
      -- Систолический шум при гипертрофической идиопатической кардиомиопа­
    тии похож на шум, возникающий при: А. Стенозе устья аорты. Б. Недостаточности
   254
  
   клапана аорты. В. Трикуспидальной недостаточности. Г. Митральной недостаточ­ности. Д. Стенозе устья легочной артерии.
      -- При гипертрофической кардиомиопатии может иметь место: А. Суже­
    ние путей оттока левого желудочка. Б. Митральная недостаточность. В. Гипер­
    трофия левого желудочка. Г. Внезапная смерть. Д. Все вышеперечисленные состо­
    яния.
      -- При дилатационной кардиомиопатии в стадии сердечной недостаточности
    при аускультации характерны: А. Диастолический шум над легочной артерией. Б.
    Ритм галопа. В. Хлопающий I тон. Г. Диастолический шум на верхушке. Д. Уси­
    ленный IV тон.
      -- Если у больного с рестриктивной кардиомиопатией появится сердечная не­
    достаточность, то следует применить: А.Изоланид. Б. Фуросемид. В. Пропранолол.
    Г. Эуфиллин. Д. Оксигенотерапию.
      -- При дилатационной кардиомиопатии конфигурация сердца напоминает
    встречаемую при: А. Митральном стенозе. Б. Аортальной гипертензии. В. Кон-
    стриктивном перикардите. Г. Экссудативном перикардите. Д. Диффузном миокар­
    дите.
      -- Больной 50 лет страдает гипертонической болезнью II стадии. При иссле­
    довании центральной гемодинамики выявлен увеличенный сердечный выброс, а
    также наклонность к тахикардии. Какому препарату следует отдать предпочтение
    для снижения АД? А. Гипотиазид. Б. Атенолол. В. Нифедипин. Г. Эналаприл. Д.
    Верошпирон.
      -- При гипертонической болезни содержание ренина в крови: А. У всех зна­
    чительно повышено. Б. У всех незначительно повышено. В. В пределах нормы. Г.
    У всех снижено. Д. У некоторых повышено, у других в пределах нормы.
      -- Для диагностики вазоренальной формы АГ необходимо выполнить следую­
    щие исследования, кроме одного: А. Урография. Б. Определение уровня ренина в
    плазме крови. В. Ангиография почечных вен. Г. Сцинтиграфия почек. Д. Проба Ре-
    берга.
      -- Рациональной терапией при вазоренальной гипертензии является примене­
    ние: А. Диуретиков. Б. р-Адреноблокаторов. В. Бессолевой диеты. Г. Хирургичес­
    кого лечения. Д. Апрессина.
      -- В питании больного гипертонической болезнью обязательно следует огра­
    ничивать: А. Воду. Б. Сахар. В. Поваренную соль. Г. Специи (перец, хрен, горчи­
    ца). Д. Все перечисленное.
      -- Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с приступом сте­
    нокардии связан с: А. Расширением коронарных артерий. Б. Расширением пери­
    ферических артерий. В. Дилатацией периферической венозной системы. Г. Увели­
    чением коронарного кровотока вследствие увеличения частоты сокращений сердца.
    Д. Замедлением частоты сокращений и снижением потребности миокарда в кисло­
    роде.
      -- Каждый из представленных признаков встречается при хронической пост­
    инфарктной аневризме, за исключением: А. Наличия постоянного подъема сегмента
    ST вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Б. Аневризмы, чаще развиваю­
    щейся при поражении передней стенки, чем диафрагмальной. В. Увеличения риска
    разрыва сердца. Г. Повторных артериальных эмболии. Д. Диагноз аневризмы
    можно предположить при обнаружении на контуре сердца отложений извести (при
    рентгенологическом исследовании ).
   67. Больной 45 лет поступил в палату интенсивного наблюдения с острым пе­
редним инфарктом миокарда. АД 150/100 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Спустя
2 дня пожаловался на короткий приступ одышки. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 120
в минуту, частота дыханий 32 в минуту, в нижних отделах легких появились влаж­
ные хрипы. В нижней части грудины, по левому ее краю, стал выслушиваться ин­
тенсивный систолический шум в сочетании с ритмом галопа. Насыщение крови кис­
лородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз: А. Разрыв
стенки с тампонадой сердца. Б. Дисфункция сосочковой мышцы. В. Разрыв со-

255


   сочковой мышцы. Г. Разрыв межжелудочковой перегородки. Д. Эмболия легочной артерии.
      -- Мужчина 50 лет поступил в палату интенсивного наблюдения с острым
    диафрагмальным инфарктом миокарда. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту,
    число дыханий 16 в минуту. При исследовании сердца выслушивается ритм галопа.
    Внутривенно введено 40 мг фуросемида, после чего был обильный диурез. Спустя
    12 ч АД 80/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту, жалобы на боли в груди. Катетер
    Сван -- Ганза введен в легочную артерию (легочное капиллярное давление снижено
    до 4 мм рт.ст., при норме 5--12 мм рт.ст.). Наиболее целесообразная терапия в
    данный момент: А. Внутривенное введение жидкости. Б. Инфузия норадреналина.
    В. Инфузия допамина. Г. Внутривенно фуросемид (40 мг). Д. Внутривенно пре­
    параты дигиталиса.
      -- Стенокардия является выражением: А. Митрального стеноза. Б. Относитель­
    ной или абсолютной недостаточности кровоснабжения миокарда. В. Уменьшения веноз­
    ного притока к сердцу. Г. Легочной недостаточности. Д. Атеросклероза аорты.
      -- Какой из перечисленных симптомов является патогномоничным для стено­
    кардии: А. Колющие боли в области сердца во время физической нагрузки. Б. Же­
    лудочковая экстрасистолия после физической нагрузки. В. Загрудинная боль и де­
    прессия сегмента
    ST, возникающие одновременно при нагрузке. Г. Зубец О в отве­
    дениях III и aVF. Д. Негативный зубец Т в отведениях V2-6-
      -- На 3-й неделе после инфаркта миокарда отмечаются боль в грудной клет­
    ке, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, шум трения перикарда. Предпо­
    лагаемый диагноз: А. Распространение зоны поражения миокарда. Б. Идиопатичес-
    кий перикардит. В. Постинфарктный синдром. Г. Разрыв миокарда. Д. Разрыв сер­
    дечных хорд.
      -- Для ИБС является все нехарактерным, за исключением одного: А. Подъем
    сегмента
    ST при проведении калиевой пробы. Б. Положительная проба с р-адрено-
    блокаторами. В. Реверсия негативного зубца Т при калиевой пробе. Г. Депрессия
    сегмента ST при ВЭМ-пробе. Д. Депрессия сегмента ST при пробе с гипервентиля­
    цией.
      -- При остро возникшей сердечной астме назначают: А. Введение прессорных
    аминов. Б. Фуросемид внутривенно. В. Эуфиллин внутрь. Г. Анаприлин внутрь. Д.
    Ингаляцию симпатомиметика.
      -- При правожелудочковой недостаточности наблюдаются перечисленные
    симптомы, за исключением одного: А. Отеки нижних конечностей. Б. Гипертензия в
    малом круге кровообращения. В. Набухание шейных вен. Г. Значительное повыше­
    ние давления в легочных капиллярах. Д. Повышение конечного диастолического
    давления в правом желудочке.
      -- Левожелудочковая недостаточность является осложнением следующих за­
    болеваний, кроме одного: А. Стеноз устья аорты. Б. Недостаточность митрального
    клапана. В. ИБС. Г. Митральный стеноз. Д. Артериальная гипертензия.
      -- Левожелудочковая недостаточность ведет к перегрузке правых отделов
    сердца вследствие: А. Снижения коронарной перфузии. Б. Спазма легочных арте-
    риол. В. Ретроградной передачи повышенного давления на сосуды малого круга. Г.
    Снижения периферического сопротивления. Д. Повышения легочного сопротивле­
    ния.
   В вопросах 77 -- 80 приведены симптомы (1, 2, 3 ...) и диагнозы (А, Б, В ...), выберите правильные комбинации "вопрос --ответ" (симптом --диагноз).
   77. Вопрос: 1. Митральный стеноз. 2. Спленомегалия. 3. Узелки Гебердена. 4.
Увеличение СОЭ. 5. Геморрагические высыпания. 6. Аннулярная эритема. 7. Эф­
фект от антибиотиков. 8. Эффект от цитостатиков. 9. Изолированное поражение
клапана аорты.
   А. Инфекционный эндокардит. Б. Ревматизм. В. Оба заболевания. Г. Ни то, ни другое заболевание.
   78. Вопрос: 1. Венозный застой. 2. Расширение границ сердца в обе стороны.
3. Верхушечный толчок в пределах сердечной тупости. 4. Шум трения перикарда.
   256
  
   5. "Втягивающий" верхушечный толчок. 6. Небольшие размеры тупости сердца.
   7. Тупой кардиодиафрагмальный угол. 8. Увеличение печени.
   А. Сухой перикардит. Б. Выпотной перикардит. В. Слипчивый перикардит.
   79. Вопрос: 1. Систолический шум над верхушкой. 2. Дополнительный тон в
систоле. 3. Дополнительный тон в диастоле. 4. Диастолический шум. 5. Неизменен­
ный I тон. 6. Разрыв сухожильных нитей. 7. Усиление систолического шума на
пробе Вальсальвы.
   А. Пролапс митрального клапана. Б. Недостаточность митрального клапана.
   8. Оба заболевания. Г. Ни то, ни другое заболевание.
   80. Вопрос: 1. Эпизодические подъемы АД. 2. Стабилизация диастолического
АД. 3. Гипертрофия левого желудочка. 4. Склеротические изменения артерий глаз­
ного дна. 5. Церебральный инсульт. 6. Быстрое снижение АД после приема гипо­
тензивных препаратов. 7. Хроническая почечная недостаточность. 8. Инфаркт мио­
карда.
   А. Гипертоническая болезнь II стадии. Б. Гипертоническая болезнь I стадии. В. Гипертоническая болезнь III стадии.
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
Глава III
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
   0x08 graphic
Содержание
   Хронический гастрит 258
   Язвенная болезнь 271
   Заболевания кишечника 282
   Хронический энтерит 282
   Хронический колит 288
   Неспецифический язвенный колит 296
   Болезнь Крона 304
   Хронический гепатит 309
   Цирроз печени 328
   Хронический холецистит 341
   Хронический панкреатит 353
   Контрольные вопросы и задачи 365
   ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
   Хронический гастрит (ХГ) -- хроническое воспалительно-дис­трофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной пере­стройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железисто­го эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.
   ХГ занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения (около 35 %), а среди заболеваний желудка встречается в 80 --85 % случа­ев, часто являясь предшественником таких заболеваний, как язвенная бо­лезнь и рак желудка.
   Этиология. ХГ является полиэтиологическим заболеванием. В насто­ящее время к наиболее вероятным причинам, вызывающим ХГ, относятся следующие:
   • инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP); значительно реже инфицирование осуществляется вирусом герпеса, цитомегаловирусами или грибковой флорой;
   258
  
  -- определенный генетический фактор, приводящий к образованию ау-
тоантител к обкл ад очным клеткам;
  -- повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных
кислот, лизолецитина) на слизистую оболочку желудка при реф-
люксе его содержимого после резекции желудка и органосберегаю-
щих операций.
   Кроме этого, выделяют факторы, способствующие развитию ХГ. Их можно разделить на две большие группы -- экзогенные и эндогенные. Не являясь причинными, они приводят к обострению и прогрессированию за­болевания.
   К экзогенным факторам относят: 1) нарушение питания (нарушение ритма приема пищи, переедание, недостаточное прожевывание пищи, зло­употребление грубой, острой, горячей пищей, неполноценное питание); 2) курение и алкоголь; 3) профессиональные вредности (заглатывание ме­таллической, хлопковой пыли, паров, щелочей и кислот); 4) длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, преднизолон, пре­параты наперстянки).
   К эндогенным факторам относятся:
   1) хронические инфекции (полости рта и носоглотки, неспецифичес­кие заболевания органов дыхания и туберкулез, хронический холецистит и пр.); 2) заболевания эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипоти­реоз, диффузный токсический зоб, болезнь Иценко --Кушинга, сахарный диабет); 3) нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, пода­гра); 4) заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная и ле­гочная недостаточность и пр.); 5) аутоинтоксикация (уремия).
   Среди экзогенных факторов главное место отводят алиментарным на­рушениям, среди эндогенных -- воспалительным заболеваниям органов брюшной полости, эндокринным расстройствам и метаболическим наруше­ниям. Крайне редко ХГ бывает исходом острого гастрита.
   Патогенез. Представления о том, что ХГ является результатом пере­несенного острого гастрита, не получили убедительного подтверждения. Считают, что ХГ является самостоятельным заболеванием, с самого нача­ла характеризующимся хроническим течением.
   Под влиянием различных этиологических факторов и при участии со­путствующих происходит ряд функциональных и морфологических измене­ний желудка, что проявляется секреторными и моторными нарушениями, находящими свое отражение в клинической картине болезни. Предполагает­ся, что первоначально возникают функциональные расстройства секреции и моторики желудка. В дальнейшем к функциональным изменениям присо­единяются органические; так, в частности, избыток ионов водорода при ги­персекреции соляной кислоты угнетает активность сульфатазы (фермент, ответственный за поддержание нормальных соотношений компонентов же­лудочного сока), результатом чего является дальнейшее нарушение желу­дочной секреции (подавление) и повреждение эпителиальных структур сли­зистой оболочки желудка с последующим нарушением регенерации. Этому способствуют моторно-эвакуаторные нарушения, в результате которых со­держимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок. Секрет поджелу­дочной железы и желчные кислоты, входящие в состав этого содержимого, воздействуют повреждающе на слизистую оболочку.

259


   Этот механизм является главным в развитии рефлюкс-гастрита -- так называемого гастрита типа С. Кроме того, в слизистой оболочке желудка происходит раскрытие шунтов между артериями и венами. Шунтирование в подслизистом слое способствует развитию ишемии, которая приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и ее желез, нарушению регене­раторных процессов.
   Нарушение регенерации железистого эпителия является ведущим зве­ном в развитии всех форм ХГ, кроме поверхностного, при котором этих нарушений нет или они незначительны. При всех остальных формах ХГ нарушение физиологической регенерации выражается в преобладании процессов пролиферации клеток эпителия над дифференциацией. Эпите­лий не стареет, а лишь теряет свойственные ему морфологические и функ­циональные признаки за счет вытеснения дифференцированных клеток более молодыми, незрелыми. Нарушение камбиального слоя эпителиаль­ных клеток изменяет процессы репаративной регенерации. При ХГ не только уменьшается количество железистых клеток, но и происходит перестройка железистого аппарата; в слизистой оболочке появляются ост­ровки желез, аналогичных по своему строению кишечным железам. Все это приводит к снижению секреции соляной кислоты. Кроме структурных изменений, в слизистой оболочке появляется клеточная инфильтрация (неспецифическое воспаление).
   У части больных в развитии атрофии слизистой оболочки принимают участие аутоиммунные процессы: образующиеся аутоантитела к обкладоч-ным клеткам желудочных желез усугубляют их поражение (этот вариант развития гастрита получил наименование "гастрит типа А"); в развитии "гастрита типа В" аутоиммунные процессы исключаются. Основной при­чиной возникновения этого типа гастрита является HP (Helicobacter py­lori). Гастрит типа В встречается в 4 раза чаще, чем гастрит типа А.
   Первоначально изменения слизистой оболочки локализуются в ант-ральном отделе (по типу поверхностного гастрита), затем они распростра­няются по направлению к фундальному отделу и становятся со временем диффузными. Кроме того, эти изменения распространяются и "вглубь", приобретая постепенно атрофический характер.
   При ХГ изменяется также клеточный состав стромы слизистой обо­лочки желудка, увеличивается количество плазматических и уменьшается количество тучных клеток. Очевидно, с этим связано усиление синтеза им­муноглобулинов (плазматические клетки) и уменьшение выработки эндо­генного гистамина (тучные клетки).
   Развивающаяся структурная перестройка является основой морфоло­гических изменений, способствующих длительному хроническому процес­су в желудке (схема 16).
   Классификация. В настоящее время пользуются классификацией ХГ, которая содержит основные положения классификации Рабочей группы немецкого общества патологов (1989) и так называемой Сиднейской систе­мы (1990).
  -- Аутоиммунный -- фундальный гастрит (ХГ типа А).
  -- Ассоциированный с HP -- антральный гастрит (ХГ типа В).
   а Химически обусловленный, в том числе рефлюкс-гастрит (ХГ типа С).
   ? Смешанный гастрит (ХГ типа А + В).
   260
  
   0x01 graphic
   Схема 16. Патогенез хронического гастрита
   а Особые формы ХГ (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулема-
   тозный, гиперпластический). А Идиопатический ХГ (с невыясненной этиологией и патогенезом).
   Из числа всех ХГ 70 % приходится на гастриты, ассоциированные с HP, 15-- 18 % -- на аутоиммунные ХГ. В группе ХГ типа С на долю реф-люкс-гастрита приходится менее 5 %, а около 10 % -- на ХГ, ассоциируе­мые с нестероидными противовоспалительными средствами. На особые формы ХГ приходится около 1 % ХГ, в связи с этим такие формы ХГ на­зывают "редкими".
   Клиническая картина. ХГ типа А обнаруживается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а наиболее часто встречающаяся форма ХГ -- хеликобактерная (тип В) -- развивается в молодом возрасте. Секреторная функция при этом типе ХГ не нарушена или даже повышена в начале за­болевания. При развитии гипацидности у этих больных не наблюдается гастринемии, что является существенным отличием ХГ типа В от ХГ типа А. Основные отличительные признаки ХГ типа А и типа В представлены в табл. 11.
   При ХГ типа А при рентгенологическом исследовании отмечается уг­нетение моторики ("вялый" желудок), тогда как при ХГ типа В -- усиле­ние моторики ("раздраженный" желудок).
   В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундального или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при раз­витии процесса только в фундальном отделе отмечаются ранние, умерен­ной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области; фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При измене­нии слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клини­ческой картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоде-нальной ббласти, и синдром "ацидизма"; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.
   Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы: 1) желудочная диспепсия; 2) боли в эпигастрии; 3) ки-

261


   Таблица 11. Характеристика ХГ типа А (аутоиммунного) ИХГ типа В (хелико-бактерного)
  
   Критерии
   Тип А
   Тип В
   Морфологические:
  
  
   преимущественная локализация
   Дно, тело желудка
   Антрум
   воспалительная реакция
   Слабо выражена
   Выражена
   развитие атрофии эпителия
   Первичное
   Вторичное
   эрозии
   Редко
   Часто
   Иммунологические:
  
  
   инфекционный фактор (HP)
   Нет
   Есть
   наличие антител к HP
  
  
   антитела к париетальным клеткам
   Есть
   Нет
   антитела к внутреннему фактору
  
  
   Клинические:
  
  
   выраженная гастринемия
   Есть
   Нет
   гипацидность
   Выраженная
   Любой тип секреции
   развитие В^-дефицитной анемии
   Есть
   Нет
   сочетание с язвенной болезнью
   Редко
   В 100 %
   малигнизация
   Крайне редко
   Часто
   шечная диспепсия; 4) астеноневротический синдром. Реже встречаются ане­мический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.
   В тяжелых случаях ХГ типа А нередко развивается В^-дефицитная анемия и выявляются характерные клинические признаки: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.
   При обострении ХГ клинические проявления выражены ярко:
      -- желудочная диспепсия (у 90 % больных) проявляется тяжестью,
    давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой,
    срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприят­
    ным вкусом во рту;
      -- боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер;
      -- симптомы кишечной диспепсии встречаются менее чем у половины
    больных (20 -- 40 %) и проявляются метеоризмом: урчанием и переливани­
    ем в животе; нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул);
      -- астеноневротический синдром выражен практически у всех боль­
    ных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неус­
    тойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляе­
    мость, плохой сон.
   Клиническая картина гастрита с секреторной недостаточностью отли­чается от проявлений ХГ с сохраненной и повышенной секреторной функ­цией.
   Хронический гастрит с выраженной секре­торной недостаточностью. Этот вариант ХГ встречается чаще у лиц зрелого и пожилого возраста.
   На I этапе диагностического поиска:
   1) делают предположение о заболевании желудка на основании жалоб на боли в эпигастральной области и симптомов желудочной диспеп­сии;
   262
  
      -- уточняют вариант течения: хронический, доброкачественный (дли­
    тельность заболевания, сохраненная работоспособность, нерезко выражен­
    ное нарушение общего состояния);
      -- устанавливают отсутствие определенной закономерности в течении
    заболевания (нет сезонности обострений);
      -- выявляют возможные причины заболевания: а) экзогенные (нару­
    шение питания, бытовые и промышленные интоксикации; б) эндогенные
    (проявление патологии других внутренних органов). При этом варианте
    ХГ большую роль играют эндогенные причины (могут быть получены све­
    дения о длительно существующей железодефицитной анемии, заболевани­
    ях эндокринной системы и пр.);
      -- делают предположение о состоянии секреторной функции: отрыж­
    ка тухлым, тошнота, рвота, анорексия при маловыраженных болях встре­
    чаются у больных при гастрите с секреторной недостаточностью;
      -- определяют фазу течения болезни: а) при жалобах, связанных
    только с патологией желудка (боли, чувство тяжести в эпигастральной об­
    ласти и проявления желудочной диспепсии), предполагают, что процесс в
    фазе компенсации; б) при появлении общих нарушений (похудание, асте-
    ноневротический синдром), жалоб, свидетельствующих о нарушении
    функции поджелудочной железы, кишечника (поносы, чередующиеся с
    запорами, вздутие живота, урчание, переливание и пр.), следует думать о
    стадии декомпенсации.
   Для больных ХГ с выраженной секреторной недостаточностью харак­терной жалобой являются поносы (диарея). Причинами гастрогенной диа­реи могут быть недостаточное измельчение поступающей в желудок пищи; резкое нарушение переваривания клетчатки; ускоренное опорожнение же­лудка в связи с нарушением замыкательного рефлекса привратника; выпа­дение бактерицидной функции желудка; недостаточность поджелудочной железы.
   Больных могут беспокоить резкая слабость и головокружение после приема богатой углеводами пищи -- проявление демпинг-синдрома, обу­словленного быстрым поступлением пищи в двенадцатиперстную кишку при сниженной секреторной способности желудка.
   Слабость, адинамия, снижение массы тела, сочетающиеся с жалобами на потемнение кожных покровов, могут быть проявлением гипокорти-цизма.
   Данные, полученные на I этапе, имеют существенное значение для по­становки предварительного диагноза. Однако, учитывая их малую специ­фичность, достоверность этого этапа для постановки окончательного диа­гноза относительно невысока.
   Получаемая на II этапе диагностического поиска информация малоспецифична для данного заболевания. На этом этапе можно выявить разлитую болезненность в эпигастральной области при обострении процес­са; в этой же области может быть незначительная мышечная защита.
   Установленная при пальпации передней брюшной стенки болезнен­ность в точке желчного пузыря, головки поджелудочной железы и зонах, специфичных для ее поражения, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, спастически сокращенные участки кишечника отражают вовлечение в процесс этих органов. Патологические изменения других ор­ганов пищеварительной системы при ХГ выявляются часто.

263


   Обнаруженное при пальпации эпигастральной области "опухолевое образование" делает предполагаемый диагноз ХГ как самостоятельного за­болевания менее вероятным.
   При физикальном исследовании могут быть выявлены симптомы поли­гиповитаминоза (В и С): сухость кожи, покраснение и разрыхленность десен, утолщение языка, сохранение отпечатков зубов на боковой поверхнос­ти языка, атрофия и сглаженность его сосочков, ангулярный стоматит и пр. Отмечается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек при сопутст­вующей анемии; может быть выявлено потемнение кожи в области ладонных складок, сосков, понижение АД -- косвенное указание на гипокортицизм.
   Постановка окончательного диагноза возможна только с учетом дан­ных III этапа диагностического поиска.
   Комплекс лабораторно-инструментальных исследований позволяет: 1) выявить характер нарушения желудочной секреции; 2) определить ха­рактер и глубину поражения слизистой оболочки; 3) уточнить или вы­явить осложнения ХГ.
   Характер нарушений желудочной секреции определяют по данным фракционного исследования желудочного сока тонким зондом. Главный признак данного варианта гастрита -- секреторная недостаточность же­лудка -- приобретает достаточную надежность лишь при проведении гис-таминовой стимуляции. Исследование проводят следующим образом. Утром натощак после удаления содержимого желудка в течение часа изу­чается базальная секреция. После получения базального секрета вводится гистамин 0,008 мг на 1 кг массы тела -- субмаксимальный гистаминовый тест. Максимальный гистаминовый тест -- 0,025 мг на 1 кг массы тела гис-тамина -- применяется редко, так как возможны побочные явления, хотя за 30 мин до введения гистамина предварительно вводят антигистаминный препарат. На протяжении следующего часа собирают отделяющийся сок. Все исследование длится 2 ч.
   Очень важно, что базальное и стимулированное гистамином сокоотде­ление изучается за равные отрезки времени.
   Проведение гистаминовой стимуляции у пожилых требует осторож­ности, даже при субмаксимальной стимуляции за 30 мин до введения гис­тамина подкожно вводят антигистаминный препарат (общее действие гис­тамина смягчается, способность возбуждать секрецию желудка при этом не снижается).
   Существуют противопоказания к проведению стимуляции гистами­ном: значительные органические изменения сердечно-сосудистой системы; склонность к аллергическим реакциям; недавнее кровотечение из пищева­рительного тракта; подозрение на феохромоцитому. В таких случаях реко­мендуется пользоваться пентагастрином для возбуждения секреторного от­вета. Пентагастрин лишен общего действия и обладает исключительно сильной сокогонной способностью.
   В лабораторных условиях изменяют объем желудочного сока во все фазы секреции (тощаковая порция, за час до стимуляции -- базальная секреция и стимулированная -- в течение часа после стимуляции), иссле­дуют общую кислотность, свободную соляную кислоту, кислотную про­дукцию и пепсин.
   О количестве вырабатываемой соляной кислоты судят в основном по показателям общей кислотности и затем на их основе вычисляют по фор­муле величину кислотной продукции (дебит соляной кислоты).
   264
  
   Ацидограмма (исследование рН желудочного сока в базальную и сти­мулированную фазы) и электрофореграмма желудочного сока проводятся только в специализированных отделениях и широкого распространения до настоящего времени не нашли.
   Кислотность желудочного сока может выражаться в условных титра-ционных единицах или ммоль/ч. Для более точного учета выработки со­ляной кислоты желудком в фазе базальной секреции или при оценке суб­максимальной (максимальной) секреции вычисляют так называемый дебит-час, выражаемый в ммоль. Средние нормальные показатели базаль­ной кислотной продукции составляют 1--4 ммоль, субмаксимальной -- 6,5--12 ммоль, максимальной -- 16 -- 24 ммоль. Для здоровых лиц соотно­шение базальной кислотной продукции к субмаксимальной принимается равным 1:3, а максимальной -- 1:6.
   При ХГ с секреторной недостаточностью происходит сближение уров­ней базальной и субмаксимальной кислотообразующей продукции, соотно­шение их становится 1:1,8 (1,2); снижается общая кислотность как в ба­зальную, так и в стимулированную фазу до 30 -- 20 титрационных единиц; свободная соляная кислота в желудочном соке после стимуляции гистами-ном не обнаруживается; отмечается уменьшение объема желудочного сока во всех исследуемых порциях; снижается уровень пепсина до 10 -- 20 г/л (содержание пепсина в желудочном соке не полностью коррелирует с на­рушением кислотообразования и обычно снижается медленнее).
   Свободная соляная кислота может определяться при ХГ с нерезко выраженной секреторной недостаточностью, но уровень ее значительно снижен.
   В ацидограмме при ХГ с резко выраженной секреторной недостаточ­ностью рН базальной фазы 6,0, стимулированной фазы -- также 6,0; при нерезком снижении секреции рН базальной фазы 2,1--5,0, а стимулиро­ванной фазы -- 2,1.
   Характер изменений слизистой оболочки желудка выявляется при проведении фиброгастродуоденоскопии. При ХГ с секреторной недоста­точностью отмечаются бледность и истонченность слизистой оболочки же­лудка, при обострении процесса на поверхности слизистой оболочки видны кровоизлияния.
   Гастроскопия должна сочетаться с множественной ступенчатой и при­цельной биопсией (4 -- 6 биоптатов по малой и большой кривизне, а также из передней и задней стенок тела желудка).
   При гастроскопии могут быть выявлены эрозии (эрозивный гастрит). Гастроскопия является также методом, с помощью которого можно вы­явить и уточнить характер осложнений. Это главный метод диагностики опухолей желудка (полипы, рак желудка) и в подобных случаях диагноз ХГ отвергается на данном этапе обследования.
   Однако гастроскопия не является абсолютно точным методом. При его применении возможны диагностические ошибки; не выявляются изме­нения моторной функции желудка; невозможно обнаружить опухоли с эн-дофитным ростом (скирр). В связи с этим эндоскопическое исследование обязательно проводят в сочетании с полноценным рентгенологическим об­следованием.
   При рентгеноскопии желудка выявляются нарушения его эвакуатор-ной и моторной функций. У больных ХГ с секреторной недостаточностью отмечаются усиленная моторика и ускорение эвакуации взвеси сульфата

265


   бария. Рентгеноскопия желудка также важна для отграничения ХГ от рака.
   Локальное отсутствие сократимости желудка очень подозрительно на опухолевый процесс с инфильтративным, эндофитным ростом.
   Окончательная диагностика гастрита возможна только с учетом дан­ных биопсии и морфологической оценки изменений слизистой оболочки желудка.
   Данные биопсии при ХГ с нечетко выраженной секреторной недоста­точностью свидетельствуют об умеренно выраженном атрофическом га­стрите с поражением желез, часто без их атрофии. При ХГ с резко выра­женной секреторной недостаточностью в биоптате обнаруживают атрофию желез и явления кишечной метаплазии.
   Клинический и биохимический анализы крови, исследование кала по­могают установить вовлечение в патологический процесс других органов и систем. Так, при поражении поджелудочной железы в крови может быть увеличен уровень амилазы, ингибитора трипсина, а в кале -- нейтрально­го жира. Повторное исследование кала на скрытую кровь в случае отрица­тельного ответа позволяет отвергнуть предположение о кровотечении. По­ложительная реакция Вебера настораживает в отношении кровоточащего полипа, эрозивного гастрита, язвы или рака желудка.
   Язвенная болезнь желудка, полипоз и рак желудка -- характерные осложнения ХГ с секреторной недостаточностью. Диагноз гипокортициз-ма, поставленный на предыдущих этапах обследования, основывается на снижении уровня стероидных гормонов в крови. Снижение уровня желе­за, небольшой процент насыщения железом трансферрина, определяемые при биохимическом анализе крови, по современным представлениям, яв­ляются причинами развития гастрита с секреторной недостаточностью.
   Хронический гастрит с нормальной или по­вышенной секреторной функцией желудка. Этот вариант ХГ встречается чаще у лиц молодого возраста.
   На I этапе диагностического поиска вне обострения больные могут не предъявлять жалоб.
   При обострении преобладают болевой и(или) диспепсический синдро­мы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи: а) чаще они воз­никают непосредственно или спустя 20 -- 30 мин после еды; б) реже встре­чаются "голодные", или поздние, боли; в) ранние и поздние боли могут сочетаться, что указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка. Обычно боли умеренные, иногда они сводятся лишь к чувству давления и тяжести в подложечной области. "Поздние" боли отличаются большей интенсивностью, но почти никогда не приближаются по интен­сивности к язвенным.
   При сочетании с выраженной кишечной дискинезией, часто развиваю­щейся при этой форме ХГ, боли могут приобретать разлитой характер, распространяясь на весь живот. Больные часто жалуются на запоры. Воз­никновение запоров объясняется воздействием кислого содержимого же­лудка на моторную функцию кишечника, а также гипертонусом блуждаю­щего нерва.
   Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым; изжогой; тошнотой; иногда срыгиванием; неприятным вкусом во рту и пр. Типичным для ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секрецией является синдром ацидизма. Он обусловлен не столько повышенной кис-
   266
  
   лотообразующей функцией желудка, сколько забросом желудочного содержимого в пищевод. Синдром проявляется прежде всего изжогой. Иногда изжога настолько мучительна, что становится главной жалобой больных.
   Выражен неврастенический синдром: повышенная раздражитель­ность, изменчивость настроения, плохой сон, быстрая утомляемость.
   Такое сочетание эпигастральных болей, желудочной диспепсии с вы­раженным синдромом ацидизма у больных с соответствующим анамнезом при подозрении на ХГ позволяет предположить сохраненную или повы­шенную желудочную секрецию.
   В анамнезе больных удается установить нарушение ритма и качества питания, злоупотребление алкоголем и другие экзогенные причины. По­грешности в диете (употребление тяжелой, непривычной острой или соле­ной пищи, особенно в избыточном количестве и в сочетании с алкогольны­ми напитками) часто служат причиной обострения заболевания.
   Течение ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секреторной функцией характеризуется чередованием обострений и ремиссий, но без выраженной сезонности.
   На II этапе диагностического поиска физикальное исследование дает мало опорных данных для диагностики.
   Пальпация эпигастральной области выявляет умеренную разлитую болезненность, вне обострения живот безболезнен.
   При обострении иногда отмечается болезненность по ходу толстой кишки и в проекции желчного пузыря, обусловленная выраженной диски -незией. Воспалительные поражения кишечника и желчевыделительной системы не свойственны этому варианту ХГ (если они наблюдаются, то их следует рассматривать как самостоятельные заболевания). Выражены симптомы усиления функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз, акроцианоз, гипотония.
   На III этапе диагностического поиска исследуют желудочную сек­рецию. При этом выявляется повышение тощаковой и базальной секреции, общей кислотности: в стимулированную фазу ее показатели равны 80 -- 100 титрационным единицам и более, базальной кислотной продукции -- 1,5 -- 5,5 ммоль и выше, уровня пепсина -- 2,1--4,5 г/л и выше. Анализ ацидограммы (если определяют рН желудочного сока) показывает сле­дующие изменения: при нормацидном состоянии рН базальной фазы 1,6 -- 2,0; стимулированной -- 1,2 -- 2,0; при гиперацидном состоянии -- соот­ветственно 1,5 и 1,2.
   При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта в желудке обнаруживают грубые ригидные складки, спазм привратника. Спастические явления прослеживаются и при прохождении бария по тол­стой кишке.
   Фиброгастродуоденоскопия, проведенная в стадии обострения про­цесса, выявляет отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, плотную фик­сацию слизи на складках слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите. При гипертрофическом гастрите отмечаются бархатистость или зернистость слизистой оболочки, утолщение складок, выраженная ги­перемия.
   Значение гастродуоденоскопии велико в дифференциации данного клинического варианта ХГ и язвенной болезни двенадцатиперстной

267


   кишки. Обнаружение язвенной "ниши", рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки исключает ХГ как нозологически самостоятельную патологию.
   Морфологические исследования биоптата слизистой оболочки выявля­ют при поверхностном гастрите дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, а при более глубоком поражении желудка -- вовлече­ние в процесс желез. Клетки желез, преимущественно главных и париеталь­ных, гиперплазируются, подвергаются вакуолизации и другим изменениям.
   Диагностика ХГ. Для постановки диагноза хронического гастрита принимают во внимание:
      -- клиническую симптоматику (преимущественно субъективные дан­
    ные); преобладание диспепсических синдромов при обострении, сочетаю­
    щихся с неинтенсивными болями в эпигастральной области; длительное
    течение; связь обострений с нарушением диеты;
      -- изменение секреторной функции желудка;
      -- изменение слизистой оболочки желудка (по данным рентгеноско­
    пии, гастрофиброскопии, гастробиопсии).
   В настоящее время основное значение в диагностике ХГ отводится морфологическому изучению структуры, степени выраженности и распро­страненности патологического процесса в слизистой оболочке желудка (при проведении повторных исследований -- динамике патологических изменений). Так, ХГ с нейтрофильной инфильтрацией эпителия и стромы почти всегда является реакцией на инфицирование HP; нередко при этом имеются эрозии и язвы. ХГ типа А (аутоиммунный) характеризуется лим-фоцитарной инфильтрацией желез и их разрушением.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) морфологическую и гастроскопическую характеристику: поверхност­ный; с поражением желез без атрофии; атрофический; гипертрофический; эрозивный; другие особые формы гастрита; 2) состояние желудочной сек­реции (повышенная, сохраненная, сниженная: незначительно, умеренно, выражение); 3) фазу течения: обострение, стихающее обострение, ремис­сия; 4) наличие выраженных моторных нарушений (желчного пузыря, ки­шечника и пр.); 5) осложнения (кровотечение и пр.).
   Примечания. 1. Морфологическая характеристика гастрита указывается на основании результатов биопсии. 2. Для выявления HP наиболее перспективным является экспресс-метод его определения в биоптате слизистой оболочки непосред­ственно во время гастроскопии.
   Лечение. Все лечебные мероприятия при ХГ проводят с учетом фазы течения (обострение или ремиссия), этиологии и кислотообразующей функции желудка (пониженная, нормальная или повышенная).
   Цели терапии при ХГ:
  -- купировать воспалительные изменения и сократить продолжитель­
ность обострения;
  -- удлинить фазу ремиссии;
  -- предотвратить прогрессирование изменений слизистой оболочки.
   При обострении основные принципы лечения независимо от секретор­ной функции желудка могут быть представлены в следующем виде.
   268
  
   Этиологическое лечение:
      -- нормализация режима и характера питания;
      -- устранение профессиональных и других вредностей;
      -- лечение заболеваний органов брюшной полости;
      -- лечение заболеваний, приводящих к развитию ХГ.
   Патогенетическое лечение:
      -- воздействие на измененную слизистую оболочку желудка;
      -- коррекция нарушений желудочной секреции;
      -- коррекция нарушений моторной функции;
      -- коррекция нарушений кишечного пищеварения.
   Лечение больных ХГ обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в случае выраженных признаков обострения или при необходимости проведения расширенного обследования.
   Лечение больных ХГ с секреторной недостаточ­ностью, согласно указанным выше принципам, сводится к следующему.
   ? Воздействие на пораженную слизистую оболочку:
   необходимо соблюдать принципы механического и термического
щажения; питание должно быть дробным, частым (5 -- 6-разо-
вым), пища рекомендуется тщательно обработанная, умеренно го­
рячая. Назначают диету 2, содержащую продукты, стимули­
рующие желудочную секрецию и улучшающие аппетит, нередко
сниженный у таких больных (супы на обезжиренном рыбном или
мясном бульоне, вымоченная сельдь, черствый ржаной хлеб и
   др);
  -- назначают препараты, улучшающие трофические процессы в сли­
зистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: ни-
кошпан, компламин, никотинамид по 1 таблетке 3 -- 4 раза в день,
метилурацил по 0,5 г 3-- 4 раза в день; витамины
Bi, Вг, Вб, В12, С
(в инъекциях и внутрь), солкосерил (внутримышечно по 2 мл
1 раз в день). Лечение этими препаратами проводится курсами
(в течение 3 -- 4 нед), чаще в зимнее или осеннее время;
  -- при лечении ХГ, ассоциированного с HP, используют схему ле­
карственной терапии, в состав которой входят три препарата и
более: коллоидный субстрат висмута -- де-нол по 1 таблетке
3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 2 -- 4 нед; про­
изводные нитроимидазола -- тинидазол по 1 r/сут или метрони-
дазол (трихопол) по 250 мг 3 --4 раза в день в течение 10 дней;
производные пенициллинов -- оксациллин по 0,5 г 4 раза в день до
еды в течение 10 дней.
   Вместо трихопола можно назначать фурадонин по 0,1 г 4 раза в день после еды; оксациллин можно заменить ампициллином в тех же дозах или кларитромицином. При аутоиммунном ХГ назначают сукралфат (вентер, андапсин, алсукрал), обладающий противовоспалительными свойствами и усиливающий репаративные процессы (продолжительность лечения 2 -- 3 нед по 1 г 3 раза в день в период между приемами пищи и на ночь).
   ? Коррекция нарушений желудочной секреции: при снижении желу­
дочной секреции назначают препараты, усиливающие секрецию со-

269


   ляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня оду­ванчика и пр.); при отсутствии соляной кислоты в желудочном со­держимом прибегают к заместительной терапии -- желудочный сок, таблетки ацидин-пепсина, или "Бетацид", абомин.
   При резко сниженных секреции и кислотности желудочного сока сле­дует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки N 4 и 7, "Арзни" и пр.). Если снижение секреции сопровождается воспалением слизистой оболочки же­лудка, то предпочтительны воды невысокой минерализации, содержащие, кроме ионов натрия, значительное количество ионов кальция (славянов-ская, смирновская, джермук, миргородская и пр.). Больные с пониженной секрецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10-- 15 мин до еды.
  -- Коррекция нарушений моторной функции желудка: назначают пре­
параты миотропного ряда -- папаверин по 0,06 0,08 г 3 раза в
день, но-шпу по 0,04 г 3 -- 4 раза в день; при ослаблении двигатель­
ной функции желудка, сопутствующем дуоденогастральном и га-
строэзофагальном рефлюксе показано применение метоклопрамида
(церукал, реглан), домперидола (мотилиум) по 10 мг 3 раза в день
или сульпирида (эглонил, догматил) в инъекциях (2 мл 5 % раство­
ра 1 -- 2 раза в день) или внутрь (по 50-- 100 мг 2 --3 раза в день).
При отсутствии вовлечения в патологический процесс поджелудоч­
ной железы, угрозы малигнизации и кровотечений назначают фи­
зиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, озокерита,
индуктотермия).
  -- Коррекция возможных нарушений кишечного пищеварения: приме­
няют ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, пан­
креатин).
   Лечение больных ХГ с повышенной секрецией предусматривает следующее.
   А Диетотерапия -- стол N 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и стимули­рующих секрецию желудочного сока). Питание частое, дробное.
  -- Коррекция нарушений желудочной секреции -- назначение анта-
цидных, адсорбирующих и обволакивающих препаратов. Наиболее
предпочтительны невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалго-
гель), которые лишены многих побочных эффектов всасывающихся
антацидных средств (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и
др.). Антациды принимают через 1 -- 11/2 ч после еды или за 30 --
60 мин до еды, а также на ночь.
  -- Коррекция нарушений моторной функции желудка достигается на­
значением холинолитиков периферического действия -- атропина
сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина, из­
бирательно блокирующего м-холинорецепторы и не оказывающего
в отличие от атропина выраженного побочного действия.
   Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин или цинамет), обладающие мощным антисекреторным действием, применяют лишь по особым показаниям (например, при наличии эрозий слизистой
   270
  
   оболочки желудка, сочетающихся с высокой продукцией соляной кис­лоты).
   В период ремиссии всем больным ХГ показано санаторно-курортное лечение. При ХГ с сохраненной и повышенной секрецией соляной кисло­ты рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, при ХГ с секре­торной недостаточностью -- хлоридные и натриевые воды.
   Прогноз. При нормальной или повышенной секреторной функции желудка прогноз удовлетворительный. Если секреторная функция сниже­на, то прогноз ухудшается вследствие возможности развития рака желуд­ка (особенно при гистаминоустойчивой ахилии). В связи с этим больных ХГ с выраженной секреторной недостаточностью ставят на диспансерный учет, им регулярно (1 -- 2 раза в год) проводится гастродуоденоскопия или рентгенологическое исследование желудка.
   Профилактика. При ХГ профилактика заключается в рациональном питании и соблюдении режима питания, а также в борьбе с употреблением алкогольных напитков и курением. Необходимо следить за состоянием по­лости рта, носоглотки, своевременно лечить другие заболевания органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности и глистно-про-тозойные инвазии.
   Профилактика обострения ХГ должна предусматривать противореци-дивное лечение тех больных, у которых заболевание имеет тенденцию к рецидивированию.
   В проведении вторичной профилактики большое значение имеет дис­пансеризация больных ХГ. Она включает комплексное обследование и противорецидивное профилактическое лечение 1 -- 2 раза в год.
   Санаторно-курортное лечение показано вне периода обострения бо­лезни.
   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
   Язвенная болезнь (Я Б) -- хроническое, рецидивирующее заболе­вание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (в которых в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожаю­щих жизни больного. Заболевание возникает вследствие расстройств ней-рогуморальной и эндокринной регуляции секреторных и моторных про­цессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки этих органов.
   Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30 -- 40 лет, ею болеют около 5 % взрослого населения. Городское население страдает Я Б чаще по сравнению с сельским, мужчины болеют в 6 -- 7 раз чаще женщин (в особенности Я Б двенадцатиперстной кишки).
   Этиология. Причины развития заболевания остаются недостаточно изученными. В настоящее время считают, что факторами, способствующи­ми ее возникновению, являются следующие:
   А длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное пере­напряжение (стресс);
   ? генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

271


   А другие наследственно-конституциональные особенности (0 группа крови; ВLA-B5-антиген; снижение активности ссгантитрипсина);
   А наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нару­шений желудка и двенадцатиперстной кишки (предъязвенное состо­яние);
   а нарушение режима питания;
   А курение и употребление крепких спиртных напитков;
   а употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, бутади-он, индометацин и пр.).
   Патогенез. Механизм развития Я Б до сих пор изучен недостаточно. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспале­ния связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защи­ты слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. К местным факторам защиты относят секрецию слизи и панкреатического сока, способность к быстрой регенерации покровного эпителия, хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, локальный синтез простагландинов и др. К агрессивным факторам причисляют соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, изолецитины. Однако нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессив­ных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.
   Предполагают, что под воздействием неуточненных и известных этио­логических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуля­ции секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцати­перстной кишки с повышением активности парасимпатического отдела ве­гетативной нервной системы (схема 17).
   Ваготония обусловливает нарушение моторики желудка и двенадца­типерстной кишки, а также способствует усилению секреции желудочного сока, повышению активности агрессивных факторов. Все это в сочетании с наследственно-конституциональными особенностями, так называемыми ге­нетическими предпосылками (увеличение количества обкладочных кле­ток, вырабатывающих соляную кислоту и высокие показатели кислотооб­разующей функции) является одной из причин, приводящей к поврежде­нию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Этому способствует также увеличение уровня гастрина вследствие повышения секреции надпочечниками кортизола в результате нейроэндокринных на­рушений. Наряду с этим изменение функциональной активности надпо­чечников снижает сопротивляемость слизистой оболочки действию кислот-но-пептического фактора. Снижается регенераторная способность слизи­стой оболочки; защитная функция ее мукоцилиарного барьера становится менее совершенной вследствие уменьшения выделения слизи. Таким обра­зом, понижается активность местных защитных механизмов слизистой оболочки, что способствует развитию ее повреждения.
   Однако генетические предпосылки, помимо их разрушительного дей­ствия, могут выполнять и защитную функцию. Так, благодаря особеннос­тям строения и функционирования слизистой оболочки желудка часть людей генетически невосприимчивы к HP, которым в последние годы от­водится существенная роль в развитии ЯБ. Бактерии у этой категории людей, даже попадая в организм, йе способны к адгезии (прилипанию) на
   272
  

Схема 17. Патогенез язвенной болезни

   0x01 graphic
   эпителий и поэтому не повреждают его. У остальных людей HP, попадая в организм, расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления вследствие выделения ими ряда протеолитических ферментов (уреаза, каталаза, ок-сидаза и др.) и токсинов. Происходит разрушение защитного слоя слизи­стой оболочки и ее повреждение.
   Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желуд­ка, при котором происходит ранний сброс кислого желудочного содержи­мого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к "закислению" содер­жимого луковицы. Кроме этого, персистенция HP способствует развитию гипергастринемии, которая при имеющейся исходно высокой кислотности усугубляет ее и ускоряет сброс содержимого в двенадцатиперстную кишку.
   Таким образом, HP являются главной причиной, поддерживающей обо­стрение в гастродуоденальной области. В свою очередь активный гастродуо-денит в значительной мере определяет рецидивирующий характер ЯБ.
   HP находят в 100 % случаев при локализации язвы в антропилороду-оденальной зоне и в 70 % случаев -- при язве тела желудка.
   В зависимости от локализации язвенного дефекта различают некото­рые патогенетические особенности язвенной болезни. Так, в развитии яз­венной болезни с локализацией язвенного дефекта в теле желудка сущест­венная роль принадлежит снижению местных защитных механизмов сли­зистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушения муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, ухудше­ния кровотока и локального синтеза простагландинов. Кроме этого, суще-
   273
  
   ственную роль играет дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обу­словливающих ретродиффузию ионов Н+ и образование язвенного дефек­та под воздействием пепсина.
   Язвообразование в пилородуоденальной зоне слизистой оболочки свя­зывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обу­словленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, а также гастродуоденальной дисмоторикой. Кроме этого, играет роль и неэффективная нейтрализация содержимого желудка муко-идными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным закислением пилородуоденальной среды.
   Классификация. Язвенную болезнь подразделяют:
  -- по клинико-морфологическим признакам на язвенную болезнь же­
лудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки;
  -- по форме заболевания -- на впервые выявленную и рецидивирую­
щую;
  -- по локализации выделяют поражение кардиальной части; малой
кривизны желудка; препилорического отдела желудка; луковицы
двенадцатиперстной кишки; внелуковичного отдела (постбульбар-
ные язвы);
  -- по фазам течения: обострение; стихающее обострение; ремиссия;
  -- по тяжести течения: доброкачественное; затяжное (стабильное);
прогрессирующее. При доброкачественном течении язвенный де­
фект небольшой и неглубокий, рецидивы редки, осложнений нет.
Консервативное лечение дает четкий эффект приблизительно через
месяц. Для затяжного течения характерны неполный эффект лече­
ния, большие сроки его; возможны рецидивы в течение первого
года. Прогрессирующее течение характеризуется минимальным эф­
фектом лечения, развитием осложнений; рецидивы часты;
  -- по наличию осложнений: осложненная; неосложненная. Осложне­
ния язвенной болезни проявляются кровотечением, пенетрацией,
перфорацией, малигнизацией, стенозом привратника и луковицы,
перивисцеритами.
   Клиническая картина. Клинические проявления ЯБ отличаются многообразием и зависят от фазы течения (обострения или ремиссия), клинико-морфологического варианта (ЯБ желудка или двенадцатиперст­ной кишки) и наличия осложнений.
   При обострении ЯБ независимо от ее клинического варианта выраже­ны следующие основные синдромы: 1) болевой (имеет определенные зако­номерности в зависимости от локализации язвы); 2) желудочной диспеп­сии; 3) кишечной диспепсии; 4) астеновегетативный; 5) локальных изме­нений; 6) осложнений.
   Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь желудка встречается, как правило, у людей зрелого возраста, чаще у мужчин. Де­фект локализуется преимущественно на желудочной дорожке малой кри­визны или в антральном отделе, но может обнаруживаться в кардиальном и пилорическом отделах.
   На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы, связанные с проявлением самой язвенной болезни, с наличием осложнений, вовлече­нием в процесс других органов пищеварительной системы.
   274
  
   При обострении Я Б желудка ведущей является жалоба на боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах на задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут ир-радиировать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).
   Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: воз­никают через 15 -- 60 мин после еды, особенно при погрешности диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кар­диальной части или на задней стенке желудка.
   О язве антрального отдела желудка свидетельствуют "голодные", ночные, поздние (через 2 --3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки. При язвах пилорической части боли ин­тенсивные, не связанные с приемом пищи.
   Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер предполагают на последующих этапах диа­гностического поиска исследование поджелудочной железы (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу).
   Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, прояв­ляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.
   Рвота -- нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимуще­ственно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содер­жащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похуданием, заставляет заподозрить стеноз выходного отдела желудка.
   Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при Я Б желудка, чем при Я Б двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуют­ся на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.
   Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отде­ла желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов насторажива­ют в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).
   На этом этапе обследования оценивают эффективность проводившего­ся ранее лечения, выясняют частоту рецидивов, т.е. уточняют характер те­чения процесса -- доброкачественный или прогрессирующий.
   На II этапе диагностического поиска выявляют: а) симптомы ло­кальных изменений; б) осложнения; в) вовлечение в процесс других отде­лов пищеварительной системы.
   Физикальные признаки Я Б при неосложненном течении немногочис­ленны. Как правило, отмечается умеренная локальная мышечная защита в эпигастрии и точечная болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах почечная болезненность под мечевидным отрост­ком; при язвах пилорической части -- в пилородуоденальной зоне.
   Разлитая болезненность в эпигастрии при одновременном наличии ло­кальной болезненности -- признак обострения ХГ (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появле­ние шума плеска спустя 5 --6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.
   Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температу­ра тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпига-

275


   стральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения.
   III этап диагностического поиска позволяет: 1) определить харак­тер нарушения желудочной секреции; 2) уточнить характер и локализа­цию язвенного поражения; 3) выявить или уточнить осложнения.
   Исследование желудочной секреции выявляет ее нарушения в сторону понижения или умеренного повышения, т.е. характерного нарушения сек­реции при Я Б желудка не существует.
   Рентгенологическое исследование желудка позволяет обнаружить главный признак ЯБ -- "нишу" примерно у 3/4 больных. Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей сли­зистой оболочки, могут рентгенологически не выявляться.
   При отсутствии прямого рентгенологического признака -- "ниши" -- принимают во внимание косвенные признаки: "пальцевое" втяжение, за­держку бария в желудке свыше б ч после его приема, локальную болез­ненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опу­холь желудка (полипы, рак и др.).
   Наиболее ценную информацию о "нише", ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малиг-низация, иенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоде-нофиброскопии.
   Гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявле­ние малигнизации язвы.
   При наличии анемии и положительной реакции Вебера при исследо­вании кала можно с уверенностью говорить о рецидивирующих кровотече­ниях.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной к и ш-к и. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается преимуще­ственно у молодых мужчин; у женщин отмечается рост заболеваемости в период климакса.
   В подавляющем большинстве случаев дефект локализуется в лукови­це двенадцатиперстной кишки, чаще на задней стенке; встречаются так на­зываемые целующиеся язвы, поражающие как заднюю, так и переднюю стенку луковицы.
   На I этапе диагностического поиска по совокупности жалоб можно с большой вероятностью предположить возможность обострения Я Б двенадцатиперстной кишки.
   Самый главный симптом -- боли, возникающие через 1V2 -- 3 ч пос­ле приема пищи (так называемые поздние боли), часто натощак (голод­ные боли) и ночью (ночные боли); проходят после приема пищи и ще­лочей. Отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью).
   Структура болевого синдрома может быть представлена следующим образом: голод -- боль -- пища -- облегчение -- голод -- боль и т.д. Чет­кой локализации болей не отмечается: они могут быть в подложечной об­ласти, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т.д. Иррадиация их также разнообразна.
   Изменение характера боли указывает на возможность развития ос­ложнения: при пенетрации в поджелудочную железу появляются боли в левом верхнем квадранте живота, иррадиируют в позвоночник. Для пенет-
   276
  
   рации язвы в желчный пузырь характерны доминирующие боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в спину.
   Второй важный симптом -- рвота. Наблюдается обычно на высоте болей, особенно при осложненных формах заболевания. Рвота, как прави­ло, приносит облегчение (уменьшаются боли).
   Ранним и наиболее частым симптомом является изжога (симптом "ацидизма"). Отрыжка кислым реже беспокоит больных, возникает обыч­но после приема пищи.
   Характерны запоры, обусловленные изменением моторики кишечни­ка, патогномоничным для ЯБ двенадцатиперстной кишки.
   Отличает данное заболевание также выраженность астеновегетатив-ных проявлений (повышенная раздражительность, нарушение сна, сниже­ние работоспособности и пр.).
   На II этапе диагностического поиска данные менее информатив­ны. При физикальном обследовании выявляют симптомы: 1) вегетативной дисфункции (повышенная потливость, красный и белый дермографизм, дисгидроз); 2) локальной болезненности и напряжения мышц в эпига-стрии и пилородуоденальной зоне; 3) усиления моторной функции желуд­ка и толстой кишки (гиперперистальтика, спастическое состояние); 4) во­влечения в процесс других органов пищеварительной системы (поджелу­дочная железа, желчный пузырь).
   Данные III этапа диагностического поиска позволяют: а) поста­вить окончательный диагноз; б) уточнить развитие осложнений; в) обна­ружить вовлечение в патологический процесс других органов.
   Для Я Б двенадцатиперстной кишки характерно повышение секретор­ной функции желудка. При исследовании желудочного сока выявляется повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты и пепсина в 1,5 -- 2 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых людей.
   Прямым признаком язвенной болезни является обнаружение "ниши", которая наиболее часто локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, реже вне ее (постбульбарная). Основные методы ее диагности­ки -- рентгенологический и эндоскопический (фиброгастродуоденоско-пия).
   Рентгенологическое исследование выявляет: 1) прямые признаки: а) "ниша" с радиарной конвергенцией складок; б) типичная деформация луковицы; 2) косвенные признаки: а) спазм привратника; б) дискинезия луковицы, повышение тонуса и усиление перистальтики двенадцатиперст­ной кишки; в) зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы; г) ги­персекреция желудка.
   Стеноз луковицы и степень его выраженности также обнаруживают рентгенологически.
   Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтраст-ную дуоденографию, проводят ее при гипотонии двенадцатиперстной кишки.
   При фиброгастродуоденоскопии непосредственно выявляются язвен­ные дефекты слизистой оболочки.
   Клинический анализ крови помогает при наличии анемии заподозрить массивное или рецидивирующее кровотечение.
   Серийное исследование кала на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение.

277


   Диагностика. Для постановки правильного диагноза необходимо учи­тывать следующие признаки.
  -- Основные: 1) характерные жалобы и типичный язвенный анам­
нез; 2) обнаружение язвенного дефекта при гастродуоденоскопии;
3) выявление симптома "ниши" при рентгенологическом исследова­
нии.
  -- Дополнительные: 1) локальные симптомы (болевые точки,
локальное мышечное напряжение в эпигастрии); 2) изменения ба-
зальной и стимулированной секреции; 3) "косвенные" симптомы
при рентгенологическом исследовании; 4) скрытые кровотечения из
пищеварительного тракта.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
      -- клинический вариант (ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки);
      -- форму заболевания (впервые выявленное, рецидивирующее); 3) лока­
    лизацию язвы: малая кривизна, антральный отдел, канал привратника;
    внелуковичная язва и сочетанные язвы (на основании данных эндоскопи­
    ческого и рентгенологического исследований); 4) фазу течения: обостре­
    ние, стихающее обострение, ремиссия; 5) наличие осложнений: желудоч­
    но-кишечное кровотечение, перфорация, пенетрация, стенозирование, пе-
    ривисцерит, развитие рака, реактивного панкреатита.
   Лечение. Консервативное лечение ЯБ всегда комплексное, диффе­ренцированное с учетом факторов, способствующих заболеванию, патоге­неза, локализации язвенного дефекта, характера клинических проявле­ний, степени нарушения функций гастродуоденальной системы, осложне­ний и сопутствующих заболеваний.
   В период обострения больных необходимо госпитализиро­вать возможно раньше, так как установлено, что при одной и той же мето­дике лечения длительность ремиссий выше у больных, лечившихся в ста­ционаре. Лечение в стационаре должно проводиться до полного рубцева­ния язвы. Однако к этому времени все еще сохраняются гастрит и дуоде­нит, в связи с чем следует продолжить лечение еще в течение 3 мес в амбу­латорных условиях.
   Противоязвенный курс включает в себя: 1) устранение факторов, спо­собствующих рецидиву болезни; 2) лечебное питание; 3) лекарственную те­рапию; 4) физические методы лечения (физиолечение, гипербарическая ок-сигенация -- ГБО, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия).
  -- Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предус­
матривает организацию регулярного питания, оптимизацию усло­
вий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребле­
ния алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обла­
дающих ульцерогенным эффектом.
  -- Лечебное питание обеспечивается назначением диеты, которая
должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов
и витаминов. Предусматривается соблюдение принципов механи­
ческого, термического и химического щажения (стол N 1А, диета
N 1 по Певзнеру).
  -- Лекарственная терапия имеет своей целью:
   а) подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию;
   278
  
   б) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и две­
надцатиперстной кишки;
   в) защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки и лечение хеликобактериоза;
   г) стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизи­
стой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических из­
менений в ней.
   Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью пе­риферических м-холиноблокаторов -- атропина, метацина, платифиллина (в инъекциях). Существенные преимущества перед атропином имеет га-строцепин, оказывающий избирательное действие на мускариновые рецеп­торы обкладочных клеток, блокируя тем самым продукцию соляной кис­лоты.
   В суточной дозе 75-- 100 мг (по 25 -- 50 мг утром за 30 мин до завтра­ка и 50 мг перед сном) он тормозит секрецию соляной кислоты, не ухуд­шая при этом протективных свойств защитной слизи в желудке и двенад­цатиперстной кишке, не уменьшая секреции панкреатического сока и желчи. Гастроцепин восстанавливает эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, купирует субъективные и объективные симп­томы обострения болезни, включая болевой синдром.
   Вместо перечисленных выше препаратов для снижения секреции ис­пользуют препараты нескольких поколений, блокирующие Н2-рецепторы, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочных действий. К препара­там II генерации относится циметидин (назначают по 400 мг после завтра­ка и ужина или 800 мг на ночь).
   К препаратам III генерации относятся фамотидин (ульфамид, гастро-идин), который назначают по 20 мг после завтрака и ужина, или 40 мг на ночь, и ранитидин (зантак, ранисан, асилок), назначаемый по 150 мг после завтрака и ужина, или 300 мг на ночь. Преимущества зантака опре­деляются тем, что он выпускается в виде шипучих таблеток.
   Низатидин относится к препаратам IV генерации и назначается по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. Появились препараты V генерации, к ним относится роксатидин.
   Все генерации этих препаратов, блокируя Нг-рецепторы, находящие­ся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулирован­ную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Эти пре­параты несколько в меньшей степени устраняют нарушения гастродуоде-нальной моторики и положительно влияют на репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
   В настоящее время самыми сильными из препаратов, угнетающих же­лудочную секрецию, являются ингибиторы "протонового насоса" обкла­дочных клеток. Они блокируют Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану этих клеток. Таким препаратом является омепразол (омепрол), применяемый 2 раза в день по 20 мг.
   М-холинолитики, блокаторы Нг-рецепторов и ингибиторы "протоново­го насоса" обкладочных клеток используют при язвенной болезни двенадца­типерстной кишки и язвах пилорического отдела желудка, протекающих с гиперсекрецией. При язвенной болезни желудка их обычно не используют.

279


   При лечении антисекреторными препаратами (омепразолом, блокато-рами Нг-рецепторов и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой обо­лочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходима постепенная отмена этих препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с антацидами.
   Снижения активного кислотно-пептического фактора добиваются путем нейтрализации соляной кислоты щелочами (антацидные препараты и адсорбенты). В первые 2 -- 3 нед обострения применяют сочетание рас­творимых (магния окись, таблетки "Викалин", "Викаир") и нераствори­мых (алмагель, фосфалюгель, гелюсил) антацидов. Прием растворимых антацидов приурочивают к моменту появления боли для купирования ее, чаще через 30 -- 40 мин после приема пищи (4 -- 6 раз в сутки). Нераство­римые антациды принимают только в межпищеварительный период (через 1V2 --2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.
   Для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка и две­надцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достаточно обычно назначения м-холинолитиков и блокаторов Нг-рецеп­торов.
   При язвенной болезни желудка назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 3 -- 4 раза в день или сульпирид (эглонил, догматил) -- центральный холинолитик и нейролептик -- по 50 мг 3 раза в день; эти же препараты используют и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
   Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки издавна используются препараты висмута (висмута нитрат основ­ной по 0,3 -- 0,5 г 2 -- 3 раза в день), в настоящее время с большим успехом применяют коллоидный субцитрат висмута (де-нол), который, соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образу­ет вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую обо­лочку белково-висмутовой пленкой. Де-нол назначают по 1 -- 2 таблетки за 30 мин до еды 3 -- 4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверх­ности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивно­му действию соляной кислоты и пепсина, -- сукралфат. Назначают пре­парат по 1 таблетке 3 раза в день за 30 -- 40 мин до еды и 4-й раз -- перед сном.
   Де-нол и сукралфат особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Нг-рецепторов.
   Препаратом, который содержит одновременно висмут и блокатор Нг-рецепторов, является ранитидин (пилорид, гистак, ранисан). Он обладает защитными свойствами в отношении слизистой оболочки и способностью подавлять HP.
   Уничтожение HP -- бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, -- в настоящее время является не­обходимым условием лечения язвенной болезни (см. лечение ХГ). Эта комплексная терапия, включающая назначение де-нола, трихопола и анти­биотика, способствует ликвидации активного воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, от существования которого во многом зависит длительность ремиссии язвенной болезни.
   Стимуляция процессов регенерации слизистой оболочки достигается назначением так называемых репарантов -- средств, влияющих на ткане-
   280
  
   вый обмен. К ним относятся оксиферрискорбон натрия (ежедневно по 50 мг внутримышечно), солкосерил (по 2 --4 мл ежедневно внутримышеч­но), метронидазол, или трихопол (внутрь по 0,25 г 3 -- 4 раза в день), ви­тамины Bt> B2, Вб, экстракт алоэ (в инъекциях).
   В клиническую практику в последние годы введены новые препара­ты -- синтетические аналоги простагландинов. Синтетический аналог про-стагландина Ei -- риопростил -- обладает выраженным антисекреторным эффектом, высокоэффективен также энпростил (аналог простагландина Ег). Синтетический аналог энкефалинов даларгин не уступает циметидину по срокам рубцевания язв и обеспечивает более длительную ремиссию за­болевания.
   • Физические методы лечения -- тепловые процедуры в период сти­хания обострения (аппликации парафина, озокерита) при неослож-ненном течении заболевания и отсутствии признаков скрытого кро­вотечения.
   При длительно не рубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, применяют в комплексной терапии ГБО, позво­ляющую уменьшить гипоксию слизистой оболочки выраженного органа. Наконец, имеется положительный опыт применения облучения язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп), 7--10 сеансов облучения в су­щественной степени укорачивают сроки рубцевания.
   В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным Я Б с частыми рецидивами при не­прерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препара­тов.
   Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторны-ми нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении.
   В период ремиссии ЯБ необходимо:
      -- исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения,
    употребление алкоголя, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов
    из группы салицилатов и пиразолоновых производных);
      -- соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты;
      -- санаторно-курортное лечение;
      -- диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики.
   Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей Я Б сле­дует проводить сезонные (весна -- осень) профилактические курсы лече­ния продолжительностью 1 -- 2 мес. С этой целью применяют блокаторы Н2-рецепторов, гастроцепин на ночь, сукралфат по 0,5--1 г за 30 мин перед завтраком, при повышенной секреции -- антациды, а также антихе-ликобактерные средства.
   Больным с длительным течением ЯБ и частыми рецидивами, куря­щим и употребляющим алкоголь, перенесшим кровотечение или пенетра-цию, показано непрерывное противорецидивное лечение.
   Прогноз. Для неосложненных форм Я Б прогноз благоприятный, ухудшается при часто рецидивирующих формах, серьезный при осложне­ниях.
   Профилактика. В целях профилактики ЯБ рекомендуются устране­ние нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекра-

281


   щение курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания; соот­ветствующее трудоустройство, активная лекарственная терапия хелико-бактерной инфекции у больных ХГ.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
   Заболевания кишечника являются довольно частыми, однако их истинная встречаемость точно неизвестна, так как поражение кишечника может быть как самостоятельной патологией, так и сопутствовать другим заболеваниям пищеварительного тракта (например, хроническому гастри­ту, хроническому панкреатиту). Точный учет частоты заболеваний кишеч­ника затруднен еще и потому, что на различные патологические воздейст­вия кишечник реагирует достаточно однотипной реакцией -- поносом или запором. Между тем эти симптомы могут быть проявлением и сугубо функциональных расстройств и определяться также характером питания пациента.
   В настоящее время нет единого подхода к классификации и диагности­ке заболеваний кишечника. Одни и те же страдания часто обозначаются раз­личными терминами. В качестве самостоятельного диагноза фигурируют от­дельные симптомы (запор, диарея, диспепсия) и синдромы, например син­дром недостаточности всасывания (синдром мальабсорбции), синдром недо­статочности пищеварения, синдром раздраженной толстой кишки.
   В отечественной литературе термином "хронический энтерит" обозна­чают группу заболеваний, протекающих с многолетним нарушением ки­шечного пищеварения и всасывания, хотя некоторые авторы и не призна­ют такое определение. Тем не менее при хроническом энтерите основными клиническими признаками являются синдромы мальабсорбции и нарушен­ного кишечного пищеварения, обусловливающие появление главного при­знака хронического энтерита --тонкокишечной диареи.
   Термин "хронический колит" также трактуется чрезмерно широко и ошибочно включает в себя не только собственно воспалительные заболева­ния толстой кишки, но и ферментопатии, функциональную патологию, дисбактериоз, диспепсию (бродильную или гнилостную). Однако некото­рые авторы не признают существования неязвенных колитов, относят к воспалительным заболеваниям кишечника лишь неспецифический язвен­ный колит (НЯК) и гранулематозное поражение толстой кишки (болезнь Крона). Все это чрезвычайно затрудняет работу. Однако практический опыт свидетельствует о несомненном существовании хронического неяз­венного колита, основным проявлением которого является толстокишеч­ная диарея. В данном разделе наряду с неспецифическим язвенным коли­том будут рассмотрены и хронический неязвенный колит, болезнь Крона и хронический энтерит.
   ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
   Хронический энтерит (ХЭ) -- хроническое воспалительно-дис­трофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника.
   282
  
   Для заболевания характерны воспалительные изменения слизистой оболочки (отек, нерезко выраженная инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками, эрозии) с последующим раз­витием атрофических процессов. Одновременно поражаются кровеносные капилляры и лимфатические сосуды кишки, а также внутристеночные нервные сплетения. Дистрофические изменения обнаруживаются также в чревном сплетении и пограничных симпатических стволах.
   Этиология. Причины развития ХЭ весьма разнообразны.
  -- Алиментарные нарушения, безрежимное питание, алкоголизм.
  -- Интоксикация лекарственными и химическими веществами.
  -- Воздействие проникающей радиации (как правило, ХЭ такой этио­
логии наблюдаются при рентгеновском облучении или лучевой те­
рапии по поводу опухолей различного происхождения).
  -- Наследственно-конституциональный фактор; врожденный дефицит
ферментов, в частности, участвующих в расщеплении различных
углеводов.
  -- Заболевания пищеварительного тракта -- "вторичные" энтериты.
   Патогенез. В кишечнике развивается ряд патологических процессов, степень выраженности которых зависит от особенностей ведущего этио­логического фактора. Так, нарушения моторики тонкой кишки и сниже­ние барьерной функции стенки кишки (вследствие снижения продукции иммуноглобулинов и лизоцима, а также нарушения целостности эпите­лия) опосредованно приводят к нарушению переваривания (синдром мальдигестии)и всасывания (синдром мальабсорбции в узком смысле слова). Оба эти синдрома обычно объединяются термином "мальабсорбция" (в широком понимании). Существенную роль в разви­тии синдрома нарушенного всасывания играет дисбактериоз -- появление в тонкой кишке условно-патогенной или сапрофитной флоры и обильного ее роста (содержание бактерий в 1 мл составляет 105 -- 107 и более). Часть бактерий вызывает гидролиз желчных кислот и препятствует их конъюги-рованию. Такие желчные кислоты оказывают токсическое действие на сли­зистую оболочку кишки. Кроме того, недостаток желчных кислот препят­ствует образованию мицелл (соединение жирных кислот и моноглицери-дов с желчными кислотами), что нарушает всасывание жиров. Кишечная флора может усиленно поглощать витамин Ъп, приводя к дефициту его в организме. Нарушается также выделение собственных ферментов, что приводит к нарушению всасывания углеводов и белка. Воспалительные изменения стенки кишечника обусловливают также экссудацию жидкой части крови и электролитов в просвет кишечника (синдром экссу-дативной э н т е р о п а т и и).
   Классификация. Как уже говорилось ранее, общепринятой класси­фикации болезней кишечника (в том числе тонкой кишки) не существует. Суммируя имеющиеся данные, можно предположить следующую класси­фикацию:
      -- По этиологии (рассмотрена выше).
      -- По клиническому течению: легкое, средней тяжести, тяжелое.
      -- По характеру функциональных нарушений тонкой кишки: а) син­
    дром недостаточности пищеварения, б) синдром недостаточности всасыва­
    ния, в) синдром экссудативной энтеропатии.
      -- По течению: фаза ремиссии, фаза обострения.

283


   Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска преж­де всего удается выявить особенности начала заболевания, а также прояв­ления основных синдромов. Медленное, постепенное начало более харак­терно для ХЭ алиментарной этиологии. Сведения о профессиональных вредностях, злоупотреблении лекарственными средствами (особенно сла­бительными на фоне постоянных запоров), эпизодах лучевой терапии, не­переносимости отдельных видов пищи должны помочь в установлении этиологии заболевания.
   Жалобы больных определяются выраженностью дискинетического, диспепсического и астеноневротического синдромов.
   Наиболее часто больные жалуются на расстройство функции опорож­нения, что проявляется преимущественно в виде поноса.
   Понос (диарея) характеризуется частым опорожнением кишечника и выделением неоформленных каловых масс. Диарея при ХЭ обладает всеми свойствами так называемой тонкокишечной диареи: стул обычно бы­вает 2 -- 3 раза в день, обильный, так как нарушение переваривания и вса­сывания в тонкой кишке приводит к значительному увеличению количест­ва непереваренной пищи, поступающей в толстую кишку. Поскольку резе-рвуарная функция толстой кишки сохранена, дефекация происходит лишь несколько раз в день, но с выделением большого количества кала. Отсут­ствие воспалительных изменений в левой половине толстой кишки и пря­мой кишке исключает тенезмы, а также наличие в испражнениях крови. При ХЭ позывы к дефекации возникают спустя 20 -- 30 мин после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе. Часто отмечается непереносимость молока. Вызывает обострение также прием острой пищи, переедание, пища, содержащая большое количество жиров и углеводов. Больные обращают внимание на своеобразный желто­ватый (золотистый) цвет каловых масс, обусловленный присутствием в них невосстановленного билирубина и большого количества жира.
   Дискинетический синдром проявляется также болями.
   При поражении тонкой кишки боли чаще локализуются возле пупка, носят тупой, распирающий характер, не иррадиируют, появляются через 3 --4 ч после приема пищи, сопровождаются вздутием, переливанием в жи­воте, затихают после согревания живота.
   У больных ХЭ часто отмечается метеоризм -- вздутие живота вслед­ствие повышенного газообразования. Для преобладания бродильных про­цессов типично отхождение большого количества газов без запаха. При длительном течении ХЭ, особенно тяжелой формы, астеноневротический синдром выражен ярко: больные отмечают слабость, повышенную физи­ческую и умственную утомляемость.
   При поражении тонкой кишки вследствие нарушения всасывания про­дуктов расщепления белков, витаминов, липидов снижается масса тела, тогда как для преимущественного поражения толстой кишки этот симптом нехарактерен. Однако и в последнем случае возможно снижение массы тела вследствие добровольного отказа больного от приема пищи из-за бо­язни болей и расстройства функции кишечника.
   Таким образом, после I этапа складывается впечатление о заболева­нии кишечника.
   На II этапе диагностического поиска объем информации меньше. Однако эта информация также имеет значение для постановки диагноза, так как необнаружение ряда симптомов при несомненном предположении
   284
  
   о наличии ХЭ будет указывать на более легкое течение заболевания, от­сутствие осложнений.
   Таким образом, данные II этапа будут во многом определяться вовле­чением в патологический процесс кишечника, а также реакцией со сторо­ны остальных органов пищеварительной системы. ХЭ, будучи в части слу­чаев сам осложнением течения ряда заболеваний, способствует поражению печени, желчных путей, желудка, поджелудочной железы.
   При тяжелом поражении тонкой кишки появляются признаки синдро­ма мальабсорбции: снижение массы тела, трофические изменения кожи (сухость, шелушение, истончение) и ее дериватов (выпадение волос, лом­кость ногтей). Гиповитаминоз В2 проявляется хейлитом, ангулярным сто­матитом; гиповитаминоз РР -- глосситом, гиповитаминоз С -- кровоточи­востью десен.
   При нарушении всасывания в кишечнике кальция возникает патологи­ческая хрупкость костей, а также признаки гипопаратиреоидизма (положи­тельные симптомы Хвостека и Труссо, в тяжелых случаях -- судороги).
   При развитии надпочечниковой недостаточности появляются призна­ки аддисонизма -- гиперпигментация кожи, особенно кожных складок ла­доней, слизистой оболочки рта, артериальная и мышечная гипотония. На­рушение функции половых желез у мужчин проявляется импотенцией, у женщин -- аменореей. Однако эти эндокринные нарушения возникают лишь при тяжелом течении ХЭ, когда синдром мальабсорбции резко выра­жен.
   При пальпации живота отмечается болезненность в области пупка -- в зоне Поргеса (болезненность при пальпации живота и сильном давлении несколько левее и выше пупка), симптом Герца (шум плеска при пальпа­ции слепой кишки вследствие быстрого пассажа химуса по тонкой кишке и поступления непереваренного и невсосавшегося жидкого содержимого и кишечного газа в слепую кишку).
   На III этапе диагностического поиска прежде всего необходимо подтвердить предположение о поражении кишечника. Этому помогают ре­зультаты исследования кала, эндоскопии и рентгенологического метода.
   Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактерио­логическое исследование. На основании результатов этих исследований выделяют типичные копрологические синдромы:
   Синдром недостаточности переваривания в тонкой кишке:
   а) жидкий желтый кал щелочной реакции;
   б) большое количество мышечных волокон, немного соединитель­
ной ткани, нейтрального жира и йодофильной микрофлоры;
   в) значительное количество жирных кислот и мыл;
   г) очень большое содержание крахмала и перевариваемой клет­
чатки .
   Синдром ускоренной эвакуации из тонкой кишки:
   а) жидкий желтый или светло-коричневый кал слабощелочной ре­
акции;
   б) значительное количество мышечных волокон, жирных кислот и
мыл, немного соединительной ткани;
   в) очень много нейтрального жира, крахмала и перевариваемой
клетчатки.

285


   Определенное значение имеет исследование бактериальной микро­флоры кала для выявления дисбактериоза, наличие которого способствует развитию энтерита и в дальнейшем поддерживает его хроническое тече­ние. У больных ХЭ уменьшено число бифидо- и лактобактерий, увеличено число гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафи­лококка, протея, гемолитического стрептококка. Восстановление нормаль­ной бактериальной флоры в кишечнике является довольно хорошим кри­терием успешного лечения.
   При ХЭ с преимущественным поражением тонкой кишки концентра­ция энтерокиназы и щелочной фосфатазы (ферменты, участвующие в про­цессе всасывания белка и жирных кислот) значительно повышается во всех ее отделах и в кале.
   Повышение концентрации ферментов в тонкой кишке объясняется компенсаторным увеличением выработки их и усиленной десквамацией кишечного эпителия, содержащего эти ферменты. Увеличение количества ферментов в кале обусловлено усилением моторики кишечника и наруше­нием процессов дезактивации ферментов в дистальных отделах кишечника вследствие активации бактериальной флоры.
   Для выявления нарушения всасывания используют тест с D-ксилозой и витамином В12 (тест Шиллинга). Для проведения теста с D-ксилозой внутрь дают 5 г D-ксилозы -- моносахарида, всасывающегося из верхнего отдела тонкой кишки без предварительного расщепления. При нарушении всасыва­ния только из верхних отделов тонкой кишки понижается выделение D-кси­лозы с мочой в первые 2 ч, а при более обширных поражениях -- также с мочой за 5 ч. Если же выделение D-ксилозы нарушено только в первые 2 ч, а в течение последующих 5 ч протекает нормально, то нарушение всасыва­ния в верхней части тонкой кишки компенсируется всасыванием в его дис­тальных частях.
   При поражении слизистой оболочки тонкой кишки нарушается всасы­вание витамина Bt2. Тест Шиллинга заключается в следующем: больному внутрь дают витамин Bi2, меченный радиоактивным кобальтом, через 2 ч витамин Bi2 вводят парентерально, затем определяют количество витамина Bi2, выделенного с мочой за сутки. В норме выделяется 10 % введенного количества, выделение же менее 3 % указывает на нарушение всасывания.
   При рентгенологическом исследовании (контрастное вещество вво­дится в тонкую кишку через зонд) выявляется нарушение моторики, изме­нение рельефа слизистой оболочки.
   Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки воз­можно при получении материала с помощью специального биопсийного зонда, вводимого в полость тонкой кишки. При микроскопии выявляется выраженная в различной степени атрофия ворсинок.
   Биохимическое и общеклиническое исследование крови в выражен­ных случаях обострения выявляет острофазовые неспецифические пока­затели (увеличение СОЭ, увеличение содержания фибриногена и ссг-гло-булина, появление СРБ). Кроме того, при ХЭ наблюдается дистрофичес­ки-анемический синдром (железодефицитная или В12-фолиево-дефицит-ная анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гипохолестерине-мия). При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лаборатор-но-инструментальные исследования помогают обнаружить соответствую­щие изменения.
   286
  
   Течение. На основании информации, полученной на всех этапах диагностического поиска, выделяют три степени тяжести ХЭ.
   Легкое течение: в клинической картине преобладают "кишечные" симптомы, масса тела снижена не более чем на 5 -- 7 кг, общие симптомы отсутствуют.
   Средней тяжести: наряду с типичными "кишечными" симптомами имеется развернутый синдром мальабсорбции (гиповитаминоз, значитель­ное снижение массы тела).
   Тяжелое течение: выраженный синдром мальабсорбции. В патологи­ческий процесс вовлечены другие органы.
   Осложнения. К числу осложнений ХЭ относятся в основном ос­ложнения, связанные с реакцией других органов пищеварения, а также обусловленные снижением иммунобиологической реактивности организма: 1) хронический холецистит; 2) жировая дистрофия печени, хронический персистирующий гепатит; 3) хронический панкреатит; 4) хронический га­стрит с секреторной недостаточностью; 5) инфекция мочевых путей (пие-литы, циститы).
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении следующих признаков:
  -- Характерные "кишечные" симптомы.
  -- Патологические изменения кала (в период обострения):
   а) характерные изменения копрограммы;
   б) измененная микрофлора (дисбактериоз);
   в) увеличение выделения с калом ферментов.
   Синдром мальабсорбции (выраженный в разной степени).
   Диагноз ХЭ поставить достаточно трудно, так как синдром кишечной диспепсии и мальабсорбции встречается при других поражениях тонкой кишки.
   Дифференциальная диагностика. Своеобразной редкой формой эн­терита является регионарный илеит (болезнь Крона), протекающий с пре­имущественным прогрессирующим поражением подвздошной кишки, по­вышением температуры тела, выраженной диспротеинемией, острофазо­выми показателями крови, поражением других органов (артрит, узловатая эритема, ириты) и своеобразной эндоскопической картиной.
   Глютеиновая и дисахаридная энтеропатии -- заболевания, вызван­ные наследственным дефицитом ферментов, расщепляющих глютен -- белок, содержащийся в пшенице, ржи, ячмене, и фермента дисахаридазы, содержащегося в слизистой оболочке тонкой кишки. Заболевания эти на­чинаются в детском возрасте, при глютеиновой энтеропатии преобладает стеаторея, а при дисахаридной энтеропатии -- полифекалия с кислой ре­акцией каловых масс.
   Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) -- редкое забо­левание неизвестной этиологии, возникающее в среднем возрасте и прояв­ляющееся поносами, обильным стулом со стеатореей, полиартралгиями, лимфоаденопатией, умеренной лихорадкой.
   Лечение. Лечебные мероприятия строятся по патогенетическому принципу и предусматривают воздействия на различные звенья патологи­ческого процесса, которые определяют клиническую картину. Коррекция метаболических нарушений -- белковых, жирового баланса и других

287


   видов обмена -- является наиболее важным аспектом терапевтических на­значений.
   В период обострения больного следует госпитализировать. Назначают полноценную диету, содержащую нормальное количество углеводов, жиров и увеличенное количество белка (130-140 г). Исключают туго­плавкие жиры животного происхождения, ограничивают продукты, содер­жащие большое количество клетчатки. В период обострения пища должна быть механически щадящая.
   Для борьбы с дисбактериозом антибиотики не применяют из-за опас­ности его усиления. Чаще назначают колибактерин, бификол (до 2 нед), бифидумбактерин или производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интес-топан) не более 5 -- 7 дней. При поносах показаны вяжущие средства (вис­мут, дерматол). Если это не оказывает эффекта, то назначают имодиум (в течение 2 -- 3 дней) или РЕАСЕК. Широко используют ферментные препараты (панзинорм, полизим, панкреатин в больших дозах).
   Витаминотерапия обязательно проводится больным с ХЭ, так как у них нарушен эндогенный синтез витаминов. В первую очередь назначают витамины группы В (Bi, B6> никотиновая кислота).
   При тяжелой мальабсорбции парентерально вводят белковые пре­параты и растворы электролитов, а также анаболические стероиды (рета-болил, метандростенолол, или неробол).
   Прогноз. При легком течении ХЭ больные сохраняют трудоспособ­ность, но им не рекомендуются работы, связанные с нерегулярным пита­нием. При тяжелом течении рекомендуется перевод на инвалидность.
   Профилактика. Рациональное питание, предупреждение токсических (бытовых и производственных) воздействий, своевременное лечение забо­леваний органов пищеварения.
   ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
   Хронический колит (ХК) -- хроническое воспалительно-дистро­фическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки (выраженными в различной степени) и нарушениями моторной, всасывающей и других функций кишечника.
   При заболевании могут быть изменения слизистой оболочки от незначительных (покровный эпителий сохраняет свою структуру, но слизистая оболочка утолщена за счет отека) до выраженных (резкая атрофия, дистрофические изменения эпителия, воспалительная инфиль­трация).
   Этиология. Причины развития ХК весьма разнообразны.
  -- Инфекция (возбудители кишечной инфекции, в первую очередь
шигеллы, бактерии рода сальмонелл), однако специфическая ин­
фекция играет лишь роль пускового фактора и в дальнейшем не оп­
ределяется; течение же болезни определяется активизацией услов­
но-патогенной и сапрофитной микрофлоры -- явление дисбактерио-
за; то же относится и к так называемым постдизентерийным колитам.
  -- Патогенны грибы (наблюдаются редко).
  -- Инвазия простейших (кишечной амебы, лямблий, балантидий).
Вызываемые простейшими колиты рассматриваются в курсе инфек­
ционных болезней.
   288
  
  -- Инвазия гельминтов; самостоятельным этиологическим фактором
гельминты не являются, но могут поддерживать воспалительный
процесс, вызванный другой причиной.
  -- Алиментарный фактор (длительное нарушение режима и однооб­
разное питание).
  -- Интоксикация лекарственными и другими физическими веществами.
  -- Воздействие проникающей радиации (как правило, ХК такой этио­
логии развивается после рентгеновского облучения или лучевой те­
рапии по поводу опухолей).
  -- Механический фактор (длительные запоры).
  -- Заболевания пищеварительного тракта (колиты, сопровождающие
ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недоста­
точностью или хронические энтериты).
   Нередко причиной возникновения ХК является наличие нескольких факторов, взаимно усиливающих свое действие. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается.
   Патогенез. Ведущим механизмом развития болезни во многих случа­ях является непосредственное длительное повреждение и раздражающее действие различных механических и токсичных факторов на стенку тол­стой кишки. Инфекционные колиты принимают хроническое течение при снижении выработки кишечной стенкой иммуноглобулинов, лизоцима, а также в результате непосредственного токсического и токсико-аллергичес-кого действия продуктов микробного распада на слизистую оболочку и ре-цепторный аппарат кишечной стенки. Воспалительный процесс поддержи­вается развивающимся дисбактериозом и, вероятно, выработкой антител к видоизмененному эпителию кишечной стенки (аутоиммунные реакции).
   Имеется определенная закономерность в поражении тех или иных от­делов толстой кишки в зависимости от этиологии заболевания. Так, воспа­ление правой половины толстой кишки чаще сопутствует колиту в основ­ном алиментарного происхождения. Поражение поперечной ободочной кишки чаще развивается при затруднении опорожнения кишечника вслед­ствие резкого его изгиба в области перехода в нисходящую ободочную кишку ("селезеночный" угол). Сигмовидная и нисходящая ободочная кишка чаще поражаются при злоупотреблении слабительными средства­ми, лечебными клизмами, а также в результате перенесенных кишечных инфекций.
   Классификация. Общепринятой классификации хронических колитов нет. Наиболее удобна в практическом отношении классификация И. Т. Аба-сова и A.M. Ногаллера (1984). Несколько измененная, она выглядит так:
   I. По этиологии (все причинные факторы рассмотрены ранее). II. По преимущественной локализации: 1. Тотальный колит (панко-лит). 2. Сегментарный колит (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
      -- По характеру морфологических изменений: 1. Катаральный (по­
    верхностный, диффузный). 2. Эрозивный. 3. Атрофический.
      -- По степени тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая. 3. Тя­
    желая.
   V. По течению заболевания: 1. Рецидивирующее. 2. Монотонное, не­прерывное. 3. Интермиттирующее, перемежающееся.
   VI. По фазам заболевания: 1. Обострение. 2. Ремиссия: а) частичная, б) полная.

289


   Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска удает­ся получить достаточно много сведений о болезни.
   Наиболее часто больные жалуются на расстройство функции опорож­нения кишечника, что проявляется в виде поноса или запора, смены поно­сов и запоров. Понос при ХК имеет все черты так называемой толстоки­шечной диареи, характерные признаки которой обусловлены особенностя­ми функционирования толстой кишки. Так, воспалительный процесс (осо­бенно в левой половине толстой кишки) снижает порог ее стимуляции, так что даже малые порции кишечного содержимого при поступлении в сигмо­видную и прямую кишку вызывают позывы к дефекации. Эти позывы приобретают императивный характер вследствие снижения емкостной функции этих отделов кишечника. Дефекации сопутствует схваткообраз­ная боль внизу живота (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боли и позывы исчезают. В отличие от ХЭ при поражении толстой кишки стул может быть достаточно частым (обычно 3 -- 4 раза в день, в период обострения -- до 10 раз). При ХК причиной поноса служит расстройство моторики кишечника -- усиленная перистальтика, в результате которой жидкое содержимое достигает сигмовидной кишки. Вследствие того что вода в ней не всасывается, а резервуарная способность кишки снижена, стул бывает жидким и даже водянистым. Более редкая причина -- вторич­ное разжижение каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции (воз­никает в условиях длительного стаза каловых масс в толстой кишке).
   От истинного поноса следует отличать "ложный", или "запорный", понос: опорожнение кишечника "гетерогенными" каловыми массами (смесь плотных и жидких каловых масс) после периода длительного запо­ра. Длительный застой каловых масс в нисходящей, ободочной, сигмовид­ной и прямой кишке вызывает раздражение слизистой оболочки, усилен­ное отделение кишечного секрета, что приводит к вторичному разжиже­нию кала. При "ложной" диарее позыв к опорожнению кишечника возни­кает в области заднего прохода.
   Запор -- редкое или недостаточное опорожнение кишечника (1 раз в 3 сут с преобладанием спазма или атонии кишечника, а также в результате сдавления кишки опухолью).
   Другое проявление дискинетического синдрома -- боли в животе.
   При преимущественном поражении толстой кишки боли локализуют­ся внизу живота или в боковых его отделах (чаще слева), носят схватко­образный характер, часто усиливаются после приема легкобродящих угле­водов (черный хлеб, капуста, молоко) и стихают после опорожнения ки­шечника или отхождения газов.
   У больных ХК часто отмечается метеоризм -- вздутие живота вслед­ствие повышенного газообразования. Для бродильной диспепсии типично отхождение большого количества газов без запаха; в случае преобладания гнилостной диспепсии газов значительно меньше, но они чрезвычайно зло­вонны.
   При длительном течении ХК, особенно тяжелой формы, астеноневро-тический синдром выражен ярко: больные отмечают выраженную сла­бость, повышенную физическую и умственную утомляемость. Постепенно происходит сужение круга интересов: в центре внимания ощущения боль­ного, действие кишечника, диета, лечение и пр. Больные становятся обре­менительными для окружающих, их жизненная активность существенно снижается. Особенно характерны для таких больных мнительность и кан-
   290
  
   церофобия. Почти 2/3 больных оценивают свое состояние как более тяже­лое, чем это есть на самом деле. Больные могут часами рассказывать о своих ощущениях. Наличие астеноневротического синдрома усугубляет функциональные нарушения кишечника и течение ХК.
   У ряда больных отмечается непереносимость некоторых продуктов, в особенности содержащих легкобродящие углеводы (молоко, мороженое, черный хлеб, кислая капуста и пр.), что выражается в учащении стула, усилении метеоризма, схваткообразных болях. Все это указывает на пре­обладание в кишечнике бродильных процессов. В других случаях отмеча­ется плохая переносимость обильной белковой пищи (учащения стула не столь выражены, метеоризм не выражен, газы отходят в небольшом коли­честве, но чрезвычайно зловонны).
   Таким образом, после I этапа складывается впечатление о преоблада­ющем поражении толстого кишечника.
   На II этапе диагностического поиска объем информации сущест­венно меньше. Однако это имеет значение для постановки диагноза: необ­наружение признаков мальабсорбции (резкое снижение массы тела, про­явления гиповитаминоза и пр.) будет свидетельствовать против пораже­ния тонкой кишки.
   Для преимущественного поражения толстой кишки характерны болез­ненность и уплотнение какого-либо из ее отделов. Существенным является определение зон повышенной кожной гиперестезии (зоны Захарьина -- Геда). При ХК эти зоны располагаются в подвздошной и поясничной об­ластях (соответствуют 9-- 12-му поясничным сегментам). Определить кожную гиперестезию можно с помощью обычной иглы или при собира­нии кожи в складку.
   У части больных определяется болезненность в области мезентери-альных лимфатических узлов (симптом Штернберга) -- кнутри от слепой и сигмовидной кишки, в области брыжейки на уровне II поясничного по­звонка.
   У половины больных ХК выявляются симптомы вовлечения в патоло­гический процесс желчевыводящих путей: болезненность в области желч­ного пузыря, положительные симптом Георгиевского -- Мюсси (френи-кус-симптом) и симптом Ортнера (болезненность при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге).
   Чаще поражение желчного пузыря и желчных путей развивается при ХК вторично (45 %), однако нередко поражение желчного пузыря и ки­шечника возникает одновременно (20 %) или хронический холецистит предшествует развитию ХК (35 % случаев). Хронический панкреатит при ХК развивается достаточно редко (всего в 10 % случаев) и проявляется болезненностью при пальпации области поджелудочной железы, левосто­ронней зоной кожной гипералгезии, положительным симптомом Мейо -- Робсона и др.
   На III этапе диагностического поиска прежде всего необходимо подтвердить предположения о поражении толстой кишки. Этому помогают исследования кала, эндоскопия и рентгенологическое исследование.
   Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследова­ние (определение содержания в суточном кале аммиака и органических кислот, белковых тел -- проба Трибуле), бактериологическое исследова­ние. На основании результатов этих исследований выделяют типичные копрологические синдромы при ХК.

291


   ? Синдром бродильной диспепсии:
   а) кашицеобразный желтый кал кислой реакции;
   б) незначительное количество мыл и жирных кислот;
   в) очень много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофиль-
ной микрофлоры;
   г) содержание органических кислот в суточном количестве кала су­
щественно увеличено.
   ? Синдром гнилостной диспепсии:
   а) кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с
гнилостным запахом;
   б) в кале значительное количество перевариваемой клетчатки, со­
держание остальных ингредиентов не превышает нормы;
   в) резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве
кала.
   ?Синдром ускоренной эвакуации из толстой кишки:
   а) кашицеобразный светло-коричневый зловонный кал нейтраль­
ной или слабокислой реакции;
   б) в кале значительное количество перевариваемой клетчатки,
крахмала и йодофильной микрофлоры;
   в) незначительное количество мышечных волокон и мыл.
   ? Замедленная эвакуация из толстой кишки (за-
п о р):
   а) твердый темно-коричневый кал со слабым запахом и щелочной
реакцией;
   б) незначительное количество мышечных волокон, крахмала и пе­
ревариваемой клетчатки.
   При обострении воспалительного процесса в кишечнике проба Трибу-ле положительная, что сочетается с увеличением в кале количества лейко­цитов, клеток слущенного эпителия; иногда появляется гной.
   Исследование бактериальной флоры кала выявляет дисбактериоз -- уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилокок­ка, протея, гемолитического стрептококка. Восстановление нормальной бактериальной микрофлоры является довольно хорошим критерием ус­пешности лечения.
   Эндоскопическое исследование различных отделов толстой кишки (ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия) выявляет изменение слизистой оболочки (воспалительные изменения, усиление или обеднение сосудистого рисунка, эрозии, участки атрофии и пр.). Метод можно ис­пользовать при дифференциальной диагностике ХК, неспецифического язвенного колита и опухоли толстой кишки.
   Для рентгенологического исследования применяют наполнение тол­стой кишки через клизму (ирригоскопия). При поражении толстой кишки отмечается асимметричная гаустрация, гипо- и гипермоторная дискинезия, смазанность рельефа слизистой оболочки.
   292
  
   Биохимические и общеклиническое исследования крови обычно не вы­являют каких-либо изменений. Лишь при тяжелом течении болезни и при­соединении осложнений возможны изменения, характерные для пораже­ния тех или иных органов пищеварения (печень, поджелудочная железа, желчные пути).
   Течение. На основании данных всех трех этапов диагностического поиска выделяют три степени тяжести ХК.
   Легкое течение: преобладание "кишечных" жалоб, возникающих преимущественно в результате нарушения диеты. Общее состояние хоро­шее. Психоневротические симптомы иногда выступают на первый план. При эндоскопии выявляется картина катарального воспаления на фоне отека слизистой оболочки, иногда наблюдаются геморрагии и повышенная ранимость слизистой оболочки. Копрологическое исследование не выявля­ет обычно выраженных патологических изменений. К врачу больные обра­щаются лишь при обострении.
   Течение средней тяжести: выражены дискинетический синдром и синдром кишечной диспепсии, а также астеноневротический синдром. Во время обострения возможно снижение массы тела. При исследовании кала в период обострения выявляют типичные копрологические синдромы, бел­ковые тела (проба Трибуле).
   При тяжелом течении ХК характерно присоединение энтерального компонента, на фоне которого появляются признаки мальабсорбции. Сле­довательно, речь идет о трансформации болезни, и тяжесть определяется не столько поражением толстой, сколько вовлечением в патологический процесс тонкой кишки.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении следующих признаков:
      -- Характерные "кишечные" симптомы.
      -- Патологические изменения кала (в период обострения).
      -- Характерные изменения слизистой оболочки при эндоскопии.
   Дифференциальная диагностика. ХК следует дифференцировать от ряда синдромно сходных состояний и заболеваний.
   Дискинезия кишечника (простой запор) -- наиболее частая форма функционального расстройства кишечника, проявляется запором. В отли­чие от ХК пальпация толстой кишки безболезненна. При исследовании кала патологические изменения не выявляются, отсутствуют признаки воспалительного процесса. При длительном запоре возможны атрофия слизистой оболочки, расширение геморроидальных вен. При исследова­нии кишечной микрофлоры признаков дисбактериоза нет. Лишь в неболь­шом проценте случаев дискинезия кишечника проявляется поносами.
   Дискинезия кишечника при длительном течении (с преобладанием за­поров) может перейти в хронический колит, что будет выражаться в появ­лении симптомов, не свойственных дискинезии. Однако дискинезию ки­шечника трудно отличить от ХК в стадии ремиссии. Более определенно это возможно при обострении ХК.
   Синдром раздраженной толстой кишки -- функциональное рас­стройство кишечника с нарушением моторной и секреторной функций. Ха­рактерны приступы схваткообразных болей с последующим отхождением небольшого количества плотного или неоформленного кала, часто с боль­шим количеством слизи. Приступы болей с выделением слизи длятся от

293


   20 -- 30 мин до нескольких дней, сменяясь в дальнейшем нормальным сту­лом и хорошим самочувствием. В период приступа болей толстая кишка резко болезненна, спастически сокращена или вздута. Вне приступа живот безболезненный. При обострении выявляется копрологический синдром ускоренного пассажа по толстой кишке. Эндоскопически изменений не об­наруживают. При рентгенологическом исследовании могут выявляться асимметричность и неравномерность сокращений толстой кишки, выра­женная гаустрация, спастические сужения.
   Кишечная диспепсия наблюдается как изолированный признак при различных алиментарных перегрузках, чаще всего при перегрузке углево­дами, реже белковой пищей. В первом случае отмечаются поносы, во вто­ром -- запоры. Вне пищевых нарушений жалоб может не быть. Причины диспепсии -- размножение йодофильной микрофлоры, что возможно и на фоне обычного питания.
   При эндоскопии изменений слизистой оболочки не наблюдается. По результатам исследования кала обнаруживают типичные копрологичес-кие синдромы бродильной или гнилостной диспепсии без признаков вос­паления, повышенного выделения ферментов. Рентгенологически можно обнаружить дискинезию. Однако рельеф слизистой оболочки не изме­нен. Общее состояние больных изменяется мало, масса тела не снижа­ется.
   Неспецифический язвенный колит (см. соответствующий раздел).
   Опухоли кишечника следует исключить уже при первом обращении больного к врачу. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки (слепая, восходящая ободочная кишка) в клинической картине до­минирует прогрессирующая железодефицитная анемия, а "кишечные" симптомы выражены мало. В связи с этим всем больным среднего и пожи­лого возраста при наличии железодефицитной анемии необходимо прово­дить эндоскопическое исследование (колоноскопия). Локализация опухо­ли в сигмовидной ободочной кишке, селезеночном углу поперечной обо­дочной кишки обусловливает упорные запоры (иногда прерываются поно­сом). Слабительные средства, а также клизмы сначала способствуют опо­рожнению кишечника, но в дальнейшем оказываются малоэффективными. Эти признаки должны привлечь к себе внимание врача (диагноз устанав­ливают после рентгенологического и эндоскопического исследования).
   Формулировка развернутого клинического диагноза осуществляет­ся в соответствии с приведенной ранее классификацией.
   Лечение. Все лечебные мероприятия подразделяют на: 1) оказываю­щие воздействие на этиологические факторы; 2) влияющие на отдельные звенья патогенеза; 3) оказывающие местное воздействие (на слизистую оболочку толстой кишки); 4) уменьшающие невротический фон.
   ^Воздействие на этиологические факторы.
  -- Нормализация режима питания, качества его, соотношения раз­
личных пищевых ингредиентов.
  -- Ликвидация профессиональных вредностей, злоупотреблений ме­
дикаментами (особенно слабительными средствами).
  -- Лечение кишечных инфекций, паразитарных и гельминтных ин­
вазий (труднорастворимые сульфаниламиды; антибиотики;
нитрофурановые и 8-оксихинолиновые производные; производ­
ные имидазола).
   294
  
   Лечение хронических заболеваний пищеварительного тракта
(хронический холецистит, гастрит, дискинезия желчных путей,
хронический панкреатит и др.).
   жВоздействие на отдельные звенья патогенеза.
   Борьба с дисбактериозом и ликвидация кишечной диспепсии,
включающие:
   а) соблюдение диеты, учитывающей тип кишечной диспепсии,
моторики кишечника.
   Для уменьшения бродильных процессов в кишечнике показано ограничение углеводов, особенно богатых сахаристыми веще­ствами, молока в цельном виде, легкобродящих продуктов. Уменьшение гнилостных процессов достигается ограничением трудноперевариваемых белков (жареное мясо), а также гру­бой клетчатки, усиливающей экссудацию белковых веществ в составе кишечного сока. Подавлению гнилостной микрофлоры способствует прием кисломолочных продуктов.
   При недостаточном опорожнении кишечника рекомендуется диета, содержащая продукты, стимулирующие перистальтику (свекла, морковь, сливы, ржаной хлеб, свежая простокваша);
   б) противобактериальные препараты -- производные нитрофура­
на (фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 5--10 дней
до ликвидации симптомов обострения) и 8-оксихинолина (эн-
теросептол по 0,5 г 3 раза в день в течение 10--12 дней или ин-
тестопан по 1 -- 2 таблетки 4 -- 6 раз в день в течение 7 дней,
максимум 10 дней);
   в) лактобактерин, бифидумбактерин (по 5 доз на прием 1 -- 2 ра­
за в день в течение 20 -- 30 дней);
   г) ферментные препараты: фестал, панзинорм, дигестал по 1 -- 2
драже 3 раза в день во время еды (в течение 1--3 нед).
   Ликвидация двигательных расстройств; метоклопрамид (церу-
кал), папаверин, платифиллин внутрь; вяжущие (дерматол, кар­
бонат кальция, белая глина) или послабляющие (растительные
слабительные) средства в зависимости от преобладания поноса
или запора; физиопроцедура (электрофорез папаверина на об­
ласть живота, аппликации парафина, озокерита).
   ^Средства местного воздействия.
   Лечебные микроклизмы (настои травы зверобоя, коры дуба, пло­
дов черемухи при поносах, ромашки при метеоризме и др., анти­
септические противовоспалительные средства);
   Свечи с экстрактом белладонны, анестезином.
   АУменьшение невротического фона достигается с помощью рациональной психотерапии, седативных и транквилизи­рующих средств.
   Санаторн о-к урортное лечение с использованием мине­ральных вод в период стихания обострения или в фазу ремиссии закреп­ляет результаты лечения.

295


   Прогноз. В целом прогноз благоприятный. Однако при дальнейшем вовлечении в процесс тонкой кишки и доминировании симптомов энтерита с нарушением всасывания пищевых веществ, витаминов и минеральных солей прогноз значительно серьезнее.
   Профилактика. Предупреждение хронического колита состоит в свое­временном лечении кишечных инфекций, правильном сбалансированном питании, исключении профессиональных вредностей, адекватном лечении заболеваний пищеварительного тракта (печень, желчные пути, желудок).
   НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
   Неспецифический язвенный колит (НЯК) -- некротизиру-ющее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки неиз­вестной этиологии. В ранней стадии колит проявляется нарушением це­лостности эпителия и сосудистой реакцией, позднее присоединяются изъ­язвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки. В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочислен­ными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В слизи­стой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с изъязвлением ее и регенерацией эпителия. При хронизации процесса репаративно-склеро-тические изменения начинают преобладать, происходит рубцевание язв, образуются обширные зоны рубцовой ткани, приводящие к резкой дефор­мации и укорочению кишки, просвет ее сужается.
   НЯК болеют люди всех возрастных групп (чаще в возрасте 20 -- 40 лет), женщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин, болезнь у них протекает тяжелее, а смертность -- в 2 раза выше, чем у мужчин.
   Этиология. Точных сведений о причине развития болезни в настоя­щее время нет. Придают значение инфекционным факторам, в том числе дисбактериозу, воздействию протеолитических и муколитических фермен­тов, пищевой и бактериальной аллергии.
   Патогенез. Основными патогенетическими механизмами являются изменение иммунологической реактивности, дисбактериоз и своеобразие нервно-вегетативных реакций организма (схема 18).
   Дисбактериоз и, в частности, увеличение количества Escherichia и Yersinia оказывают местное токсическое и аллергизирующее влияние. Особенности нервно-вегетативных реакций вызывают дисфункцию вегета­тивной и гормональной регуляции, а также изменение проницаемости сли­зистой оболочки толстой кишки. В результате облегчается проникновение веществ, обладающих антигенными свойствами. Известно, что антигены некоторых штаммов Escherichia coli индуцируют синтез антител к ткани кишечника. Цитопатогенное действие противотолстокишечных антител со­четается с действием протеолитических и иных продуктов метаболизма микрофлоры кишечника и вызывает иммунное и неиммунное воспаление стенки кишечника.
   Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные поражения), к которым относятся поражения кожи, органа зрения, полости рта, опорно-двига­тельного аппарата, системы крови.
   Классификация. В настоящее время общепринятой классификации НЯК нет. Для практических целей выделяют три основные формы: ост-
   296
  
   0x01 graphic
   Схема 18. Патогенез неспецифического язвенного колита
   рую, хроническую и рецидивирующую [Юхвидова Ж.М., Левитан М.Х., 1966]. В пределах каждой клинической формы встречаются легкие, сред-нетяжелые и тяжелые варианты течения болезни.
   Острая, или молниеносная, форма встречается редко, отличается тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс развивается бурно, как правило, захватывает всю толстую кишку.
   Хроническая форма характеризуется непрерывным, длительным, ис­тощающим течением, с постепенным нарастанием симптоматики.
   Рецидивирующая форма встречается наиболее часто. Для нее харак­терны ремиссии продолжительностью от 3 -- 6 мес и более, сменяющиеся обострениями различной выраженности. Одна клиническая форма может переходить в другую.
   При НЯК тяжесть заболевания обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстой кишки. Наиболее часто наблюда­ется проктосигмоидит (67 %), тотальный колит встречается у 16 % боль­ных, изолированный проктит -- у 5 %.
   Клиническая картина. Проявления болезни обусловлены обширнос­тью и выраженностью поражения толстой кишки и внекишечными прояв­лениями, однако на первом месте стоят "кишечные" симптомы.
   На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы на диа­рею, жидкий или кашицеобразный стул, наличие в нем крови, слизи и гноя.
   Выделяют несколько вариантов начала заболевания.

297


  -- Постепенное появление поноса; через несколько дней в жидких ис­
пражнениях обнаруживают слизь, кровь.
  -- Болезнь дебютирует ректальными кровотечениями при оформлен­
ном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в
первые дни обычно незначительная.
  -- Появление диареи с кровью и слизью, болью, интоксикацией.
   При развернутой картине болезни дискинетический и язвенно-геморра­гический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью крови и гноя, иногда слизи, что является основным симптомом. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении число дефекаций достигает 40 и более, преимущественно ночью и утром. Больные тяжелой формой НЯК нередко страдают недержанием кала, что связано с поражением наружного сфинкте­ра заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови в стуле бывает зна­чительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения больные в день теряют 100 -- 300 мл крови.
   Количество слизи в испражнениях зависит от сохранности слизистой оболочки кишки. При тотальном глубоком поражении слизистой оболочки слизь в испражнениях отсутствует.
   В период обострения испражнения представляют собой зловонную гнойно-слизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может полностью прекратиться, но чаще стул кашицеобразный, 3 -- 4 раза в день, с незначительным включением слизи и крови.
   Обязательный симптом тотального НЯК -- схваткообразные боли. Больные не всегда могут точно определить локализацию боли, лишь при­близительно указывая зону основного поражения. Чаще всего это область сигмовидной ободочной и прямой кишки, реже -- область пупка и слепой кишки. Типичным является усиление болей перед дефекацией и ослабле­ние после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль и диарею, так что иногда больные отказываются от еды.
   Поражение прямой и сигмовидной ободочной кишки приводит к те-незмам. Позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Боль­ные нередко отмечают чувство неполного опорожнения прямой кишки.
   При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите некото­рые больные отмечают запоры по 2 -- 3 дня, чередование поноса с запора­ми, которые носят спастический характер.
   Практически все больные жалуются на слабость, похудание. В пери­од ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым рецидивом слабость и похудание прогрессируют. При проктите и прокто­сигмоидите масса тела обычно не снижается, аппетит сохранен, слабость умеренная.
   При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудание быстро достигает степени кахексии. Развиваются синдром ор­ганных поражений и астеноневротическии синдром в виде резкого измене­ния психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми, утрачивают чувство юмора).
   Неэффективность противодизентерийной терапии в дебюте, дальней­шее прогрессирование заболевания, вовлечение других органов и систем позволяют заподозрить тяжелое поражение кишечника, в том числе НЯК, опухоль, туберкулез и т.д.
   298
  
   На II этапе диагностического поиска выявляют клинические при­знаки дистрофически-анемического и дискинетического синдромов, мест­ных и системных осложнений.
   При остром течении и тотальном поражении кишечника больные впа­дают в прострацию, истощены, обезвожены. Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижен тургор. Кожные покровы бледные, температура тела 39 -- 40 ®С и выше. Отмечаются тахикардия, артериаль­ная гипотензия, уменьшение диуреза. Печень и селезенка нередко увели­чены. Пальпируется болезненная урчащая толстая кишка с уплотненными стенками. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, слизистая оболоч­ка прямой кишки пролабирует.
   Острая форма часто сопровождается осложнениями. Наибольшую опасность представляет перфорация, возможны множественные перфора­ции. Перфорации, возникшие на фоне тяжелой интоксикации, резких болей в животе, часто протекают атипично, без бурного начала, без ост­рых болей. Не сразу возникает мышечная защита. В связи с этим наличие перфорации можно предполагать на основании только общего ухудшения состояния больного в сочетании с учащением пульса, падением АД.
   Для острой токсической дилатации толстой кишки характерны резкое расширение и вздутие отдельных сегментов, чаще поперечной ободочной кишки. Участок кишки резко растягивается жидкостью и газами, что может закончиться прободением и перитонитом. При этом осложнении частота дефекации уменьшается, стул теряет каловый характер, увеличи­вается выделение крови, гноя и слизи. Определяются высокая лихорадка, значительная тахикардия, коллапс. Живот вздут, пальпация по ходу взду­тых участков толстой кишки резко болезненна. Перистальтика вялая или отсутствует.
   При хронической форме НЯК в клинической картине преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистро­фически-анемический синдром).
   На II этапе выявляется также ряд патологических изменений других органов и систем (синдром органных поражений). Типичным проявлением кожных изменений НЯК является узловатая эритема: появляются единич­ные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голе­ней. При тяжелых формах болезни встречаются гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей.
   Для тяжелых форм НЯК характерны также поражение слизистой оболочки рта, афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Обычно отмечается изъязвление края или нижней поверхности языка, реже десен. Боли при приеме пищи настолько сильны, что больные отказываются от пищи. Воз­можен язвенный эзофагит.
   При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. От­мечается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и фазы болезни.
   НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голено­стопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и не­резкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У некоторых больных развиваются спондилиты.
   Сравнительно часто НЯК осложняется сужением просвета кишки, что проявляется картиной толстокишечной непроходимости.

299


   При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить осложне­ния, которые при НЯК возникают часто (перианальные абсцессы, аналь­ные трещины, парапроктит, флегмона клетчатки параректального про­странства, прямокишечные и ректовагинальные свищи).
   На III этапе выявление характерных изменений слизистой обо­лочки толстой кишки позволяет поставить окончательный диагноз.
   Для постановки диагноза НЯК (с учетом постоянного поражения пря­мой кишки) достаточно ректороманоскопии. В начале болезни слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта слизью, под которой отмечает­ся "зернистость" с точечными и мелкими изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные просовидные абсцессы; после их вскрытия остаются мелкие язвы, которые в дальнейшем слива­ются.
   При тяжелой острой форме возможно полное разрушение слизистой оболочки и глубжележащих слоев; внутренняя поверхность становится более гладкой, стенка хрупкой, легко рвется.
   Стиханию клинических проявлений соответствует эндоскопическая картина в виде частичной эпителизации, уменьшения размеров язв, появ­ления псевдополипов. В период ремиссии происходит полная эпителиза-ция, слизистая оболочка гладкая, со стертым сосудистым рисунком, могут выявляться мелкие псевдополипы.
   Для определения степени и характера поражения толстой кишки, вы­явления ряда осложнений следует проводить ирригоскопию.
   Рентгенологическая картина в ранние стадии НЯК при неглубоких морфологических изменениях скудна и неспецифична. После длительного лечения при рентгенологическом исследовании выявляются отсутствие га-устрации, ригидность, равномерные атрофия и сужение кишки, ее укоро­чение. Кишка имеет вид водопроводной трубы. В фазу обострения можно выявить изменение рельефа: широкие поперечные валики с краевыми зуб­цами, псевдополипоз. Этот метод может обнаружить стриктуру кишки и возможную малигнизацию.
   При токсической дилатации толстой кишки в связи с опасностью ир-ригоскопии (провокация перфорации) диагностическое значение приобре­тает обзорная рентгенография: на снимках видны растянутые (от 10 см и более) сегменты кишки. При подозрении на перфорацию следует чаще прибегать к обзорной рентгеноскопии брюшной полости для обнаружения "свободного" газа.
   Фиброколоноскопия позволяет точно определить характер изменений на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоце-кального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки.
   При хроническом течении НЯК и в фазе ремиссии в диагностике помо­гают эндомикроскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки.
   Лабораторное исследование крови позволяет определять степень и характер анемий. При массивном кишечном кровотечении возникает ост­рая постгеморрагическая анемия. Постоянная ежедневная, даже "скры­тая" кровопотеря также приводит к дефициту железа в организме и разви­тию анемии.
   У некоторых больных развивается приобретенная аутоиммунная ге­молитическая анемия (с положительной реакцией Кумбса, ретикулоцито-зом и неконъюгированной гипербилирубинемией). При тотальном НЯК с
   300
  
   вовлечением тонкой кишки возникает дефицит фолиевой кислоты и вита­мина В12, в генезе которого определенную роль играет дисбактериоз.
   Для острого НЯК и рецидивов характерны повышение СОЭ и неболь­шой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Важным явля­ется определение СОЭ в динамике, так как количество лейкоцитов часто остается нормальным даже в тяжелых случаях, что связывают с гипокор-тицизмом и приемом сульфаниламидов. Нечасто возникающий высокий лейкоцитоз почти всегда является сигналом тяжелого осложнения.
   Биохимическое исследование крови помогает установить степень на­рушения белкового и электролитного обмена, а также выявить поражение печени и почек.
   Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-де­структивного процесса. Микроскопически обнаруживают скопления лей­коцитов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибу-ле) свидетельствует также о воспалении кишечной стенки.
   Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК помогает ис­ключить острую дизентерию. Определение характера и степени дисбакте-риоза необходимо для проведения антибактериальной терапии. Показа­тельными для нарушенного биоценоза кишечника являются количествен­ные сдвиги облигатной микрофлоры: отсутствие роста бифидобактерий в разведении 107 и резкое изменение количества кишечной палочки. Дис­бактериоз проявляется также высоким представительством кишечной па­лочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (более 10 %), лактозонегативных энтеробактерий (более 5 %), появлением микроорга­низмов рода протея, грибов рода кандида, гемолизирующих эшерихий, стафилококка.
   Диагностика. Распознавание неспецифического язвенного колита ос­новывается на выявлении следующих признаков:
      -- "характерных" изменений стула: частый, неоформленный стул с
    примесью крови и гноя;
      -- патологических изменений при копрологическом исследовании:
    скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул типа
    малинового желе. Резко положительная реакция на растворимый белок;
      -- "специфических" изменений слизистой оболочки: контактная кро­
    воточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы,
    язвы различной величины и формы, псевдополипы;
      -- "типичных" изменений кишки при ирригоскопии: укорочение, су­
    жение, отсутствие гаустрации, кишка в виде водопроводной трубы.
   На основании данных, полученных на всех трех этапах диагностичес­кого поиска, выработаны критерии тяжести НЯК (табл. 12).
   Дифференциальная диагностика. В силу того что клиническая кар­тина НЯК сходна с проявлениями других поражений кишечника, его при­ходится дифференцировать от ряда заболеваний.
   Прежде всего НЯК дифференцируют от острой диареи. НЯК проте­кает тяжелее, быстро возникают осложнения, введение антибиотиков не улучшает состояния, как при бактериальной дизентерии, а усугубляет его. При бактериальной дизентерии в отличие от НЯК ректороманоскопия не выявляет обширных язвенных полей, диффузной кровоточивости, псевдо-полипоза.

301


   Таблица 12. Клинико-лабораторные критерии тяжести неспецифического яз­венного колита
  
   Симптомы
   Клиническая форма НЯК
  
  
   легкая
   тяжелая
   Диарея
   Стул 4 раза в сутки или реже, кашицеобразный
   Стул 20 -- 40 раз в сутки, жидкий
   Примесь крови
   В небольшом количестве
   В большинстве случаев
   Лихорадка
   Отсутствует
   38 и выше
   Тахикардия
  
   Пульс 90 в минуту и чаще
   Уменьшение массы тела
  
   На 20 % и более
   Анемия
   >>
   Выражена значительно
   Увеличение СОЭ
  
   Более 30 мм/ч
   НЯК следует дифференцировать также от болезни Крона (терминаль­ный илеит), при которой отмечаются боли в илеоцекальной области, понос, сменяющийся запорами (без примеси крови), лихорадка, анемия. Поперечная и нисходящая ободочная кишка интактны, поэтому не наблю­дается поносов и выраженных кровотечений. В ряде случаев в патологи­ческий процесс вовлекается сигмовидная, ободочная и прямая кишка, и тогда дифференцировать НЯК можно только по данным эндоскопического исследования, а также микроскопии биоптата слизистой оболочки.
   При хронических формах НЯК, когда ведущими симптомами являют­ся кашицеобразный стул и выделение крови из прямой кишки, дифферен­циальную диагностику проводят с новообразованием прямой и толстой кишки, хроническим колитом. Окончательный диагноз ставят с учетом ре­зультатов эндоскопии.
   Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме: 1) клиническая форма; 2) степень вовлечения отделов толстой кишки; 3) степень тяжести; 4) фаза заболевания; 5) осложнения.
   Лечение. Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения болезни, фазы (обострение или ремиссия) и наличия или отсутствия ос­ложнений. Комплексное лечение предусматривает борьбу с воспалитель­ным процессом, воздействие на моторику и микрофлору кишечника, кор­рекцию обменных нарушений, создание психического и физического покоя.
   Общие мероприятия включают диету и психотерапию. Пища должна быть достаточно калорийной и включать 110--120 г/сут белка, в период обострения больного переводят на диету N 4, при стихании обострения пища может быть непротертой.
   Больной не требует каких-либо особых ограничений в питании. Одна­ко некоторые больные не переносят определенные продукты, которые сле­дует исключить из рациона.
   Психотерапия чрезвычайно важна. Большая роль принадлежит дове­рительным взаимоотношениям врача и больного. При необходимости на­значают седативные препараты (валериана, корвалол или валокордин) или психотропные средства (сибазон, или седуксен, или валиум, феназе-пам, нозепам, или тазепам, и пр.).
   302
  
   Больные с тяжелым течением болезни нуждаются в неотложной гос­питализации и строгом постельном режиме. Назначают парентеральное питание (путем катетеризации подключичной вены вводят различные рас­творы -- аминопептид, альвезин, липофундин, или интралипид, глюкозу вместе с электролитами и витаминами комплекса В).
   Из противовоспалительных препаратов (если нет показаний к хирур­гическому лечению) назначают глюкокортикоиды, в особенности если одновременно имеются внекишечные проявления болезни. Преднизолон вначале вводят внутривенно (в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона), а затем переходят на прием внутрь; при достижении эффекта дозу посте­пенно снижают. Для борьбы с патогенной флорой кишечника назначают антибиотики (ампициллин по 6 г/сут, канамицин по 2 г/сут или гентами-цин по 2 мг/кг в сутки) или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день. В даль­нейшем для нормализации флоры добавляют бифидумбактерин или лакто-бактерин (по б доз 2 раза в день в течение 20 дней).
   При НЯК средней тяжести в периоде обострения больные также гос­питализируются. Кроме соответствующей диеты, они получают противо­воспалительную терапию -- преднизолон 40 мг/сут и сульфасалазин в клизмах (1--3 г/сут в виде неразведенной суспензии). При наступлении ремиссии дозу преднизолона уменьшают и одновременно назначают сала-зосульфапиридин, или сульфасалазин (вначале 1 г/сут, повышая затем до 2 г/сут, а в дальнейшем и до 4 г/сут, если нет побочных реакций). Обычно преднизолон в дозе 40 мг/сут принимают в течение месяца, а затем постепенно снижают в течение 2 -- 4 мес, дозу сульфасалазина при этом снижают до 2 г/сут. Одновременно проводят лечение имеющегося дисбактериоза.
   При НЯК легкого течения показан прием сульфасалазина по 3 -- 6 г/сут или по 1,5 -- 2 г ректально (в виде клизм).
   В фазе ремиссии, для которой характерно отсутствие жалоб, лихо­радки, анемии и других патологических показателей, обычно назначают на длительное время прием сульфасалазина по 2 г/сут без существенных ограничений в диете. Если рентгенологические, эндоскопические данные нормальны в течение длительного времени (не менее 2 лет), то можно на несколько месяцев полностью отменить прием сульфасалазина.
   В периоды обострения или же при сохранении ряда симптомов в пе­риоде улучшения состояния при частом стуле используют антидиарейные препараты -- реасек (ломотил) по 20 -- 30 мг в день, желательно сочетание его с м-холинолитиками и спазмолитиками; следует применять также вя­жущие средства (отвар коры дуба, плодов черники, черемухи).
   При болях применяют м-холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор).
   Противорецидивная терапия состоит в следующем:
  -- соблюдение диеты N 46 или 4в (механически щадящая с исключе­
нием молока, грубой клетчатки);
  -- прием сульфасалазина по 1 г 2 раза в день в течение 1 мес;
  -- нормализация моторики кишечника;
  -- диспансерное наблюдение: контроль клинического анализа крови
(повышение СОЭ -- ранний признак рецидива).
   Лицам с длительностью НЯК более 10 лет 1 -- 2 раза в год следует проводить колоноскопию (опасность малигнизации).

303


   Борьба с осложнениями включает в себя консервативное лечение острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого необхо­димо ограничить прием пищи и полностью отменить холинолитики и опиа­ты. Требуется полноценная коррекция электролитного обмена, особенно калиевого, а также восполнение потери жидкости и белка. Проводят гемо-трансфузии, как правило, прямое переливание крови. Назначают антибио­тики широкого спектра действия. Осторожно проводится декомпрессия желудка с помощью зонда. Клизмы противопоказаны. Необходимо соблю­дать осторожность с газоотводной трубкой (опасность спазма и перфора­ции сигмовидной ободочной кишки).
   При неэффективности консервативных мероприятий проводится то­тальная колэктомия с наложением илеостомы (одномоментно).
   В случае перфорации толстой кишки ушивание не производится. По­казана геми- или тотальная колэктомия с наложением илеостомы.
   Показаниями к оперативному лечению являются:
  -- обоснованное подозрение на перфорацию;
  -- острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся те­
рапии в течение 6 --24 ч;
  -- профузное кишечное кровотечение;
  -- неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тя­
желой форме в течение 7 -- 10 дней;
  -- неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК;
  -- развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходи­
мости;
  -- малигнизация.
   У больных с илеостомой в дальнейшем необходимо стремиться к осу­ществлению реконструктивных и восстановительных операций (илеорек-тальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т.д.).
   Прогноз. Прогноз при НЯК зависит от клинической формы заболева­ния, распространенности процесса и тяжести его течения. При тяжелом те­чении НЯК прогноз неблагоприятный вследствие развития различных ос­ложнений. Комплексная терапия может смягчить проявления болезни, од­нако полной и длительной ремиссии обычно не наступает.
   Профилактика. Специфические профилактические меры неизвестны. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевре­менно выявить начинающееся обострение или осложнение.
   БОЛЕЗНЬ КРОНА
   Болезнь Крона (БК) -- хроническое прогрессирующее гранулема-тозное воспаление кишечника. Чаще всего патологический процесс пора­жает тонкую кишку (в 45 % -- поражается илеоцекальная область, в 30 % -- ее проксимальный отдел), толстая кишка поражается реже -- в 25 % случаев. В 5 % случаев болезнь может дебютировать с поражением пище­вода или желудка, или двенадцатиперстной кишки, или перианальной об­ласти. Воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлением слизи­стой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцевани-
   304
  
   ем и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеваритель­ного тракта при Б К весьма различна: от 3 -- 5 см до 1 ми более.
   Точные сведения о распространенности Б К среди населения отсутст­вуют. Отмечено, что Б К страдают чаще люди трудоспособного возраста (20 -- 50 лет) обоего пола.
   Этиология. Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетичес­ких факторов (семейный характер болезни отмечен в 5 % случаев). Отме­чено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27-
   Патогенез. Точные представления о механизмах развития болезни от­сутствуют. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при Б К выявляются значительные нарушения микробиоце­ноза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появление энтеробак­терий с признаками патогенности. Возможно, что в патогенезе имеют зна­чение и аутоиммунные механизмы. Предполагают, что органами иммуно­генеза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки ки­шечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреж­дающим действием.
   Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетка­ми отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъ­язвляться. Язвы при БК имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в подслизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дис-бактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяже­лый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасы­вания железа, витамина В)2 и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему способствуют и повторные кровопотери.
   Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.
   Клиническая картина. Клинические проявления и характер течения заболевания определяются тяжестью морфологических изменений, анато­мической локализацией и протяженностью патологического процесса, на­личием осложнений и внекишечных поражений.
   К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в живо­те, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректаль-ной области (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К внекишечным признакам относят лихорадку, анемию, сниже­ние массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, пораже­ния глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Од­нако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90 % случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.
   На I этапе диагностического поиска, при наиболее часто встреча­ющейся хронической форме БК, выявляется диарея, имеющая упорный характер. Частота стула достигает 4 -- 6 раз (редко -- до 10 раз), масса ис­пражнений -- более 200 г/сут, кал разжиженный или водянистый. Диа­рея возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью.

305


   Объем стула зависит от локализации патологического процесса в кишеч­нике: при поражении высоких отделов тонкой кишки объем кала оказыва­ется большим, нежели при дистальной локализации воспалительного про­цесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения, обычно необильные, отмечаются у по­ловины больных.
   Боли в животе бывают практически у всех больных, они носят чаще тупой или схваткообразный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выраженность болей отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки. Причины болей разнообразны: а) вовлечение в патологи­ческий процесс брюшины; б) повышение давления в просвете кишки в ре­зультате повышенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) наличие осложнений (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).
   В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей слабостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышать­ся до 39 ®С. В ряде случаев повышение температуры "опережает" местные кишечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение дли­тельного времени, что создает большие диагностические трудности. Дру­гое частое внекишечное проявление болезни -- артралгии в крупных сус­тавах.
   Таким образом, при сборе анамнеза выявляются кишечные симптомы и системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако на­правление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее, когда в клинической картине доминируют "общие" признаки (лихорадка, уменьшение массы тела, артралгии, артрит).
   На II этапе диагностического поиска уточняются симптомы со сто­роны желудочно-кишечного тракта в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотне­ния терминального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и "шума плеска" при пальпации слепой кишки. Отмечается уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено прежде всего синдромом нарушенного всасывания. Син­дром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспалительного процесса слизистой оболочки; 6) дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреа­тических ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие ано-рексии (особенно в период обострения болезни).
   В 25 % случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и периректальные абсцессы. При этом наружные анальные пораже­ния превалируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки в от­личие от неспецифического язвенного колита (НЯК), при котором эти со­отношения обратные.
   При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, поражения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме
   306
  
   нарушенного всасывания отмечаются симптомы гиповитаминоза и дефи­цита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.
   На III этапе диагностического поиска необходимо убедиться в ха­рактере и обширности поражения кишечника, а также оценить выражен­ность обменных расстройств и внекишечных поражений.
   Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо сделать эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной. Вы­является отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисун­ка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких ще-левидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу "бу­лыжной мостовой", возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизи­стой оболочки кишки выявляет характерные морфологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов. Аналогичные из­менения слизистой оболочки выявляются и при гастродуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
   Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро-скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф "булыж­ной мостовой", псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стен­ке -- "симптом шнура").
   Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и ха­рактер анемии (железодефицитная, В^-дефицитная). Для рецидива болез­ни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных вели­чин (50 -- 60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает наруше­ния белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выра­женностью синдрома нарушенного всасывания.
   Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и витамином В12 (тест Шиллинга). Более детально на этих тес­тах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое ис­следование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным ко­личеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество со­единительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия -- обострение).
   При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лаборатор-но-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.
   Осложнения. Большинство осложнений БК являются хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

307


   Диагностика. Распознавание болезни в развитой форме при наличии типичных кишечных симптомов не представляет сложностей. Однако до­статочно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутст­вии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевре­менную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное забо­левание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при Б К вклю­чается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего в круг диагностического поиска включаются злокачествен­ные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диф­фузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз Б К ставится спустя 1 -- 2 года после появ­ления первых симптомов. Если доминируют "кишечные" симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии "кишечных" симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными ин­фекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспецифическим язвенным коли­том (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Бактериологическое и эндоскопическое исследова­ние (в сочетании с клиническими признаками) позволяет поставить точ­ный диагноз. Во всяком случае при наличии "кишечных" симптомов у больного Б К должна включаться в круг диагностического поиска.
   Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) сте­пень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (ремиссия -- обострение); 4) внекишечные пораже­ния; 5) осложнения.
   Лечение. При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.
   Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо пере­носимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия Б К невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относятся сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.
   Сульфасалазин назначают при умеренной активности процесса по 0,5--1 г/сут, а затем по 2 -- 4 г/сут в течение 6 -- 8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохра­няется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предуп­реждает раздражение желудка.
   В тяжелых случаях Б К используют глюкокортикоидные препара­ты -- внутрь преднизолон по 40 -- 8- мг/сут на протяжении 4 -- 8 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживаю­щая доза может составлять 5-- 10 мг в течение 6 мес и более.
   При перианальных поражениях и свищах назначают метронидазол (0,75-2 г/сут).
   При диарее назначают антидиарейные препараты (имодиум, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением
   308
  
   плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных наруше­ниях вводят растворы калия, кальция.
   По достижении ремиссии лекарственное лечение прекращают. Прово­дится заместительная терапия, включающая витамины Вп, фолиевую кис­лоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (имодиум, реасек) на­значают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года (и не зависит от методов предшествующей терапии).
   Прогноз. Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ре­миссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных.
   Профилактика. Специфических методов профилактики не существу­ет. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигает­ся упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы свое­временно выявить начинающееся обострение или осложнение.
   ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
   Хронический гепатит -- диффузное воспалительно-дистрофичес­кое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризую­щееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трак­тов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.
   Согласно Международной классификации болезней, термин "хрони­ческий гепатит" обозначает диффузный воспалительный процесс в пече­ни, продолжающийся более б мес.
   Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого забо­левания, например системной красной волчанки (в этом случае его рас­сматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различ­ных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зави­сит от основного заболевания.
   Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмеча­ют большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это свя­зывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отноше­ние к механизмам развития патологического процесса в печени).
   Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспер­тов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже­лесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в на­стоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.
   Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

309


   Этиологическая:
      -- Вирусный.
      -- Лекарственный.
      -- Токсический.
      -- Алкогольный.
      -- Генетически детерминированный.
   Морфологическая:
      -- Агрессивный.
      -- Персистирующий.
      -- Лобулярный.
      -- Холестатический.
   Клиническая:
      -- Хронический активный вирусный гепатит.
      -- Аутоиммунный.
      -- Персистирующий.
      -- Лобулярный.
   /7о активности процесса:
      -- Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра­
    женная, резко выраженная).
      -- Неактивный.
   Ло функциональному состоянию печени:
      -- Компенсированный.
      -- Декомпенсированный.
   Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.
   Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания ви­русной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом ге­патита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих виру­сов характерны одинаковые пути распространения (главным образом па­рентеральный) и длительная персистенция в организме.
   Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный ме­ханизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэто­му практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).
   В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хрони­ческого гепатита -- хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хро­нического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирус­ного гепатита.
   Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммун­ного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна -- Барр и вируса про­стого герпеса).
   Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии су-
   310
  
   щественная роль принадлежит генетической предрасположенности к нару­шениям функционирования иммунной системы.
   Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:
   а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес­
симптомное вирусоносительство;
   б) острый некроз гепатоцитов;
   в) полная элиминация вируса и выздоровление;
   г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и
развитие хронического гепатита.
   Среди других причин выделяют:
   1. Хронические производственные интоксикации:
   а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма-
шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чист­
ки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфек­
ции);
   б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются для
покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато­
ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);
   в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для
изготовления ароматических соединений, органических красок,
взрывчатых веществ);
   г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец,
мышьяк, фосфор).
   2. Лекарственные поражения печени:
   а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо­
литы, фторотан и др.);
   б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про­
тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст­
ва, гормональные препараты и др.).
   Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения не­сколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда за­висят от длительности приема лекарственных средств.
   3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкоголь­
ный гепатит -- острый и хронический).
   Патогенез. Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:
      -- длительным сохранением вируса в организме больного;
      -- развитием аутоиммунных процессов.
   Возбудитель хронического гепатита HBV -- крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный анти­ген -- HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро ви­руса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфи­ческими маркерами данной инфекции.

311


   В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают силь­ными иммуногенными свойствами, a HBsAg -- слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.
   В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерант­ности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до фор­мирования "здорового" носительства HBsAg).
   При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически де­терминирован.
   Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме боль­ного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появ­ление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного ви­русом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для об­разования антител требуется около года.
   Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического пече­ночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию "агрессивных" форм этих клеток. Однако эти клетки функ­ционально неполноценны, и "атака" ими гепатоцитов, ставших для орга­низма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и при­водит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.
   Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздей­ствием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится "аутоантигенным"), что обу­словливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы ("слабость" Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция "антиген -- антитело" на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирую­щие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловлива­ют наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.
   Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита -- гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и не­кротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).
   Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена ве­ществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способ-
   312
  
   0x01 graphic
   Схема 19. Патогенез хронического гепатита
   ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежа­щие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоци­тов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием не­кроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.
   При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развива­ется персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции -- ак­тивный гепатит (ХАГ).
   В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образова­ния желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.
   Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепати­те связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в ре­зультате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах ге­патита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, ус-

313


   тановлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани пече­ни. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.
   При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развива­ется на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а забо­левание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетичес­ки детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.
   Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (ак­тивный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и опреде­ляется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) ге­моррагического; 7) синдрома гиперспленизма.
   Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не­
достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность пато­
логического процесса в печени, так как развивается при структур­
ных поражениях гепатоцитов.
   Клинические признаки -- снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки ("пече­ночный" язык, "печеночные ладони", или пальмарная эритема, сосудис­тые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).
   Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня аль­буминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билиру­бина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных -- глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы -- и лизосомальных ферментов -- кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 1311 -- результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсич­ных продуктов обмена в нетоксичные -- нарушение дезинтоксикационной функции печени.
   Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки:
а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле-
номегалия; д) лимфаденопатия.
   Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобули­нов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра ком­племента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции тор­можения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).
   Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный
кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы;
   314
  
   д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).
   Лабораторные признаки -- повышение уровня билирубина (связанно­го); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.
  -- Астеновегетативный синдром. Клинические признаки: а) сла­
бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;
б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.
  -- Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота,
плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное
вздутие живота; г) запоры.
  -- Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточи­
вость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.
   Лабораторные признаки: а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).
   Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия;
б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается
со спленомегалией.
   Хронический активный гепатит (ХАГ) характери­зуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: 1) астеновегетативный; б) дис­пепсический; в) цитолитический ("малой печеночной недостаточности"). С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспали-тельный синдром и синдром холестаза.
   На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболе­вания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формиро­ваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перене­сенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возмож­ным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно счи­тать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими ге­патитами.
   Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляе­мость, рассеянность, нередко -- подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значитель­ной выраженности.
   Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха, особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.
   В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышцах (нерезко выражен­ные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

315


   Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.
   На II этапе диагностического поиска выявляют: а) клинические признаки цитолитического синдрома; б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.; в) увеличение печени.
   Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки -- проявления цитолитическо­го синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.
   Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о пораже­нии печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния яв­ляются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечают­ся непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в пе­риод обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение пече­ни. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болез­ни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).
   III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют: а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg); б) определить степень активности процесса; в) определить степень вовлечения в патоло­гический процесс других органов и систем; г) уточнить характер морфоло­гических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о воз­можности трансформации гепатита в цирроз).
   Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении -- выраже­ние синдрома гиперспленизма.
   При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).
   Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются уме­ренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уроби­лина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеи-на (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеи-на в плазме соответствует тяжести поражения печени.
   Показателем повреждения клеток печени является изменение актив­ности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 -- 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.
   Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы­
ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза
может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных
ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-
назы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо­
ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидроге-
назы).
,
   Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нару­шения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы -- свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.
   316
  
   Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением со­держания щелочной фосфатазы.
   На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализу­ются, но иногда не достигают нормальных величин.
   В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не норма­лизуется.
   Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже -- IgM, появле­нии антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение им­мунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).
   Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоим­мунологический или иммуноферментный метод.
   Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.
   При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими марке­рами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наи­более чувствительными показателями репликации и контагиозности явля­ются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антите­ла сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.
   Родионуклидное исследование проводится для определения поглоти­тельно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя -- бенгальский розовый и бромсульфалеин, мечен­ные 1311. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений (чаще всего 198Аи) в печени (сцин-тиграфия) выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы пе­чени.
   Пункционная биопсия печени -- основной метод, позволяющий поста­вить окончательный клинико-морфологический диагноз и получить пред­ставление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:
   а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест­
вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас­
пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;
   б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие пери­
ферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом
ХАГ в цирроз;
   в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.
   Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередо­ванием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических

317


   ремиссий. Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нор­мальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение ак­тивности аминотрансфераз в 3 -- 5 раз. При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначи­тельной степенью активности.
   По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой ак­тивностью воспаления.
   При умеренной активности в клинической картине доминируют ас-теновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную ги-пергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, не­большое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 -- 5 раз).
   При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогресси­рующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточнос­ти, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.
   Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) -- хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженнос­тью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дис­трофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением дру­гих органов и систем. По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ -- неразрешившийся пе-рипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положи­тельно отвечает на терапию иммунодепрессантами.
   Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следу­ющем:
   а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии,
кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо­
нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис­
темной красной волчанки (СКВ)];
   б) в значительной степени выраженности основных клинических син­
дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхи-
мально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста­
точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен
синдром холестаза).
   Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в воз­расте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагнос­тического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболе­вания.
   318
  
   На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:
      -- ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача­
    ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин­
    тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 --
    225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных гос­
    питализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусного
    гепатита;
      -- ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными
    проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го­
    дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита,
    миокардита и др.
   В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления -- желтуха (медленно прогресси­рующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение пе­чени, кожный зуд и геморрагические высыпания.
   3) Редко, но встречается "бессимптомное" течение заболевания, а
диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу
других состояний.
   У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, прак­тически без выраженных периодов ремиссии.
   На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.
   Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая эк­зантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аме­норея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кож­ные внепеченочные знаки -- сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.
   Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.
   Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективны­ми изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).
   Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.
   Лимфаденопатия и спленомегалия -- выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома -- непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.
   Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую ли­хорадку (температура тела может повышаться до 38 -- 39 ®С), самочувст­вие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех дру­гих форм хронического гепатита.

319


   Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность пораже­ния. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпо­сылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).
   III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.
   Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:
   а) в крови часто обнаруживают LE-клетки; б) в сыворотке крови с вы­
сокой частотой выявляется ревматоидный фактор; в) определяются ан­
титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак­
терно для ХАИ Г); г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов:
в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены
неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная
реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О);
е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни­
жается).
   Данные лабораторных исследований, характеризующие функцио­нальное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной ги-поальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встре­чаются менее чем у половины больных.
   Функциональные пробы печени в период обострения резко изме­нены:
   а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в боль­шей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5--10 раз); б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связан­ного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 --
   45%).
   При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).
   В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.
   Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепа­тита являются: а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;
   б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;
   в) деструкция пограничной пластинки; г) выраженные дистрофические и
некротические изменения паренхимы.
   К признакам далеко зашедшего процесса относятся: а) распростра­ненный фиброз внутри долек и портальных трактов; б) нарушения архи­тектоники дольки.
   Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное те­чение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отли­чается хорошим прогнозом.
   Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии (см. табл. 13).
   320
  
   Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хрони­ческого активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Признак
   Возраст
   Пол
   Сопутствующие и иммунные заболевания
   Контакт с кровью и ее препаратами
   Клиническое течение
   Характер воспалительной инфильтрации
   Активность сывороточных аминотранс-фераз
   Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз
   Аутоантитела в титре 1:40
   Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию
   ХАИГ
   Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует
   | Непрерывно прогрессиру­ющее без ремиссий
   Преимущественно плазмо-клеточная
   Более 10 норм Необычны
   Присутствуют чаще анти-нуклеарные
   Отсутствуют
   Быстрое снижение актив­ности аминотрансфераз
   ХАГ
   Любой
   Нет различий
   Необычны
   Многократный
   С наличием спон­танных ремиссий
   Преимущественно лимфоидная
   Менее 10 норм
   Обычны
   Отсутствуют
   Присутствуют
   Отсутствует или слабый
  
   Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)
   отличается скудной клинической картиной. Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.
   Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.
   На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.
   Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).
   На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.
   Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.
   В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит
  
   11 - 540
   321
  
   нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.
   В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного -- непрямого, так и связанного -- пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба -- бромсульфалеи-новая -- изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.
   При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже -- НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включения) вируса в геном гепатоцита.
   Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени. К числу характерных морфологи­ческих признаков ХПГ относятся:
   а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при
сохранении нормальной архитектоники печени;
   б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак­
тов;
   в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре­
ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.
   Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как "застывший острый гепатит", после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.
   ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Больных беспоко­ят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и неболь­шую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.
   Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.
   Хронический холестатический гепатит (ХХГ) -- вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обуслов­ленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчай­ших желчных ходов.
   Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характер­ных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.
   Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.
   На I этапе диагностического поиска выявляют основной клиничес­кий симптом холестаза -- кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный ха­рактер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медлен­но, не сопровождается похуданием.
   322
  
   При длительном холестазе возможно появление жалоб .связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: рас­стройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в кос­тях и пр.
   На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфанила­мидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацеп­тивов и пр. -- аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на -- простой неаллергический холестаз), непереносимость их; б) токси­ческое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими ток­сичными веществами); в) вирусный гепатит; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболева­ния, чаще тиреотоксикоз).
   В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называе­мый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о пер­вичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.
   На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявле­ния холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования -- отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.
   "Печеночные ладони", сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.
   Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в перио­ды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части боль­ных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обостре­ния).
   Обнаружение при пальпации живота "округлого образования" в пра­вом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабо­раторных исследований.
   Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностичес­кого поиска.
   При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике ста­новятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.
   Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение актив­ности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билируби­на); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желч­ные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов -- умерен­ное повышение уровня аминотрансфераз.
   Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить мито-хондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холе-

323


   статическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных кле­ток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.
   Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диа­гностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.
   Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего не­обходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной желе­зы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.
   Обязательным исследованием является эхография печени. В зави­симости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:
   а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченоч-
ный холестаз) -- ретроградную панкреатохолангиографию или чрескож-
ную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обту-
рации желчных протоков;
   б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера
процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с
биопсией.
   К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмен­та и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в рас­ширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).
   Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии -- накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.
   Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляют­ся значительно позже биохимических и клинических признаков.
   Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклон­ности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.
   Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.
   Диагностика. Распознавание хронического гепатита основывается на данных морфологического исследования биоптата печени с учетом клини­ческой картины заболевания, изменений лабораторных показателей, в том числе маркеров вирусов гепатита.
   Критерии диагноза хронического гепатита:
      -- Дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, гистиолимфоци-
    тарная инфильтрация портальных трактов при сохраненной архитектони­
    ке печени.
      -- Гепатомегалия.
   324
  
      -- Повышение в крови содержания билирубина, "печеночных" фер­
    ментов, у-глобулинов и пр. (лабораторные проявления цитолитического и
    мезенхимально-воспалительного синдромов, синдрома холестаза).
      -- Проявления болевого, диспепсического и астеновегетативного син­
    дромов, холестаза.
   Формулировка развернутого клинического диагноза хронического гепатита учитывает: 1) клинико-морфологическую форму болезни (актив­ный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный, холестатический); 2) этиологическую характеристику (если это возможно); 3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия); 4) степень активности процесса (активный, неактивный); 5) функциональное состояние печени (компенсированный, декомпенсированный процесс); 6) сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (указыва­ются при их резкой выраженности, например геморрагический, холестаз и пр.).
   Лечение. Лечение хронических гепатитов -- сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема.
   При подборе терапии необходимо принимать во внимание:
  -- Активность патологического процесса, подтвержденную результата­
ми морфологических и биохимических исследований.
  -- Этиологию хронического гепатита -- вирусную, алкогольную, ток­
сическую и пр.
  -- Характер течения заболевания и предшествующую терапию.
  -- Сопутствующие заболевания.
   Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и на­правленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, уст­ранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и быто­вых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХПГ и не­редко дает эффект и при ХАГ.
   Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 -- 120 г белка, 80-- 100 г жиров, 400 -- 500 г углеводов. Исключаются жирные, ост­рые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.
   Режим -- физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХАГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.
   Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, сол­нечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая фи­зическая нагрузка.
   При обострении болезни базисная терапия включает назначение анти­бактериальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь в верхних отделах кишечника -- канами-цин по 0,5 г 4 раза в день или левомицетин по 1 г 3 раза в день, возможно назначение энтеросептола или интестопана по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность каждого курса -- 5 -- 7 дней. После прекращения антибакте­риальной терапии назначают биологические препараты, содержащие высу­шенные живые культуры антагонистически активных штаммов эшерихий

325


   (колибактерин) или бифидобактерий (бифидумбактерин). Эти препараты принимают в течение 1 -- 1,5 мес.
   Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные пре­параты (не содержащие желчных кислот) -- панзинорм, полизим, мезим-форте. Длительность приема -- до 3 нед, в дальнейшем эти препараты на­значают при появлении или усилении диспепсических расстройств.
   Базисная терапия способствует быстрому купированию диспепсичес­кого и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде случаев и снижению биохимических показателей цитолиза. Продолжи­тельность базисной терапии --1--2 мес.
   При высокой активности патологического процесса (наличие при гис­тологическом исследовании некрозов гепатоцитов, тяжелых клинических проявлений болезни, сохраняющееся более 10 нед повышение ACT и АЛТ, а также отсутствие эффекта от базисной терапии) назначают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочета­нии с цитостатическими препаратами). Монотерапию преднизолоном про­водят при наличии противопоказаний к назначению цитостатиков (азатио-прина). Начальная доза преднизолона -- 30 -- 40 мг/сут, снижают ее по­степенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьше­ния ACT, АЛТ и у-глобулинов, но не ранее чем через 2 нед от начала терапии. В дальнейшем за 4 --8 нед дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 10--15 мг, принимают ее длительно, не менее 2 -- 3 лет после наступления ремиссии.
   При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений кортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение предни­золоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добав­ляют азатиоприн в дозе 50 мг/сут; длительность приема азатиоприна со­ставляет от нескольких месяцев до 1 -- 2 лет (в комбинации с преднизо­лоном). Монотерапия азатиоприном в настоящее время не используется. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в ус­ловиях стационара. Длительная иммуносупрессивная терапия способст­вует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАГ. В некоторых случаях (при непереносимости азатиоприна) назначают в виде иммуносу-прессивной терапии препараты 4-аминохинолинового ряда: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил); преднизолон 10--15 мг/сут и делагил 0,25 -- 0,5 г/сут в течение 1--2 мес, затем дозу преднизолона постепенно снижают, а делагил в дозе 0,25 r/сут принимают в течение 1,5 -- 2 лет.
   Иммуносупрессивная терапия больных хроническим вирусным гепа­титом оказывается неэффективной.
   Лечение хронических гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV), направлено на применение противовирусных пре­паратов, основной из которых -- интерферон (ИФН). В настоящее время выделены а-, р- и у-ИФН. а- и р-ИФН обладают выраженной противови­русной активностью, а у-ИФН -- универсальный эндогенный модулятор).
   Целью противовирусной терапии хронического вирусного гепатита является:
   а) элиминация или прекращение репликации вируса;
   б) купирование или уменьшение степени активности воспаления;
   326
  
   в) предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз и печеночно-клеточный рак.
   В настоящее время единственным эффективным средством является ос-ИФН как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сред­ствами (например, с синтетическими нуклеозидами, антиоксидантами и
   ДР-Х
   Существует человеческий лейкоцитарный сс-ИФН -- велферон, а также генно-инженерные (рекомбинантные) препараты а-ИФН -- реафе-рон, роферон А, интрон А.
   Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение а-ИФН в дозе 5 -- 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес при гепатите, вызванном вирусом гепатита В.
   При хроническом гепатите, вызванном вирусами С, и при суперин­фекции вирусом гепатита D сроки применения а-ИФН удлиняются до 12 мес.
   Эффективность велферона существенно выше эффективности реком-бинантных интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов. Вместе с тем следует помнить, что при назначении а-ИФН могут возни­кать побочные реакции (лихорадка, озноб, головная боль, артралгии, дис­пепсические расстройства, кожные высыпания, развитие или усиление аутоиммунных реакций).
   Противопоказания к назначению а-ИФН: печеночно-клеточная недо­статочность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; гиперчувствитель­ность к препаратам.
   Основное условие успешного лечения противовирусными препарата­ми -- длительное и непрерывное применение, что не всегда возможно осу­ществить .
   При хроническом гепатите с минимальной активностью вместо имму-носупрессивной терапии проводят лечение так называемыми гепатопротек-торами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатите, умень­шающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологи­ческие мембраны). Используют эссенциале по б --8 капсул в день в тече­ние 2---3 мес или силибинин (легалон), а также карсил, флавобион по 6 -- 9 таблеток в сутки в течение 2 -- 3 мес, затем по 3-4 таблетки на протяже­нии года. Применяется также липоевая кислота или липамид по 0,025 -- 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.
   В последнее время в комплексной терапии хронического гепатита ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), на курс назначают 10 15 сеансов.
   При холестатическом гепатите, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при высокой активности процес­са), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутри-печеночного холестаза. Так, холестирамин (связывает желчные кислоты) назначают по 10 -- 16 г в сутки в течение 1 -- 2 мес с последующим сниже­нием дозы до б --8 г, общая продолжительность курса лечения от несколь­ких месяцев до нескольких лет.
   Вместе с препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток, па­рентерально вводят витамины A, D, Е и К, всасывание которых нарушает­ся при холестазе.

327


   Глюкокортикоидная терапия (преднизолон в начальной дозе 25 -- 30 мг/сут) проводится длительно -- от 4 --б мес до года (до снижения уровня билирубина и холестерина). При неэффективности терапии глюко-кортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн в дозе 50-- 100 мг/сут) в течение 2 мес -- 1 года и более. Возможно сочетание цитостатиков с не­большими дозами глюкокортикоидов (5-- 10 мг преднизолона в сутки).
   Проводится гемо- и лимфосорбция (уменьшает кожный зуд и способ­ствует связыванию патологических иммунных комплексов); эффект до­стигается не во всех случаях, бывает недлительный.
   Прогноз. Наименее благоприятный прогноз у больных ХАИГ, наи­лучший -- при хроническом персистирующем лобулярном гепатите. Хро­нический активный и холестатическии гепатиты переходят в цирроз в 20 -- 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства боль­ных заканчивается стабилизацией процесса, переходит в цирроз крайне редко.
   Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит преж­де всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внима­ние обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ог­раничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.
   ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
   Цирроз печени (ЦП) -- хроническое прогрессирующее диффузное заболевание разнообразной этиологии с поражением гепатоцитов, выра­женными в различной степени признаками их функциональной недоста­точности, фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных уз­лов и портальной гипертензии, а в ряде случаев -- к развитию печеночной недостаточности.
   Смертность от ЦП занимает не последнее место в структуре общей смертности населения, и ее показатели в разных странах составляют 15 -- 30 на 100 000 населения.
   Классификация. В настоящее время Всемирной ассоциацией по изу­чению заболеваний печени (г. Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендо­вано использовать классификацию, основанную на этиологическом и мор­фологическом принципах.
   • По этиологии различают циррозы: а) вследствие вирусного пораже­ния печени; б) вследствие недостаточности питания; в) вследствие хронического алкоголизма; г) холестатические; д) как исход токси­ческих или токсико-аллергических гепатитов; е) конституциональ­но-семейные; ж) вследствие хронических инфильтраций печени не­которыми веществами с последующей воспалительной реакцией (ге-мохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсо­на-Коновалова); з) развивающиеся на фоне хронических инфек­ций (туберкулез, сифилис, бруцеллез); и) прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптоген-ные).
   328
  
   По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют
микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответ­
ствует портальному циррозу прежних классификаций); макроноду-
лярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соот­
ветствует постнекротическому циррозу); смешанный и, наконец,
билиарный цирроз (первичный и вторичный).
   Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации пре­имущественно одинакового размера диаметром менее 3 мм и перегородки (септы) одинаковой ширины. При макронодулярном циррозе узлы регене­рации крупные, намного больше 3 мм (некоторые из них достигают 5 см), перегородки имеют неправильную форму и разную ширину.
  -- По активности процесса различают циррозы: а) активные, прогрес­
сирующие и б) неактивные.
  -- По степени функциональных нарушений различают циррозы: а) ком­
пенсированные; б) субкомпенсированные; в) декомпенсированные.
   Этиология. Из представленной классификации следует, что ЦП явля­ется полиэтиологическим заболеванием, однако частота выявления той или иной причины болезни весьма различна. Так, примерно 75 -- 80 % ЦП имеют вирусную и алкогольную природу, остальные этиологические фак­торы встречаются гораздо реже. Частота ЦП невыясненной этиологии со­ставляет, по данным некоторых авторов, до 26 % и более.
   Патогенез. Пусковым моментом патологического процесса при ЦП является повреждение гепатоцита, обусловленное воздействием различ­ных этиологических факторов. Гибель паренхимы вызывает активную ре­акцию соединительной ткани (мезенхимы), что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приво­дит к формированию ступенчатых некрозов -- признаки перехода хрони­ческого гепатита в цирроз печени. Гибель гепатоцитов является также ос­новным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек.
   Некроз гепатоцитов является также одной из основных причин воспа­лительной реакции (действие продуктов распада клеток). Значительную роль играют воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из пор­тальных полей до центральных отделов долек и приводящие к развитию постсинусоидального блока.
   Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая новообразованию колла-геновых волокон. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительноткан­ные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, со­держат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает ве­нозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла пече­ни обусловливает развитие портальной гипертензии.
   Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемо­динамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным не­крозам, замыкая порочный круг: некроз -- воспаление -- неофиб рил логе-

329


   нез -- нарушение кровоснабжения гепатоцитов -- некроз. В развитии пор­тальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.
   Портальная гипертензия является причиной развития портокавально-го шунтирования, асцита и спленомегалии.
   Коллатерали развиваются между бассейном воротной вены и систем­ным венозным кровотоком (портокавальные анастомозы). Из них наи­большее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиальной части желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно-расши-ренных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений портальной гипертензии, приводящих к летальному исходу.
   В развитии асцита, помимо собственно портальной гипертензии, игра­ют роль и другие факторы: 1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбумина в печени; 2) гиперальдо-стеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации альдосте-рона в печени, так и за счет повышенной его выработки в ответ на гиповоле-мию; 3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного крово­тока; 4) повышенная лимфопродукция в печени; 5) повышенная секреция вазопрессина, АДГ в ответ на повышение внеклеточной осмолярности.
   Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертен­зии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют раз­растание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоци-тарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспле-низмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными по­вышенным разрушением и частичным депонированием форменных эле­ментов крови в селезенке.
   Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизи­стой оболочки кишечника (нарушение всасывания и экссудативная энтеро-патия).
   Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному отключению ее и развитию бактериемии, эндотоксине-мии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации в печени ряда биоло­гически активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстроге­нов, гистамина и др.), недостаточному поступлению в печень гепатотроф-ных веществ (глюкагон, инсулин и пр.).
   Серьезным осложнением шунтирования является портокавальная "шунтовая" энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.
   Помимо шунтовой (портокавальной, или экзогенной) комы, при ЦП возможно развитие так называемой печеночно-клеточной (собственно пе­ченочной, или эндогенной) комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности. При ЦП может развиться и смешанная кома вследствие обеих названных причин.
   Клиническая картина. Проявления ЦП варьируют в зависимости от этиологии, выраженности развития цирротического процесса, степени на­рушения функции печени, выраженности портальной гипертензии и ак­тивности воспалительного процесса.
   При ЦП, как и при гепатитах, отмечаются синдромы: астеновегета-тивный, диспепсический, цитолитический, мезенхимально-воспалитель-ный, или синдром иммунного воспаления, холестатический, геморрагичес­кий, синдром гиперспленизма.
   330
  
   Наличие и выраженность всех этих синдромов при различных цирро­зах печени колеблются в больших пределах, что будет показано при опи­сании клинической картины различных форм цирроза. Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах ЦП на оп­ределенной стадии его развития, является портальная гипертензия.
   Из ранних симптомов портальной гипертензии наблюдаются: 1) ме­теоризм; 2) диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота); 3) расширение вен брюшной стенки в боковых отделах живота, а в после­дующем и в области пупка (вплоть до развития "головы медузы").
   Другие клинические проявления выражены при отчетливых проявле­ниях портальной гипертензии: спленомегалия, асцит, варикозное расши­рение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения нечасты).
   При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеноч-но-клеточной недостаточности, проявляющийся геморрагическим диате­зом, желтухой, печеночной энцефалопатией.
   Заболевание в своем развитии проходят ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной), нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не вы­ражена. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутству­ют, лабораторные показатели изменены незначительно или находятся в пре­делах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается характерная картина. В стадии выраженных клини­ческих проявлений (субкомпенсированной) внепеченочные признаки выра­жены отчетливо, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии.
   В терминальной стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензией, выраженными внепеченочными признаками имеются клини-ко-лабораторные проявления печеночной недостаточности.
   В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и формы) принято выделять активность цирротического процесса, что мор­фологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации порталь­ных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности.
   Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений:
   кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;
   печеночные прекома и кома;
   вторичная инфекция (главным образом пневмонии);
   гепаторенальный синдром;
   трансформация в цирроз-рак;
   тромбоз воротной вены;
   образование конкрементов в желчных путях (при первичном били-
   арном циррозе).
   Мелкоузловой (портальный) цирроз печени
   наиболее часто встречающаяся форма цирроза печени (до 40 % всех случаев ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического по­иска различен в зависимости от состояния компенсации (или декомпенса­ции) процесса.

331


   На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При субкомпенсации ведущими являются симптомы диспепсического (потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея) и астеновегетативного (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности) синдромов. Частый и стой­кий симптом -- чувство тяжести и боли в правом подреберье.
   При декомпенсации цирроза больной как первые проявления может отмечать увеличение живота и отеки ног, кровотечения из верхних отде­лов пищеварительного тракта, носовые кровотечения, редко -- желтуху. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность -- проявления "пе­ченочной" энцефалопатии.
   Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на ос­новании анамнестических данных уточнить бывает трудно, так как боль­ные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмеча­ется перенесенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белково-витаминная недостаточность и т.п.
   На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться "печеночные" знаки: сосудистые звездочки, паль-марная эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышечных впадинах, у мужчин -- на груди, лице. Ногти часто белые и ровные. Отмечается темная пигментация кожи (отложение меланина вследствие повышенного содержания эстрогенов и стероидных гормонов в крови), иктеричность склер.
   При обследовании больного (особенно при подозрении на алкоголь­ный генез ЦП) следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма; контрактуру Дюпюитрена, ат­рофию яичек, увеличение околоушных желез, атрофию мышц, миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреатита, болез­ненность в характерных зонах (подробнее см. "Хронический панкреа­тит"). Обнаружение перечисленных признаков делает диагноз алкоголь­ного цирроза очень вероятным.
   Одним из наиболее частых объективных симптомов является неболь­шое увеличение печени; край ее заостренный, консистенция плотная. Уве­личенная селезенка на этой стадии пальпируется у половины больных.
   В стадии суб- или декомпенсации при физикальном обследовании вы­являются желтуха (степень выраженности различна), значительное поху­дание, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко -- пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленоме-галия, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.
   На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную. Микроцитарная анемия -- резуль­тат возможных кровотечений и(или) синдрома гиперспленизма (возможно сочетание с лейкопенией и тромбоцитопенией на стадии суб- или деком­пенсации).
   При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обна­руживаются незначительные отклонения в функциональных пробах пече­ни: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части боль­ных). В стадии декомпенсации -- выраженная диспротеинемия (гипоаль-буминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные реак­ции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение би­лирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.
   332
  
   Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдель­ных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хро­ническом алкоголизме).
   Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, при подозрении на расширение вен же­лудка и пищевода -- эзофагогастроскопию. Ректоскопия выявляет вари-козно-расширенные геморроидальные вены.
   Радионуклидное сканирование печени -- метод изучения распределе­ния радионуклидов (предпочтительно коллоидное золото -- 198Аи), селек­тивно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры.
   При портальном циррозе снижена контрастность сканограмм, нерав­номерно распределен радиоактивный препарат: почти полностью отсутст­вует в периферических отделах органа, повышено накопление его в селе­зенке.
   Лапароскопия и прицельная биопсия печени не только выявляют цир­роз, но позволяют установить его морфологический тип и признаки актив­ности процесса. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы пор­тальной гипертензии, на поздних стадиях -- картину крупно- и мелкоуз­лового цирроза.
   Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольно­го генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование ложных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этиологии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.
   Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клини­чески выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления печеночной недостаточности, предшествую­щие выраженным признакам портальной гипертензии.
   Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острую фазу вирусного гепатита или обострения ХАГ. Характерны желтуха, ли­хорадка, астеновегетативный, диспепсический и цитолитический синдро­мы (последние два резко выражены).
   На I этапе диагностического поиска главными признаками явля­ются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной облас­ти), повышение температуры тела, диспепсические расстройства, сла­бость. Степень выраженности жалоб усиливается в период обострения; в период ремиссии они ослабевают (но не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об активности процесса.
   В случае развития постнекротического цирроза как исхода ХАГ оста­ется полиорганность поражения (у ряда больных сохраняется сходство с СКВ); с этим связано и разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).
   На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего боль­шинства больных устанавливается связь с перенесенной ранее болезнью Боткина; у некоторых выявляется интоксикация гепатотропными ядами, отмечается лекарственная непереносимость (возможный этиологический фактор).

333


   Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогрес­сирующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается при отсут­ствии признаков предшествовавшей портальной гипертензии.
   На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации внепеченочные признаки выражены в большей степени, нежели у больных портальным ЦП.
   В стадии субкомпенсации, особенно при декомпенсации ЦП, отмеча­ются выраженные желтуха и другие "печеночные" знаки.
   При высокой активности процесса возможны полисерозиты, чаще -- преходящий асцит. На поздних стадиях асцит является постоянным при­знаком болезни.
   Печень и селезенка увеличены значительно. Печень имеет острый и болезненный край. Болезненность при пальпации печени и селезенки уси­ливается в период обострения.
   Данные III этапа диагностического поиска по результатам клини­ческого и биохимического анализа крови выявляют признаки функцио­нальной недостаточности гепатоцитов: повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеинемию (резкое увеличение количества у-глобу-линов и значительное понижение альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой), повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4 -- 5-й фракции. Отмечается выраженное изменение бромсульфалеиновой пробы. Задержка бромсульфалеина в плазме соответствует тяжести пора­жения печени. Как правило, выражены явления гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
   Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции (HBsAg, антител к HBsAg и др.).
   Симптом портальной гипертензии -- варикозное расширение вен пи­щевода, желудка и геморроидальных вен -- выявляется при рентгеноло­гическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастроскопии и ректороманоскопии.
   Радионуклидное сканирование печени с коллоидным золотом или технецием играет существенную роль в диагностике, выявляя диффузное снижение поглощения изотопа с очаговой неравномерностью ее распреде­ления в селезенке, активно накапливающей изотоп.
   Лапароскопия и прицельная биопсия помогают обнаружить крупноуз­ловое поражение печени. Морфологические признаки активности цирроза выражаются в преобладании деструктивных процессов: появление боль­шого количества ступенчатых некрозов, резко выраженная гидропическая дистрофия, большое количество очаговых скоплений гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов.
   Вирусную природу ЦП подтверждает также обнаружение в биоптатах печени маркеров вирусного поражения при специальной окраске орсеином.
   Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5 --10 % больных циррозами печени. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиарный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти ис­ключительно женщин. ВБЦ встречается и у мужчин.
   Возникает ПБЦ как следствие хронического холестатического гепати­та (ХХГ) и формируется на поздних этапах этого заболевания. Этиология его идентична таковой ХХГ (вирус, лекарственные препараты, эндокрин-
   334
  
   ные нарушения). У части больных, как и при ХХГ, этиология заболева­ния остается неизвестной.
   В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -- внепеченочный холестаз (редко -- длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при "доброкачественной" обструкции, так как "злокачествен­ная" обструкция приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз.
   Наиболее благоприятным фоном для развития цирроза является пол­ная обструкция желчных путей. Приблизительные сроки формирования цирроза -- от 3 мес до 1V2 лет.
   Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатичес-кого синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдро­мов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
   На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточи­вость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит беспокоит больных лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнести­ческих данных создается впечатление о первичном или вторичном БЦ.
   Для первичного БЦ характерным является предшествующий хрони­ческий холестатический гепатит, для вторичного -- указания на имевшую­ся ранее патологию желчевыводящих путей или перенесенные операции по поводу опухолей других органов (возможность метастатических опухо­лей гепатопанкреатодуоденальной зоны). При вторичном БЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются приступы желчной колики, лихорадка.
   На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантомы и ксантелазмы на веках, локтях, подошвах, ягодицах; геморра­гии разной стадии. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек -- результат остеомаляции и субпериосталь-ных новообразований костной ткани при длительном холестазе.
   Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать ог­ромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.
   Портокавальные анастомозы поверхностных вен на груди и животе, как и асцит (проявление портальной гипертензии), выявляются на позд­них стадиях болезни. Кроме того, асцит может возникать как проявление активности цирроза, а по мере снижения активности процесса исчезать.
   На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения при первичном холестазе; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины вне-печеночного холестаза; е) морфологические признаки цирроза.
   Лабораторные признаки холестаза выражены резко:
      -- гипербилирубинемия достигает высоких цифр (более 342 мкмоль/л),
    преимущественно увеличивается содержание связанного билирубина;
      -- значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и
    холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), гамма-глобу­
    линов и р-липопротеидов;
      -- повышается активность щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспеп-
    тидазы в сыворотке крови.

335


   Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточ-ной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности амино-трансфераз выражен слабо.
   При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологи­ческих показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат воспаления); выявляются антимито-хондриальные антитела в высоком титре.
   С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антими-тохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогресси­рующих форм заболевания, а анти-М-9 -- для наиболее доброкачествен­ных форм заболевания.
   Рентгеноскопия пищеварительного тракта помогает выявить вари­козное расширение вен пищевода, эзофагогастроскопия -- расширение вен желудка (проявления портальной гипертензии). Эти методы исследо­вания помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей (деминерализа­ция костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков).
   Инструментальные методы исследования (гастродуоденоскопия, ретроградная дуоденопанкреатохолангиография, УЗИ, лапароскопия, сканирование печени и пр.) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза. Последовательность проведения ис­следований, их информативность и значимость для диагностики -- см. "Хронические гепатиты".
   В случае подозрения на опухолевый процесс производят ангиогра­фию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить артериальное кровоснабжение печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.
   Сканограмма при билиарном циррозе в отличие от портального и постнекротического цирроза отличается минимальными изменениями.
   Гистологические признаки цирроза определяются по данным биопта-та печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки (учитывать их сочета­ние):
      -- деструктивные изменения междольковых желчных протоков;
      -- отсутствие междольковых протоков более чем в половине порталь­
    ных трактов;
      -- холестаз преимущественно на периферии дольки;
      -- расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.
   При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:
      -- расширение внутрипеченочных желчных ходов;
      -- некрозы в периферических частях печеночных долек с образовани­
    ем желчных "озер";
      -- нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.
   Диагностика ЦП. Распознавание цирроза печени основывается на вы­явлении:
   336
  
      -- клинических проявлений цитолитического (сочетающегося с пече-
    ночно-клеточной недостаточностью), холестатического синдромов и пор­
    тальной гипертензии;
      -- лабораторно-инструментального подтверждения наличия указан­
    ных синдромов;
      -- морфологических признаков цирроза печени (наиболее достовер­
    ны в диагностике).
   Дифференциальная диагностика. Трудности в диагностике цирроза печени обусловлены сходством клинической картины болезни с проявле­ниями хронического гепатита, а также ряда других заболеваний.
   От хронического гепатита цирроз печени отличают следующие кли­нические симптомы:
   а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологи­
ческого исследования), сопровождающееся изменениями в сосудистой сис­
теме печени и развитием портальной гипертензии с ее признаками (асцит,
спленомегалия, венозные коллатерали, кровотечения из пищеварительно­
го тракта);
   б) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхи­
мы органа, обусловливающие большую выраженность функциональных
сдвигов, печеночную недостаточность вплоть до наступления у ряда боль­
ных печеночной комы.
   Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с циррозом печени (преимущественно портальным), следует выделить:
  -- цирроз-рак и первичный рак печени (асцит развивается вследствие
тромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальные
лимфатические узлы, локализующиеся в области ворот печени, и
карциноматоза брюшины). Отграничить эти процессы от цирроза
позволяют обнаружение а-фетопротеина, результаты данных лапа­
роскопии и ангиографии;
  -- констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением пе­
чени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардита
имеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца;
  -- доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-
миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно се­
лезенки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии,
выявляющие характерные изменения;
  -- альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличением
печени, но также селезенки и изменением функциональных пече­
ночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфические
антитела реакций латекс-агглютинации; печень отличается необык­
новенной плотностью и характерными изменениями при сканирова­
нии (большие дефекты накопления радиофармакологического пре­
парата); диагностическое значение имеет сочетание всех указанных
признаков;
  -- амилоидоз и гемохроматоз, сопровождающиеся гепатолиенальным
синдромом, изменениями белкового обмена и обмена железа. До­
стоверная диагностика этих заболеваний основывается на характер­
ных для каждого из них симптомах и данных пункционной био­
псии.

337


   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает сле­дующие пункты:
      -- этиология;
      -- морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодуляр-
    ный (крупноузловой), смешанный;
      -- морфогенез: постнекротический, портальный, билиарный, смешан­
    ный;
      -- клинико-функциональная характеристика:
   а) компенсированный;
   б) субкомпенсированный;
   в) декомпенсированный (указывают выраженность портальной ги-
пертензии, печеночно-клеточной недостаточности);
      -- другие синдромы (указывают при их резкой выраженности: холе-
    стаз, гиперспленизм и пр.);
      -- активность цирроза (активная или неактивная фаза: обострение
    или ремиссия);
      -- течение: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.
   Примечания. П. 1 указывается при четких данных анамнеза и резуль­татах серологического исследования (для выявления или подтверждения вирусной этиологии цирроза). Следует помнить о большой частоте криптогенных форм; п. 2 указывается при наличии биопсии или лапароскопии; п. 3 в настоящее время указы­вается не всеми.
   Лечение. Тактика лечения ЦП определяется активностью и характе­ром патологического процесса, основными клиническими проявлениями и степенью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии важно учесть стадию течения и степень активности процесса. Так как при­знаки активности при ЦЕ (некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспали-тельная реакция, цитолитический синдром) аналогичны таковым при хро­ническом гепатите, то лечение активного ЦП полностью совпадает с лече­нием ХАГ. Основа терапевтических мероприятий -- иммуносупрессивная терапия (применение кортикостероидов изолированно или в сочетании с цитостатическими препаратами).
   Начальная стадия ЦП с выраженной активностью процесса хорошо поддается соответствующей терапии, тогда как при далеко зашедшей ста­дии эффективность кортикостероидов и цитостатиков низка.
   Всем больным ЦП показана базисная терапия, включающая, как и при хроническом гепатите, ряд правил.
   • Соблюдение режима общегигиенических мероприятий; исключение профессиональных и бытовых вредностей, в том числе алкоголя; соблюдение режима труда, отдыха и питания. В компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять работы, не связанные с вы­нужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой или низкой температуры, значительными ее колебаниями. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного дав­ления. При выраженной активности и декомпенсации процесса по­казаны постельный режим и стационарное лечение.
   338
  
  -- Всем больным показано соблюдение диеты (стол N 5), но следует
проявлять осторожность в назначении большого количества белков.
В случае выявления симптомов печеночной недостаточности следу­
ет исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исче­
зают признаки интоксикации. Поваренную роль ограничивают, а
при развитии асцита -- полностью исключают из рациона.
  -- Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессов
пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза,
санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной
полости и других сопутствующих острых и хронических заболева­
ний.
  -- Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, инсоля­
ции, вакцинации, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе
психотропных и снотворных средств.
  -- Устранение диспепсических расстройств, недостаточности питания
не только с помощью рационального питания и витаминотерапии
(аскорбиновая кислота, комплекс витаминов группы В), но и фер­
ментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин,
мезим-форте и др.).
   Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняет­ся тем, что строгое ее соблюдение играет решающую роль в лечении ряда больных ЦП.
   Так, больные компенсированным неактивным или с минимальной ак­тивностью ЦП в специальной лекарственной терапии не нуждаются. Им показана лишь базисная терапия.
   Больные субкомпенсированным неактивным или с минимальной ак­тивностью ЦП нуждаются в строгом соблюдении базисной терапии (корти-костероиды и иммунодепрессанты им не показаны), лекарственную тера­пию проводят патогенетическими и симптоматическими средствами. К ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введе­ние гемодеза или 200 -- 300 мл 5 % раствора глюкозы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по 2 -- 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более. На фоне этого лечения или после окон­чания приема указанных лекарственных средств назначают липоевую кис­лоту или липамид (внутрь). При гипоальбуминемии назначают анаболи­ческие стероиды (ретаболил в инъекциях или неробол внутрь).
   Декомпенсированный ЦП с признаками портальной гипертензии (кро­ме вышеперечисленных мероприятий) нуждается в лечении отечно-асцити-ческого синдрома: назначают спиронолактон, или верошпирон (200 мг/сут, через неделю дозу снижают до 150 мг; на поддерживающей дозе в 75 -- 100 мг/сут больной находится несколько месяцев).
   На фоне приема верошпирона показано назначение диуретиков, если диурез ниже оптимального. Диуретики назначают в небольших дозах (фу-росемид 40 мг/сут 3 --4-дневными курсами), так как избыточное выведе­ние калия и других жизненно важных метаболитов может вызвать грозные осложнения (печеночная кома и пр.).
   Консервативное лечение портальной гипертензии предусматривает также прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давле­ние. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных тера­певтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных

339


   сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длитель­ного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пище­вода.
   Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белко­вых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического дав­ления плазмы и содержания альбумина. Стойкий асцит, не поддающийся адекватной терапии, является показанием к проведению абдоминального парацентеза.
   Для декомпрессии портальной системы показаны операции: наложе­ние портокавальных сосудистых анастомозов; перевязка ветвей чревной артерии; органопексия, спленэктомия.
   Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пи­щевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма и указанием на перенесенное кровотечение или его угрозу.
   При гиперспленизме и низком содержании лейкоцитов (менее 2,0109/л) и тромбоцитов (при наклонности к кровоточивости) вводят лейкоцитную и тромбоцитную массу.
   При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таково­му при ХХГ (см. "Лечение хронического холестатического гепатита").
   Борьба с осложнениями
   Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает:
   а) прямое переливание крови от донора свежезаготовленной крови
дробно в количестве 100 -- 200 мл, повторно при необходимости
капельно; парентеральное введение никасола, хлорида кальция,
аминокапроновой кислоты;
   б) внутривенное введение питуитрина или вазопрессина в 100 --
200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снижает давление в во­
ротной вене);
   в) обтурационное тампонирование пищевода зондом с баллоном,
желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта производят
оперативное вмешательство -- неотложная перевязка варикозно-
расширенных вен;
   г) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удале­
ние крови из кишечника назначением высоких очистительных
клизм с сульфатом магния из расчета 10 г на 1 л воды; промыва­
ние желудка и откачивание содержимого через зонд; прием анти­
биотиков (канамицин, полимиксин М, ампициллин) внутрь; па­
рентеральное введение жидкости (в том числе полиглюкина) до
2 л в сутки.
   Борьба с пищеводно-желудочным кровотечением не всегда за­канчивается успешно, несмотря на весь комплекс мероприятий; в 20 --40 % случаев наступает смертельный исход.
   Лечение печеночной комы требует введения всех препаратов внут­
ривенно: а) для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака
и других метаболитов -- глутаминовой кислоты, орницетила;
   340
  
   6) для улучшения обмена печеночных клеток -- эссенциале, вита­минов группы В и С, липоевой кислоты, препаратов калия, кото­рые вводят в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно (за сут­ки -- до 2 -- 3 л); в) постоянно контролируют электролитный ба­ланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов и буферных смесей; при развитии метабо­лического ацидоза вводят 200 -- 600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят пре­параты калия до 10 г/сут; г) антибиотики широкого спектра (тет­рациклин или канамицин, ампициллин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры и профилактики бактериальных осложнений; д) при печеночно-кле-точной коме вводят большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 150 мг струйно и далее каждые 4 ч по 90 мг).
   Рекомендуется через носовой катетер вводить кислород со скоростью 2-4 л в минуту; при возможности -- обменные переливания крови по 5 -- 6 л ежедневно (7 10 дней).
   Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом, хотя в последние годы по­явились сообщения об успешном ее лечении. Профилактика комы сводит­ся к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие же­лудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется ос­торожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препара­тов.
   Прогноз. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако успешная борьба с активностью процесса, проведение всего ком­плекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что ЦП дли­тельное время остается компенсированным.
   Профилактика. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременное рас­познавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии пече­ни. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направлен­ные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику ослож­нений.
   ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
   Хронический холецистит представляет собой воспаление желч­ного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей и желчных камнях или паразитарных инвазиях. В данном разделе будет рассмотрен хрони­ческий бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный холе­цистит рассматривается в курсе хирургических болезней.
   ХБХ -- одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей. Частота его составляет 6 --7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3 -- 4 раза.
   Этиология. Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция. Наибо­лее частым возбудителем является кишечная палочка (у 40 % больных), несколько реже -- стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки

341


   (у 10 % больных). У трети больных обнаруживается смешанная микрофло­ра. Очень редко (примерно в 2 % случаев) высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной ХБХ является вирус болезни Боткина.
   Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.
   Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Предрасполагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря.
   Застою желчи способствуют: 1) нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи); 2) психоэмоциональные факторы; 3) гиподинамия; 4) иннервационные нарушения различного ге-неза; 5) запоры; 6) беременность; 7) нарушения обмена, приводящие к из­менению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.); 8) органические нарушения путей оттока желчи.
   Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате: 1) раз­дражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами; 2) травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспа­ления); 3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими фермента­ми, затекающими в общий желчный проток; 4) травм желчного пузыря.
   Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным.
   Восходящим путем инфекция проникает из кишечника. Этому спо­собствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.
   Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пу­зырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени.
   Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при ап­пендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пнев­монии и нагноительных процессах в легких.
   Благоприятные условия для развития попавшей в желчный пузырь инфекции создает застой желчи, обусловленный воздействием перечислен­ных причин. Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (сни­жение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых камней (схема 20).
   В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к по­вреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой обо­лочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединя­ется вторично.
   Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижа­ют реактивность организма.
   Больным ХБХ свойственны специфическая и неспецифическая сенси­билизация к различным факторам внешней и внутренней среды, развитие
   342
  
   0x01 graphic
   Схема 20. Патогенез хронического бескаменного холецистита
   аллергических реакций. В результате создается порочный круг: воспале­ние в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию.
   Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачива­ются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный про­цесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.
   Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъ­язвления, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.
   Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может привести к образованию воспалитель­ных "пробок".
   Эти "пробки", закупоривая пузырный проток, способствуют разви­тию водянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита.
   Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения: 1) перихолецистит; 2) холангит; 3) перфорация желчного пузыря; 4) во­дянка; 5) эмпиема желчного пузыря; 6) образование камней.
   Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ пора­жаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).

343


   Классификация. Общепринятой классификации ХБХ не существует. Ниже в несколько упрощенном виде приводится классификация, предло­женная A.M. Ногаллером (1979).
      -- По степени тяжести: 1) легкая форма; 2) средней тяжес­
    ти; 3) тяжелая форма.
      -- По стадиям заболеваниям) обострения; 2) стихающего
    обострения; 3) ремиссии (стойкой и нестойкой).
      -- По наличию осложнений: 1) неосложненный; 2) ослож­
    ненный.
      -- По характеру течения: 1) рецидивирующий; 2) монотон­
    ный; 3) перемежающийся.
   Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым син­дромом и редкими (1 -- 2 раза в год), непродолжительными (не более 2 -- 3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10 -- 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.).
   Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стой­кие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5 -- 6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз).
   При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический син­дромы. Частые (1 -- 2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нару­шена. Осложнения развиваются часто.
   При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, поми­мо выраженных субъективных ощущений (боль,- диспепсический син­дром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение со­держания а2-глобулинов, положительный СРБ) и изменения биохимичес­ких констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз). Печень может быть увеличена.
   При стихающем обострении все указанные явления выражены в мень­шей степени.
   В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.
   Хронический холецистит может протекать без осложнений. При дли­тельном течении или тяжелой форме заболевания развиваются осложнения.
   При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются).
   Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремис­сий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом под­реберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические рас­стройства.
   При перемежающемся ХБХ на фоне постоянно выраженных клини­ческих симптомов периодически отмечаются обострения той или иной сте-
   344
  
   пени тяжести с повышением температуры тела или типичной желчной ко­ликой.
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов:
   болевого; диспепсического;
   воспалительного (при обострении);
   нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический син­дром);
   нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным данным); холестатического (при закупорке общего желчного протока); вовлечением в процесс других органов и систем.
   На I этапе диагностического поиска выявляют: а) болевой син­дром, уточняют его характеристику; 6) диспепсический синдром и его про­явления; в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания.
   Боли при ХБХ имеют ряд особенностей:
      -- локализуются главным образом в правом подреберье, реже -- в
    подложечной области;
      -- иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной
    клетки, ключицу, поясницу;
      -- по характеру, как правило, тупые;
      -- могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;
      -- продолжительность болей от нескольких минут и часов до несколь­
    ких дней;
      -- обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфек­
    цией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема
    жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи.
   Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчнокаменной болезни (кальку-лезного холецистита).
   У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ ост­рого холецистита, интенсивность резко выражена.
   Диспепсические явления часто наблюдаются при ХБХ. Больные жа­луются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изме­нение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; ал­коголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпига-стральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих па­тологических изменений в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, -- о хроничес­ком колите; в) боли в левом подреберье или опоясывающие -- о панкреа­тите.
   Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанное, как правило, с развитием воспаления желчного пузыря.
   Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсут­ствии желтухи характерна для холангита.

345


   При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствую­щие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с па­тологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).
   Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волно­образный, рецидивирующий ХБХ.
   На I этапе может сложиться достаточно убедительное впечатление о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей. Характер заболевания, его нозологическую принадлежность определяют только по данным, полученным на последующих этапах обследования.
   На II этапе диагностического поиска обнаруживают симптомы по­ражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов.
   При обследовании больного необходимо обратить внимание на зоны кожной гиперестезии, преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом ХБХ). В тяжелых случаях кожная гипе­рестезия распространяется вверх и вниз. При дискинезии желчных путей гиперестезия выражена слабо или отсутствует.
   Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень на­пряжения мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается ре-зистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности -- правое подреберье.
   Основное место в физикальном обследовании больного занимают глу­бокая пальпация и выявление болевых точек.
   Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном пораже­нии желчного пузыря является болезненность в области проекции желчно­го пузыря при вдохе (симптом Кера).
   Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова -- Ортнера) и при на­давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского --Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обостре­нии воспалительного процесса в желчном пузыре.
   При неосложненном течении хронического холецистита желчный пу­зырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определя­ется, то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавле-нии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной же­лезы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспали­тельных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.
   При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезнен­ность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки*.
   Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.
   0x08 graphic
* Более подробные сведения приведены в разделах, посвященных заболеваниям этих органов.
   346
  
   При закупорке (слизистой пробкой? камнем?) общего желчного про­тока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность вы­являются при обострении ХБХ без закупорки.
   Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит III этапу диагностического поиска. На этом этапе: а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса; б) выявляют нарушения липидного и пигментного обменов; в) уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, подже­лудочной железы и других органов; г) выявляют функциональное состоя­ние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функ­ции); д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложне­ний; е) ставят окончательный клинический диагноз.
   Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму­лы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обна­руживают повышение других острофазовых показателей (содержание аг-глобулинов, уровень фибриногена). Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушение липидного обмена: увеличение содер­жания холестерина, триглицеридов.
   Признаки холестаза -- повышение уровня холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы -- характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем).
   При вовлечении в патологический процесс печени незначительно по­вышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной желе­зы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание ами­лазы.
   О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуального осмотра желчи, полученной при дуоденаль­ном зондировании. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамиро-ванный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи неве­лика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в ус­тановлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функ­ции желчного пузыря, определении концентрационной функции.
   Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических по­ражениях, но и при функциональных изменениях).
   Получение пузырной желчи в количестве более 50 -- 60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах.
   Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи.
   Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зон­дированию (проводится в специализированных стационарах), которое по­зволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.

347


   При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаружи­вается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянно­му из желчи возбудителю.
   Более детально изучить функциональное состояние желчного пузы­ря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. У больных ХБХ в 1,5 -- 2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря (неиз­мененный желчный пузырь контрастируется до 90 мин, при ХБХ -- дольше). Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные кон­туры и неправильная форма, изменение обычного расположения его и пр. служат основными рентгенологическими признаками перихолецис-тита.
   При ХБХ иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличия холецистита, холангита или дискинезии желчных путей.
   У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться, что бывает в следующих случаях: при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного про­цесса; переполнении желчного пузыря камнями; при ослаблении концент­рационной способности желчного пузыря.
   Иногда отсутствие тени желчного пузыря не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, "отключенный" желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.
   Во всех случаях "отключенного" желчного пузыря производят внут­ривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом со­сочке двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным вещест­вом.
   Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в жел-чевыделительной системе.
   При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполне­нии его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пу­зыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желч­ный и печеночные протоки.
   Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков при внут­ривенной холеграфии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях.
   Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецис-тохолангиография, холангиография на операционном столе) проводятся во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят фибродуоденоско-пию, которая позволяет осмотреть большой сосочек двенадцатиперстной
   348
  
   кишки и оценить его состояние. С помощью этого метода проводится и ретроградная панкреатохолангиография.
   При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить пато­логию.
   Метод ультразвуковой диагностики (УЗИ) имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия кам­ней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократи­тельной функции желчного пузыря. С помощью эхографии также выявля­ют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка две­надцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы.
   Диагностика. Диагноз хронического холецистита ставят на основа­нии следующих признаков:
      -- характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими рас­
    стройствами;
      -- признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки,
    зоны кожной гиперестезии);
      -- данные лабораторных и инструментальных методов исследования,
    указывающие на патологию желчного пузыря и отсутствие камней.
   Большая вариабельность клинической картины ХБХ, присоединение осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и сис­тем делает диагностику ХБХ сложной.
   Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференциро­вать от желчнокаменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желч­ных путей.
   Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:
      -- особенности болей, приступообразные, интенсивные, с транзитор-
    ной желтухой, типа печеночной колики;
      -- чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают
    женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный
    диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;
      -- особенности дуоденального содержимого: большое количество
    кристаллов холестерина, билирубината кальция, "песок", холатохолесте­
    риновый индекс менее 10;
      -- выявление камней при рентгенологическом и(или) ультразвуковом
    обследовании.
   Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:
      -- связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;
      -- болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для вос­
    паления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;
      -- при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузыр­
    ного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутст­
    вуют;
      -- при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.
   Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может про­текать по гипотоническому и гипертоническому типу.

349


   Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография).
  -- При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, крат­
ковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; перио­
дически возникают приступы желчной колики; может быть прехо­
дящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как пра­
вило, не бывает. Для гипотонического типа дискинезии характерны
постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в
правом подреберье. Периодически все эти явления усиливаются;
боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы
желчной колики крайне редки.
  -- Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии уве­
личено время выделения порции А (гипертония пузырного прото­
ка), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчно­
го пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлинен­
ное, прерывистое выделение желчи ("гипертония желчного пузы­
ря"). Исследование часто сопровождается болями в правом подре­
берье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется
в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс
на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.
  -- Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря
округлая; опорожнение замедлено ("застойный гипертонический
желчный пузырь") или ускорено ("гиперкинетический желчный
пузырь"). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличен­
ный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением,
несмотря на неоднократный прием желтков.
   Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоя­тельной нозологической формой (так называемые первичные дискине­зии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные дискинезии).
   Хронический холецистит редко остается изолированным заболевани­ем в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовле­каются остальные органы пищеварения (прежде всего печень). При фор­мировании диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения.
   Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшеству­ют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические син­дромы и затрудняют раннюю диагностику ХБХ.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) стадию болезни: обострение, стихающее обострение, ремиссия; 2) сте­пень тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая; 3) характер те­чения: рецидивирующий, монотонный, перемежающийся; 4) состояние функции желчного пузыря: сохраненная функция, нефункционирующий, или "отключенный", желчный пузырь; дискинезия -- гипокинетический или гиперкинетический тип; 5) осложнения; 6) состояние других органов и систем (хронический гепатит, хронический панкреатит и пр.).
   Примечание. П.З указывать необязательно. 350
  
   При обнаружении конкрементов в желчном пузыре целесообразно го­ворить о желчнокаменной болезни и указывать осложнения, связанные с миграцией камней.
   Лечение. Терапия ХБХ определяется фазой течения процесса -- обо­стрение или ремиссия.
   В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Реко­мендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы.
   Для устранения болей используют парентеральное введение но-шпы, галидора, папаверина, метоклопрамида. При выраженных болях исполь­зуют баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно). При стихании болей переходят на прием перечисленных препаратов внутрь. Как прави­ло, боли купируются в первые 1 -- 2 нед от начала лечения, обычно тера­пия этими препаратами не превышает 3 -- 4 нед.
   Боли при ХБХ зависят не только от выраженных дискинетических расстройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и от ин­тенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим раннее применение антибактериальной терапии оказывается весьма эффективным. Так как определение чувствительности высеваемой из желчи микрофлоры к антибиотикам, как правило, невыполнимо, целесо­образно в такой ситуации назначать антибиотики широкого спектра дейст­вия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исхо­дя из этого внутрь назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), до-ксициклина гидрохлорид (по 0,05 -- 0,1 г 2 раза в сутки), метациклина гидрохлорид (0,3 г 2 -- 3 раза в сутки). Возможно применение фуразоли-дона (по 0,05 г 4 раза в сутки). Лечение антибактериальными средствами проводят 8--10 дней. После 2 --4-дневного перерыва целесообразно повто­рить лечение этими препаратами еще 7 -- 8 дней.
   Назначение антибактериальных препаратов не исключает необхо­димости проведения комплексного лечения с использованием спазмоли­тических, желчегонных препаратов, а также физиотерапевтических про­цедур.
   В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индукто-термию. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук.
   Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обо­стрения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках.
   Желчегонные препараты -- холоретики (средства, стимулирующие образование желчи) используют в фазу ремиссии в сочетании с фермент­ными препаратами. Если же имеется гипотония желчного пузыря, то холо­ретики назначают вместе с холекинетиками (препараты, усиливающие мы­шечное сокращение желчного пузыря и тем самым способствующие выде­лению желчи в кишечник). Такой подход обусловлен тем, что у многих больных ХБХ в фазе обратного развития воспалительного процесса на­блюдается растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что и приводит к застою желчи в желчном пузыре.

351


   Холоретики -- препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, дехолин), ряд синтетических веществ (оксафенамид, никодин), препараты растительного происхождения (фламин, холагон, кукурузные рыльца). Холекинетические средства -- сернокислая магне­зия, карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, холосас.
   Аллохол назначают по 1 -- 2 таблетки 3 раза в день после еды, нико­дин -- по 0,5--1 гЗ -- 4 раза в день до еды; как уже говорилось, эти лекар­ства сочетают с ферментными препаратами (фестал, дигестал). Курс лече­ния желчегонными средствами составляет 10 -- 30 дней в зависимости от получаемого эффекта. После такой терапии остаточные явления обостре­ния ликвидируются.
   Лечебная тактика вне обострения определяется характером дискине-тических расстройств. При гипертоническом типе дискинезии применяют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, галидор), а при гипото­нических -- аллохол в сочетании с фесталом, холекинетики (сорбит, кси­лит). При дискинезиях желчного пузыря весьма эффективен ровахол (по 3 -- 5 капель на кусочек сахара за 30 мин до еды 3 4 раза в день), церу-кал (по 10 мг 3 --4 раза в день).
   Два-три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирова­ние или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислой магнезией) -- V2 столовой ложки на полстакана воды, или минеральной водой. Серно­кислую магнезию не применяют при гиперкинетической дискинезии. Ле­чебное дуоденальное зондирование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.
   При вялом, затяжном течении воспалительного процесса применяют средства, повышающие иммунологическую резистентность организма (ви­тамины группы В, С, инъекции алоэ, продигиозан и пр.). При бескамен­ных холециститах иногда приходится прибегать к операции.
   Хирургическое лечение показано: а) при упорном течении заболева­ния с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайка­ми, деформацией, перихолециститом; б) при "отключении" желчного пу­зыря или резко деформированном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреа­тита, холангита.
   В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием жел­чегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозирован­ная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными во­дами.
   Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками актив­ности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и разви­тии реактивного панкреатита.
   Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рацио­нальное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо свое­временное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пи­щеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.
   352
  
   ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
   Хронический панкреатит -- воспалительно-дистрофическое за­болевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением прохо­димости ее протоков; финальной стадией является склероз паренхимы ор­гана с утратой его экзокринной и эндокринной функций.
   Хронический панкреатит является прогрессирующим, хронически протекающим заболеванием поджелудочной железы. В начальной стадии заболевания преобладают явления отека, некроза и серозного воспаления паренхимы железы и ее протоков, в конечной стадии ацинозные клетки погибают, заменяясь соединительной тканью. Склеротические изменения приводят также к облитерации протоков и образованию кист с обызвест­влением самой ткани железы и формированием камней в оставшихся про­токах железы. Все эти процессы приводят к уменьшению размеров желе­зы, приобретающей хрящевую консистенцию.
   Различают первичные хронические панкреатиты, при которых пато­логический процесс с самого начала локализуется в поджелудочной желе­зе, и так называемые вторичные (или сопутствующие) хронические пан­креатиты, постепенно развивающиеся на фоне ранее существовавших за­болеваний органов пищеварения (хронического гастрита, язвенной болез­ни, хронического холецистита и др.).
   Этиология. Причины развития хронического панкреатита достаточно разнообразны. Развитие патологического процесса в поджелудочной желе­зе обусловлено следующими причинами:
      -- заболевания органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, хро­
    нический холецистит, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь,
    патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки);
      -- хронический алкоголизм, дефицит белка в питании;
      -- вирусная инфекция, токсические и аллергические воздействия;
      -- повреждения поджелудочной железы во время операции;
      -- обменные и гормональные нарушения (эссенциальные гиперлипи-
    демии, гипотиреоз);
      -- наследственная предрасположенность (дефект обмена аминокис­
    лот, муковисцидоз).
   Наиболее частой причиной хронического панкреатита является хро­ническая алкогольная интоксикация (в особенности с повышенным упот­реблением жира). Следующие по частоте причины -- патология желчевы-водящих путей, а также заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Патогенез. Одним из ведущих механизмов реализации многочислен­ных этиологических факторов при хроническом панкреатите является за­держка выделения и внутриорганная активация панкреатических фермен­тов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предо­храняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся: 1) неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не поврежда­ют; 2) достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы; 3) щелочная среда ткани железы; 4) достаточное образование слизи эпите-
   12-540 "ч3
  
   лиальными клетками протоков; 5) неизмененный лимфоотток от железы; 6) нормальный отток панкреатического сока.
   Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этио­логических факторах отличаются друг от друга.
   При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит "внутрипротоковая" активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутри -протокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны аци-нусов, что облегчает процесс самопереваривания.
   Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего уси­ление панкреатической секреции с одновременным повышением внутри-протокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновремен­но принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиле­ния секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелу­дочной железы резко возрастает.
   При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленно­го оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых про­бок, частично или полностью обтурирующих протоки.
   При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснаб­жения железы, а также при белковом голодании основным патогенетичес­ким механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацину-сов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани. Основные звенья патогенеза хронического панкреатита представлены на схеме 21.
   Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронического панкреатита не существует. Тем не менее на основании кли­нической симптоматики и функционального состояния поджелудочной же­лезы принято выделять следующие клинические формы болезни:
  -- Хронический рецидивирующий панкреатит (встречается наиболее
часто -- 60 % случаев).
  -- Хронический болевой панкреатит (с постоянными болями; встреча­
ется в 20 % случаев).
  -- Псевдотуморозный хронический панкреатит (гиперпластическая
форма; обнаруживается в 10 -- 15 % случаев).
  -- Латентный (безболевой) хронический панкреатит (встречается в
5-- 10 % случаев).
   Трудности классификации обусловлены отсутствием так называе­мых чистых форм болезни, при которых было бы отчетливое доминиро­вание какого-либо синдрома (симптома) на всем протяжении болезни. Тщательный анализ каждой клинической ситуации показывает, что прак­тически у всех больных на одном этапе развития болезни преобладают какие-то одни симптомы, в то время как при длительном течении клини­ческая картина может существенно отличаться от начальных периодов ее развития.
   354
  
   0x01 graphic
   Схема 21. Патогенез хронического панкреатита
   Клиническая картина. Проявления хронического панкреатита при различных формах болезни (как, впрочем, и в различные периоды тече­ния болезни) складываются из трех основных синдромов: 1) воспалитель­но-деструктивного; 2) нарушения внешней секреции; 3) нарушения внут­ренней секреции.
   Воспалительно-деструктивный синдром (обусловленный некрозом ткани поджелудочной железы, ее отеком и воспалительной реакцией) включает следующие симптомы: 1) боль, имеющую определенные особен­ности; 2) панкреатическую гиперферментемию и гиперамилазурию; 3) симптомы интоксикации (лихорадка, артралгии, общая слабость, сни­жение аппетита); 4) желтуху (обусловленную сдавлением протока подже­лудочной железы ее увеличенной головкой или неспецифическим реактив­ным гепатитом; 5) неспецифические острофазовые показатели; 6) гиперва-скуляризацию поджелудочной железы (выявляемую рентгеноконтрастны-ми методами исследования).
   Синдром нарушения внешней секреции: 1) уменьшение количества панкреатического сока и снижение содержания в нем ферментов; 2) стеа-торея, креаторея; 3) гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипокаль-циемия; 4) полигиповитаминоз; 5) симптомы кишечной диспепсии; 6) из­менения кожи и ее производных (волос и ногтей); 7) снижение массы тела.
   Синдром нарушения внутренней секреции: 1) снижение секреции ин­сулина поджелудочной железой; 2) нарушение толерантности к глюкозе; 3) сахарный диабет.

355


   На I этапе диагностического поиска часто выявляются факторы, способствующие развитию хронического панкреатита, при этом особенное значение придается заболеваниям желчных путей (чаще у женщин), же­лудка и двенадцатиперстной кишки, а также злоупотреблению алкоголем в сочетании с нерациональным питанием (чаще у мужчин). Хроническим панкреатитом страдают люди обоего пола, преимущественно среднего и пожилого возраста, молодые заболевают значительно реже.
   Наиболее частой является жалоба на боль. Локализация боли, ее ир­радиация зависят от местонахождения очага поражения в железе. При по­ражении хвоста железы боль возникает в левом подреберье, левом эпига-стрии, слева от пупка. Если поражено тело поджелудочной железы, боли появляются в эпигастрии, над пупком. При поражении головки железы боли возникают в пилородуоденальной зоне, треугольнике Шоффара, правом подреберье. При тотальном поражении железы боли "охватыва­ют" всю верхнюю часть живота. Иррадиация болей при хроническом пан­креатите весьма разнообразна, что объясняется особенностями иннервации железы. Чаще всего боли иррадиируют влево, в спину, в лопатку, реже в плечо.
   Причиной болей является растяжение протоков поджелудочной желе­зы при повышении в них давления. В связи с этим все причины, увеличи­вающие препятствие оттоку секрета и стимулирующие секрецию железы, вызывают боль, поэтому, как правило, боли возникают после приема жир­ных, жареных и острых блюд. Желчегонные средства, стимулируя секре­цию, являются также причиной усиления болей при хроническом панкреа­тите.
   В возникновении боли играет роль воздействие воспалительного про­цесса на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия участков паренхимы вследствие отека и фиброза. Болевые ощущения воз­никают при растяжении капсулы железы вследствие увеличения органа или при распространении воспаления на брюшину.
   Боль при хроническом панкреатите усиливается в положении больно­го на спине и зависит от степени наполнения желудка. Все средства, сни­жающие секреторную функцию железы (голод, м-холинолитики, блокато-ры Нг-гистаминовых рецепторов, антациды), снижающие спазм сфинктера Одди и нормализующие тонус двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, метоклопрамид), тормозящие процесс самоактивации ферментов и отек железы (ингибиторы трипсина, мочегонные), уменьшают боль.
   Боли при хроническом панкреатите могут носить голодный характер, усиливаться по ночам, но в отличие от болей при язвенной болезни после приема пищи они не исчезают, а становятся только глуше. В происхожде­нии этих болей определенную роль играет дуоденит.
   При хроническом рецидивирующем панкреатите боли чаще всего ост­рые, режущие, напоминающие картину острого панкреатита, сменяются "светлыми" периодами, когда боли могут полностью исчезнуть. При хро­ническом болевом панкреатите боль не интенсивна, но практически никог­да не исчезает, лишь несколько ослабевает или усиливается в периоды обострения или ремиссии.
   Таким образом, боли при хроническом панкреатите достаточно свое­образны и отличаются от болей при других заболеваниях пищеварительно­го тракта, поэтому появление их у больных, длительно страдающих дру­гой патологией органов пищеварения, должно вызвать у врача мысль о
   356
  
   возможности возникновения панкреатита. Ситуация упрощается, если по­добные боли возникают у пациента, ранее не предъявлявшего каких-либо жалоб со стороны органов пищеварения.
   У больных хроническим панкреатитом достаточно часто наблюдаются диспепсические расстройства в виде снижения или отсутствия аппетита, тошноты, чувства быстрого насыщения; эти симптомы часто сопровожда­ют обострения хронического панкреатита и сочетаются с болями. Тошнота бывает постоянной и достаточно тягостной, так что больные значительно сокращают прием пищи или же отказываются от ее приема. У части боль­ных наблюдается рвота, не приносящая облегчения. При обострении боль­ные жалуются на отсутствие или резкое снижение аппетита, в особенности при усилении и учащении болей.
   В период обострения могут наблюдаться явления гиперинсулинизма. Поступающий в избыточном количестве в кровь инсулин вызывает гипо­гликемию и обусловленную ею симптоматику: слабость, приступы голода вплоть до "волчьего", чувство страха, неуверенности, злобы, тремор ко­нечностей, потливость, тахикардию.
   При длительном течении хронического панкреатита развивается сни­жение внешнесекреторной функции, что проявляется симптомами кишеч­ной диспепсии (метеоризм, урчание, поносы, изменение характера стула). Иногда эта симптоматика может быть единственным проявлением бо­лезни.
   Выраженная экзокринная недостаточность наблюдается чаще всего при латентном течении хронического панкреатита или же в конечных ста­диях течения хронического болевого панкреатита. Дефицит панкреатичес­ких ферментов резко нарушает процессы пищеварения; особенно наруша­ется расщепление животных жиров, которые начинают выводиться с калом в виде нейтрального жира. Нарушается также переваривание угле­водов и белков, что способствует усилению бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, усилению метеоризма и поносов. Стул бывает 3 -- 4 раза в сутки, часто сразу после приема пищи, кашицеобразный, плохо смывается в унитазе. Такой стул, хотя и считается "классическим" пан­креатическим, характерен для позднего проявления синдрома экзокрин-ной недостаточности.
   При псевдотуморозной форме хронического панкреатита синдром ки­шечной диспепсии весьма выражен, так как обусловлен прекращением по­ступления желчи и панкреатического сока в кишечник вследствие фибро-зирования или гипертрофии тканей в головке железы, что и приводит к сдавлению общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
   Чаще, чем поносы, при хроническом панкреатите больных беспокоят запоры. К запорам приводит ряд причин: 1) диета, бедная клетчаткой и жиром; 2) прием спазмолитиков, алмагеля, препаратов висмута, панкреа­тина и других ферментных препаратов. Имеют значение повышение тону­са блуждающего нерва (при болях, гипогликемии) и нарушение иннерва­ции толстой кишки.
   Жалобы налоявление желтухи, кожный зуд, потемнение мочи и обес­цвечивание кала при псевдотуморозном хроническом панкреатите обу­словлены обтурационной (подпеченочной, или механической) желтухой, развивающейся вследствие сдавления дистальной части общего желчного протока пролиферирующей тканью головки поджелудочной железы, а также развития реактивного гепатита.

357


   Более половины больных хроническим панкреатитом отмечают поху­дание, обусловленное уменьшением количества употребляемой пищи вследствие резкого снижения аппетита или чрезмерных ограничений в диете.
   Во время обострения хронического панкреатита больные предъявля­ют целый комплекс жалоб, объединяемых в "астенический синдром", -- быстрая утомляемость, слабость, раздражительность, чрезмерная фикси-рованность на собственных болезненных ощущениях.
   На II этапе диагностического поиска можно обнаружить проявле­ния основных синдромов, их выраженность, состояние других органов и систем.
   При относительно коротком сроке заболевания, а также в случае лег­кого течения при внешнем осмотре какие-либо патологические изменения не обнаруживаются. Однако при выраженности синдрома недостаточности внешней секреции отмечаются дефицит массы тела, снижение тургора кожи, кожные проявления гиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Может отмечаться выраженная в большей или меньшей степени желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. Однако эти симптомы не играют самостоятельной роли, но при последую­щей постановке диагноза хронического панкреатита указывают на тяжесть течения болезни.
   Результаты физикального обследования пищеварительного тракта за­висят от формы и фазы хронического панкреатита. Однако при всех клини­ческих вариантах болезни забрюшинное расположение железы, тесные ана­томические "соседства" желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, ки­шечника определяют низкую диагностическую ценность данных пальпации.
   При обострении хронического панкреатита часто наблюдаются сле­дующие клинические признаки:
  -- болезненность при пальпации области проекции поджелудочной
железы на переднюю брюшную стенку. При поражении хвоста бо­
лезненность локализуется в точке Мейо --Робсона, тела -- над пуп­
ком, выше его на 2 -- 3 см, головки -- в треугольнике Шоффара;
  -- симптом поворота: при положении больного на спине пальпация в
точке Мейо -- Робсона вызывает болезненность. Руку врача от под­
желудочной железы во время пальпации отделяют кишечник и же­
лудок. Когда больной поворачивается на левый бок, желудок и ки­
шечник, смещаясь, создают дополнительную "подушку" и боли при
пальпации в том же месте, обусловленные панкреатитом, уменьша­
ются. Боли, вызванные поражением желудка и кишечника, усили­
ваются;
  -- положительный симптом натяжения брыжейки: больной лежит на
левом боку, переднюю брюшную стенку врач прижимает рукой, при
резком отведении руки брыжейка резко натягивается, что сопро­
вождается заметным усилением болей;
  -- поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к
усилению болей -- симптом хвоста, что обусловлено воспалением
хвоста поджелудочной железы. Симптом аналогичен симптому Пас-
тернацкого, который тоже положителен при обострении хроничес­
кого пиелонефрита;
  -- положительный френикус-симптом слева.
   358
  
   Обострение хронического рецидивирующего панкреатита сопровож­дается также мышечной защитой, положительным симптомом Кача и рез-чайшей разлитой болезненностью при пальпациии верхней половины жи­вота.
   На основании всех признаков можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение; в дальнейшем требуется лабораторно-ин-струментальное подтверждение диагноза.
   Обострение хронического панкреатита может сопровождаться увели­чением печени, что обусловлено развитием реактивного неспецифического гепатита; при длительном течении болезни вследствие развития жировой дистрофии печени отмечается постоянное увеличение печени (в особеннос­ти если лечение хронического панкреатита проводится нерегулярно). Уве­личенная головка поджелудочной железы при псевдотуморозном хрони­ческом панкреатите может сдавливать общий желчный проток, приводя к появлению симптома Курвуазье.
   Достаточно часто при обострении хронического панкреатита опреде­ляется спазмированная, болезненная при пальпации толстая кишка (в осо­бенности поперечный ее отдел).
   III этап диагностического поиска является решающим в диагности­ке хронического панкреатита. Объем лабораторно-инструментальных ис­следований зависит от технической оснащенности лечебного учреждения и возможности больного перенести ряд инвазивных исследований.
   При обострении хронического панкреатита (в особенности хроничес­кого рецидивирующего) выявляются острофазовые показатели в виде уве­личения СОЭ, аг-глобулинов, появления СРБ, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле крови. Выявляется также гиперферментемия -- повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Увеличение их содержания в крови при обострении чаще всего является следствием "феномена уклонения ферментов" -- поступления ферментов из протоков железы в кровь при повышении внутрипротокового давления. К гиперферментемии приводят также и некроз клеток железы, и "пропо-тевание" внутриклеточных ферментов из клетки в межклеточное про­странство при нарушении проницаемости оболочки клетки.
   Поступив в кровь, ферменты поджелудочной железы выделяются с мочой. Колебание уровня ферментов в крови соответственно изменяет со­держание ферментов в моче. При обострении хронического панкреатита уровень панкреатических ферментов в крови обычно повышается в 1,5-2,5 раза. При обострении хронического панкреатита, как и при остром панкреатите, содержание амилазы и трипсина в крови, как правило, зна­чительно (в 3 -- 5 раз) превышает норму.
   Диагностической ценностью (только как признак обострения) облада­ют повышенные показатели активности ферментов. Нормальные и даже низкие показатели активности ферментов поджелудочной железы в крови не дают основания исключить хронический панкреатит. В клинической практике наиболее часто определяют содержание амилазы в крови и моче. Отмечают высокую диагностическую ценность активности липазы, хотя ее определение связано с техническими трудностями. Активность трипсина по диагностической значимости уступает активности амилазы вследствие нахождения в крови большого количества ингибиторов протеаз.
   Повышение уровня амилазы в крови происходит при поражении и других органов, например при воспалении печени и слюнных желез. В

359


   таких случаях только определение органоспецифических изоферментов позволяет выяснить органное происхождение ферментов.
   Выраженность гиперферментемии и активности ферментов в моче на­растает параллельно таким признакам, как отек и увеличение поджелудоч­ной железы, выявленным при УЗИ, и гиперваскуляризация -- при ангио­графии.
   Для определения внешнесекреторной функции поджелудочной желе­зы применяют прямые методы -- исследование панкреатического сока, и косвенные методы -- исследование кала. Обнаружение в кале нейтрально­го жира (стеаторея) и мышечных волокон (креаторея) свидетельствует о функциональной недостаточности железы. При этом в кале (в отличие от энтерита и колита) не обнаруживаются элементы воспаления. При сдавле-нии общего желчного протока увеличенной головкой железы (псевдотумо-розная форма хронического панкреатита) кал ахоличен, стеркобилин не определяется.
   Исследование дуоденального содержимого осуществляют с помощью двухканального зонда до и после стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином. В дуоденальном содержимом определяют общее количество сока, его бикарбонатную щелочность, содержание трип­сина, липазы и амилазы. По мере увеличения длительности заболевания внешнесекреторная недостаточность прогрессирует: объем секреции сни­жен, имеется тенденция к понижению концентрации бикарбонатов, кон­центрация ферментов также снижается. Может наблюдаться так называе­мый диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышена, а дру­гих понижена или мало изменена. Это можно расценивать как умеренное снижение функции железы, хотя клиническая оценка такого явления за­труднена, особенно если учитывать возможность адаптации железы к предшествующему пищевому режиму.
   Определение степени внутрисекреторной недостаточности поджелу­дочной железы имеет существенное диагностическое значение, так как при выраженном поражении железы патологический процесс приводит к изме­нению островкового аппарата, инсулиновой недостаточности и возникно­вению явного сахарного диабета. Двух-, трехкратное определение уровня глюкозы натощак в капиллярной крови выше 5,55 ммоль/л является ос­нованием для диагностики сахарного диабета.
   Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особеннос­тей. При этой форме диабета одновременно с уменьшением секреции р-клет-ками инсулина происходит снижение секреции сс-клетками глюкагона. Это, видимо, одна из причин того, что сахарный диабет протекает более легко, чем эссенциальный, реже бывают явления кетоацидоза, не возникает инсу-линорезистентности, менее интенсивно развивается микроангиопатия. В то же время чаще возникают явления гипогликемии, особенно при обострении, когда гиперинсулинизм сочетается с уменьшением пищевого рациона.
   Для выявления нарушения углеводного обмена используют тест толе­рантности к глюкозе. Уровень инсулина и глюкагона в крови исследуют радиоиммунным методом, что позволяет непосредственно оценить функ­цию р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.
   Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет различные изменения в зависимости от формы и фазы хронического панкреатита. В фазу обо­стрения хронического рецидивирующего панкреатита определяются уве­личение поджелудочной железы, неровность контуров, понижение ультра-
   360
  
   звукового сопротивления (отек железы). При обострении хронического безболевого панкреатита железа может быть нормальной или слегка уве­личенной, с неровными контурами. Структура железы неоднородна. Участки повышенной эхогенности (фиброз железы) чередуются с участка­ми пониженной эхогенности (отек). В фазу ремиссии хронического пан­креатита орган увеличен или уменьшен, структура его неоднородна, опре­деляются очаги повышенной эхогенности (фиброз). Диагностическое зна­чение имеет выявление расширенного протока.
   УЗИ позволяет выявить также кисту и кальцификацию железы. По данным УЗИ трудно дифференцировать склеротические изменения от рака поджелудочной железы. При отсутствии четких данных УЗИ и неяс­ности диагноза, при подозрении на опухоль железы используют другие методы исследования.
   Компьютерная томография позволяет обнаружить при хроническом панкреатите изменение размеров органа, неровность контуров, исчезнове­ние окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры. Выявляют очаговые или диффузные обызвествления, кисты. Данные ме­тоды с достаточной степенью достоверности помогают дифференцировать хронический панкреатит от рака.
   Эндоскопическая ретроградная холапгиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет характерные для хронического панкреатита диффузные измене­ния протока поджелудочной железы, выражающиеся в чередовании рас­ширений и сужений (цепочка "озер"), извилистости и неровности стенок, изменений боковых ответвлений, нарушений эвакуации контрастного ве­щества.
   Селективная ангиография выявляет специфичные для хронического панкреатита признаки: усиление или обеднение сосудистого рисунка: че­редование участков сужения и расширения кровеносных сосудов; неров­ные, нередко смешанные артерии и вены; увеличение или уменьшение части или всей железы в паренхиматозную фазу.
   ЭРХПГ и ангиография чреваты осложнениями. Кроме того, по дан­ным этих исследований не всегда можно дифференцировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы.
   Ограниченное значение в диагностике хронического панкреатита имеют дуоденография в условиях гипотонии, внутривенная холецистохо-лангиография, ирригоскопия, томография в условиях пневмоперитонеума. Данные этих методов не позволяют диагностировать хронический панкре­атит, но помогают уточнить некоторые его этиологические факторы, оце­нить состояние соседних органов.
   Осложнения. К осложнениям хронического панкреатита отно­сятся: 1) образование псевдокист; 2) обызвествление поджелудочной же­лезы; 3) кровотечение; 4) асцит; 5) плеврит; 6) артрит.
   • Ложные кисты (псевдокисты) в отличие от истинных кист имеют соединение с протоком железы (шейка псевдокисты). Заподозрить развитие псевдокисты можно, если при хроническом панкреатите появляются симптомы нарушения билиарной проходимости, стено­за привратника, непроходимости кишечника, портальной гипертен-зии. Даже при пальпации в эпигастрии опухоли эластичной консис­тенции диагноз псевдокисты требует проведения УЗИ, компьютер­ной томографии, ангиографии.

361


  -- Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще при дли­
тельно текущем алкогольном панкреатите. Она усугубляет течение
хронического панкреатита и, как правило, сочетается с тяжелой
стеатореей и сахарным диабетом. Диагноз ставят по данным УЗИ и
прицельных рентгеновских снимков поджелудочной железы в двух
проекциях.
  -- Кровотечение при хроническом панкреатите вызывают несколько
причин: а) сдавление увеличенной поджелудочной железой ворот­
ной и селезеночной вен вызывает варикозное расширение вен пище­
вода и желудка; б) разрыв псевдокисты; в) возникающие при обо­
стрении хронического рецидивирующего панкреатита эрозии и изъ­
язвления слизистой оболочки пищеварительного тракта при разви­
вающемся нарушении свертывающей системы крови. Чаще обнару­
живается скрытое кровотечение, приводящее к хронической желе-
зодефицитной анемии.
  -- Появление жидкости в брюшной полости при хроническом панкреа­
тите может быть обусловлено сдавлением портальной вены увели­
ченной поджелудочной железой или псевдокистой, разрывом псев­
докисты с воздействием на брюшину панкреатических ферментов.
Это осложнение встречается довольно редко.
  -- Развитие плеврита, чаще левостороннего, реже двустороннего воз­
можно при выраженном обострении хронического рецидивирующе­
го панкреатита. Высокая концентрация амилазы в плевральной жид­
кости позволяет подтвердить "панкреатическую" природу плеврита.
  -- Поражение суставов наблюдается при тяжелом обострении хрони­
ческого рецидивирующего панкреатита и проявляется либо артрал-
гией при неизмененных суставах, либо полиартритом мелких или
крупных суставов. При стихании обострения полностью исчезают и
суставные симптомы.
   Диагностика. Распознавание хронического панкреатита основывается на выявлении основных и дополнительных признаков болезни.
   Основными признаками являются:
      -- повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче;
      -- уменьшение объема, содержания бикарбонатов и активности пан­
    креатических ферментов в дуоденальном содержимом при проведении сти-
    муляционных проб;
      -- визуализация характерных изменений в железе (при УЗИ, ком­
    пьютерной томографии, ангиографии, ЭРХПГ).
   Дополнительными признаками считают:
      -- боли определенного характера, локализации и иррадиации;
      -- нарушение переваривания жиров и белков (с развитием стеатореи,
    креатореи, кишечной диспепсии, СНП);
      -- нарушение толерантности к глюкозе.
   Информация, на основании которой диагностируется хронический панкреатит, может быть получена при использовании сложных лаборатор-но-инструментальных методов исследования. Все это диктует определен­ную последовательность в их выполнении, исходя из данных клинической картины -- результатов I и II этапов диагностического поиска.
   362
  
   В зависимости от состояния больного, клинической картины предпо­лагаемого заболевания обследование следует начинать с простых, но до­статочно информативных тестов. При обострении хронического панкреа­тита в первую очередь исследуют панкреатические ферменты крови и мочи. Целесообразно провести УЗИ поджелудочной железы и смежных с ней органов, прежде всего печени и желчных путей. Дальнейшие этапы в зависимости от полученных результатов предусматривают ЭРХПГ, а также компьютерную томографию.
   Ангиография имеет ограниченное применение; ее используют для ис­ключения рака поджелудочной железы. Подобная дифференциация ответ­ственна и весьма сложна, так как опухоль часто развивается на фоне дли­тельно существующего хронического панкреатита.
   При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы основным симптомом является интенсивная боль, мало зависящая от ха­рактера пищи и плохо поддающаяся действию лекарственных средств (спазмолитики, мочегонные, анальгетики). Если опухоль образовалась в головке железы, то боли значительно менее интенсивные (иногда отсутст­вуют), на первый план выступает желтуха. Предположить развитие рака можно на основании "галопирующего" течения болезни: нарастание болей, быстрое снижение аппетита, похудание.
   Верифицировать диагноз возможно лишь на III этапе диагностическо­го поиска при проведении ангиографии (данные информативны при лока­лизации опухоли в хвосте железы) и ЭРХПГ (данные информативны при локализации опухоли в головке железы).
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) форму заболевания (по клинической классификации); 2) фазу (обо­стрение, ремиссия); 3) наличие функциональных нарушений: а) наруше­ние внешнесекреторной функции (снижение, гиперсекреция); б) наруше­ние внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, са­харный диабет, гиперинсулинизм); 4) этиологию.
   Лечение. При хроническом панкреатите воздействуют на этиологи­ческие факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устра­нение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомия), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алко­голя, нормализацию питания (достаточное содержание белка).
   При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются: 1) подавление же­лудочной секреции; 2) подавление секреции поджелудочной железы; 3) ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы; 4) восстановле­ние оттока секрета железы; 5) снижение давления в просвете двенадцати­перстной кишки; 6) снятие боли.
   Подавление желудочной секреции: голод в течение 1 -- 3 дней; постоянное откачивание желудочного содержимого через зонд; блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, цимети-дин) или блокатор протоновой помпы (омепразол); при отсутствии этих препаратов -- М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях); ан-тацидные препараты (алмагель, фосфалюгель).
   Подавление секреции поджелудочной железы: парентеральное введение сандостатина (синтетический октапептид, являю-

363


   щийся производным соматостатина) в дозе 0,05 -- 0,1 мг подкожно 2 -- 3 раза в день (при необходимости дозу увеличивают по 0,1--0,2 мг 2 -- 3 ра­за в день), 6-фторурацила; внутрь -- ингибиторы карбоангидразы (диа-карб или фонурит).
  -- Ингибиция протеолиза ткани поджелудочной
железы осуществляется путем назначения ингибиторов трипси­
на (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000 -- 200 000 ЕД/сут ка-
пельно внутривенно). Показанием к назначению ингибиторов явля­
ется выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихаю-
щей болью в верхней половине живота. Эти средства включают в
комплексное лечение при отсутствии эффекта от лечения другими
средствами. Введение препарата продолжают до наступления ре­
миссии (обычно уже на 3 --4-й день отмечается положительная ди­
намика клинических и биохимических показателей).
  -- Восстановление оттока секрета поджелудоч­
ной железы -- эндоскопическая канюлизация дуоденального
(фатерова) соска.
  -- Снижение давления в просвете двенадцати­
перстной кишки -- назначение метоклопрамида или М-хо-
линолитиков (атропин, платифиллин в инъекциях).
  -- Для купирования выраженных болей назначают
анальгетики (анальгин в сочетании с атропином, редко -- проме-
дол, морфин противопоказан).
   В фазе обострения нередко приходится восстанавливать баланс жид­кости и электролитов, нарушенный вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого. Внутривенно вводят гемодез, смеси незамени­мых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.
   В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает норма­лизацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.
   С целью стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз показана механически и химически уме­ренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра.
   Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функ­ции поджелудочной железы ограничивают жиры.
   На фоне высокобелковой диеты для улучшения белкового обмена на­значают анаболические стероидные препараты (ретаболил по 1 мл 1 раз в 7 дней либо метандростенолон по 5 мг 2 раза в день в течение 2 -- 3 нед и затем 2 -- 3 мес по 5 мг в день).
   Применяют анаболические нестероидные препараты: пентоксил по 0,2 г 3 раза в день, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес. Учитывая, что "панкреатическая" диета бедна витаминами, парентерально назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, поливитамины (кроме витамина С), включающие обязательно Вг, А, Е.
   Внешнесекреторную недостаточность возмещают препаратами, содер­жащими пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, трипсин), такими
   364
  
   как панзинорм, фестал, панкреатин. Адекватность дозы определяют кли­нически.
   При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диа­бете легкого течения ограничивают углеводы. Если нормализации глике­мии не происходит, то назначают препараты инсулина.
   Прогноз. При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном те­чении болезни трудоспособность больных снижается.
   Профилактика. Предупреждение болезни предусматривает прежде всего полный отказ от алкоголя, своевременное лечение заболеваний желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, пра­вильное питание (исключение грубых животных жиров, острых приправ). Эти же мероприятия эффективны и при развившемся заболевании, так как они препятствуют возникновению обострений.
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 81 -- 119 выберите один наиболее правильный ответ.
      -- Основой диагностики хронического гастрита является: А. Комплекс клини­
    ческих данных. Б. Рентгенологическое исследование. В. Гистологическое исследова­
    ние биоптата слизистой оболочки. Г. Исследование секреторной функции желудка.
    Д. Эндоскопическое исследование.
      -- Полной нормализации состояния слизистой оболочки желудка при ХГ
    можно достичь: А. Лечением антацидами. Б. Прогивогастритной диетой. В. Приме­
    нением соляной кислоты. Г. Холинолитическими средствами. Д. Ни одним из пере­
    численных средств.
      -- К язвенной болезни предрасполагают: А. Группа крови 0. Б. Патологичес­
    кая наследственность. В. Курение. Г. Нервное перенапряжение в сочетании с де­
    фектами питания. Д. Все перечисленные факторы.
      -- При повреждении главных желез желудка кислотность желудочного сока:
   A. Не изменяется. Б. Увеличивается на высоте секреции. В. Увеличивается. Г. Сни­
жается. Д. В некоторых случаях увеличивается, в некоторых уменьшается.
      -- Язвенная болезнь желудка чаще бывает в периоде: А. Между 10 и 20 года­
    ми жизни. Б. Между 20 и 30 годами. В. До 10-го года жизни. Г. После 40 лет. Д.
    Во все периоды жизни.
      -- Основой диагностики язвенной болезни являются: А. Особенности клини­
    ческого течения. Б. Рентгенологическое исследование. В. Гастродуоденоскопия. Г.
    Исследование желудочной секреции. Д. Все перечисленное.
      -- Основой дифференциации язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­
    ной кишки являются: А. Особенности болевого синдрома. Б. Сезонность обостре­
    ний. В. Исследование желудочной секреции. Г. Эндоскопия. Д. Все перечисленное.
      -- Холинолитические средства при язвенной болезни двенадцатиперстной
    кишки следует принимать: А. Через 30 мин после еды. Б. Через 1--2 ч после еды.
   B. За 30 мин до еды. Г. Только на ночь. Д. Во время приема пищи.
      -- Лекарственным препаратом, блокирующим Нг-гистаминовые рецепторы,
    является: А. Атропин. Б. Интал. В. Фамотидин. Г. Димедрол. Д. Де-нол.
      -- Из перечисленных исследований наибольшее значение в диагностике син­
    дрома нарушенного всасывания имеют: А. Рентгенологическое исследование. Б. Ко-
    лоноскопия. В. Проба с D-ксилозой. Г. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки.
    Д. Копрологическое исследование.
      -- Наиболее характерным клиническим признаком неспецифического язвенно­
    го колита являются: А. Разлитая боль в животе. Б. Жидкий стул. В. Частые кровя­
    нистые испражнения. Г. Узловатая эритема. Д. Боли в суставах.

365


      -- Из перечисленных исследований наибольшее значение в диагностике неспе­
    цифического язвенного колита имеет: А. Физикальное. Б. Исследование кала на
    скрытую кровь. В. Ирригоскопия. Г. Микробиологическое исследование кала. Д.
    Ректороманоскопия.
      -- Характерным ректоскопическим признаком неспецифического язвенного
    колита в неактивной фазе является: А. Произвольная кровоточивость слизистой
    оболочки. Б. Наличие изъязвлений. В. Контактные кровотечения. Г. Стертость со­
    судистого рисунка. Д. Наличие фибринозного налета.
      -- При НЯК антибиотикотерапия применяется: А. Для профилактики реци­
    дивов болезни. Б. При развитии осложнений. В. В каждом случае заболевания
    Г. При явных кровотечениях. Д. При частых рецидивах и длительном течении бо­
    лезни.
      -- Решающим в постановке диагноза хронического гепатита являются:
    А. Перенесенный вирусный гепатит. Б. Данные гистологического исследования пе­
    чени. В. Выявление в сыворотке крови "австралийского" антигена. Г. Периодичес­
    кий субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомега-
    лия. Д. Выявление в сыворотке а-фетопротеина.
      -- Главным отличием хронического активного гепатита от прочих хроничес­
    ких гепатитов является: А. Уровень гипербилирубинемии. Б. Иммунологические по­
    казатели. В. Гиперферментемия (ACT, АЛТ). Г. Желтуха. Д. Захват селезенкой ра­
    диофармакологического препарата.
      -- Одним из характерных для хронического активного гепатита гистологичес­
    ким признаком является: А. Воспалительная инфильтрация портальных трактов.
    Б. Расширение желчных капилляров. В. Очаги некроза гепатоцитов. Г. Наличие
    очагов гиалина (телец Маллори). Д. Уменьшение количества звездчатых ретикуло-
    эндотелиоцитов (клеток Купфера).
      -- Из перечисленных признаков о внутрипеченочном холестазе свидетельству­
    ет увеличение: А. Показателей бромсульфалеиновой пробы. Б. Уровня у-глобули-
    нов. В. Уровня аминотрансфераз. Г. Уровня щелочной фосфатазы. Д. Уровня кис­
    лой фосфатазы.
      -- При хронических заболеваниях печени классическим показанием для имму-
    нодепрессивной терапии является: А. Вторичный билиарный цирроз. Б. Хроничес­
    кий активный гепатит. В. Хронический персистирующий гепатит. Г. Новообразова­
    ние печени. Д. Ни одно из перечисленных состояний.
  
      -- Цирроз печени наиболее часто является следствием: А. Нарушения обмена
    железа (гемохроматоз). Б. Вирусного гепатита. В. Длительного холестаза. Г. Недо­
    статочности кровообращения. Д. Синдрома недостаточности всасывания.
      -- В диагностике цирроза печени решающим тестом является: А. Проба с
    бромсульфалеином. Б. Уровень билирубина. В. Тимоловая проба. Г. Уровень ами­
    нотрансфераз. Д. Ни один из перечисленных тестов.
      -- Наиболее частыми осложнениями портального цирроза являются следую­
    щие, за исключением: А. Холецистит. Б. Разрыв варикозно-расширенных вен пище­
    вода. В. Опухоль печени. Г. Геморроидальное кровотечение. Д. Энцефалопатия.
      -- Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на: А. Кро­
    воточащую язву двенадцатиперстной кишки. Б. Кровоточащие вены пищевода при
    циррозе печени. В. Тромбоз мезентериальной артерии. Г. Неспецифический язвен­
    ный колит. Д. Кровоточащую язву желудка.
      -- Асцит при циррозе печени образуется вследствие: А. Вторичного гипе-
    ральдостеронизма. Б. Гипоальбуминемии. В. Портальной гипертензии. Г. Всего
    перечисленного. Д. Ничего из перечисленного.
      -- У женщины 42 лет со стабильно текущим постнекротическим циррозом
    печени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилилась
    желтуха. Выполнением какого исследования (наиболее значимого) может быть вы­
    яснена причина ухудшения состояния: А. Бромсульфалеиновая проба. Б. Определе­
    ние антител к гладкой мышечной ткани. В. Определение уровня у-глобулина. Г. Оп­
    ределение содержания а-фетопротеина. Д. Определение аммиака сыворотки.
   366
  
      -- Причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
    А. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Б. Прием тиазидовых
    диуретиков. В. Длительный прием барбитуратов. Г. Ни одна из перечисленных.
    Д. Все перечисленные.
      -- При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете: А. Углеводы.
    Б. Белки. В. Жиры. Г. Жидкость. Д. Минеральные соли.
      -- Остановка пищеводно-желудочного кровотечения при портальном циррозе
    печени включает: А. Внутривенное введение вазопрессина. Б. Обтурационное там­
    понирование зондом с баллоном. В. Введение е-аминокапроновой кислоты. Г. Пере­
    ливание свежезаготовленной крови. Д. Все перечисленное.
      -- Застою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме: А. Нару­
    шение режима питания. Б. Понос. В. Берменность. Г. Малая физическая актив­
    ность. Д. Психоэмоциональные факторы.
   ПО. Для больного хроническим бескаменным холециститом в фазе ремиссии характерны: А. Изжога. Б. Смена запоров поносами. В. Хорошая переносимость жирной пищи. Г. Опоясывающие боли. Д. Ничего из перечисленного.
      -- У больной 52 лет отмечаются длительные боли и чувство распирания в
    правом подреберье. Желтухи нет, температура тела нормальная, положительный
    симптом Кера. Предполагаемый диагноз: А. Хронический холецистит в стадии обо­
    стрения. Б. Хронический панкреатит. В. Гиперкинетическая дискинезия желчного
    пузыря. Г. Хронический гепатит. Д. Ничего из перечисленного.
      -- Холецистография противопоказана больным: А. С непереносимостью
    жиров. Б. После вирусного гепатита. В. С идиосинкразией к йоду. Г. Страдающим
    желчнокаменной болезнью. Д. В любом из перечисленных случаев.
      -- Больному с * отключенным" желчным пузырем для диагностики необходи­
    мо назначить: А. Холецистографию. Б. Внутривенную холеграфию. В. Сцинтигра-
    фию. Г. Дуоденальное зондирование. Д. Все перечисленное.
      -- Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:
    А. Язвенной болезни. Б. Холелитиазе. В. Постгастрорезекционном синдроме. Г. Хро­
    ническом колите. Д. Лямблиозе.
      -- Поджелудочная железа увеличивает секрецию сока и бикарбоната под
    влиянием: А. Холецистокинина. Б. Секретина. В. Атропина. Г. Молока. Д. Аскор­
    биновой кислоты.
      -- Самыми ценными лабораторными показателями в диагностике обострения
    хронического панкреатита являются: А. Лейкоцитоз. Б. Активность аминотрансфе-
    раз. В. Амилазы крови и мочи. Г. Щелочной фосфатазы. Д. Гипергликемия.
      -- Из перечисленных тестов наиболее существенным в диагностике хроничес­
    кого панкреатита является: А. Секретин-панкреозиминовый тест. Б. Сцинтиграфия
    поджелудочной железы. В. Определение жира в кале. Г. Все перечисленные мето­
    ды. Д. Ни один из перечисленных.
      -- Больная 44 лет жалуется на интенсивные боли в верхней половине живота
    с иррадиацией в левое подреберье, снижение аппетита, отрыжку, тошноту. Подоб­
    ные боли повторяются 1 -- 2 раза в год. Четыре года назад оперирована по поводу
    желчнокаменной болезни. Через 6 мес возник подобный приступ, сопровождался
    появлением умеренной желтухи и увеличением уровня амилазы мочи. При повтор­
    ной лапаротомии камней в желчных ходах не обнаружено. В последние годы по­
    явились выраженные запоры. Объективно: субиктеричность склер. Послеопераци­
    онные рубцы на передней стенке живота. Болезненность в холедохопанкреатичес-
    кой зоне и точке Мейо -- Робсона. Анализ крови: лейкоцитов 6,7-10 /л, формула
    не изменена, СОЭ 18 мм/ч. Обострение какого заболевания имеет место: А. Хро­
    нического гепатита. Б. Хронического холангита. В. Хронического панкреатита.
    Г. Хронического гастрита. Д. Хронического неспецифического (неязвенного) ко­
    лита.
      -- Для снятия боли при хроническом панкреатите можно применять все
    перечисленные средства, за исключением: А. Новокаина. Б. Фентанила. В. Барал-
    гина. Г. Морфия. Д. Анальгина.

367


   В вопросах 120--123 приведены симптомы (1, 2, 3...) и диагнозы (А, Б, В..) выберите правильные комбинации "симптом --диагноз" ("вопрос --ответ"-).
   120. Вопрос: 1. Тошнота. 2. Отрыжка тухлым и горечью. 3. Наклонность к за­
порам. 4. Наклонность к послаблению. 5. Отрыжка кислым. 6. Изжога. 7. Сниже­
ние массы тела.
   Ответ: А. Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью. Б. Хронический гастрит с повышенной секрецией.
   121. Вопрос: 1. "Голодные" боли. 2. "Ранние" боли. 3. Сезонность обостре­
ний. 4. Ухудшение состояния после погрешности в диете. 5. Желудочная гиперсе­
креция. 6. Нормальная или сниженная секреция желудка. 7. Возможная малигниза-
ция.
   Ответ: А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Б. Язвенная болезнь желудка.
   122. Вопрос: 1. Похудание. 2. Обильный стул. 3. Ложные позывы. 4. Анемия.
5. Запоры. 6. Облегчение болей после дефекации. 7. Признаки гиповитаминоза.
   Ответ: А. Хронический энтерит. Б. Хронический колит.
   123. Вопрос: 1. Увеличение количества клетчатки в кале. 2. Темный зловон­
ный кал. 3. Непереносимость молока. 4. "Бедные" данные микроскопии кала.
5. Обильная йодофильная микрофлора. 6. Плохая переносимость мяса. 7. Пенис­
тый кал с кислым запахом.
   Ответ: А. Бродильная диспепсия. Б. Гнилостная диспепсия.
  
   0x08 graphic
Глава IV БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
   0x08 graphic
Содержание
   Острый гломерулонефрит 369
   Хронический гломерулонефрит 377
   Амилоидоз 388
   Хроническая почечная недостаточность 395
   Контрольные вопросы и задачи 401
   ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
   Острый гломерулонефрит (ОГН) -- острое диффузное заболе­вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую­щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоров­лением, но иногда приобретает хроническое течение.
   При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндоте-лиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтра­ция нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильт­рация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.
   ОГН является самостоятельным заболеванием (так называемый пер­вичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напомина­ющих ОГН, иногда развивается при хроническом гломерулонефрите (ХГН) и других заболеваниях почек; подобный симптомокомплекс назы­вается "остронефритическим синдромом" и рассматривается как выражен­ное обострение ХГН (или какого-то иного поражения почек); в отличие от ОГН при "остронефритическом синдроме" обратное развитие происходит в течение 2 -- 3 нед. В связи с этим следует отметить, что остронефритичес­кий синдром может быть проявлением ОГН или же быть дебютом ХГН (или другого процесса); сделать окончательное заключение можно лишь в процессе динамического наблюдения за больным.

369


   ОГН болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста, чаще мужчины.
   Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми неф-ритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо-литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60 -- 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается ("немотиви­рованное" начало).
   Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.
   Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вак­цины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшест­вующий развитию симптомов болезни, составляет 2 -- 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.
   Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связыва­ют с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфек­ции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активи­рующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мем­браны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.
   Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании им­мунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антиге­ны (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные ком­плексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, явля­ется комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные измене­ния стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизо-сомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплек­сов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффектив­ным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и разви­тию неблагоприятного варианта болезни -- подострого экстракапиллярно­го гломерулонефрита.
   Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следую­щих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.
   Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), формен­ные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).
   Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных бел­ков через клубочковые капилляры -- это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров "пор" базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков
   370
  
   (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного за­ряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).
   Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритро­циты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изме­няя свою форму.
   Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.
   Цилиндрурия -- выделение с мочой белковых или клеточных обра­зований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их на­личие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполага­ют, что они образованы гликопротеином, который секретируется в ка­нальцах.
   Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизма­ми: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.
   Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) сниже­нием клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; умень­шением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличе­нием объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердеч­ной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повыше­нием секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) по­вышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плаз­мы при массивной протеинурии.
   На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспе­цифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жа­лобы появляются через 1 -- 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворот­ки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диа­гностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделе­ния мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При по­явлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в

371


   10--14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправиль­ной диагностики инфекции мочевыводящих путей.
   Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, ве­роятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.
   Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной -- наблюдаются с различной частотой и не имеют се­рьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.
   На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка -- в 1-й день.
   Другой характерный признак ОГН -- артериальная гипертензия, ко­торая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема АД обычно составляет 140--160/85 -- 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.
   В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недо­статочности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения гра­ниц сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение АД до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.
   III этап диагностического поиска является наиболее важным в диа­гностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех боль­ных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.
   При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеину-рия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейко-цитурия и цилиндрурия -- у 92 --97 % больных. Для диагноза, кроме про-теинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).
   В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.
   У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРВ, увеличение
   372
  
   СОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается уме­ренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном тече­нии ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, индикан, мочевина) не изменяется.
   Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания компле­мента. Однако эти исследования не являются обязательными для диагнос­тики ОГН.
   В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга -- снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорб-ции, нормализующейся по мере выздоровления.
   При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной арте­риальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.
   Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части же­лудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследст­вие острого перенапряжения миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.
   Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболе­вания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).
   Выделяют три клинических варианта ОГН.
  -- Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены не­
значительно, нет отеков и артериальной гииертензии (повышение
АД весьма незначительное и сохраняется недолго), есть лишь моче­
вой синдром. В настоящее время этот вариант наблюдается наибо­
лее часто.
  -- Нефротический: выраженные отеки, олигурия; повышение
АД встречается несколько чаще, чем при моносимптомном вариан­
те, достигает более высоких цифр.
  -- "Развернутый": артериальная гипертензия, часто достигаю­
щая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), умеренно выражен­
ные отеки, недостаточность кровообращения.
   Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:
      -- сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);
      -- энцефалопатия (эклампсия) -- судорожные припадки с потерей
    сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-
    ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания
    отеков, при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекра­
    щается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение по­
    вышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во
    время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии толь­
    ко умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зре­
    ние полностью восстанавливается;
      -- почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характе­
    ризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож-

373


   нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).
   Течение. Преднефритический период обычно выпадает из поля зрения врача, и заболевание в этот период не диагностируется. Однако если проводить систематические исследования мочи, например, после про­ведения вакцинации или после перенесенной ангины, то можно выявить постепенное появление мочевого синдрома; систематическое измерение массы тела и АД также может выявить их самые начальные изменения.
   Собственно нефритический период представляет собой развернутую клиническую картину болезни с большим или меньшим числом симптомов (в зависимости от варианта), но с обязательными изменениями мочи.
   Длительность отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль; из объективных признаков раньше всего проходят отеки (если они определялись) -- у */3 больных они сохраняют­ся менее 2 нед, у остальных -- в течение 3 -- 4 нед. Артериальное давление в 15 % случаев нормализуется в течение 1-й недели, в 52 % -- в течение месяца, у остальных больных артериальная гипертензия сохраняется зна­чительно дольше.
   Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: обычно допус­кается сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не проходят, то следует думать о формировании хронического гломерулонефрита.
   Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое, завер­шается полной ликвидацией патологических симптомов.
   Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в появлении и исчезновении отдельных симптомов. У больных не отмечается и острого начала болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклические формы бо­лезни склонны к переходу в хронический гломерулонефрит.
   Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломе­рулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ацикличес­ком течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хро­нического нефрита особенно высока.
   В настоящее время ОГН практически не является причиной смерти (обычно причиной смерти было кровоизлияние в мозг в сочетании с эк­лампсией, а также острая недостаточность кровообращения).
   Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих при­знаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микро- или, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипер­тензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патоло­гии, гипертонии и протеинурии в прошлом.
   Дифференциальная диагностика. Симптомы ОГН не являются спе­цифичными, в связи с чем при постановке диагноза необходимо диффе­ренцировать ОГН от ряда сходно проявляющихся заболеваний.
   • ОГН необходимо отличать от ХГН. Это не представляет сложнос­тей при четком остром начале ОГН и последующем полном обрат­ном развитии симптомов. Чаще всего диагностика осложняется при отсутствии острого начала, а также при длительном сохранении от-
   374
  
   дельных признаков болезни (прежде всего мочевого синдрома). Обычно оказывается, что наблюдающееся якобы острое заболева­ние является обострением латентно протекавшего ХГН, ранее не диагностированного. При сложности дифференциации приходится прибегать к пункционной биопсии почки.
  -- Трудно дифференцировать ОГН от пиелонефрита вследствие нали­
чия лейкоцитурии при обоих заболеваниях. Однако ОГН сопровож­
дается более массивной протеинурией и в ряде случаев отеками.
Дифференциальной диагностике помогают также клинические
симптомы пиелонефрита в виде более выраженных болей в поясни­
це, сочетающихся с повышением температуры тела, дизурическими
расстройствами. При хроническом пиелонефрите указанная симпто­
матика в анамнезе больных наблюдается неоднократно. Диагности­
ческую ценность имеют также определение при пиелонефрите бак-
териурии, выявление "активных" лейкоцитов, а также рентгеноло­
гическое (деформация чашек) и изотопно-ренографическое (асим­
метрия функции почек) исследования.
  -- ОГН необходимо дифференцировать от хронических диффузных
заболеваний соединительной ткани, при которых ГН представля­
ется как одно из проявлений болезни. Эта ситуация обычно возни­
кает при выраженности мочевого, гипертензивного и отечного син­
дромов и недостаточной четкости других симптомов заболевания,
чаще при СКВ. Учет суставного синдрома, поражения кожи при
СКВ, возможного поражения других органов (в частности, сердца),
выраженных иммунологических сдвигов (обнаружение противоор-
ганных антител в высоком титре, клеток красной волчанки, антител
к ДНК и РНК), а также наблюдение за динамикой клинической
картины позволяют поставить правильный диагноз.
   Формулировка развернутого клинического диагноза. ОГН учитыва­ет: 1) клинический вариант заболевания; 2) наиболее выраженные синдро­мы (отечный, гипертонический); 3) осложнения.
   Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие­та; 3) лекарственная терапия.
  -- Режим. При выраженной клинической картине больной должен
быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до
ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 --4 нед.
Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,
что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а
также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио­
наре больной находится 4 -- 8 нед, в зависимости от полноты ликви­
дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают
до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении
ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой
перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.
  -- Диета. Основное правило -- ограничение жидкости и поваренной
соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему
выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 -- 500 мл. Больно­
го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее
количество соли -- не более 3 -- 5 г/сут. Такую диету следует со-

375


   блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.
   ? Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, моче­
гонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную те­
рапию, которую проводят только при определенных, достаточно
"жестких" показаниях:
   а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том
случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,
возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболе­
вания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин
или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозиров­
ках. Антибактериальную терапию следует также проводить при
наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гай­
морит и пр.);
   б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,
повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наибо­
лее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают
до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет
необходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 при­
емов оказывается достаточно;
   в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при
недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назна­
чают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-
пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-
таксолол, локрен; ингибиторы АПФ -- каптоприл). Длительность
их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью со­
хранения артериальной гипертензии и степенью повышения АД;
   г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают
лишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении
(преднизолон по 40 -- 60 мг/сут с последующим постепенным
снижением дозы; длительность применения 4 -- 8 нед);
   д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением
диуреза вводят гепарин по 20 000 -- 30 000 ЕД/сут в течение 4 --
б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 -- 3
раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает
микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное
и умеренное иммуносупрессивное влияние.
   Лечение осложнений:
  -- при эклампсии внутривенно вводят сульфат магния, седуксен, дро-
перидол. Одновременно можно производить кровопускание (300 --
500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назна­
чения не дают отчетливого эффекта);
  -- при острой почечной недостаточности -- гемодиализ;
  -- при острой левожелудочковой недостаточности -- сердечные глико-
зиды внутривенно в сочетании с мочегонными средствами.
   После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд реко­мендаций: запрещается работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд; в течение 3 лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуется беременность. Все эти мероприятия способствуют полному
   376
  
   излечению. Больных, перенесших ОГН, ставят на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2 лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в пос­ледующие 1V2 года -- 1 раз в 3 мес.
   Прогноз. При ОГН прогноз благоприятный, однако при затянувших­ся формах имеется вероятность перехода процесса в хронический.
   Профилактика. Предупреждение ОГН сводится к эффективному ле­чению очаговой инфекции, рациональному закаливанию. В целях своевре­менного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных ост­рых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.
   ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
   Хронический гломерулонефрит (ХГН) -- хроническое диф­фузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недо­статочность. В зависимости от преимущественной локализации и характе­ра изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности ХГН накладывают отпеча­ток на клинические проявления болезни, однако полного параллелизма между ними нет.
   ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из прояв­лений какого-либо другого (например, инфекционного эндокардита, СКВ, геморрагического васкулита). В последнем случае может создаться трудная для правильной диагностики ситуация, когда поражение почек выступает на первый план в картине болезни при отсутствии или минимальной выражен­ности других признаков системного заболевания. В то же время присоедине­ние почечной патологии может сгладить ранее яркую картину основного за­болевания. Эти ситуации могут быть обозначены как "нефритические маски" различных заболеваний. ХГН в 10 -- 20 % случаев развивается как исход ОГН. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста.
   Этиология. Этиологические факторы могут быть такие же, как и при ОГН, -- инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные), а также некоторые неинфекционные агенты. Связь ХГН с инфекцией осо­бенно четко видна при инфекционном эндокардите (ИЭ), когда массивная антибиотическая терапия приводит к излечению ИЭ и ХГН (или ремис­сии). Среди вирусов особенно часто выявляется вирус гепатита В, причем поражение почек может не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени.
   Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: им-мунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда ги­перплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обусловливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в организм различных анти-

377


   генов иммунокомпетентная система вырабатывает антитела, тропные к 6а-зальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродны­ми для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембра­не в зоне локализации комплекса аутоантиген -- аутоантитело. Далее про­исходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие поврежде­ние мембраны. Одновременно происходит активация свертывающей систе­мы, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксирован­ными в месте повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает про­цессы воспаления. Хроническое течение процесса обусловливается постоян­ной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принима­ют участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть по­вреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение син­теза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериаль­ную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), неф-ротоксическое действие гиперлипидемии.
   Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с пе­риодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, ги-алинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недо­статочности.
   Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим проявлениям в зависимости от клинического варианта забо­левания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни опре­деляется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, ги­пертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью.
   На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диа­гностики приобретают обстоятельства выявления заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у V3 больных ХГН обнаруживают слу­чайно, например, при обследовании по поводу длительно существующей артериальной гипертензии, во время профилактического осмотра, при за­полнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин -- во время беременности. В практической работе врач сталкивается со следую­щими наиболее типичными ситуациями:
      -- острый гломерулонефрит не разрешается, мочевой синдром (а
    также АГ и отеки) не ликвидируется, через год можно говорить о сформи­
    ровавшемся ХГН;
      -- в анамнезе ОГН, как будто бы полностью резрешившийся, однако
    через несколько лет выявляется мочевой синдром (изолированный или в
    сочетании с АГ);
      -- сразу выявляется ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный
    ОГН);
      -- на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, инфекционно­
    го эндокардита и пр.) обнаруживаются изменения в моче (иногда АГ,
    отечный синдром), которые держатся стойко, что дает основание диагнос­
    тировать ХГН.
   378
  
   Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляе­мость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в самых раз­ных пределах. У части больных жалоб может не быть (или они связаны с другим заболеванием), время от времени появляются дизурические рас­стройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.
   Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (голов­ные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физичес­кой нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение вы­деления мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изме­нение окраски мочи отмечается больными нечасто.
   На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертоническим и(или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипер-тензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушеч­ный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во вто­ром межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систоли­ческий шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пре­делах, его повышение может быть стабильным или транзиторным.
   Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализу­ются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявле­ны соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).
   Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагности­ческое заключение не представляется возможным.
   III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз может быть по­ставлен лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимос­ти от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно опре­делять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочево­го осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает сте­пени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.
   При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от­дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-осг-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ­ление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.
   При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдель­ных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фрак­ции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состоя­ния почек (более подробно см. "Хроническая почечная недостаточ­ность").
   Рентгенологическое обследование больных с АГ позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании -- расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеро­склероза.

379


   На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого же­лудочка, выраженной в различной степени.
   При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.
   Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показа­ния: выявление морфологических изменений в почках, что имеет значение для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.
   Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:
   Оминимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при элек­тронно-микроскопическом исследовании выявляется слияние малых от­ростков подоцитов;
   2)мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуют­ся иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;
      -- м е з а н г и а л ь н ы й: иммунные комплексы откладываются в
    мезангии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагиру­
    ют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопроли-
    феративный
    ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток),
    мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается
    с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок ка­
    пилляров), мезангиомембранозный ("минимальные изменения" в сочета­
    нии с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный
    (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капил­
    ляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых
    долек);
      -- выделяют также ф о к а л ь н о-с егментарный: гломеруло-
    склероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедул-
    лярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокаль­
    ные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого
    пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.
   5)фибропластический: склероз капиллярных петель клу­бочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с со­судистыми петлями.
   Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) -- как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).
   Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диа­гностического поиска выделяют клинические варианты заболевания.
   Латентный гломерулонефрит -- самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (уме­ренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 -- 20 лет (десятилет­няя выживаемость составляет 85 -- 90 %). Морфологически отмеча­ют мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изменений.
   380
  
  -- Гематурический гломерулонефрит -- редкий
вариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизода­
ми макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную
форму выделяют ХГН с отложением в клубочках
IgA (так называе­
мая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже), поражающую чаще
молодых мужчин. Морфологически выявляются клубочки с очаго­
вой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия, базаль-
ная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благо­
приятное, ХПН развивается поздно.
  -- Гипертонический гломерулонефрит проявля­
ется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения в
моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гематурия
незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой систе­
мы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности
ее существования. Морфологически отмечаются явления мезангио-
пролиферативного или мембранозно-пролиферативного (реже) гло-
мерулонефрита. Течение болезни благоприятное и напоминает ла­
тентную форму, однако ХПН является обязательным исходом бо­
лезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти явля­
ются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недо­
статочность).
  -- Нефротический гломерулонефрит получил свое
название по наличию у больных нефротического синдрома: соче­
тание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка
в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеи-
нурии), гипер-аг-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гииер-
триглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфоло­
гически отмечается мембранозный или мезангиопролиферативный
гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиока-
пиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломеруло-
склероз).
   Артериальная гипертензия вначале отсутствует или незначительно выражена, значительной становится спустя 4 -- 5 лет. Течение волнообраз­ное: в периоды обострения нарастают отеки и протеину рия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН возникает спустя 5 -- 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.
   Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных появ­лением так называемых "нефротических кризов", когда внезапно повыша­ется температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симп­томы раздражения брюшины, падает АД, развивающиеся тромбозы почеч­ных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Патоге­нез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладаю­щих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД).
   Смешанный гломерулонефрит характеризуется со­
четанием нефротического синдрома и АГ. Неблагоприятный вари-

381


   ант течения (морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 -- 5 лет.
  -- В качестве самостоятельной формы выделяют п од острый
(злокачественный) гломерулонефрит -- быстро
прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетани­
ем нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых ме­
сяцев болезни) появлением почечной недостаточности. Заболевание
начинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратного
развития -- напротив, стабилизируется А Г, остаются отеки, разви­
ваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне по­
являются признаки почечной недостаточности. Морфологически об­
наруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонеф­
рит (пролиферация эпителия клубочков с образованием "полулу-
ний"). Летальный исход через 1 -- 2 года.
  -- ХГН, развивающийся при системных забо­
леваниях, занимает большое место среди всех случаев ХГН (до
19 %). Тем или иным системным заболеваниям свойствен опреде­
ленный тип поражения почек. Так, при СКВ наиболее часто наблю­
дается ХГН нефротического или смешанного типа, развивающийся
в первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается пре­
имущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-
на - Геноха), однако с увеличением возраста больных диагностиру­
ют ХГН нефротической и гипертонической форм.
   Поражение почек встречается у 3/4 больных узелковым периартерии-том и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.
   При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается АД. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.
   Течение. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения. Об активнос­ти (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:
      -- Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после ка­
    кого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной
    инфекции, переохлаждения).
      -- Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например,
    переход латентного в нефротический, нефротического -- в смешанный.
      -- Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек
    на протяжении нескольких недель -- 1--2 лет.
   Острофазовые показатели (величина СОЭ, уровень аг-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения дру­гих заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критерия­ми активности ХГН.
   В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления хронической почечной недостаточности, при этом выделяют:
   382
  
      -- Быстро прогрессирующий -- терминальная хроническая недоста­
    точность (ХПН) наступает через 6 -- 8 мес от начала болезни. Морфологи­
    чески обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломеруло-
    нефрит.
      -- Ускоренно прогрессирующий ХГН -- терминальная ХПН наступа­
    ет через 2 -- 5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чаще
    всего мезангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегмен­
    тарный гломерулосклероз.
      -- Медленно прогрессирующий ХГН -- терминальная ХПН наступает
    не ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаружива­
    ют мембранозный, мезангиопролиферативный ГН.
   Эти ретроспективные критерии мало пригодны для конкретной вра­чебной деятельности, но они позволяют оценить значение морфологичес­ких изменений для быстроты развития ХПН.
   Осложнения. К осложнениям ХГН относят:
      -- наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,
    абсцессы, фурункулы);
      -- ранний атеросклероз при наличии АГ с возможным развитием моз­
    говых инсультов;
      -- сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ
    (встречается редко).
   Диагностика. Хронический гломерулонефрит диагностируют в опре­деленной последовательности:
  -- Прежде всего необходимо убедиться, что клиническая картина бо­
лезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным пораже­
нием почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекамен­
ная болезнь и пр.), так как мочевой синдром может наблюдаться и
при других заболеваниях почек.
  -- Определяют, хронический или острый гломерулонефрит.
  -- Диагностировав ХГН, следует установить, что ХГН -- самостоя­
тельная болезнь или заболевание почек развилось на фоне какой-то
иной болезни.
   Опорными признаками при постановке диагноза ХГН являются: 1) ста­бильно наблюдавшийся мочевой синдром; 2) длительность заболевания не менее 1 -- 1V2 года; 3) отсутствие причин, могущих обусловить появление мочевого синдрома; 4) при наличии АГ и отечного синдрома -- исключение прочих причин, их вызывающих.
   Дифференциальная диагностика. Из изложенного следует, что диа­гноз ХГН основывается на тщательной дифференциации с другими забо­леваниями. Наиболее сложно разграничить острый и хронический гломе­рулонефрит. Диагноз ОГН делает вероятным острое начало заболевания с появлением мочевого синдрома, АГ и отеков. Однако такая клиническая симптоматика может быть и при обострении ХГН, и тогда ХГН можно принять за начало ОГН.
   Существенными для дифференциации являются следующие факты: 1) надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие ОГН; 2) стойкость выявленного мочевого син­дрома (как, впрочем, и АГ), свидетельствующая скорее о ХГН; 3) выявле-

383


   ние почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития, делает диагноз ХГН достоверным. В остальных случаях вопрос о диагнозе решается только при динамическом наблюдении за больным в течение 1 -- 2 лет; полное исчезновение симптомов свидетельствует в пользу ОГН, со­хранение симптомов -- в пользу ХГН.
   При дифференциации различных вариантов ХГН от сходных заболе­ваний необходимо иметь в виду ряд клинических факторов:
  -- Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может
встречаться при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилои-
доз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хро­
нического пиелонефрита является отсутствие высокой лейкоциту-
рии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизури-
ческими расстройствами. Амилоидоз (начальная его стадия -- про-
теинурическая) может быть заподозрен при появлении изменений в
моче у больных, страдающих хроническими инфекциями (туберку­
лез, остеомиелит, хронические нагноительные заболевания легких),
ревматоидным артритом. О поражении почек при подагре можно
думать при типичных приступах подагрического артрита (в том
числе по данным анамнеза), повышенном уровне мочевой кислоты,
обнаружении подкожных узлов (тофусов), изменениях суставов,
выявляемых при рентгенологическом исследовании (подробнее см.
"Подагра").
  -- Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологической
патологии: мочекаменной болезни, опухоли, туберкулеза почки, за­
болеваний мочевого пузыря. Для этого необходимо применять спе­
циальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урогра-
фия, контрастная ангиография, эхолокация почек).
   Гематурический вариант ХГН может быть первым проявлением ин­фекционного эндокардита (первичной его формы), однако клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позволяют поставить правильный диагноз.
   Гематурический вариант гломерулонефрита наблюдается при гемор­рагическом васкулите, однако наличие кожных высыпаний, абдоминал-гии, артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.
   Большие сложности представляет определение гипертонической
формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обу­
словленные АГ. Однако более старший возраст больных, патологи­
ческая наследственность, повышение АД до появления мочевого
синдрома свидетельствуют в пользу гипертонической болезни.
   Реноваскулярную гипертензию исключают с помощью рентгенорадио-логических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутри­венная урография, ангиография); иногда при реноваскулярной гипертен-зии выслушивается систолический шум над областью стеноза почечной ар­терии. При гипертонической болезни и реноваскулярной гипертензии по­чечная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).
   Нефротический гломерулонефрит дифференцируют прежде всего
от амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек исключается до-
   384
  
   статочно уверенно при учете основного заболевания (туберкулез, ревматоидный артрит, хронические нагноительные заболевания). Сложнее распознать первичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Однако наличие в анамнезе лихорадочных приступов в сочетании с болями в животе, гепатоспленомегалия, поражение сердца, нейропатия позволяют с большей уверенностью поставить диагноз амилоидоза почек.
   В ряде случаев точный диагноз возможен лишь после проведения 1ункционной биопсии.
   Нефротический синдром может быть спутником опухолевого процес­са -- так называемая паранеопластическая нефропатия. Такую возмож­ность следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возраста, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск для исключения опухоли. Дифференциальная диагностика ХГН нефротического типа и нефротического синдрома, обусловленного други­ми причинами, исключительно важна, так как определяет возможность проведения активной терапии (кортикостероиды, цитостатики), которая показана лишь при ХГН и может нанести больному вред при других забо­леваниях.
   Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого забо­
левания, решается с учетом всей клинической картины болезни.
При этом надо четко представлять возможности развития ХГН у
больных инфекционным эндокардитом, СКВ, геморрагическим вас-
кулитом и пр.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает сле­дующие компоненты: 1) клинико-анатомическая форма ХГН (при нали­чии данных пункции почки указывается морфологическая форма гломеру-лонефрита); 2) характер течения (медленно, быстро прогрессирующий процесс); 3) фаза болезни (обострение, ремиссия); 4) состояние азотовы-делительной функции почек (отсутствие или наличие почечной недоста­точности, стадия почечной недостаточности); 5) осложнения.
   Лечение. Методы лечения больных ХГН определяются клиническим вариантом, особенностями морфологических изменений в почке, прогрес-сированием процесса, развивающимися осложнениями. Общими при лече­нии являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного ре­жима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия.
   Соблюдение режима питания, диеты, следование определенному об­разу жизни являются обязательными для всех больных, тогда как лекар­ственная терапия показана не всем больных ХГН. Это означает, что дале­ко не каждому больному, у которого выявлена ХГН, следует спешить на­значать лекарственные препараты.
  -- Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При
ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и пси­
хического утомления. Категорически запрещается ночная работа.
Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При про­
студных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем
режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.
  -- Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым
синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует огра-

385

   13-540
  
   ничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8--10 и даже до б г/сут при нарастании отеков.
   • Лекарственная терапия в значительной степени определяется фор­мой ХГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологических изменений в почках. Лекарственная терапия складывается из:
      -- активной терапии, направленной на ликвидацию обострения
    процесса;
      -- симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симп­
    томы болезни и развивающиеся осложнения.
   Активная терапия является по своему характеру патогенетической, так как оказывает действие на существо патологического процесса -- поврежде­ние базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антитела­ми. Основными звеньями этого процесса являются: 1) активация системы комплемента и медиаторов воспаления; 2) агрегация тромбоцитов с выделе­нием вазоактивных веществ; 3) изменение внутрисосудистой коагуляции; 4) фагоцитоз иммунных комплексов. В связи с этим содержанием активной терапии являются: 1) иммунная супрессия; 2) противовоспалительное воз­действие; 3) воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.
   Иммунная супрессия осуществляется назначением кортикостероидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных. Кортикостероиды назна­чают при: 1) ХГН нефротического типа длительностью не более 2 лет; 2) ХГН латентного типа с длительностью болезни не более 2 лет при тенден­ции к развитию нефротического синдрома; 3) ХГН у больных СКВ. Наибо­лее четкий эффект кортикостероиды оказывают при минимальных измене­ниях, мезангиопролиферативном и мембранозном ГН. При мезангиока-пиллярном и фибропластическом ГН эффект сомнителен; при фокально-сегментарном ГН применение кортикостероидов бесперспективно. Следует знать, что преднизолон противопоказан уже при начальной стадии ХПН.
   Если отмечается высокая активность ХГН, в частности резкое увели­чение протеинурии, а обычные дозы преднизолона не оказывают дейст­вия, то используют метод "пульс-терапии" -- в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000--1200 мг преднизолона с последующим перехо­дом на обычные дозы.
   Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:
      -- неэффективность кортикостероидов;
      -- наличие осложнений кортикостероидной терапии;
      -- морфологические формы, при которых эффект от кортикостерои­
    дов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный ГН);
      -- сочетание нефротического ХГН с АГ;
      -- нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды не­
    достаточно эффективны;
      -- рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.
   Используют азатиоприн, циклофосфан по 150 -- 200 мг/сут, хлорбу-тин, или лейкеран, по 10--15 мг/сут. Препарат принимают в течение 6 мес и более. Можно дополнительно назначить преднизолон в небольших дозах (20 -- 40 мг/сут).
   386
  
   На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами. Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1V2 -- 2 мес по 20 000 -- 40 000 ЕД/сут (добиваясь увели­чения продолжительности свертываемости крови в 2 -- 3 раза). Вместе с ге­парином назначают антиагреганты -- курантил (300 -- 600 мг/сут). При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонент-ную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достиже­нии эффекта дозы препаратов снижают.
   Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бру-фен) применяют при ХГН латентного течения с протеинурией 2 -- 3 г/сут, с признаками умеренной активности; при ХГН нефротического типа при отсутствии больших отеков и невозможности назначить более активные средства (кортикостероиды и цитостатики); при необходимости быстро снизить высокую протеину рию (в ожидании эффекта от цитостатиков).
   Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и ги­потензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях. Ги­потензивные препараты показаны больным ХГН, протекающим с АГ. При­меняют допегит, р-адреноблокаторы, гемитон (клофелин). АД можно сни­жать до нормальных цифр, однако при наличии признаков выраженной почечной недостаточности АД следует снижать лишь до 160/100 мм рт.ст., так как большее снижение приведет к падению клубочковой фильт­рации.
   Мочегонные препараты назначают при ХГН нефротического типа с выраженными отеками как средство, лишь улучшающее состояние больно­го (но не оказывающее действия на сам патологический процесс в по­чках). Обычно используют фуросемид (20 -- 60 мг/сут).
   Больные ХГН ставятся на диспансерный учет, периодически осматри­ваются врачом. Не реже 1 раза в месяц исследуется моча.
   С успехом применяется курортное лечение больных хроническим гло-мерулонефритом в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов, улучшается по­чечная гемодинамика, возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.
   Климатическое лечение показано больным ХГН, протекающим с изо­лированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеину -рии. На курорты можно направлять также больных с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Длительность лече­ния должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повто­ряют на следующий год.
   Прогноз. Длительность жизни больных ХГН зависит от формы бо­лезни и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благо­приятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической и гема-турической формах, неблагоприятен при протеинурической и особенно смешанной форме ХГН.
   Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональ­ном закаливании, понижении чувствительности к холоду, рациональном лечении хронических очагов инфекции, использовании вакцин и сыворо­ток только по строгим показаниям.

387


   АМИЛОИДОЗ
   Амилоидоз -- заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (ами­лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.
   Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр­ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок -- так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.
   Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.
   В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами­лоидных фибрилл.
   Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки­шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза -- AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.
   Наследственный (генетический) амилоидоз проявля­ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен­ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза -- AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио­дической болезни биохимическая форма -- АА (предшественником явля­ется белок SAA).
   Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте­рева, туберкулезе, хронических нагноениях -- остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже -- при неспеци­фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои­доза -- АА (его сывороточный предшественник -- белок SAA, синтезируе­мый гепатоцитами).
   Старческий амилоидоз -- результат инволютивных нару­шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула -- AS (предшественником явля­ется преальбумин).
   Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула -- АЕ (предшественник неизвестен).
   Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет -- уменьшается
   388
  
   0x01 graphic
   Схема 22. Патогенез амилоидоза
   количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи­вается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоид­ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.
   Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ­ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб­ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло­жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].
   При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы­шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.
   При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается пре­имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады­вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении

389


   почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе­чивает сочетанные поражения различных органов и систем.
   При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функцио­нирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недоста­точности органа.
   Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со­судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сер­дечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд­ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами­лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты­ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле­ния амилоида печеночные клетки атрофируются.
   В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля­ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру­ется, погибает или замещается соединительной тканью -- возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле­дующей схемы:
   протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.
   Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).
   Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре­деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).
   При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен­ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен "ла­тентный" период от момента отложения амилоида до появления симпто­мов нарушения функционирования органа или системы.
   Клиническая картина особенно яркая при поражении почек -- наибо­лее частой локализации отложений амилоида.
   На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи­чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за­болеванием (при вторичном амилоидозе).
   В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече­нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.
   390
  
   В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли­чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ­ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.
   В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп­сические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв­ной системы), кожный зуд.
   На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна­руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).
   В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло­кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга­низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 -- 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).
   В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар­териальная гипертензия.
   На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару­шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило­идных масс.
   Мочевой синдром: 1) протеинурия -- важнейший симптом амилоидо­за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя­ется 2 --20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми­нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.
   Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше­ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали­чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.
   Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

391


   Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.
   В начальной стадии ( протеину рической) при биопсии слизистой обо­лочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки -- положи­тельный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом слу­чае результаты положительные у половины больных, а во втором -- еще чаще.
   Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи­стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био­псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед­шем процессе, а прямой кишки -- в любой стадии амилоидоза.
   При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с по­ражением сердца, периферических нервов, реже -- почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторич­ном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протека­ют с преимущественным поражением почек) -- биопсию слизистой обо­лочки прямой кишки.
   Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состо­яние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).
   Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особен­ности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резис­тентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более добро­качественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными фор­мами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной сте­пени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.
   Осложнения. При амилоидозе в 2 --5 % случаев развиваются:
      -- тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявля­
    ется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеину­
    рии и падением диуреза;
      -- интеркуррентная инфекция;
      -- фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровожда­
    ется резким увеличением асцита.
   Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным ме­тодом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориен­тироваться на клинические проявления патологического процесса.
   392
  
  -- Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный
амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).
  -- Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение
нефротического синдрома.
  -- Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,
однако имеется протеинурия или нефротический синдром.
  -- Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не­
достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед­
ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).
   Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабора­торных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):
   а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-
пергаммаглобул инемия;
   б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;
   в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-
теидов.
   Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойст­венных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом ге­нерализованном амилоидозе).
   Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной увереннос­тью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хроничес­кого). При этом следует учитывать:
      -- более медленное прогрессирование поражения почек при амилои­
    дозе;
      -- отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева­
    ниями;
      -- постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при
    амилоидозе в 20 % случаев).
   Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода дли­тельного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.
   Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию ами­лоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функцио­нальное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточ­ности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторич­ном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.
   Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидо­за, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоя­щее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздей­ствия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз

393


   (вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.
   Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает­
ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо­
стрения или высокая активность патологического процесса ведут к
прогрессированию амилоидоза.
   Это воздействие заключается в следующем:
   а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима
длительная специфическая терапия;
   б) при хронических неспецифических заболеваниях легких -- ком­
плексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, а
при необходимости и оперативное вмешательство (например, при хрони­
ческом абсцессе легкого);
   в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например при
ревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая на­
значение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-
нолиновые препараты).
   Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшение
синтеза амилоида:
   а) ежедневный прием 80--120 г сырой печени в течение 6--12 мес
приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров пече­
ни и селезенки;
   б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по
0,25 -- 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижа­
ют прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влия­
ют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно только
в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе
(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточ­
ность) назначение этих препаратов нецелесообразно;
   в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни ре­
комендуется колхицин;
   г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетаю­
щий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности син­
тезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в
формировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и к
амилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).
   Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает
ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на
борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:
   а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков
необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение по­
варенной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-
ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное приме­
нение мочегонных средств;
   б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,
однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначе­
ние гипотензивных средств различного типа;
   394
  
   в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При по­чечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.
   Прогноз. Длительность протеинурического периода установить труд­но, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточ­но серьезным.
   Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амило­ид оза.
   ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
   Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -- синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и се­креторной функции почек, которые не могут больше поддерживать нор­мальный состав внутренней среды организма. Совокупность всех клини­ческих и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называется уремией.
   ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек.
   Этиология. Наиболее часто причинами ХПН являются: 1) заболева­ния, протекающие с первичным поражением клубочков -- гломерулонеф-риты; 2) поражения почечных сосудов: стеноз почечных артерий, артери­альная гипертензия (гипертоническая болезнь, злокачественная гиперто­ния); 3) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки -- хронический пиелонефрит, интерстициальный неф­рит; 4) заболевания мочевыводящей системы: мочекаменная болезнь, гид­ронефроз, опухоли нервной системы; 5) диффузные заболевания соедини­тельной ткани; 6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция; 7) врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек.
   Патогенез. Несмотря на разнообразие причинных факторов, морфо­логические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеро­тических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией остав­шихся нефронов. Эти нефроны неполноценны в структурном и функцио­нальном отношении, степень усиления их функции недостаточна.
   Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН проявляется в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.
   • При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина является наиболее четким показателем степени ХПН.

395


   Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях
ХПН изменяется концентрационная функция почек; оставшиеся
нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической на­
грузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых
веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повы­
сить объем выводимой мочи -- развивается полиурия, изменяется
суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терми­
нальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются
олигурия и анурия.
   По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять нат­рий -- наблюдается так называемое солевое истощение. Однако у некото­рых больных отмечается тенденция к задержке натрия.
   В ранней стадии ХПН (полиурической) выявляется гипокалиемия, в конечной стадии -- гиперкалиемия.
  -- Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз,
чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (след­
ствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения
активности карбоангидразы), а также снижение секреции канальца­
ми водородных ионов и органических кислот.
  -- Изменяется фосфорно-кальциевый обмен -- развиваются гипокаль-
циемия вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике, а
также гиперфосфатемия.
  -- Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что вызывает раз­
витие анемии.
  -- Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стой­
кой АГ. У части больных задержка натрия также способствует под­
держанию высокого уровня АД.
   Классификация. Общепринятой классификации ХПН не существует. В настоящее время получила распространение классификация, согласно которой выделяют три стадии -- латентную, азотемическую и терминаль­ную. Это разделение основано на степени снижения клубочковой фильтра­ции и величине повышения креатинина крови.
   Латентная стадия: отмечается повышение содержания креатинина; клубочковая фильтрация снижается (20 -- 50 % должной величины).
   Азотемическая стадия: содержание в плазме крови креатинина по­вышено, а клубочковая фильтрация снижена до 5 --20 % должной величи­ны.
   Терминальная стадия: содержание креатинина резко повышено, а клубочковая фильтрация -- менее 5 % должной величины.
   При латентной стадии основным методом лечения является консерва­тивная терапия, при азотемической -- гемодиализ (внепочечное очищение крови) или пересадка почек.
   Клиническая картина. Проявления ХПН зависят от: 1) стадии ХПН; 2) выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.
   В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы: 1) неврологический; 2) гастроэнтерологический; 3) дистрофический; 4) анемически-геморрагический; 5) серозно-суставной и костный.
   На I этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб; клиническая картина обу-
   396
  
   словлена проявлением заболевания, в результате которого развилась ХПН. При прогрессировании ХПН прежде всего появляются симптомы неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость, апатия. Гастроэнтерологический синдром выражается тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспепсические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, однако большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа жалобы быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности га­строэнтерологический синдром прогрессирует, появляются признаки энце­фалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической нейропатии (расстройство чувствительности и моторики).
   Задержкой "уремических токсинов" объясняются зуд, носовые и же­лудочно-кишечные кровотечения, подкожные геморрагии. При длитель­ной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суста­вах -- проявление "уремической" подагры. Артериальная гипертония приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.
   В анамнезе у некоторых больных выявляется какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы не являются неожиданностью для врача. Быстрота развития симптомов ХПН от момента выявления заболевания почек различна; иногда проходят многие годы; при злокачественном (по-достром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни.
   На II этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН выявляют снижение массы тела, сухость кожных покровов (в том числе в подмышечных впадинах), бледно-желтоватый цвет кожных покровов вследствие развития анемии и задержки урохромов. Появляется аммиач­ный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится, нередко обна­руживаются подкожные геморрагии.
   При исследовании органов кровообращения выявляются АГ, расши­рение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Однако у некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В терминальной стадии развивается уремический перикар­дит, проявляющийся шумом трения перикарда, одышкой. Серозно-сустав­ной синдром может также выражаться в развитии плеврита (чаще сухого) и появлении "уремической" подагры (тофусы, деформация суставов -- см. "Подагра"). Язык сухой, обложен коричневатым налетом. При паль­пации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстой кишки.
   У больных с ХПН отмечается склонность к инфекциям: часто возни­кают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Нарастание неврологической симптоматики проявляется в судорожных подергиваниях, полинейропатии, развитии коматозного состояния с боль­шим, шумным дыханием (Куссмауля), причиной которого является про­грессирующий ацидоз. Часто отмечается гипотермия, при инфекциях (пневмониях) температура тела иногда не повышается.
   Вследствие развивающегося остеопороза могут наблюдаться патоло­гические переломы.
   На III этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оценить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков.

397


   При проведении пробы Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеи­ну рии.
   Степень задержки креатинина и определяемая по уровню эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация являются надежными критериями функции почек. Снижение фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, до 15-- 10 -- 5 мл/мин -- на развитие терминальной уремии. Уровень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного.
   При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание моче­вой кислоты -- появляется гиперурикемия. В периферической крови оп­ределяется гипохромная анемия, сочетающаяся с токсическим лейкоцито­зом (6 --8109/л) и нейтрофилезом. Отмечается тромбоцитопения со сни­жением агрегации тромбоцитов, что является одной из причин кровото­чивости.
   Нарушение выделения водородных ионов обусловливает появление метаболического ацидоза.
   В терминальной стадии ХПН отмечается появление гиперкалиемии.
   Данные инструментальных методов исследования более детально ха­рактеризуют состояние органов при ХПН. На ЭКГ -- синдром гипертро­фии левого желудочка (следствие АГ), при появлении гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается сегмент ST и увеличивается амплиту­да позитивного зубца Т.
   При исследовании глазного дна отмечается тяжелая ретинопатия.
   Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет своеоб­разные изменения в легких: так называемое уремическое легкое (двусто­ронние очаговые затемнения от ворот легкого, обусловленные левожелу-дочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров).
   При рентгенографии костей обнаруживается их деминерализация.
   Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследова­нии выявляют изменения слизистой оболочки (преобладают явления атро­фии и перестройка ее).
   Течение. В значительной мере течение ХПН определяется основ­ным заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым прогрессированием, чем при других заболеваниях.
   Постепенное прогрессирование ХПН отмечается у лиц зрелого воз­раста со спокойным течением болезни, редкими обострениями и относи­тельно стабильной гипертонией.
   Более быстрое прогрессирование ХПН отмечается у лиц разного воз­раста, у которых обострение основного заболевания почек способствует росту АГ; часто одновременно появляются отеки.
   Диагностика. Распознавание ХПН обычно не представляет затрудне­ний. Диагноз основывается на данных анамнеза (наличие длительно суще­ствующего заболевания почек), непосредственного обследования больно­го, результатах лабораторного исследования (снижение показателей крас­ной крови, появление азотистых шлаков, снижены величины клубочковой фильтрации и др.).
   Значительно сложнее дифференцировать заболевание почек, привед­шее к ХПН.
   398
  
   Большие сложности возникают при дифференциации первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на анамнез: при первично-сморщенной почке имеются данные о длительно существующей гипертензии без четких указаний на патологию почек, суточная протеину-рия небольшая, изменения мочевого осадка также несущественны. Обра­щает на себя внимание значительная выраженность изменений органов-ми­шеней -- сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна.
   Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидно-смор-щенной почке. При вторичном амилоидозе имеются указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), а также длительное существование нефроти-ческого синдрома. Сложнее случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в пе­риод развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких боль­ных развивается в возрасте 15 -- 20 лет.
   Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН ана­логична таковой при ХГН, амилоидозе: 1) заболевание, приведшее к воз­никновению ХПН (название, клиническая форма, морфологический вари­ант); 2) характер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия); 3) ста­дия ХПН; 4) основные синдромы ХПН при их достаточной выражен­ности.
   Лечение. Основная задача заключается в поддержании гомеостаза и замедлении прогрессирования поражения почек, улучшении субъективно­го состояния больного. У больных с ХПН при клубочковой фильтрации, составляющей 36 -- 40 мл/мин, улучшение состояния достигается консер­вативными методами, которые предусматривают: 1) адекватный прием жидкости; 2) регуляцию введения натрия и калия; 3) уменьшение образо­вания и задержки конечных продуктов белкового обмена; 4) коррекцию ацидоза; 5) гипотензивную терапию; 6) лечение анемии, 7) борьбу с ин­фекционными осложнениями.
   При клубочковой фильтрации меньших величин (терминальная стадия ХПН) все указанные мероприятия также осуществляются, однако имеется различие в питьевом режиме и назначении белка. Кроме того, возможно проведение более активного лечения (гемодиализ, пересадка почки).
   Адекватный прием жидкости определяется уровнем креатининемии.
   При уровне креатининемии более 0,4 ммоль/л, но не выше
1,5 ммоль/л (величина клубочковой фильтрации 40 мл/мин, но
не ниже 10 мл/мин) больной принимает такое количество жидкос­
ти, которое обеспечивает суточный диурез 2 -- 3 л. Такой диурез по­
зволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует максималь­
ному их выведению. При наличии рвоты, поноса жидкость следует
вводить внутривенно.
   При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин прием жидкости кор­ригируют с учетом диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300 -- 500 мл.
   Регуляция введения натрия и калия осуществляется в соответствии
с данными клинического обследования больного. Прием натрия
больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Ограни-

399


   чивают прием хлорида натрия до 3 -- 5 г/сут только больным ХГН с наличием отеков и выраженной гипертензии.
   При умеренной гиперкалиемии необходимо сократить в пище продук­ты, содержащие калий; не следует назначать калийсберегающие мочегон­ные средства (спиронолактон, или верошпирон, триампур). Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы (500 мл) с 8 ЕД инсулина.
   Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов бел­
кового обмена на ранних стадиях ХПН при клубочковой фильтра­
ции около 40 мл/мин рекомендуется умеренное ограничение белка
(0,8 -- 1 г на 1 кг массы тела, т.е. 50 -- 60 г/сут), при этом 40 г
белка должно быть животного происхождения. При величине клу­
бочковой фильтрации 20 -- 30 мл/мин суточное количество белка
составляет 40 г (0,5 -- 0,6 г на 1 кг массы тела); 30 г белка должно
быть животного происхождения. Если клубочковая фильтрация до
10 мл/мин и ниже, то прием белка должен быть ограничен до
20 г/сут (0,25 -- 0,3 г на 1 кг массы тела), причем весь белок дол­
жен быть полноценным, в сочетании с высокой энергетической цен­
ностью пищи и дополнительным приемом витаминов.
   Перспективным является применение наряду с малобелковой диетой так называемых сорбентов -- веществ, связывающих и выводящих азотис­тые вещества. В качестве сорбентов применяют оксицеллюлозу, окислен­ный крахмал, активированный уголь. Так, применение внутрь активиро­ванного угля в дозе 90-- 120 г/сут через 1 мес лечения снижает креатинин крови на 0,3 ммоль/л и улучшает общее состояние. Новый сорбент -- эн-теросорбент, изготавливаемый на основе ионообменных смол, весьма эф­фективен. Однако сорбенты противопоказаны больным с желудочно-ки­шечными кровотечениями; при их приеме могут развиваться запоры, у не­которых больных усиливаются тошнота и рвота.
  -- Для коррекции ацидоза назначают гидрокарбонат натрия по 3 -- 9 г
в сутки или 300 -- 500 мл 3 -- 5 % раствора внутривенно.
  -- Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН.
Следует ограничивать натрий, назначать натрийуретики -- фуросе-
мид или дихлотиазид (гипотиазид). Из гипотензивных препаратов
на ранних стадиях ХПН рекомендуется назначать блокаторы каль­
циевых каналов (нифедипин, адалат, верапамил), р-адреноблокато-
ры (атенолол, метопролол, бетаксолол), ингибиторы АПФ -- эна-
лаприл (2,5 -- 20 мг), рамиприл (2,5 -- 5 мг), каптоприл (12,5 --
50 мг). Однако при повышении уровня креатинина плазмы более
353,6 мкмоль/л (норма 44--115 мкмоль/л) ингибиторы АПФ при­
менять не следует.
  -- Для лечения анемии назначают препараты железа (драже "Ферроп-
лекс" и др.). Андрогенные препараты (тестостерона пропионат,
раствор "Тетрастерон", или "Сустанон-250") активируют выработ­
ку эритропоэтина.
   Весьма эффективно применение рекомбинантного эритропоэтина (препараты, назначаемые в виде инъекций,-- "рекормон" и "эпрекс").
   Борьба с инфекционными осложнениями является важной задачей.
У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета
   400
  
   часты инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксичес-кого действия: пенициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин в обычных дозах.
   В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического ге­модиализа -- метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемо­диализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю.
   Показания к проведению гемодиализа: 1) величина клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин; 2) стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл; 3) повышение уровня креатинина крови более 1,2 ммоль/л; 4) увеличение содержания калия в сыворотке крови более 7 ммоль/л (норма 3,4--5,3 ммоль/л); 5) симптомы начинающегося перикардита, эн­цефалопатии и нейропатии.
   К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и перитонеальный гемодиализ.
   Прогноз. На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, однако рост нарушений функции почек приводит к инвалидности. Введение про­граммного гемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным.
   Профилактика. С целью профилактики тщательно проводят лечение заболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН.
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 124 -- 138 выберите один наиболее правильный ответ.
      -- Острый диффузный гломерулонефрит чаще развивается вследствие ин­
    фекции: А. Стафилококковой. Б. Вирусной. В. Стрептококковой. Г. Кишечной па­
    лочки. Д. Другими грамположительными бактериями.
      -- В патогенезе гломерулонефрита принимают участие следующие факторы:
    А. Иммунное воспаление базальной мембраны. Б. Отложение комплексов анти­
    ген -- антитело на фильтрующей поверхности клубочка. В. Образование капилляр­
    ных микротромбов. Г. Ни один из перечисленных факторов. Д. Все перечисленные
    факторы.
      -- При остром гломерулонефрите наиболее часто наблюдаются: А. Отеки.
    Б. Лейкоцитурия. В. Артериальная гипертензия. Г. Протеинурия. Д. Боли в пояс­
    ничной области.
      -- Из перечисленных симптомов для хронического гломерулонефрита нефро-
    тического типа нехарактерны: А. Отеки. Б. Гематурия. В. Протеинурия. Г. Артери­
    альная гипертензия. Д. Боли в пояснице.
      -- Для обострения хронического гломерулонефрита гипертонического типа
    характерны все симптомы, кроме: А. Протеинурии. Б. Гематурии. В. Цилиндрурии.
    Г. Отеков. Д. Артериальной гипертензии.
      -- Геолог 26 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, в экспедиции пере­
    нес ангину; спустя 2 нед отметил отеки век, слабость, снижение работоспособности.
    Появились одышка, отеки лица, поясницы. Через 3 мес после начала болезни отме­
    чаются отеки лица, поясницы, гидроторакс. Глухие тоны сердца. АД 125/80 мм
    рт.ст. Анализ мочи: относительная плотность 1021, белок 9 г/л, эритроциты 15 --
    20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2 -- 4 в препарате. Предполагаемый диа­
    гноз: А. Острый гломерулонефрит (гематурический вариант). Б. Острый гломеру-

401


   лонефрит с нефротическим компонентом. В. Сердечная недостаточность в результа­те развития диффузного миокардита. Г. Обострение хронического гломерулонефри-та смешанного типа. Д. Амилоидоз почек.
      -- Макрогематурия характерна для всех перечисленных заболеваний, кроме:
    А. Острого нефрита. Б. Инфаркта почки. В. Поликистоза почек. Г. Амилоидоза
    почек. Д. Почечной колики.
      -- Проба Нечипоренко позволяет: А. Оценить величину клубочковой фильт­
    рации. Б. Уточнить величину относительной плотности мочи. В. Оценить степень
    гематурии и цилиндрурии. Г. Уточнить величину канальцевой реабсорбции. Д. Оп­
    ределить величину протеинурии.
      -- Показателем, позволяющим предположить наличие нефротического син­
    дрома, является: А. Величина фильтрации. Б. Уровень креатинина крови. В. Вели­
    чина протеинурии. Г. Уровень холестерина сыворотки. Д. Величина канальцевой
    реабсорбции воды.
      -- Для хронического латентного гломерулонефрита характерны все симпто­
    мы, кроме: А. Гематурии. Б. Отеков. В. Протеинурии. Г. Цилиндрурии. Д. Неболь­
    шой лейкоцитурии.
      -- Из перечисленных заболеваний наиболее частой причиной вторичного
    амилоидоза является: А. Ревматизм. Б. Деформирующий остеоартроз. В. Ревмато­
    идный полиартрит. Г. Хронический панкреатит. Д. Подагра.
      -- Наиболее ранними симптомами при развитии ХПН являются: А. Умень­
    шение диуреза. Б. Диспепсические расстройства. В. Повышение АД. Г. Появление
    отеков. Д. Развитие анемии.
      -- Самым достоверным признаком ХПН является: А. Артериальная гипер-
    тензия. Б. Гиперкалиемия. В. Повышение уровня креатинина крови. Г. Олигурия.
    Д. Протеинурия.
      -- В диете больного с ХПН следует прежде всего уменьшить: А. Жиры.
    Б. Количество жидкости. В. Углеводы. Г. Белки. Д. Поваренную соль.
      -- Показанием к гемодиализу являются: А. Инфекционные осложнения.
    Б. Выраженные отеки. В. Стабильная артериальная гипертензия. Г. Повышение со­
    держания креатинина в плазме крови более 106 мкмоль/л. Д. Прогрессирующее
    снижение зрения.
      --
   Глава V
   БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
   0x08 graphic
Содержание
   Гемобластозы 404
   Острый лейкоз 406
   Хронические лейкозы 416
   Хронический миелолейкоз 417
   Эритремия (истинная полицитемия) 423
   Хронический лимфолейкоз 430
   Множественная миелома 435
   Анемии 443
   Железодефицитная анемия 443
   Сидероахрестическая анемия 449
   В\2-дефицитная анемия 450
   Гемолитические анемии 455
   Наследственный микросфероцитоз 457
   Талассемия 458
   Аутоиммунная гемолитическая анемия 460
   Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 463
   Гипопластические (апластические) анемии 465
   Геморрагические диатезы 468
   Тромбоцитопенические пурпуры 472
   Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 473
   Гемофилии 475
   Ангиопатии (вазопатии) 477
   Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
   (синдром Ослера -- Рандю) 478
   Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови . 479
Контрольные вопросы и задачи 482
   403
  
   ГЕМОБЛАСТОЗЫ
   Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания кроветворной ткани. Их подразделяют на две большие группы -- лейкозы и гематосаркомы.
   Лейкозы -- опухоли из кроветворной ткани с первичной локали­зацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в перифери­ческую кровь, давая характерную гематологическую картину.
   Гематосаркомы -- опухоли из кроветворной ткани с первич­ной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухоле­вым ростом.
   Лейкозы и гематосаркомы связаны между собой генетическим родст­вом клеток, из которых они происходят, и могут переходить друг в друга. Все лейкозы делят на острые и хронические на основании не клинической характеристики, а морфологических особенностей опухолевых клеток, со­ставляющих субстрат лейкоза. При острых лейкозах субстратом опухоли являются так называемые властные клетки, при хронических -- созреваю­щие и зрелые клетки.
   Разделение острых лейкозов на отдельные формы основывается на цитохимических особенностях бластных клеток, в которых с помощью ци­тохимических исследований выявляют определенные вещества и фермен­ты. Хронические лейкозы с достаточной уверенностью разделяют на раз­личные формы на основе морфологических свойств клеток, составляющих опухоль.
   Выделяют хронические лейкозы миелопролиферативной и лимфопролиферативной природы; подобное разделение основано на том, какая клетка-предшественница -- миело- или лимфопоэ-за, подвергается мутации.
   Гематосаркомы в зависимости от типа клеток, составляющих опухоль, делят на лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Бере­зовского -- Штернберга и Ходжкина) и так называемые нелимфогрануле-матозные (неходжкинские) лимфомы. Среди нелимфогранулематозных лимфом в зависимости от морфологии опухолевых клеток выделяют лим-фоцитарные (зрелоклеточные), лимфобластные (малодифференцирован-ные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы).
   Этиология. Причины гемобластозов окончательно неясны. Мужчи­ны болеют чаще, чем женщины (3:2), у детей и лиц пожилого и старчес­кого возраста гемобластозы встречаются чаще, чем у лиц зрелого возрас­та. Установлен ряд факторов, влияющих на частоту заболевания гемо-бластозами.
  -- Радиационный: ионизирующая радиация в атмосфере, облучение
по поводу различных заболеваний, применение радиоактивных изо­
топов.
  -- Химический: бензол и другие токсичные вещества, в том числе ле­
карственные препараты цитостатического действия (метотрексат,
хлорбутин, азатиоприн, циклофосфан и др.), прочие лекарствен­
ные средства (бутадион, левомицетин и др.).
  -- Наследственные хромосомные дефекты.
   Обменные нарушения -- изменение обмена триптофана (лейкозоген-ное действие метаболитов триптофана).
   404
  
   0x01 graphic
   Схема 23. Патогенез лейкоза
   Вирусный фактор (в частности, вирус Эпштейна-- Барр).
   Все указанные факторы имеют значение при определенных формах гемобластозов, однако несомненное их участие в происхождении заболева­ния в каждом конкретном случае не установлено.
   Патогенез. Предполагают, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к без­остановочному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидности клеток. В соответствии с этой точкой зрения в настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобласто­зов, как и опухолей вообще. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки. Полагают, что мутация происхо­дит почти непрерывно, однако мутировавшие клетки уничтожаются систе­мой фагоцитирующих макрофагов или иммунными силами организма. Можно предполагать, что для развития опухоли, в том числе и гемоблас-тоза, необходимо сочетание мутации клеток и ослабления иммунной защи­ты. Дальнейшее распространение опухоли осуществляется путем метаста-зирования этих клеток по кроветворной системе. Предполагается также, что гемобластозы происходят из клеток 1-го и 2-го классов схемы крове­творения. Иначе говоря, родоначальником опухолевого процесса крове­творной ткани чаще всего является клетка-предшественница миелопоэза или лимфопоэза.
   Другой патогенетической особенностью многих гемобластозов являет­ся постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое тер­мином "опухолевая прогрессия". Опухолевая прогрессия выражается сле-

405


   дующими процессами: 1) угнетением нормального кроветворения; 2) на­ступлением "бластного криза" (смена дифференцированных опухолевых клеток недифференцированными); 3) появлением способности лейкозных клеток расти вне органов кроветворения; 4) уходом лейкозных клеток из-под контроля цитостатических препаратов; 5) неодинаковыми свойствами лейкозных клеток в разных очагах лейкозной пролиферации.
   Эти проявления опухолевой прогрессии находят свое клиническое выражение при гемобластозах (схема 23).
   ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
   Острый лейкоз (ОЛ) -- опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опухолевая трансформация осуществляется на самых ранних этапах диф­ференцирования стволовой кроветворной клетки и дальнейшего ее созре­вания не происходит. Термин "острый лейкоз" отражает не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические и цитохими­ческие особенности опухолевых клеток.
   ОЛ -- одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобласто-зов, они занимают основное место в структуре заболеваемости этими про­цессами, составляя приблизительно V3 от их общего числа. Встречаются О Л у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3 -- 4 и 60 -- 69 лет (мужчины болеют чаще, чем женщины). В прошлом (до середины 60-х годов) ОЛ в течение нескольких месяцев при­водил к смерти больных (на этом основании ранее был предложен термин "острый лейкоз"). В настоящее время достигнуты значительные успехи в его лечении: в большинстве случаев (20 -- 40 %) удается достигнуть пол­ной ремиссии, которая может длиться более 5 лет у 10 -- 20 % больных ост­рыми нелимфобластными лейкозами и у 50 % больных острыми лимфо-бластными лейкозами. В успехе лечения ОЛ исключительно большое зна­чение имеет фактор времени: чем раньше будет диагностировано заболева­ние и чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на его успех.
   Этиология. Этиология заболевания неизвестна. Тем не менее признает­ся существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромо­сомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие загряз­нения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие заболе­вания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксиз-мальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).
   Эпидемиологические исследования показывают, что в семьях больных О Л риск заболеваемости повышается почти в 3 -- 4 раза. На значение гене­тических факторов в развитии ОЛ указывает и увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, некоторые виды анемий и др.). Предполагается, что роль генетичес­ких факторов ограничивается формированием предрасположенности к раз­витию ОЛ, которая затем реализуется при воздействии различных факторов (лучевых, химических, экзо- и эндотоксических воздействий).
   Патогенез. Как уже говорилось, в основе болезни лежит пролифера­ция опухолевых бластных клеток в костном мозге, которые затем метаста-зируют в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.). ОЛ сопровождается угнетением нормального ростка кроветворения, что связа-
   406
  
   но с несколькими факторами: 1) "повреждение" кроветворного окруже­ния вокруг опухоли; 2) "вытеснение" нормального ростка гемопоэза; 3) выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нор­мальных кроветворных клеток.
   Классификация. Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим О Л в первую очередь разделяют на лимфобластные, т.е. относя­щиеся к клеткам-предшественницам лимфопоэза и составляющие 15 % всех ОЛ, и на нелимфобластные, относящиеся к клеткам-предшественни­цам миелопоэза и составляющие основную массу О Л у взрослых. Каждая из этих двух больших групп ОЛ неоднородна, и в них выделяют различ­ные формы:
   1) острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ):
   а) общая форма ("ни Т ни В" форма) -- до 70 % ОЛЛ;
   б) Т-форма - до 25 %;
   в) В-форма -- до 3 -- 5 %;
      -- острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) -- до 60 %;
      -- острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ) -- до 20 %;
      -- острый монобластный лейкоз (ОМнЛ) -- 3 -- 7 %;
      -- острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ) -- 2 -- 5 %;
      -- острый эритромиелоз (ОЭМ) -- 2 -- 5 %;
      -- острый недифференцируемый лейкоз (ОНЛ) -- 2 --3 %.
   В течении ОЛ выделяется несколько стадий:
   I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно.
   II. Развернутая -- с четкими клиническими и гематологическими про­
явлениями болезни, в ней в свою очередь различают:
   1) первую "атаку"; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) реци­див болезни; 4) второй рецидив и т.д.
   III. Терминальная -- отсутствие эффекта от цитостатической тера­
пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некроти­
ческие процессы.
   Выделение стадий ОЛ необходимо прежде всего в практическом отно­шении, так как в различных стадиях проводится различное лечение (мощ­ная цитостатическая терапия -- в развернутой стадии в период первой "атаки" или рецидива, поддерживающая -- в период ремиссии).
   Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многооб­разными, в связи с чем их можно представить в виде следующих "боль­ших" синдромов:
   I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом лейке-мической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в кост­ном мозге, так и вне его (метастазирование):
      -- увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифери­
    ческие, в средостении, брюшной полости), миндалин;
      -- поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты -- неспеци­
    фическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек
    (нейролейкоз, или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.

407


   II. Анемический синдром.
      -- Геморрагический синдром -- от мелкоточечных и мелкопятнис­
    тых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до
    обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточ­
    ные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).
      -- Интоксикационный синдром -- снижение массы тела, лихорадка,
    поты, выраженная слабость.
   На I этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариан­тов начала заболевания и дальнейшего его течения. Примерно в половине случаев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечается острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привык­шие уделять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ан­гины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых боль­ных, помимо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяже­лый приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими рас­стройствами. Таких больных нередко направляют в инфекционное отделе­ние с подозрением на заболевания тифо-паратифозной группы.
   У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечения­ми (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впе­рвые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внимания врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симптомами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до обращения к врачу у больного отмечались нарастающая сла­бость, повышенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, не­значительное увеличение лимфатических узлов или единичные кровоиз­лияния в кожу, на которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травмами, и лишь при нарастании числа "синяков" обращались к врачу. Боли в костях и суставах иногда носят упорный характер, и такие больные могут находиться под наблюдением врача с диагнозом остеоар-троз, ревматоидный артрит (однако, к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не производится).
   Наконец, у 52 % больных явных изменений общего состояния не на­ступает, а заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (например, при диспансерном обследовании, оформлении санатор­но-курортной карты и пр.).
   Более реальная возможность диагностики ОЛ возникает в разверну­тый период заболевания. Однако и в это время клиническая картина весь­ма вариабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степе­ни. Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выражен­ным и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, пот­ливостью, прогрессирующим снижением массы тела.
   Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатичес­ких узлов и селезенки, обнаруживаемых самим больным. При метастати­ческих поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель, одышка, упорный "радикулит", боли в животе, рвота, понос, па­рестезии, кожный зуд -- часто "уводят" мысль врача от ОЛ и дают воз­можность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.
   408
  
   При нарастании анемического синдрома признаки гипоксически-цир-куляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине и дают основание предположить любую форму анемии.
   Точно так же проявления геморрагического синдрома могут быть весьма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).
   Некоторые больные могут сообщить, что им раньше уже ставился диагноз О Л и проводилась цитостатическая терапия. В таком случае ухуд­шение состояния достаточно связать с ранее выявленным заболеванием.
   Таким образом, на I этапе диагностического поиска может быть доста­точно данных для углубленного обследования больного (и обязательного проведения исследования крови).
   На II этапе диагностического поиска в развернутой стадии болез­ни можно обнаружить проявления указанных выше синдромов.
   Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфати­ческих узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой кон­систенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выражен­ным увеличением селезенки: плотноватая, безболезненная или слегка чув­ствительная, выступает из-под реберного края на 3 -- 6 см); 3) увеличени­ем печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 -- 4 см ниже реберного края.
   Эти физикальные данные необязательны при ОЛ и могут наблюдать­ся при других гемобластозах, лимфомах. Поражение других органов про­является разнообразными симптомами.
   При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественные (лейкемиды).
   В случае поражения легких наблюдаются симптомы бронхиальной об­струкции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаго­вые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ос­лабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Одна­ко отличить специфический лейкозный пневмонит от бактериальной пнев­монии, нередко осложняющей ОЛ, трудно.
   При поражении миокарда выявляют небольшое расширение границ сердца, тахикардию, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях -- признаки сердечной недостаточности.
   Поражение пищеварительного тракта при физикальном исследовании может проявляться болезненностью при пальпации в эпигастрии.
   При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность заты­лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.
   Эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а скорее самостоя­тельное заболевание того или иного органа.
   Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, та­хикардией, систолическим шумом во всех точках, снижением АД. Для ге­моррагического синдрома характерны кожные геморрагии петехиально-пятнистого характера, особенно выраженные при ОПрЛ.
   Следует иметь в виду, что указанные многообразные клинические проявления могут отсутствовать, и физикальное исследование в этих слу­чаях не дает никакой информации. Поэтому предположение об О Л на II этапе может и не возникнуть. Решающим для диагноза О Л является III этап.

409


   Задачами III этапа диагностического поиска являются установле­ние диагноза О Л и определение его формы, а также выявление органных поражений и осложнений.
   Этот этап диагностики относительно прост: для подтверждения опу­холевой трансформации костномозгового кроветворения необходимо про­вести исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ кли­ническая симптоматика становится вполне определенной, когда "плац­дарм" кроветворения существенно заменен бластными клетками. Считает­ся, что в развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 1012 клеток на 1 м2 площади тела.
   При исследовании периферической крови число лейкоцитов может ко­лебаться от низких цифр до высоких -- гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря современной диагностике установлено, что оно составля­ет 20 --50109/л, весьма часто (в 50 % случаев) может наблюдаться лейко­пения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количестве от 5-- 10 до 80 --90 %. Характерно так называемое лей-кемическое зияние -- очень малое количество зрелых гранулоцитов -- сег-ментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в перифери­ческой крови единичные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диа­гноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживается значительное повышение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).
   Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного О Л хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и кост­ного мозга становится нетипичной для О Л (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практи­чески нельзя отличить от лимфоцитов). При повторных обращениях боль­ного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.
   Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диа­гностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие ОЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза ОЛ, особенно, если анемия и тромбоцитопения сочетаются с лихорадкой неяс­ного генеза и спленомегалией.
   Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается по мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и тромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют аутоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушнос-тью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина в крови, положительной пробой Кумбса.
   В некоторых случаях может быть так называемая малопроцентная форма ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженная клиническая симптоматика, склонность к цитопении, особенно анемии, с увеличением бластных клеток до 20 % как в крови, так и в костном мозге. Эта картина может сохраняться несколько месяцев, в конечном итоге развивается ти­пичная картина ОЛ.
   410
  
   Властные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличаю­щимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными яд­рышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета, с единичными мелкими гранулами или без грануляции.
   Обычно морфологическое исследование окрашенных гематологичес­кими красителями (в мазках крови) бластных клеток не позволяет с уве­ренностью дифференцировать формы ОЛ; исключение составляют бласты при ОПрЛ (обильная крупная фиолетовая зернистость цитоплазмы с на­личием телец Ауэра и различная форма ядер клеток).
   Различать бластные клетки при разных ОЛ можно с большой досто­верностью по их цитохимическим свойствам (табл. 14). Для определения ОЛЛ наиболее характерна PAS-реакция (окраска на гликоген), выявляю­щая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелья. При ОНЛЛ в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для различных его форм, также в сочетании с положительной реакцией на не­специфическую эстеразу (ОМнЛ и ОММЛ), кислые мукополисахариды (ОПрЛ) и некоторые другие.
   Таблица 14. Цитохимическая характеристика бластных клеток при остром лейкозе
  

Форма ОЛ

   Цитохимические признаки бластных клеток
  
  
   перокси-даза

липиды

гликоген (PAS-реакция)

   неспеци­фическая эстераза

кислые мукополи-сахариды

ОЛЛ

омл

ОММЛ ОМнЛ

оэм онл

   1 1 + + + 1

+ (в отдельных клетках)

Ђ

+ (гранулярно) + (диффузно) + (диффузно) Ђ (диффузно)

+ (гранулярно)

   1 1 + + + 1

-

   Для дифференциации ОЛЛ большое значение имеют также иммуно­логические методы (обнаружение поверхностных иммуноглобулинов, спо­собность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начинают приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточных диффе-ренцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа кле­ток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).
   Определение степени органных поражений решается лабораторно-ин-струментальными методами и при необходимости -- морфологическими исследованиями.
   Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.

411


   Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозго­вой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное по­ражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.
   При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетки. В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный ри­сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани.
   При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов Т.
   Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только со специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофией, обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действием цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.
   При лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследова­ние выявляет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности орга­на. Изотопная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обна­ружить увеличение органа, снижение поглощения радиофармацевтическо­го препарата с диффузно-неравномерным накоплением его. Однако эти изменения носят неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных изменениях ткани печени, которые могут развиться в резуль­тате неспецифического реактивного гепатита, а также токсического гепати­та медикаментозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правиль­ной интерпретации указанных инструментальных данных будут способст­вовать результаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение размеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявля­ющих значительную гиперферментемию, гипербилирубинемию.
   Специфическое поражение почек может проявляться при ультразву­ковом исследовании увеличением органа, обычно двусторонним, с диф­фузными эхоструктурами в ткани. В анализе мочи -- умеренная протеину-рия, гематурия, цилиндрурия. Эти изменения могут быть проявлением опухолевой интоксикации. Для нейролейкемии характерна картина спин­номозговой жидкости: высокий цитоз, повышенное содержание белка и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитоста-тической терапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по появлению в крови резкой лейкопении (до 1109/л и менее) и изменению лейкоцитарной формулы в виде уменьшения числа нейтрофилов (вплоть до исчезновения) и относительного увеличения количества лимфоцитов.
   Диагностика. Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, все же признаков, патогномоничных только для этого за­болевания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, ха­рактерные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, пече­ни, лимфатических узлов, анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Только морфологические ме­тоды -- исследование костного мозга и периферической крови, позволяют диагностировать ОЛ.
   Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Является обязательным динамическое исследо­вание крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих анги­нах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а
   412
  
   также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.
   Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза ОЛ, в особенности при лейкопении, отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциацию с рядом заболеваний.
   Агранулоцитозы не сопровождаются бластозом костного мозга, ре­дукцией эритроидного роста кроветворения, геморрагический синдром от­мечается редко, селезенка не увеличена.
   Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатичес­ких узлов и селезенки. При стернальной пункции в мазке не выявляется увеличения количества бластных клеток. Важное значение для диагности­ки имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани свиде­тельствует о наличии гипопластической анемии.
   При диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронических активных гепатитах могут наблюдаться лимфаденопатия, увеличение се­лезенки, анемия, тромбоцитопения, нейтропения, в пунктате костного мозга количество бластов может быть повышено до 10 -- 20 %. В таких слу­чаях необходима трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследования крови и костного мозга. Кроме того, учет всей клинической картины помогает правильной оценке симптомов.
   С симптоматикой ОЛ сходна клиническая картина инфекционного мо-нонуклеоза - острое начало, наличие лихорадки, ангины; увеличение пе­чени, селезенки, лимфатических узлов; лейкоцитоз с наличием мононук-леаров в гемограмме. Однако в отличие от О Л отсутствуют анемия и ге­моррагический синдром, увеличенные болезненные лимфатические узлы локализуются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60 70 % мононук-леаров, большинство из которых составляют средне- и широкоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутст­вует.
   Существенные трудности возникают при дифференциации ОЛ и хро­нического миелолейкоза (ХМЛ), дебютирующего бластным кризом. Кли­нические признаки, исследование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать заболевания. В таких случаях существенную пользу оказывает исследование хромосом. Обнаружение Ph-хромосомы свиде­тельствует о хроническом миелолейкозе.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) форму ОЛ; 2) стадию заболевания; 3) наличие внекостномозговых по­ражений; 4) наличие осложнений.
   Лечение. Цель современной терапии О Л у взрослых лиц -- достиже­ние длительной выживаемости (без возникновения рецидивов болезни). Это оказалось возможным при условии внедрения программного лечения, представляющего поэтапное уничтожение лейкозных клеток с помощью различных комбинаций цитостатических средств, а также комплекса меро­приятий, направленных на борьбу (и предупреждение) с агранулоцито-зом, тромбоцитопенией, анемией, синдромом диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС). Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60 -- 80 % взрослых больных и полного вы­здоровления от лейкоза у 20 -- 30 %.

413


   При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.
  -- Его начинают сразу же после постановки диагноза.
  -- Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфологи­
ческого и цитохимического типа ОЛ.
  -- Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотера­
пия).
  -- Следует стремиться к достижению лейкопении.
  -- В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую тера­
пию.
   Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемичес-ких клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача терапии -- санация организма от лейкемических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом дейст­вия. Антилейкемические препараты наиболее активны по отношению к де­лящимся клеткам, причем некоторые из них активны в какой-то опреде­ленный период митоза (фазово- и циклоспецифические препараты -- мер-каптопурин, цитобарин, или цитозар, метотрексат), другие -- в течение всего митотического цикла (циклонеспецифические -- циклофосфан, вин-кристин, преднизолон).
   Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:
  -- вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой "атаке"
О Л и рецидивах болезни;
  -- закрепление (консолидация) ремиссии -- 2 -- 3 курса лечения пре­
паратами, вызвавшими ремиссию (реже -- иными);
  -- противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится
в течение всего периода ремиссии;
  -- профилактика нейролейкемии.
   Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необо­снованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.
   Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющи­мися на протяжении не менее 1 мес:
  -- в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред­
ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками со­
зревания, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного
мозга более 20 %;
  -- в периферической крови -- абсолютное число нейтрофилов не
менее 1,5109/л, тромбоцитов не менее 100-109/л, бластные клетки
не обнаруживаются;
  -- не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста
(включая отсутствие нейролейкемии).
   Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5 --20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).
   414
  
   При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ оказываются чувствительными к комбинациям определенных препаратов.
   При остром лимфобластном и остром недифференцируемом лейкозах индукция ремиссии состоит из двух 4-недельных фаз: 1-я фаза: винкрис-тин, рубомицин, L-аспарагиназа, преднизолон; 2-я фаза: циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин.
   Через 4 нед после завершения индукции проводится так называемая ранняя консолидация -- цитозар в сочетании с вепезидом (2 пятидневных курса). В промежутках между пятидневными курсами назначают 6-меркап­топурин. Противорецидивная (поддерживающая) терапия проводится дву­мя цитостатическими препаратами -- метотрексатом и 6-меркаптопурином.
   Профилактика нейролейкемии осуществляется с помощью эндолюм-бального введения метотрексата, цитозара и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.
   При остром нелимфобластном лейкозе индукция ремиссии проводит­ся с помощью цитозин-арабинозида (цитозара) с рубомицином (курс длит­ся 7 дней). Цитозар комбинируют также с митоксантроном; возможно со­четание рубомицина, цитозара и тиогуанина. Индукционная терапия пред­полагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии.
   Консолидация ремиссии осуществляется с помощью цитозара в ком­бинации с другими препаратами (митоксантрон).
   Поддерживающая терапия проводится цитозаром и рубомицином. Существуют и другие варианты поддерживающей терапии. На фоне под­держивающей терапии должны проводиться контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрексат, цитозар) в соче­тании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют также облучение го­ловы.
   При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средосте­нии, глотке, яичке проводится рентгенотерапия этих областей.
   В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологич-ного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.
   Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия долж­на проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, поме­щение больных в специальные асептические палаты, стерилизация ки­шечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неоми-цин).
   При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитной массы (1 -- 2 раза в неделю) или свежей цельной крови.
   Прогноз. В процессе лечения могут быть достигнуты:
   1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компен­сация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате кост-

415


   ного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лим-фоидных и бластных клеток не более 40 %);
      -- частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая ком­
    пенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увели­
    чением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением
    числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);
      -- выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ре­
    миссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При
    О Л Л и ОНЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей до­
    биться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет.
   Ремиссии получают у 74 -- 79 % взрослых больных, продолжитель­ность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение ОЭМ и всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопе-нией.
   Профилактика. Первичной профилактики ОЛ не существует. Вто­ричная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Боль­ных О Л ставят на диспансерный учет.
   ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
   Как уже упоминалось, среди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хрони­ческих миелопролиферативных процессов относят хронический миелолей-коз, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз), эссенциальную тромбоцитемию (хроничес­кий мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).
   Для всей группы миелопролиферативных заболеваний (лейкозов) ха­рактерен дефект (мутация) на уровне полипотентной стволовой клетки, этот дефект далее продуцируется на следующем классе стволовых клеток (олигопотентных) -- клетках-предшественницах смешанной культуры. Эти клетки дают начало трем линиям миелоидного кроветворения -- эрит-роцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного. Создается миело-идная пролиферация -- основной признак, характеризующий субстрат этих заболеваний, при этом продукция клеток осуществляется из одного или нескольких ростков миелоидного кроветворения (эритробластическо-го, гранулоцитарного, мегакариоцитарного). Все сказанное объединяет, казалось бы, внешне различные заболевания миелопролиферативной при­роды -- эритремию, хронический миелолейкоз, идиопатический миело­фиброз, мегакариоцитарный лейкоз (тромбоцитемию).
   К числу хронических лимфопролиферативных заболеваний относят хронический лимфолейкоз (различные его формы), а также группу пара-протеинемических гемобластозов -- заболеваний, при которых опухоле­вые клетки секретируют патологический белок (парапротеин); к ним отно­сятся: множественная миелома (миеломная болезнь); болезнь Вальден-стрема (макроглобулинемия); болезнь тяжелых цепей.
   Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся хронические лейкозы: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический лимфолей­коз, множественная миелома.
   416
  
   ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
   Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -- миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное обра­зование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также про-миелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опу­холи.
   Этиология и патогенез. Причиной патологического роста клеток счи­тается мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерми­нированная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у больных ХМЛ специфического маркера -- патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарно-го и тромбоцитарного рядов. Ph-хромосома является частым клеточным маркером, подтверждающим происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными являются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ на­блюдается безграничный рост, как правило, одного ростка -- гранулоци-тарного. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакарио-цитов, в периферической крови -- тромбоцитов.
   По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоно-вой, что доказывается появлением клеток с различным неправильным на­бором хромосом. В этом проявляется закон опухолевой прогрессии, кото­рому подчиняется данный лейкоз.
   ХМЛ чаще наблюдается у взрослых в возрасте 30 -- 70 лет; отмечается небольшое преобладание мужчин.
   Классификация. Как отмечалось, заболевание закономерно проходит в своем развитии две стадии -- моноклоновую и поликлоновую. Этому со­ответствуют три стадии хронического миелолейкоза в клиническом ото­бражении:
   Стадия I -- начальная -- миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации.
   Стадия II -- развернутая -- выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увели­чение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + из­менения в крови).
   Стадия III -- терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) -- рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, ис­тощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).
   Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие так называемых бластных кризов -- появление в периферической крови бластных клеток (до 30 -- 90 %), в связи с чем заболевание приобретает черты острого лей­коза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови бластный криз характеризуется появлением миелобластов, однако могут встретиться и недифференцируемые бластные клетки. При кариологическом исследова­нии выявляется поликлоновость патологических клеток. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, развивается гемор­рагический синдром. Встречается также лимфобластный вариант бластно-го криза (в костном мозге и периферической крови появляется большое количество лимфобластов).

417

   14-540
  
   Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выра­жаться большими синдромами:
   Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоид-ная пролиферация костного мозга, включает:
   а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лей-
козных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость,
снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), ос-
салгии;
   б) увеличение печени и селезенки;
   в) лейкемические инфильтраты в коже;
   г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
   Синдром, обусловленный осложнениями:
   а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нару­
шения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);
   б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гной­
ные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные
резким снижением активности иммунитета;
   в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного рас­
пада гранулоцитов).
   Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обу­словливает достаточно полиморфную клиническую картину. Можно на­блюдать больных, не предъявляющих никаких жалоб и вполне трудоспо­собных, и больных с тяжелыми поражениями внутренних органов, исто­щенных, полностью потерявших трудоспособность.
   На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностирова­но на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потли­вость, снижение массы тела) могут встречаться при самых разных заболе­ваниях, поэтому рассматривать их на I этапе как специфические для ХМЛ нельзя. Лишь позже, при выявлении других симптомов, указывающих на ХМЛ, они могут быть интерпретированы как выражение миелопролифе-ративного синдрома.
   Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объяс­няются увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут ориентировать врача в отношении возможного объяснения этих симптомов миелопролиферативным синд­ромом.
   В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагического диатеза, мочекислого диатеза.
   На I этапе можно получить сведения об изменениях при исследовании крови и проводившемся ранее лечении (цитостатические препараты). Сле­довательно, если в поле зрения врача попадает больной, которому уже ставили диагноз ХМЛ, последующий диагностический поиск значительно упрощается. Важно выяснить у больных сведения о ранее проводившемся лечении и неэффективности препаратов, до данного момента улучшающих общее состояние, снижавших количество лейкоцитов. Такая информация заставит предположить переход в поликлоновую (терминальную) стадию болезни.
   418
  
   На II этапе диагностического поиска возможно получение сведе­ний, позволяющих высказать предположение:
   1) о характере патологического процесса, т.е. существе самого забо­левания; 2) о стадии заболевания; 3) о возможных осложнениях.
   В развернутой и терминальной стадиях выявляются признаки, в су­щественной мере подтверждающие предположение о ХМ Л: бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемизацией), кожные ге­моррагии и инфильтраты (более характерны для терминальной стадии ХМЛ). Существенным признаком является спленомегалия (без увеличе­ния лимфатических узлов), сочетающаяся с увеличением печени, что при соответствующих жалобах и анамнезе может быть расценено как проявле­ние миелопролиферативного синдрома.
   При развитии осложнений, например инфаркте селезенки, отмечается резкая болезненность ее при пальпации, шум трения брюшины над селе­зенкой. Постепенно селезенка становится плотной (ее масса составляет 6 -- 9 кг, спускается нижним полюсом в малый таз).
   Наиболее важные данные для диагноза ХМЛ получают на III э т а п е диагностического поиска. При исследовании периферической крови обна­руживают лейкоцитоз с появлением в лейкоцитарной формуле пролифе-рирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих грануло-цитов (миелоциты, метамиелоциты); имеется базофильно-эозинофильная ассоциация. Число лейкоцитов колеблется в широких пределах, достигая в выраженных случаях 100 --200109/л, однако в терминальной стадии лейкоцитоз может значительно уменьшиться и даже развивается лейкопе­ния. В ранних стадиях болезни возможно обнаружение гипертромбоцито-за. Развитие нормомакроцитарной анемии, связанной в основном с вытес­нением лейкозным клоном красного ростка кроветворения, можно наблю­дать в развернутой клинико-гематологической стадии. В терминальной стадии анемия становится еще более выраженной.
   При исследовании костного мозга обнаруживают миелоидную проли­ферацию костного мозга, нормальный миелопоэз полностью замещен пато­логическим клоном. В мазке костного мозга преобладают гранулоциты: соотношение лейкоциты/эритроциты достигает 10:1, 20:1 за счет увеличе­ния гранулоцитов. Если в периферической крови высокий тромбоцитоз, то в костном мозге отмечается большое количество мегакариоцитов.
   Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферментов изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, наруше­на способность к фагоцитозу. При пункции увеличенной селезенки в развер­нутой стадии болезни обнаруживается преобладание миелоидных клеток.
   Данный этап оказывается решающим в идентификации бластного криза: нарастание количества бластных клеток в костном мозге и перифе­рической крови (суммарное количество бластов и промиелоцитов равно 20 % и более, тогда как вне бластного криза это количество обычно не пре­вышает 10-15 %).
   Сцинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение плацдарма кроветворения (исследование производят при неясном диагнозе и оно не является обязательным для всех больных ХМЛ).
   Диагностика. Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не пред­ставляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки.

419

   14*
  
   Диагностическими критериями заболевания являются:
  -- лейкоцитоз более 20109/л;
  -- появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (ми-
елобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миело-
циты, метамиелоциты );
  -- миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограм-
мы и трепанобиопсии);
  -- снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25
ед.);
  -- обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках;
  -- расширение "плацдарма" кроветворения (по данным сцинтиграфии
костей);
  -- увеличение размеров селезенки и печени.
   Дифференциальная диагностика. ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недо­статочность и пр.). По определению А.И. Воробьева (1985), лейкемоид-ная реакция -- это "изменения в крови и органах кроветворения, напоми­нающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не транс­формирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи". При лейкемоид-ной реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в периферической крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ас­социация не обнаруживается. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), а также на повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее сни­жения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома ни­когда не определяется.
   Лечение. Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) -- ликвидация или подавление роста патологического клона кле­ток. Однако применительно к хроническим лейкозам это не означает, что любого больного, у которого обнаруживается заболевание системы крови, сразу же нужно активно лечить цитостатическими препаратами, подавля­ющими опухолевый рост.
  -- В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо­
мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) не­
обходимы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблю­
дение режима труда и отдыха (очень важно избегать инсоляции).
Больной должен находиться под наблюдением врача; периодически
(1 раз в 3 -- 6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.
  -- При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо
проводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лече­
ния зависит от стадии заболевания (схема 24). При появлении от­
четливых симптомов опухолевого роста (увеличение размеров селе­
зенки, печени, а также повышение количества лейкоцитов по срав­
нению с предшествующим периодом болезни) проводят так назы­
ваемую первично-сдерживающую терапию. Обычно лечение начи­
нают при содержании лейкоцитов 50 --70109/л. Амбулаторно при­
меняют гидроксимочевину (гидреа) в невысоких дозах (при обяза-
   420
  
   0x01 graphic
   Схема 24. Принципы лечения хронического миелолейкоза
   тельном гематологическом контроле); после достижения клиничес­кой и(или) гематологической ремиссии решается вопрос о поддер­живающей терапии.
   • В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит от "группы риска", определяемой наличием неблагоприятных призна­ков:
  -- лейкоцитоз более 200109/л, бластемия более 3 %, сумма бластов
и промиелоцитов в крови более 20 %, количество базофилов в
крови более 10 %;
  -- снижение гемоглобина до уровня менее 90 г/л;
  -- тромбоцитоз более 500-109/л или тромбоцитопения менее
100109/л;
  -- сп леном егалия (селезенка пальпируется на 10 см ниже реберной
дуги и более);
  -- гепатомегалия (печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги
и более).

421


   Низкий риск -- наличие одного признака; промежуточный риск -- наличие 2 -- 3 признаков; высокий риск -- наличие 4 признаков и более. При низком и промежуточном риске изначально показана монохимиотера­пия, при высоком риске с самого начала рекомендуется полихимиотерапия (как следует из схемы 23, полихимиотерапию назначают также в III ста­дии болезни).
   В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют тот же препарат, но в больших дозах (ежедневно 2 -- 3 приема) под гемато­логическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоци­тов дозу препарата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10 --20109и тромбоцитов 100-109/л препарат отменяют. Если ранее эффективные пре­параты не оказывают действия в течение 3 -- 4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гид pea оказывается неэффектив­ной, то назначают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.
  -- После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая тера­
пия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии.
Применяют препараты, оказавшие терапевтический эффект при
курсовой химиотерапии.
  -- Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени
риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе --
в объеме, соответствующем терапии при ОЛ. Используют препара­
ты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие
элементы (цитозар, метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин,
противоопухолевый антибиотик -- рубомицина гидрохлорид).
Курсы полихимиотерапии короткие -- 5 --14 дней с перерывами в
7 -- 10 дней.
  -- В настоящее время появились принципиально новые методы лече­
ния ХМЛ -- использование такого цитокина, как альфа-интерфе­
рон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе миелоидной пролифера­
ции мегакариоциты и тромбоциты выделяют большое количество
ростовых факторов, которые сами по себе способствуют дальней­
шей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентных
стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это
ведет к дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию
фиброзных изменений костного мозга. Между тем доказано, что
а-ИФН по своему химическому строению и функциональным дей­
ствиям является антагонистом ростовых факторов. а-ИФН выде­
ляет субстанции, которые тормозят стимулирующее действие мега-
кариоцитов на кроветворение и обладают антипролиферативной
активностью по отношению к родоначальным клеткам кроветворе­
ния, так что эти клетки выводятся из пролиферации.
а-ИФН также
стимулирует противоопухолевый иммунитет. Следовательно, созда­
ются условия сохранения нормального кроветворения (во всяком
случае, его преобладание), при этом а-ИФН не обладает цитостати-
ческим действием, что является весьма привлекательным его свой­
ством, так как отсутствует депрессивное влияние на нормальные
клетки костного мозга.
   На практике используют рекомбинантный а-ИФН -- реаферон, или Интрон А, который вводится внутримышечно или подкожно. При лечении этим препаратом возможно появление "гриппоподобного" синдрома -- по-
   422
  
   вышение температуры, головная боль, ломота в мышцах, общее плохое самочувствие, однако прием парацетамола купирует эти явления.
   Реаферон, интрон А иногда комбинируют с цитостатическим препара­том -- гидреа или цитозин-арабинозидом (цитозаром), что позволяет улучшить результаты лечения; 5-летняя выживаемость при лечении Ин-троном А 82 --89 мес (у 50 % больных), тогда как при лечении миелосаном этот показатель равен 44 -- 48 мес.
   Весьма существенно, что при лечении а-ИФН может наступить не только гематологическая, но и цитогенетическая ремиссия, когда в клет­ках крови и костного мозга Ph-хромосома вообще не определяется, что по­зволяет говорить не столько о ремиссии, сколько о полном выздоровлении отХМЛ.
  -- При значительном увеличении селезенки иногда осуществляют об­
лучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее
размеров.
  -- При гнойно-воспалительных осложнениях проводят антибиотикоте-
рапию. Гемотрансфузии при ХМ Л показаны при выраженном ане­
мическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, или
лечении препаратами железа при железодефицитном ее происхож­
дении. Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет, проводят пери­
одические осмотры с обязательным гематологическим контролем.
   Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3 -- 5 лет, у отдельных больных достигает 7 -- 8 лет.
   Профилактика. Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, ко­торая состоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, исключение инсоляции, простудных заболеваний и пр.).
   ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)
   Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хрони­ческим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци­тов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста -- клетка-предшественни­ца миелопоэза.
   Заболеваемость эритремией составляет около 0,6 на 10 000 населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия явля­ется болезнью лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших 55 -- 60 лет, однако заболевание возможно в любом возрасте.
   Этиология. Причины развития заболевания неизвестны.
   Патогенез. В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения -- красного, гранулоцитарного и мегака-риоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном коли­честве эритроциты. Появляются очаги кроветворения в селезенке и пече­ни. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферичес­кой крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертывае­мость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов.

423


   Классификация. Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эрит-ремии в другие заболевания системы крови.
   Стадия I -- начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе­зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.
   Стадия II -- развернутая: фаза А -- без миелоидной метаплазии се­лезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трех-ростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза; фаза Б -- с миелоидной метаплазией селезенки. Большой мие-лопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в кост­ном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.
   Стадия III -- терминальная: перерождение доброкачественной опу­холи в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический мие-лолейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех, болеющих более 10--15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже -- лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется нарастанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферичес­кой крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.
   Острый лейкоз развивается обычно у больных, леченных цитостати-ками и радиоактивным фосфором.
   Анемия у больных эритремией может быть связана с частыми крово­пусканиями, возможно повышенное депонирование эритроцитов, а также гемолиз эритроцитов.
   Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими син­дромами.
   Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эрит­роцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора -- полнокровие). Этот синдром складывается из: 1) субъективных синдромов, 2) нару­шений сердечно-сосудистой системы, 3) сдвигов в лабораторных показа­телях.
      -- К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся:
    головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические
    боли, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с
    синюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими боля­
    ми и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.
      -- Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в измене­
    нии окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу
    эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода
    мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза,
    реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эрит­
    ромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут
    приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсуль­
    там, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.
      -- Сдвиги в лабораторных показателях определяются главным обра­
    зом при клиническом анализе крови: отмечаются увеличение содержания
   424
  
   гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкос­ти крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.
   Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включа­ет: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.
      -- К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, по­
    вышение температуры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом под­
    реберье (вследствие спленомегалии).
      -- Спленомегалия (увеличение селезенки) объясняется не только мие-
    лоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кро­
    ветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени.
      -- Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагнос­
    тическое значение имеют нарушения в периферической крови в виде пан-
    цитоза, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепанобиоп-
    сии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунктате се­
    лезенки -- очаги миелоидной метаплазии органа.
   Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обу­словливает чрезвычайную вариабельность клинической картины. Можно наблюдать больных с несомненной эритремией, почти не предъявляющих жалоб и полностью трудоспособных, и больных с тяжелым поражением внутренних органов, нуждающихся в проведении терапии и утративших трудоспособность.
   На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболева­ния больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессиро-вания болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы "плеторичес­кого" характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.
   Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение тем­пературы тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характе­рен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объяс­няется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 --7 % больных.
   Перечисленные симптомы имеют значение для определения стадии эритремии: их наличие обычно указывает на переход во ПБ стадию или в терминальную стадию с развитием миелофиброза как наиболее частого ис­хода эритремии.
   В анамнезе больных могут быть мозговые инсульты, инфаркты мио­карда -- все это свидетельствует об осложнениях заболевания. Иногда бо­лезнь дебютирует именно этими осложнениями, а истинная причина их развития -- эритремия -- выявляется при обследовании больного по пово­ду инсульта или инфаркта миокарда.
   Указания на проводимое ранее лечение радиоактивным фосфором, цитостатиками или кровопусканиями могут навести на мысль о наличии

425


   какого-либо опухолевого заболевания крови. Уменьшение симптоматики плеторического синдрома на фоне лечения указанными средствами позво­ляет предположить эритремию.
   На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в ос­новном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецирован­ные сосуды конъюнктивы ("кроличьи глаза"), отчетливая цветовая грани­ца в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, со­провождающийся локальной гиперемией и резким жжением.
   При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни -- "пестрые ноги" -- изменение кожных покровов голеней (преимущественно дисталь-ной их части) в виде различной интенсивности участков пигментации, обу­словленных нарушением венозного кровообращения.
   При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови; 2) "рабочей" гипертрофией вследствие увеличения ее секвестри­рующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетают­ся. Обнаруживаемое иногда увеличение печени также обусловлено анало­гичными причинами, а также развитием фиброза и хронического холецис­тита (неспецифический реактивный гепатит). Следует иметь в виду, что гепатомегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.
   Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга вы­ражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании ЦНС.
   Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нель­зя, так как многие ее симптомы могут встречаться при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, отдельно взятые симптомы, такие как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных за­болеваний.
   В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает ре­шающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диа­гноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осущест­вить контроль за лечением.
   Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличе­ние содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза значе­ние имеет сочетание повышения уровня гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной форму­лы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты. Если из­менения в периферической крови незначительны или данные неубедитель­ны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходи­мо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобла­данием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение "плац­дарма" кроветворения выявляется также с помощью радионуклидного ска-
   426
  
   нирования костей с 32Р. Гистохимическое исследование выявляет повы­шенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.
   Осложнения. Течение эритремии осложняют: 1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных, периферических артерий); 2) геморра­гический синдром: кровотечения после малых оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов пищеварительного тракта, геморроидаль­ных узлов, что обусловлено плохой ретракцией кровяного сгустка вслед­ствие изменения функциональных свойств тромбоцитов; 3) эндогенная урикемия и урикурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагрического артрита.
   Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии тече­ния болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).
   Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стой­кого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоци-тозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вы­звать эритроцитоз.
   Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) яв­ляются:
  -- увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и
5,71012/л у женщин);
  -- увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более
172 г/л для женщин);
  -- увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % для
женщин);
   увеличение массы циркулирующих эритроцитов; лейкоцитоз более 12109/л (при отсутствии явных причин для по­явления лейкоцитоза); тромбоцитоз более 400-109/л; увеличение абсолютного числа базофилов в крови; увеличение селезенки;
   нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %); трехростковая пролиферация в костном мозге (по данным трепано-биопсии) с вытеснением из него жира;
   нормальное содержание эритропоэтина в крови.
   Затруднения в постановке диагноза обусловлены развитием так назы­ваемого симптоматического эритроцитоза при целом ряде заболеваний. Выделяют абсолютные и относительные симптоматические эритроцитозы. При абсолютных эритроцитозах отмечаются увеличение массы циркулиру­ющих эритроцитов и повышенный эритропоэз. Для относительных эрит-роцитозов характерны уменьшение объема циркулирующей плазмы и по­стоянство массы циркулирующих эритроцитов.
   Причины развития симптоматических эритроцитозов: 1) генерализо­ванная тканевая гипоксия (легочная патология, заболевания сердца, ге­моглобинопатии, ожирение и т.д.); 2) паранеопластические реакции (опу­холи почек, опухоли коркового и мозгового вещества слоя надпочечников, гипофиза, яичников, сосудистые опухоли, опухоли других органов); 3) ишемия почек (стеноз почечной артерии, гидронефроз, поликистоз и

427


   другие аномалии почек); 4) неустановленные причины (заболевание ЦНС, портальная гипертензия).
   Относительные эритроцитозы наблюдаются при эксикозах (обезвожи­вание вследствие поноса, рвоты, повышенной потливости и др.). Диффе­ренциальная диагностика основывается на учете всей клинической карти­ны. В сложных случаях необходимо исследовать содержание эритропоэти-на в крови; при эритремии оно повышается.
   Формулировка развернутого клинического диагноза включает све­дения: 1) о стадии заболевания; 2) о наличии осложнений; 3) о фазе про­цесса (обострение или ремиссия); 4) о наличии выраженных синдромов (портальная гипертензия, АГ и пр.).
   Лечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при эритремии пред­ставлен в табл. 15.
   Таблица 15. Комплекс лечебных мероприятий при эритремии
  
   Основные направления терапии
   Лечебные средства и мероприятия
   Ликвидация плеторы
   Кровопускания, дезагреганты
   Борьба с миелоидной пролиферацией
   Цитостатическая терапия
   Лечение исходов болезни:
  
   миелофиброза
   Цитостатическая терапия, гемотрансфузии,
  
   спленэктомия
   острого лейкоза
   Полихимиотерапия
   хронического миелолейкоза
   Цитостатическая терапия
   Лечение осложнений:
  
   сосудистых тромбозов
   Антикоагулянты, дезагреганты
   портальной гипертензии
   Салуретики, антагонисты альдостерона
   В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдро­ма, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400 -- 500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (разви­вающихся в результате кровопускания) назначают ацетилсалицило­вую кислоту в дозе 0,5-- 1 г/сут накануне и в день кровопускания, а также в течение 1 -- 2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреганты -- дипиридамол (курантил), тиклоридин (тиклид), трентал одновре­менно с аспирином. Перед кровопусканием целесообразно ввести внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на­блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово­пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа­тель гематокрита до 42 -- 47 %.
   Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор­мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна­чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет рас-
   428
  
   ширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока­заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболева­ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио­карда), истощение.
   Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа­сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те­рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс­няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2 -- 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа­ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф­фективности цитостатической терапии является достижение гематологи­ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).
   Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле­чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам -- миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про­должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе­нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре­паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.
   Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара­та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).
  -- На исходы эритремии (миелофиброз, острый лейкоз, хронический
миелолейкоз) воздействуют согласно принципам лечения этих забо­
леваний: при миелофиброзе применяют анаболические стероиды,
цитостатики и переливания эритроцитной массы; при остром лейко­
зе показана полихимиотерапия, при хроническом миелолейкозе --
цитостатические препараты.
  -- Симптоматическую терапию при приступах эритромелалгии прово­
дят с помощью антиагрегантов, нестероидных противовоспалитель­
ных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин). Арте­
риальную гипертензию, приступы стенокардии ликвидируют в соот­
ветствии с правилами лечения этих состояний.
  -- При осложнениях эритремии тромбозом сосудов применяют антико-
агулянтную и антиагрегантную терапию.

429


   • Больных эритремией ставят на диспансерный учет с частотой обра­щения к врачу и назначением анализов периферической крови 1 раз в 3 мес.
   Прогноз. При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15 -- 20 лет (в дальнейшем возникают осложне­ния). Если же осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы раз­виваются достаточно рано или же болезнь прогрессирует, продолжитель­ность жизни сокращается. Во всяком случае при прочих равных условиях своевременно начатая терапия удлиняет продолжительность жизни, хотя это наблюдается не во всех случаях.
   Профилактика. Радикальных мер предупреждения болезни не суще­ствует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, за­ключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении противорецидивной терапии.
   ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
   Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) -- лимфопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование морфо­логических зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли.
   Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявля­ется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоим­мунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.
   ХЛЛ -- наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз; он составляет 30 % от числа всех лейкозов человека. В 95 % случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5 % случаев Т-клеточное. ХЛЛ никогда не встречается у детей, большинство больных -- пожилые люди, при этом мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Имеется наслед­ственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию.
   Этиология. В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследст­венная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. Источник опухоли -- клетка-предшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако в ряде случа­ев -- Т-лимфоциты и 0-лимфоциты.
   Патогенез. Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ:
      -- отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость
    властного криза в терминальной фазе);
      -- нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток
    или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном
    лимфолейкозе, протекающем злокачественно;
      -- нет хромосомных аномалий -- цитогенетического критерия злока­
    чественности;
      -- отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с иони­
    зирующей радиацией);
      -- болезнь развивается в определенных этнических группах, имеет
    наследственно-семейный характер; чаще болеют пожилые мужчины;
      -- выявляются расстройства иммунитета (гуморального и клеточ­
    ного).
   430
  
   Классификация. В развитии заболевания выделяют три стадии.
  -- Начальная -- умеренная лимфаденопатия, умеренное увеличение
селезенки, характерные изменения периферической крови и костно­
го мозга (лимфоидная пролиферация).
  -- Развернутая (выраженные клинико-гематологические проявления) --
лимфаденопатия, спленомегалия, типичные изменения перифери­
ческой крови и костного мозга, иммунные нарушения.
  -- Терминальная -- истощение, рефрактерность к проводимой тера­
пии, развитие осложнений, выраженная анемия, значительное уве­
личение лимфатических узлов и селезенки.
   Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие кли­нические варианты ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую формы болезни. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличе­ние числа лимфоцитов в крови, очаговый (не диффузный) рост лимфоид-ной ткани в костном мозге, невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге имеется диффузная лимфоидная пролиферация.
   В зависимости от особенностей клинической картины болезни выде­ляют следующие варианты ХЛЛ [Воробьев А.И., 1994]:
  -- опухолевый (периферические лимфатические узлы резко увеличе­
ны, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью
кожных покровов);
  -- селезеночный -- в клинической картине доминирует значительное
увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ;
  -- костномозговой -- все изменения (лимфоидная гиперплазия) лока­
лизованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия прак­
тически не выражены;
  -- "волосатоклеточный" ХЛЛ -- при микроскопическом исследовании
определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей
("волос").
   Подобное классифицирование позволяет более четко индивидуализи­ровать больных, а также определять рациональную тактику лечения.
   Клиническая картина. В клинической картине выделяют два боль­ших синдрома.
   Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, сплено-мегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:
   а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями
лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка,
потливость, боли в костях, селезенке и печени);
   б) увеличение селезенки и печени;
   в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);
   г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических
узлов (медиастинальных, мезентериальных);
   д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
   Синдром осложнений:
   а) гнойно-воспалительных;
   б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

431


   Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни, вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического по­иска у больных ХЛЛ можно получить самую разнообразную информацию.
   На I этапе диагностического поиска можно не получить никакой информации в начальной стадии развития болезни.
   Однако больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов, затем подмышеч­ных и паховых. Прогрессирование болезни приводит к их дальнейшему увеличению, что доставляет известные неудобства больному, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селе­зенки. Повышение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кровотечения, подкожные геморрагии -- все эти симптомы появ­ляются в развернутой клинико-гематологической стадии болезни. По­вышение температуры тела с преходящей желтухой обычно свидетельству­ет о развитии аутоиммунного гемолитического криза.
   Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, появле­ние кашля с выделением мокроты, болей в боку) возможно и при развитии легочных осложнений. Наконец, сведения, сообщаемые больным о ранее проводившемся лечении (прием лейкерана, хлорбутина в различных дозах), указывают не только на существо заболевания, но и косвенно на его стадию.
   На II этапе диагностического поиска можно получить информа­цию, во многом проясняющую диагностику. Прежде всего обнаруживают увеличенные лимфатические узлы и селезенку (реже увеличение печени). Такие симптомы, как бледность с легким желтушным оттенком кожи, под­кожные геморрагии, похудание, прямого диагностического значения не имеют, но их наличие знаменует либо обострение течения ХЛЛ, либо переход болезни в терминальную стадию.
   Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией (часто и с другими симптомами) позволяет предположить ХЛЛ.
   Окончательный диагноз можно поставить только на III этапе диа­гностического поиска. При исследовании периферической крови обнару­живают лейкоцитоз со значительно увеличенным содержанием лимфоци­тов (до 80 -- 90 %), лимфоциты малого размера с узкой полоской цито­плазмы. Очень характерно появление в мазке телец (теней) Боткина -- Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лим­фоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить появление единич­ных пролимфоцитов, реже -- единичных лимфобластов. Распространение лимфоидной ткани в костном мозге может длительно не угнетать продук­цию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 100109/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Они появляются лишь в терми­нальной стадии. Если эти симптомы преходящи, то следует думать об обо­стрении лейкемического процесса в рамках развернутой (клинико-гемато­логической) стадии.
   В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лим­фоцитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатического узла 95--100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфо-бласты.
   Особенности течения ХЛЛ.
   432
  
  -- Склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным появлением
антител к собственным нормальным клеткам -- эритроцитам, тром­
боцитам (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная
тромбоцитопения). Подобные ситуации не связаны с тяжестью тече­
ния лейкемического процесса и могут наблюдаться вне периодов
обострения лейкоза. Аутоиммунная гемолитическая анемия -- час­
тое осложнение, встречается в 15 -- 30 % случаев.
  -- Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется раз­
витием лимфосаркомы; бластный криз встречается очень редко
(3 -- 4 %). Саркомный рост лимфатических узлов распознают по
интенсивному их увеличению, появлению каменистой плотности,
инфильтрации и сдавливанию окружающих тканей (ХЛЛ это не­
свойственно), сопровождается повышением температуры тела и
характерной гистологической картиной.
  -- Доброкачественная форма ХЛЛ протекает с отсутствием симптомов
интоксикации, нормальными размерами периферических лимфати­
ческих узлов или их незначительным увеличением, незначительным
увеличением селезенки, при этом количество лейкоцитов в перифе­
рической крови не более 30109/л. Если количество лейкоцитов и
увеличивается, то это связано с развитием какой-либо неспецифи­
ческой инфекции. В костном мозге определяется лишь очаговая
лимфоидная метаплазия. Все эти признаки противоположны тому,
что имеется при прогрессирующей форме ХЛЛ. Следовательно,
врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни,
что (как уже упоминалось) находит свое отражение в подходах к
терапии.
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий с учетом клинической картины и развития осложнений представлен в табл. 16.
   Таблица 16. Комплекс лечебных мероприятий при хроническом лимфолейкозе
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
Основные направления терапии
   Лечебные средства и мероприятия
  
  
  
   0x08 graphic
Борьба с прогрессированием опухолевого процесса
   Лечение аутоиммунных конфликтов (гемо­литическая анемия, тромбоцитопения)
   Борьба с инфекционными осложнениями Стимуляция защитных сил организма
   Первично-сдерживающая терапия, курсовая химиотерапия, поддерживающая терапия, полихимиотерапия
   Гормональная терапия, спленэктомия
   Антибиотикотерапия
   Ретаболил, витамины, у-глобулин, тактивин, а-интерферон и др.
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
Борьба с прогрессированием опухолевого процесса заключается в следующем:
   а) при отсутствии клинических симптомов, общем хорошем само­чувствии (несмотря на клинически ясный диагноз) следует огра­ничиться мероприятиями общего характера: режим труда и быта, достаточное содержание витаминов в пище, запрещение

433


   инсоляции и перегревания, избегание контакта с гриппозными больными и пр.;
   б) если наблюдается увеличение лимфатических узлов и селезенки,
то следует приступить к проведению первично-сдерживающей
терапии: небольшие дозы цитостатических препаратов под гемо­
литическим контролем (хлорбутин, или лейкеран по 0,002 --
0,005 г 1 -- 2 раза в неделю);
   в) курсовая химиотерапия тем же препаратом проводится при от­
сутствии эффекта от первично-сдерживающей терапии и про-
грессировании болезни (дальнейший рост лимфатических узлов,
селезенки, тенденция к анемизации, тромбоцитопении неаутоим­
мунного генеза, а также количество лейкоцитов более 10109/л).
Препарат назначают в тех же дозах, но значительно чаще (2 -- 3
раза в день) под строгим гематологическим контролем (при сни­
жении числа лейкоцитов и тромбоцитов дозу снижают, а при
числе лейкоцитов 20109/л и тромбоцитов 100109/л отменяют).
Если после 4 -- 5 нед лечения клинического эффекта не отмеча­
ют, то препарат следует заменить;
   г) по достижении клинического и гематологического эффекта пере­
ходят на небольшие поддерживающие дозы;
   д) полихимиотерапию проводят в виде комплекса цитостатических
средств (чаще в сочетании с преднизолоном) в терминальной
стадии ХЛЛ или при опухолевых, злокачественно текущих фор­
мах болезни. В последнее время для лечения ХЛЛ используется
метод лейкафереза, заключающийся в искусственном удалении
из крови увеличенного количества лимфоцитов. Метод дает до­
статочно длительные ремиссии, однако спустя некоторое время
содержание лейкоцитов (лимфоцитов) вновь возрастает.
  -- При аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тромбоци-
топения) необходимо применять преднизолон (60 -- 80 мг/сут) в
сочетании с высокими дозами цитостатических препаратов.
  -- В случае развития инфекционных осложнений назначают антибио­
тики.
   При ХЛЛ антибиотикотерапию следует сочетать со средствами, повы­шающими защитные силы организма (у-глобулин, тактивин, а-интерфе-рон). Гемотрансфузии проводят при выраженных анемических состояни­ях, не купирующихся приемом препаратов железа, а также в терминаль­ной стадии или при торпидно текущих инфекционных процессах.
   В последние годы в терапии особой формы ХЛЛ ("волосатоклеточ-
ного") занимает рекомбинантный сс-интерферон (реаферон, интрон
А). Препарат вводят подкожно или внутримышечно, эффектив­
ность его весьма высока (до 80 %).
   Прогноз. Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15 -- 20 лет, после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) -- обыч­но не превышает 4 -- 6 лет.
   Профилактика. Методов предупреждения развития ХЛЛ не сущест­вует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с хи­мическими веществами, инсоляции. Больным ХЛЛ проводится вторичная профилактика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.
   434
  
   МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
   Множественная миелома (ММ), обозначаемая ранее как мие-ломная болезнь или плазмоцитома, -- опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, при этом моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа -- плазматических клеток, секрети-рующих иммуноглобулины. Следовательно, субстратом опухоли являются плазматические клетки (отсюда происходит и более раннее ее обозначе­ние -- плазмоцитома). Так как опухоль продуцирует патологический им­муноглобулин -- парапротеин, то ее относят к группе парапротеинемичес-ких гемобластозов. Однако учитывая то, что опухоль происходит из ран­них предшественников В-лимфоцитов, ее относят к группе лимфопроли-феративных заболеваний.
   ММ наиболее часто встречается у лиц на пятом-шестом десятилетии (у детей ММ неизвестна); в молодом возрасте (до 40 лет) заболевание встречается крайне редко, ею одинаково часто болеют мужчины и женщи­ны. ММ не считается редкой патологией, ее частота составляет около 1всех лейкозов.
   Этиология. Причины заболевания, как и этиология опухолей вообще, неизвестны.
   Патогенез. В основе заболевания лежит пролиферация плазматичес­ких клеток организма. Плазмоцит (плазматическая клетка) происходит из коротко живущих В-лимфоцитов и обладает способностью вырабатывать неограниченное количество антител, специфических для практически лю­бого антигена. Однако при ММ все клетки, составляющие массу опухоли, происходят из одной клетки клона, потомки которой повторяют функцию клетки-родоначальницы и секретируют в большом количестве иммуногло­булин лишь одной структуры (моноклоновый иммуноглобулин). Количе­ство нормальных плазматических клеток уменьшается, соответственно уменьшается и содержание нормальных иммуноглобулинов, выполняю­щих функцию антител. В связи с этим возникает иммунодефицитное со­стояние, способствующее развитию инфекционных осложнений. Первона­чально опухоль локализуется в костном мозге, в дальнейшем опухолевые клетки (плазмоциты) метастазируют в органы (селезенку, печеньУ Увели­ченное количество плазматических клеток в костном мозге в дальнейшем вытесняет эритробластический и миелоцитарный ростки костного мозга.
   Классификация. Современная классификация [Андреева Н.Е., 1998] основана на двух положениях: объем опухолевой ткани (стадии течения) и активность патологического процесса (степень "агрессивности" гемо-бластоза).
   I стадия -- НЬ более 10 г/л, нормальный уровень Са в сыворотке
крови, нет остеолиза или очагового поражения костей, низкий уровень
IgM, при IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л, выделение белка Бене-Джонса --
менее 4 г/24 ч. Содержание креатинина в сыворотке крови не увеличено.
   II стадия -- показатели средние между таковыми в I и III стадиях
болезни.
   III стадия -- уровень НЬ менее 85 г/л, уровень Са сыворотки вы­
ше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень IgM
при IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л. Белок Бенс-Джонса в моче 12 г/24 ч.
Содержание креатинина в сыворотке крови повышено.

435


   "Активность" патологического процесса определяется следующим об­разом:
  -- "тлеющая" ММ ("малоагрессивная" -- без признаков прогрессиро-
вания в течение многих месяцев/лет);
  -- медленно прогрессирующая;
  -- быстро прогрессирующая -- "агрессивная".
   Все эти показатели не только помогают оценить особенности патоло­гического процесса, но и позволяют назначать более адекватную терапию. Анатомически (на основании данных рентгенологического исследования скелета и цитологического и патоморфологического анализа пунктатов и трепанатов костей) выделяют следующие формы ММ: наиболее частую -- диффузно-очаговую (около 60 % больных), диффузную (24 %), множест­венно-очаговую (15 %), редкие формы (склерозирующая, преимуществен­но висцеральная -- 1 %). Выделение анатомических форм оправдано с точки зрения возможностей при первой же стернальной пункции получить субстрат болезни (увеличенное количество плазматических клеток).
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются наличием нескольких больших синдромов -- костномозгового, белковой патологии, висцерального.
   Костномозговой синдром обусловлен пролиферацией в костном мозге миеломных клеток, что приводит к разрушению костного вещества. В пер­вую очередь деструктивные процессы (остеопороз, остеолиз) развиваются в плоских костях и позвоночнике; иногда первые очаги разрушения опре­деляются в проксимальных отделах трубчатых костей. Гиперплазия кост­ного мозга вследствие разрастания миеломноклеточных скоплений приво­дит также к вытеснению миелоидных элементов. В результате перечислен­ных процессов развиваются:
   а) остеопороз, патологические переломы, гиперкальциемия;
   б) анемия, лейкопения, тромбоцитопения (реже) в периферической
крови;
   в) в костном мозге выявляется миеломноклеточная метаплазия.
   Синдром белковой патологии обусловлен гиперпродукцией моноклоно-вого парапротеина плазматическими клетками и уменьшением продукции нормальных иммуноглобулинов и чрезвычайно разнообразен в своих прояв­лениях. Синдром белковой патологии включает в себя следующие признаки:
   а) миелоидная нефропатия;
   б) параамилоидоз;
   в) геморрагический диатез;
   г) синдром повышенной вязкости;
   д) периферическая нейропатия;
   е) синдром недостаточности антител (с развитием инфекционных ос­
ложнений).
   Миелоидная нефропатия -- наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Она приводит к почечной недостаточности, которая за­нимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе раз­вивающейся почечной недостаточности лежит нефросклероз. Его причи­ной является реабсорбция в канальцах белка, который в большом количе­стве фильтруется в клубочках вследствие того, что в крови значительно
   436
  
   увеличено количество белка (за счет парапротеина). Реабсорбируемый парапротеин инфильтрирует ткань почки, способствуя развитию склероза. Доказано также раннее вовлечение в патологический процесс базальной мембраны и мезангиума, а также капилляров клубочков с их последую­щим склерозированием. Клинические проявления миелоидной нефропа-тии складываются из упорной (иногда многолетней) протеинурии и посте­пенно развивающейся хронической почечной недостаточности. Особеннос­тью поражения почек является отсутствие отеков и симптомов сосудистых поражений (артериальной гипертензии, ретинопатии).
   Параамилоидоз -- тканевый парапротеиноз, встречающийся в 15 % случаев. В отличие от классического вторичного амилоидоза поражает ор­ганы, богатые коллагеном: сосуды (адвентицию), сердце, язык, суставы и сухожилия. Печень, селезенка и почки не страдают. Параамилоидоз не всегда имеет клинические проявления и часто является лишь патологоана-томической находкой. Тем не менее в ряде случаев можно обнаружить макроглоссию, прогрессирующую сердечную недостаточность, упорные боли в суставах с их деформацией. Прижизненный диагноз труден, необ­ходима биопсия кожи, слизистых оболочек (рта, прямой кишки), лимфа­тических узлов и мышц.
   Геморрагический синдром -- явление редкое; кровоточивость из сосу­дов слизистых оболочек и кожи обусловлена тем, что парапротеин как бы "окутывает" тромбоциты, затрудняя их адгезию и агрегацию.
   Синдром повышенной вязкости -- нарушение микроциркуляции вследствие высокой гиперпротеинемии -- проявляется геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки, нарушениями периферического кровотока вплоть до акрогангрены. При охлаждении тела эти явления могут усиливаться (выпадение криоглобулинов).
   Периферическая нейропатия встречается в 5 % случаев и выражается в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях. Гис­тологическое исследование выявляет дегенеративные изменения нервных волокон.
   Синдром недостаточности антител обусловлен резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов вплоть до полного их исчезнове­ния. Вторичная гипогаммаглобулинемия приводит к выраженной склон­ности больных к инфекционным осложнениям, в особенности со стороны мочевыводящих путей и бронхолегочного аппарата.
   Висцеральный синдром заключается в лейкемической инфильтрации внутренних органов (главным образом печени и селезенки). В 5--12 % случаев при жизни больных выявляют гепато-, спленомегалию. Опухоле­вые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться практически во всех внутренних органах, но они редко проявляют себя клинически и обычно являются патологоанатомическими находками.
   Различная выраженность перечисленных синдромов и степени наруше­ний белкового обмена обусловливает чрезвычайную вариабельность течения болезни. Можно наблюдать больных с несомненной ММ, предъявляющих небольшое число жалоб или вообще не отмечающих никаких болезненных расстройств, и больных, нуждающихся в проведении постоянной терапии и утративших трудоспособность (глубоких инвалидов из-за патологических переломов, прежде всего компрессионных переломов позвоночника).
   Болезнь можно обнаружить на разных стадиях ее течения, однако у ряда больных, особенно среди рано выявленных, можно выделить две ста-

437


   дии болезни: 1) относительно доброкачественную, характеризующуюся соматической компенсацией, отсутствием или медленным прогрессирова-нием остеодеструктивного процесса, нормальными показателями крови, стабильно невысокими показателями патологического иммуноглобулина (парапротеина), сохранностью нормальных иммуноглобулинов; 2) быс-тропрогрессирующую, когда нарастают разрушения костей, появляются метастазы во внутренние органы, уровень парапротеина резко повышает­ся, а нормальных иммуноглобулинов резко снижается вплоть до развития выраженной гипогаммаглобулинемии; появляются анемия, лейкопения, высокий плазмобластоз. Все сказанное обусловливает получение самых различных данных на всех этапах диагностического поиска.
   На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб и болезнь диагностируется после со­ответствующего обследования в связи со случайным обнаружением проте-инурии или значительно увеличенной СОЭ (диспансеризация, обращение к врачу по иным причинам), что обычно отмечается в 20 % случаев.
   Больные могут отмечать, что у них в течение многих лет отмечается увеличение СОЭ (иногда довольно значительное -- до 50 -- 60 мм/ч). При этом подробное обследование (как правило, направленное на выяв­ление злокачественной опухоли самой различной локализации) не выяв­ляло причины болезни, однако стернальную пункцию или трепанобиоп-сию не проводили. В половине случаев болезнь дебютирует слабостью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела и болями в костях. Иногда болезнь сразу же проявляет себя сильными болями в костях или переломами (ребра, гребешок подвздошной кости, компрессионный пере­лом позвонков). Часто больные отмечают вялотекущие пневмонии, кото­рые нередко рецидивируют и плохо поддаются лечению антибиотиками. Отмечаются также заболевания мочевыводящих путей (циститы, пиели­ты), проявляющиеся дизурическими расстройствами, упорным субфеб­рилитетом.
   В анамнезе больных могут быть также указания на проводимую ранее терапию цитостатическими препаратами, а также сеансы плазмафереза, после чего состояние улучшалось.
   На II этапе диагностического поиска в начальных стадиях болез­ни нередко не обнаруживаются никакие патологические изменения. В раз­вернутой стадии болезни иногда выявляются нарушения, обусловленные указанными выше синдромами (костномозговым, висцеральным, белковой патологии), однако это не следует считать абсолютно обязательным. При вялотекущих пневмониях можно обнаружить участки пневмосклероза в виде укорочения перкуторного звука, стойких влажных звонких мелкопу­зырчатых хрипов. Как правило, отмечается болезненность при поколачи-вании плоских костей; при их деструкции (патологические переломы) об­наруживаются участки резкой болезненности, сочетающиеся с нарушени­ем функции пораженной кости. Снижение массы тела, субфебрилитет, по­вышенная потливость -- это неспецифические симптомы.
   Следует сказать, что необнаружение на II этапе диагностического по­иска симптомов, обусловленных вышеперечисленными синдромами, от­нюдь не отвергает предположение о ММ, но свидетельствует об отсутст­вии грубых изменений со стороны пораженных органов и систем.
   III этап диагностического поиска является решающим для поста­новки диагноза.
   438
  
   При исследовании периферической крови при ММ не обнаруживается ничего специфического. У всех больных по мере прогрессирования болез­ни развивается анемия, патогенез которой, по-видимому, связан с вытесне­нием нормального кроветворения растущей опухолью. Однако прямой за­висимости между степенью анемии и величиной костных поражений нет.
   Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальны, иногда имеется нейтропения с относительным лимфоцитозом, реже уме­ренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле­нием молодых форм гранулоцитарного ряда. При прогрессировании забо­левания отмечаются выраженные лейко- и нейтропения, особенно в связи с лечением цитостатическими препаратами. Часто встречается абсолютный моноцитоз.
   Мегакариоцитарный аппарат и тромбоцитопоэз обычно долгое время не изменены. На ранних стадиях иногда бывают гипертромбоцитоз и уве­личение числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга.
   Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 -- 80 мм/ч).
   Стернальная пункция и анализ миелограммы обнаруживают отчетли­вую миеломноклеточную пролиферацию (количество миеломных опухоле­вых клеток более 10 %).
   Если диффузного поражения костного мозга нет (имеется лишь "гнездное" поражение), миелограмма может оставаться нормальной. В этой ситуации при наличии подозрений на плазмоцитому (остеолитичес-кие очаги, моноклональная Ig-патия) необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках, пунктировать или трепанировать гребешок подвздошной кости, проводить пункции в местах остеолитичес-ких дефектов или костных опухолей.
   При биохимическом исследовании закономерно выявляется гиперпро-теинемия: общий белок достигает 10 -- 12 г/л. При электрофоретическом исследовании выявляется дополнительная фракция (М-градиент) в облас­ти у-глобулиновой фракции, при этом количество у-глобулинов резко сни­жено. Эта дополнительная фракция является отражением большого коли­чества парапротеина в крови. При исследовании содержания иммуногло­булинов отмечается резкое увеличение какого-либо класса иммуноглобу­линов (IgA, G, Е или D, но не IgM, что свойственно макроглобулинемии Вальденстрема, другому парапротеинемическому гемобластозу, обуслов­ленному гиперплазией короткоживущих В-лимфоцитов).
   При иммуноэлектрофорезе удается провести более детальное типиро-вание парапротеина при миеломной болезни: определяют класс тяжелых цепей парапротеина -- A, G, Е или D, а также тип легких цепей -- к (каппа) или А, (ламбда). Может быть также особый вариант ММ -- так называемая миелома Бене-Джонса, парапротеин которой состоит лишь из легких цепей (микромолекулярный вариант болезни).
   В моче достаточно часто может определяться протеинурия, выражен­ная в различной степени. При миеломе Бене-Джонса в моче определяется белок Бене-Джонса, нагревание мочи приводит к выпадению белка в оса­док, но дальнейшее нагревание ведет к его растворению.
   При рентгенологическом исследовании костей можно обнаружить из­менения в плоских костях (особенно в костях черепа) в виде круглых про­светлений костной ткани, представляющих участки резорбции костной ткани. Можно выявить также переломы костей, в особенности компресси­онные переломы тел позвонков.

439


   Следует помнить, что не существует специфических изменений скеле­та, характерных для ММ. Отсутствие остеодеструкций не исключает ММ, а их наличие недостаточно для постановки диагноза (для этого нужны другие признаки, о чем будет сказано ниже).
   Гиперкальциемия встречается в 20 --40 % случаев, чаще в терминаль­ных стадиях болезни, особенно при наличии хронической почечной недо­статочности.
   При хронической почечной недостаточности отмечаются все ее лабо­раторные признаки (снижение плотности мочи, падение клубочковой фильтрации, увеличение уровня креатинина крови).
   Диагностика. Для постановки диагноза ММ необходимо иметь два критерия:
      -- плазмоклеточную инфильтрацию костного мозга (плазмоцитов более
    10 %) -- морфологическое подтверждение патологического процесса;
      -- моноклональную Ig-патию (сывороточный М-компонент и/или
    белок Бен-Джонса в моче), доказанную методами иммунохимического
    анализа сывороточных и мочевых Ig -- продукт "деятельности" опухоле­
    вых клеток.
   Стернальная пункция у подавляющего большинства больных обнару­живает отчетливую миеломноклеточную пролиферацию -- 10 % и более плазматических клеток. При множественно-очаговой форме морфологи­чески подтвердить диагноз иногда не удается, в этом случае диагноз мож­но поставить лишь при наличии высокой парапротеинемии (более 30 г/л за счет патологических IgG, A, D, Е при одновременном снижении содер­жания нормальных иммуноглобулинов).
   Методом иммуноэлектрофореза, как уже упоминалось, проводится определение класса тяжелых цепей и типа легких цепей парапротеина. Парапротеин является абсолютным маркером заболевания и его выявле­ние совершенно обязательно.
   Трудности в диагностике ММ возникают в ранних ее стадиях, когда отсутствует костная деструкция, нет отчетливой миеломноклеточной мета­плазии костного мозга, М-градиент при электрофорезе белков сыворотки невелик и нет выраженного снижения содержания у-глобулинов. Эти ста­дии течения ММ неотличимы от так называемых эссенциальных (при бе­ременности, у лиц пожилого возраста) и симптоматических (при циррозе печени, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачествен­ных опухолях, сепсисе) моноклональных гаммапатий. Тщательное иссле­дование позволяет исключить реактивную гаммапатию; этому способству­ет также динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что на ранних стадиях болезни, когда больной попадает в поле зрения врача, правильный диагноз может быть поставлен через несколько лет после об­наружения парапротеина в сыворотке крови.
   Дифференциальная диагностика. ММ необходимо дифференциро­вать от макроглобулинемии Валъденстрема. Это заболевание представля­ет собой одну из опухолей лимфатической системы и рассматривается в рамках парапротеинемических гемобластозов, так как речь идет о проли­ферации в системе лимфоцитов -- источника продукции одного из классов иммуноглобулинов -- IgM. Этим заболеванием страдают преимуществен­но мужчины (до 70 %) в возрасте около 60 лет. Клиническая картина чрезвычайно сходна с ММ и обусловливается лейкемической пролифера-
   440
  
   цией лимфоидных элементов в костном мозге, печени, селезенке, лимфа­тических узлах, накоплением в сыворотке крови парапротеина, тяжелая цепь которого относится к классу "М". Костно-деструктивный процесс развивается редко, обычно нет болевого синдрома, напротив, гепато-, спленомегалия характерны для этой болезни. Увеличение печени, селезен­ки, лимфатических узлов связано с разрастанием лимфатических элемен­тов. Картина костного мозга характеризуется увеличением лимфоцитов, однако увеличено и количество плазматических клеток. Все остальные синдромы при макроглобулинемии Вальденстрема достаточно выражены, но в отличие от ММ поражение почек встречается редко, что, вероятно, связано с отсутствием гиперпротеинемии, протеинурии. Главным же отли­чием является обнаружение парапротеина класса IgM.
   Лечение. Современная терапия ММ включает цитостатические сред­ства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболи­ческие гормоны, восстановительные методы, а также комплекс мер, устра­няющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.
   Если заболевание диагностируется рано (I, частично II стадия болез­ни), то при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показа­телях крови (СОЭ не принимается в расчет) и функции почек противо­опухолевую терапию начинать не следует; показана выжидательная такти­ка с ежемесячным контролем крови, мочи и уровней секреции монокло-нального парапротеина. У части таких больных имеется "тлеющая" ММ, которая в течение нескольких лет не прогрессирует и не нуждается в те­рапии.
   Однако при появлении симптомов нарастания опухолевой массы (сни­жение гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня парапротеина в крови или моче, появлении сильных болей в костях) следует начинать лечение.
   При проведении цитостатической химиотерапии следует придержи­ваться определенных принципов:
  -- подбор цитостатического препарата осуществляется с учетом стадии
болезни (величины опухолевой массы) и критериев риска;
  -- оценка эффективности лечения должна проводиться по определен­
ным критериям:
  
      -- снижение концентрации парапротеина в сыворотке крови более
    чем на 50 %;
      -- снижение экскреции белка Бене-Джонса более чем на 50 %;
      -- появление рентгенологических признаков заживления костных
    деструкции;
      -- уменьшение площади пораженных опухолью костей;
   непрерывное лечение с соблюдением доз и интервалов в течение 2
лет (не менее).
   Используют комбинацию цитостатического препарата -- мелфалана (алкерана) с преднизолоном. Существуют различные подходы к назначе­нию этих препаратов.
   У больных с III стадией болезни при отсутствии явных признаков "агрессивности" (медленно прогрессирующая ММ) проводят пролонгиро­ванную терапию с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами. Мелфалан сочетается с преднизолоном, одновременно назначают

441


   анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Через 4 нед назначают поддерживающую терапию меньшими дозами используемых препаратов.
   Еще один вариант "пролонгированной терапии" -- применение вин-кристина в сочетании с мелфаланом и преднизолоном, возможно также ис­пользование циклофосфана и преднизолона.
   Другая методика -- "ударная прерывистая терапия" -- рекомендует­ся больным с медленно прогрессирующей ММ I и II стадий. Применяют более короткие курсы лечения теми же препаратами -- мелфаланом (или циклофосфаном) в сочетании с преднизолоном.
   При быстропрогрессирующей ММ с симптомами, указывающими на плохой прогноз, и резистентностью к ранее проводимой терапии, проводят полихимиотерапию. В течение 3 -- 4 нед назначают комбинацию винкрис-тина, циклофосфана, мелфалана и преднизолона.
   У молодых больных с резистентностью к терапии и соматической со­хранностью применяют так называемую интенсивную терапию.
   "Интенсивная терапия" включает использование высоких доз мелфа­лана в сочетании с трансплантацией костного мозга и тотальным облуче­нием тела.
   В лечении ММ применяют также сс-интерферон (сс-ИФН), который не имеет самостоятельного значения в терапии ММ, но его назначение ра­ционально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами; а-ИФН подавляет пролиферацию клона опухолевых клеток.
   Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или улучшающиеся показатели красной крови, сыворо­точного альбумина, у которых не нарастают размеры остеодеструктивных очагов. Эти критерии существенно важны, так как ориентация на уровень снижения парапротеина не всегда верна -- прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может быть весьма различной. Эффект лечения оценивается через 3 мес от его начала. При отсутствии признаков улучшения больные относятся к прогностически весьма неблагоприятным -- так называемым нереагирующим.
   Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патоло­гических переломов (позвоночник, крестцово-подвздошная область, бед­ренные, берцовые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Ло­кальное облучение используется при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдав-лением корешков спинного мозга опухолью. Сочетать лучевое лечение и химиотерапию не рекомендуется.
   При инфекционных осложнениях рекомендуется применять антибио­тики, не обладающие нефротоксичностью. При выраженной протеинемии и парапротеинемии следует использовать плазмаферез. При поражении костной ткани (переломы и пр.) необходимо назначать комплекс средств, улучшающих костную репарацию (миокальцик внутримышечно, оксиде-вит и пероральные препараты кальция). При переломах костей проводят иммобилизацию, вытяжение на щите (особенно при компрессионных пере­ломах позвоночника).
   Прогноз. Современная комбинированная терапия увеличивает про­должительность жизни больных. Удается восстановить активность боль­ных и поддерживать их удовлетворительное состояние. Гибель больных наступает вследствие хронической почечной недостаточности или инфек­ционных осложнений.
   442
  
   АНЕМИИ
   Анемия -- состояние, характеризующееся уменьшением гемогло­бина в единице объема крови за счет снижения его общего количества в организме. В большинстве случаев анемия сопровождается и снижением концентрации эритроцитов в единице объема крови, за исключением от­дельных видов анемии (железодефицитная анемия, талассемия). От ис­тинной анемии следует отличать гидремию -- разжижение крови за счет тканевой жидкости.
   В основе развития анемии лежат различные патологические процес­сы, в связи с чем все анемии следует разделять с патофизиологической точки зрения на следующие группы (классификация анемий, предложен­ная в 1985 г. А.И. Воробьевым, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде):
      -- острые постгеморрагические;
      -- железодефицитные;
      -- связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (си-
    дероахрестические);
      -- связанные с нарушением синтеза РНК и ДНК (мегалобластные);
      -- гемолитические;
      -- связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
   Каждый из указанных патогенетических вариантов анемических со­стояний имеет различную этиологию (например, железодефицитная ане­мия может наблюдаться при мено-, метроррагиях, кровотечениях из пище­варительного тракта, при беременности, нарушении всасывания железа и др.). Однако в ряде случаев самый тщательный диагностический поиск не может выявить лежащее в основе анемии заболевание; тогда следует гово­рить об идиопатической форме анемии. Поэтому при обследовании боль­ного с предполагаемой анемией необходимо: 1) определить патогенетичес­кий вариант анемии; 2) выявить заболевание, лежащее в основе имеющей­ся у больного анемии.
   Проявления анемий чрезвычайно разнообразны и определяются: 1) па­тогенетическим вариантом анемии; 2) этиологией; 3) изменениями в орга­низме, обусловленными реакцией организма на гипоксию тканей, вызван­ную нарушением дыхательной функции крови (доставка кислорода тка­ням) -- циркуляторно-гипоксическим синдромом. Этот синдром проявля­ется слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, сердцебиениями, "анемическим" шумом в крупных сосудах, увеличением объема циркулирующей крови, ускорением кровотока. Цир-куляторно-гипоксический синдром наблюдается в большей или меньшей степени при всех видах анемических состояний; выраженность его зависит от степени гипоксии тканей, что в свою очередь определяется кислородной емкостью крови (иначе говоря, выраженностью анемического состояния).
   ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
   Сущность железодефицитной анемии (ЖДА) состоит в нехват­ке железа в организме (истощение запасов железа в органах-депо), вслед­ствие чего нарушается синтез гемоглобина, отчего каждый эритроцит со-

443


   держит меньшее, чем в норме, количество гемоглобина. ЖДА встречаются чаще всех остальных форм анемий, что объясняется множеством обстоя­тельств, ведущих к дефициту железа в организме.
   Этиология. Выделяют основные причины дефицита железа:
  -- Кровотечения: а) маточные (дисфункция яичников, фибромиома
матки, рак шейки матки, эндометриоз и др.); б) желудочно-кишеч­
ные (язвенная болезнь, геморрой, рак, диафрагмальная грыжа, не­
специфический язвенный колит, полипоз); в) легочные (рак, брон-
хоэктазы, изолированный легочный гемосидероз).
  -- Повышенный расход железа: а) беременность, лактация; б) период
роста и полового созревания; в) хронические инфекции, опухоли.
  -- Нарушение всасывания железа: а) резекция желудка; б) энтерит,
спру.
  -- Нарушение транспорта железа.
  -- Врожденный дефицит железа (этот механизм возможен при ЖДА у
матери во время беременности).
   Из перечисленных причин следует, что ЖДА чаще развивается у женщин в результате обильных маточных кровотечений, повторных бере­менностей, а также у подростков.
   Патогенез. ЖДА возникает прежде всего в результате нарушения синтеза гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа способствует также нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к измене­нию тканевого метаболизма. При этом прежде всего поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани -- слизистая оболочка пищевари­тельного тракта, кожа и ее дериваты. Патогенез ЖДА представлен на схеме 25.
   Клиническая картина. Проявление болезни, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:
      -- циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности
    анемии и кислородного голодания тканей);
      -- поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические рас­
    стройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);
      -- гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефици­
    та железа).
   Кроме этих синдромов, клиническая картина определяется также за­болеванием, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная бо­лезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотече­ниями, мено- и метроррагии, какая-либо хроническая инфекция и пр.). Имеет значение стадия течения:
      -- скрытого дефицита железа, проявляющегося снижением уровня
    сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемогло­
    бина;
      -- тканевый сидеропенический синдром (проявляется гастроэнтеро­
    логическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дери­
    ватов);
      -- анемия (снижение уровня гемоглобина).
   444
  
   0x01 graphic
   Схема 25. Патогенез железодефицитной анемии
   На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии можно выявить жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца (прояв­ления циркуляторно-гипоксического синдрома). Очень своеобразны про­явления гастроэнтерологических расстройств в виде извращения вкуса, обоняния, снижения и извращения аппетита (желание есть мел, сухие ма­кароны, зубной порошок), отмечаются затруднение при глотании, неопре­деленные болевые ощущения в эпигастрии. Нередко больные отмечают субфебрильную температуру тела.
   При умеренно выраженной анемии и дефиците железа все указанные жалобы могут быть выражены незначительно или отсутствовать. В анам­незе таких больных -- сведения о случайном обнаружении снижения уровня гемоглобина (например, во время профилактического осмотра). Больные могут предъявлять разнообразные жалобы, а также сообщать те или иные сведения о фоновом заболевании (или состоянии), обусловив­шем появление дефицита железа и последующей анемии.
   На II этапе диагностического поиска следует активно искать симп­томы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее дериватов (волосы, ногти). Так, можно обнаружить сглаженность сосо­чков языка, сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей, су­хость и выпадение волос. Циркуляторно-гипоксический синдром проявля­ется тахикардией, систолическим шумом над верхушкой сердца, на круп­ных сосудах (при этом тоны сердца не изменены); на яремных венах может прослушиваться шум "волчка". Кожные покровы и слизистые обо­лочки обычно бледные; размеры селезенки, как правило, нормальные. Умеренное ее увеличение встречается обычно у тех больных, которым проводили многочисленные гемотрансфузии.
   На III этапе диагностического поиска проводят исследования, ре­зультаты которых подтверждают не только наличие и выраженность анемии, но также ее патогенетический вариант (обусловленность дефицитом железа).

445


   При исследовании периферической крови выявляют сниженный уро­вень гемоглобина, микроцитоз (увеличение количества эритроцитов мало­го диаметра) и гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя, среднего содержания гемоглобина в эритроците (весовое и процентное). Содержание ретикулоцитов в норме или повышено. Изменяются показате­ли обмена железа: снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом; повышается ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки -- общий трансферрин). Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа. Для изучения резервов железа в организме применяется десфераловая проба. В норме взрослый человек теряет 0,6--1,3 мг железа с мочой после введения 500 мг десферала; при ЖДА содержание железа в моче после введения десферала значительно ниже (0,2 -- 0,4 мг), что указывает на снижение запасов железа в организме. Десферал -- продукт метаболизма актиноми-цетов, способный связывать железо. Известное представление о снижении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радио­активного железа. При ЖДА всасывание радиоактивного железа повы­шается.
   В костном мозге при ЖДА отмечается уменьшение количества сиде-робластов -- эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20 -- 40 % эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы выявить не удается.
   При исследовании пищеварительного тракта достаточно часто выяв­ляют снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.
   При выраженном гипоксически-циркуляторном синдроме могут на­блюдаться признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследст­вие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяется при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (сни­жение амплитуды или негативизации зубцов Т, преимущественно в груд­ных отведениях).
   Диагностика. При постановке диагноза ЖДА выделяют два этапа:
      -- доказательство дефицита железа в организме (как причины анемии);
      -- выявление причин железодефицитного состояния.
   Критериями дефицита железа и анемии являются: гемоглобин ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин, снижение цветового показа­теля (ниже 0,86), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (24 пг), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30 %), повышение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20 %, снижение сывороточного железа -- менее 11,6 мкмоль/л; по­вышение свободного трансферрина -- более 35,8 мкмоль/л и общего трансферрина (ОЖСС) -- более 71,6 мкмоль/л; снижение насыщения трансферрина железом (менее 25 %); повышение всасывания радиоактив­ности железа; положительная десфераловая проба (уменьшение содержа­ния железа в моче после введения десферала).
   Чтобы установить причину железодефицитного состояния, прежде всего необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тща­тельным клиническим исследованием необходимо проведение эндоскопи­ческих (эзофагогастродуоденоскопия, ректоромано- и колоноскопия, бронхоскопия) и других методов исследования. Женщин обязательно дол­жен осмотреть гинеколог.
   446
  
   Обнаружить скрытые (оккультные) кровотечения очень трудно. Если не удалось выявить источник кровотечения, то применяют пробу с введением больному его собственных эритроцитов, предварительно меченных 51Сг, а в последующем определяют радиоактивность кала. Высокая радиоактивность свидетельствует об источнике кровотечения в пищеварительном тракте.
   При хронических инфекциях важное значение имеет определение уровня свободного трансферрина сыворотки (латентная железосвязываю-щая способность сыворотки), который в отличие от постгеморрагических анемий остается нормальным.
   Дифференциальная диагностика. ЖДА следует отличать от сидеро-ахрестической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемо­литической анемии). При сидероахрестической анемии вследствие генети­ческого или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не по­ступает в эритроидные клетки. В результате этого развивается анемия с резким снижением цветового показателя при повышенном содержании же­леза сыворотки. В костном мозге -- раздражение красного ростка, повы­шенное содержание эритроидных клеток с включением железа. Терапия препаратами железа при сидероахрестической анемии безуспешна.
   При талассемии (более подробно см. "Гемолитические анемии") от­мечается умеренное снижение гемоглобина при значительном снижении цветового показателя, уровень сывороточного железа повышен. Характер­но наличие мишеневидных эритроцитов. Одновременно выявляются все признаки гемолитического синдрома.
   Формулировка развернутого клинического диагноза ЖДА учиты­вает следующие компоненты: 1) определение характера анемии (в данном случае железодефицитная); 2) указание этиологии заболевания; 3) опре­деление стадии процесса (ремиссия -- рецидив; рецидив может характери­зоваться скрытым дефицитом железа).
   Лечение. Воздействуют на этиологические факторы (удаление источ­ника кровотечения, борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия, про­филактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетическую терапию (ликвидация дефицита железа, при резких расстройствах гемоди­намики -- борьба с ними).
   Диета больных ЖДА должна содержать продукты, богатые железом, однако следует учитывать не только содержание железа в том или ином про­дукте, но и степень всасывания из него железа. Наибольшее количество же­леза содержится в мясных продуктах (говядина, телятина). Содержащееся в них так называемое гемовое железо всасывается на 25 -- 30 %. Всасывание железа из рыбы ниже (до 10 %), из растительных продуктов -- всего 3 -- 5 %. Таким образом, ликвидация дефицита железа осуществляется приемом лекарственных препаратов железа внутрь (или парентерально). Необходи­мо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двух­валентное железо) составляет 100 -- 300 мг. В связи с этим при выборе пре­парата железа и определении его суточной дозы необходимо ориентировать­ся не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухва­лентного железа. Естественно, что предпочтительнее назначать препараты с высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1--2 раза в сутки). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин усиливают вса­сывание железа. Для лучшей всасываемости препараты железа следует при­нимать до еды.

447


   Основное положение терапии железом - длительное лечение и в до­статочных дозах. Только при этом можно получить стойкий результат. Достаточно давно применяется препарат ферроплекс -- драже, содержа­щее двухвалентное железо и аскорбиновую кислоту; применять следует 15-20 драже в сутки. В настоящее время появились препараты железа, содержащие двухвалентное железо в существенно большем количестве, что позволяет обойтись одно-двукратным приемом препарата. Феррогра-думет, сорбифор дурулес принимают по 1--2 таблетки в день, тардифе-рон -- по 2 таблетки в день, конферон -- по 1 --2 капсулы (3 раза в день), актиферрин -- по 1 капсуле 2 -- 3 раза в день или в виде сиропа (1 чайная ложка на 12 кг массы тела); сироп нельзя назначать больным сахарным диабетом, так как в сиропе содержится много сахара. Представляет инте­рес препарат, в котором железо находится в микродиализных капсулах -- фенюльс, что обеспечивает постоянство скорости высвобождения железа в течение суток (обеспечивается постоянство плазменной концентрации пре­парата). Для парентерального лечения используют феррум-лек, ферби-тол, эктофер. Феррум-лек для внутримышечного введения выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 100 мг железа (это соединение окиси трех­валентного железа с полиизомальтозой), а для внутривенного введения -- по 5 мл, в которых также содержится 100 мг железа (но это коллоидный раствор, в котором железо связано с натрий-сахаратным комплексом).
   При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7 --10-й день после начала терапии наблюдается увеличение количества ретикуло-цитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз). Прирост уров­ня гемоглобина начинается через 3 -- 4 нед после начала лечения, однако в ряде случаев это может произойти на 6 --8-й неделе. Лечение следует про­водить не менее 3 мес. По достижении ремиссии у больных с продолжаю­щимися кровотечениями (например, при меноррагиях) следует рекомендо­вать поддерживающую терапию тем же препаратом (ежемесячно по 7 -- 10 дней).
   У ряда больных приходится применять парентеральные препараты железа; показаниями являются:
  -- тошнота, рвота (непереносимость препаратов железа при приеме
внутрь, что не позволяет продолжать дальнейшее лечение);
  -- нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, резек­
ция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания);
  -- нежелательность назначения внутрь препаратов железа больным с
патологией желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной бо­
лезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, не­
специфический язвенный колит);
  -- необходимость более быстрого насыщения организма железом (осо­
бенно в ситуациях, когда планируется оперативное вмешательство
по тому или иному поводу).
   При аллергических реакциях на парентеральное вве­дение препаратов железа и непереносимости пероральнои терапии следует проводить трансфузии эритроцитной массы. Переливание крови быстро увеличивает содержание гемоглобина, но утилизация при этом значитель­но ограничена. Кроме того, имеется опасность заражения больных инфек­ционным мононуклеозом, сывороточным гепатитом и др. В связи с этим гемотрансфузии проводят лишь по жизненным показаниям (при подготов-
   448
  
   ке к оперативному вмешательству, выраженных гемодинамических нару­шениях, связанных с анемией). В последнем случае следует стремиться не к нормализации уровня гемоглобина путем гемотрансфузий, а к улучше­нию общего состояния больного.
   Прогноз. Ликвидация причины потери крови, а также систематичес­кая ферротерапия приводят к полному выздоровлению. У лиц с обильны­ми маточными кровопотерями необходимо систематически контролировать уровень гемоглобина (таких больных ставят на диспансерный учет).
   Профилактика. Лица, подверженные опасности дефицита железа (недоношенные дети, дети от многоплодной беременности, девушки в пе­риод полового созревания при быстром росте, женщины с обильными мен­струациями, беременные) должны употреблять пищу с достаточным со­держанием железа (прежде всего говядину). У них следует периодически исследовать кровь для выявления скрытого дефицита железа и анемии.
   СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
   Сидероахрестическая анемия (САА) -- железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало же­леза (гипохромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина.
   Этиология и патогенез. В основе развития сидероахрестических ане­мий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для син­теза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема -- ос­новного компонента молекулы гемоглобина. Гем -- соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с гло­бином, образует молекулу гемоглобина.
   При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в ор­ганизме приводит к отложению его во внутренних органах.
   Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинза-висимую (имеется дефицит пиридоксаль-фосфата, поэтому назначение пи-ридоксина -- витамина Be -- дает эффект) и пиридоксинрезистентную (этачформа встречается крайне редко).
   Приобретенные формы чаще наблюдаются в пожилом возрасте, забо­левание не носит семейного характера. Непосредственный ферментный де­фект не всегда ясен. САА чаще возникает при лечении туберкулостатичес-кими препаратами вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата, при свинцовой интоксикации. Могут быть также идиопатические формы САА.
   Клиническая картина. При наследственных формах заболевание на­чинается уже в раннем детстве. На I этапе диагностического поиска выявляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным син­дромом. В анамнезе -- указания на бледность, слабость, увеличение пече­ни и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых -- слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания (туберку­леза), профессиональных вредностей (контакт со свинцом). Можно обна-

449

   15 - 540
  
   ружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспеш­ном лечении препаратами железа.
   На II этапе диагностического поиска в периоды обострения воз­можно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых обо­лочек, у части больных -- увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое за­болевание печени (чаще всего хронический гепатит).
   Отложение железа во внутренних органах может привести к ряду своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени -- к циррозу печени, в сердце -- к сердечной недостаточности, в половых железах -- к евнухоидизму.
   Для постановки диагноза основным является III этап диагности­ческого поиска. Лабораторные исследования выявляют снижение гемо­глобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопе-нию. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга -- сидеробласты (клетки костного мозга с вклю­чениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в об­мене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выде­ляется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. ОЖСС у таких больных сни­жена.
   Лечение. Назначение препаратов железа неэффективно, но еще боль­ше увеличивает содержание железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Точно так же не показаны и гемотрансфузии. Применяется пири-доксин (витамин В6) в дозах 50 -- 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутри­мышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофер-мент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возмож­ность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином Вб надо повторять периодически. В случае ре-зистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андро-генные гормоны.
   Для уменьшения гемосидероза органов и снижения уровня сыворо­точного железа назначают десферал (внутривенно по 500 -- 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидероблас-тов в костном мозге.
   В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
   Сущность Biz-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехват­кой в организме витамина Bi2 (цианокобаламина), что приводит к наруше­нию кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутри-костномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (пищеварительный тракт, ЦНС).
   Этиология. В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:
   450
  
      -- нарушением секреции гастромукопротеина ("внутренний фактор")
    при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная
    анемия, или болезнь Аддисона -- Бирмера), при органических заболева­
    ниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;
      -- повышением расхода витамина Bi2 (инвазия широкого лентеца, ак­
    тивация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки);
      -- нарушением всасывания витамина Bi2 (органические заболевания
    кишечника -- спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наслед­
    ственное нарушение всасывания -- болезнь Имерслунд--Гресбека);
      -- нарушением транспорта витамина Вп (дефицит транскобаламина);
      -- образованием антител к "внутреннему фактору" или комплексу
    "внутренний фактор" + витамин В12-
   Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность); 2) вскармливании детей козьим молоком; 3) нарушении всасывания (орга­нические заболевания кишечника, алкоголизм); 4) приеме некоторых ле­карственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).
   Патогенез. Витамин В(2 состоит из двух коферментов -- метилкоба-ламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обу­словливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созрева­ние клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачи­вая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобласта-ми, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В(2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве кле­ток, как нарушения эритропоэза.
   При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга -- фуникулярный миелоз (схема 26).
   Клиническая картина. Проявления В^ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного го­лодания тканей); 2) гастроэнтерологического; 3) неврологического; 4) ге­матологического (анемия гиперхромного типа).
   Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В^ДА.
   На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-ги-поксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердце­биения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кон­чике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередова­ние поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую по­ходку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение "ползания

451


   0x01 graphic
   Схема 26. Патогенез В12-дефицитной анемии
   мурашек". Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени ане­мии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой че­ловек, в этих случаях вероятность В12ДА повышается.
   В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.
   Данные анамнеза могут помочь в предположении патогенетического ва­рианта анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифилло-ботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае, если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.
   Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином Bf2 по­зволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптомати­ку как проявление В^ДА.
   На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обу­словлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность предположения о на­личии у больного В12ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повы­шенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачествен-
   452
  
   ную опухоль как возможную причину ВпДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опу­холи?). Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум "волчка" на яремных венах).
   Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при ис­следовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные со­сочки вплоть до полной их атрофии ("полированный" язык). Печень не­сколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует заметить, что изменения нервной системы наблю­даются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диа­гноза В12ДА.
   Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими дан­ными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12ДА, но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окон­чательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследо­ваний.
   На III этапе диагностического поиска при исследовании перифе­рической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 31012/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и сред­него объема эритроцита (более 120 мкм3). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо -- увеличено количество макроцитов, появляются мега-лоциты -- эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изме­нена -- пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.
   Дополнительный признак -- появление нейтрофилов с гиперсегмен-тированными ядрами.
   Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
   Важным является определение содержания сывороточного железа: при ВпДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным ге­молизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гиста-миноустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона -- Бирме-ра), эндоскопически -- атрофия слизистой оболочки желудка.
   Другие инструментальные методы исследования помогают обнару­жить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.
   Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказа­тельство дефицита витамина Вп как причины анемии; 2) выявление при­чин дефицита витамина Bi2.
   Критериями ВпДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-1012/л); 2) повышение цветового показателя (более 1,1); 3) по­вышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг); 4) увеличе­ние среднего объема эритроцита (более 120 мкм3); 5) сдвиг эритроцитомет-рической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление ме-галоцитов -- эритроцитов диаметром более 12 мкм); 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения; 7) по-

453


   вышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л); 8) сни­жение радиоактивности мочи после приема витамина Bi2, меченного радио­активным кобальтом.
   Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологичес­кое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследова­ние (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).
   В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхром-ная анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Сле­дует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окраши­ваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В^, и не окрашива­ются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.
   Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температу­ры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспуска­ние. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемогло­бина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко снижен­ным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в па­тогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, рез­кая ишемия и гипоксия ЦНС.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) этиологию В12ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона -- Бирмера); 2) стадию процесса (рецидив -- ремис­сия); 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии невро­логических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует прово­дить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологичес­ких нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие по­ложения:
  -- Непременным условием лечения В12ДА при глистной инвазии явля­
ется дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают
фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротни­
ка).
  -- При органических заболеваниях кишечника и поносах следует при­
менять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а
также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дер-
матолом).
  -- Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных
препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором
диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или
бродильной диспепсии.
  -- Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов
белка, безусловным запрещением алкоголя -- непременное условие
лечения Bir и фолиеводефицитной анемии.
   454
  
   • Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентераль­ного введения витамина Bi2 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В^ (корти-костероидная терапия). Цианкобаламин (витамин Вп) вводят еже­дневно внутримышечно в дозе 200 -- 500 мкг 1 раз в день в течение 4 -- 6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови -- ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобласти-ческое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 --б-й день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обыч­но снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5 -- 2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 -- 3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных ста­вят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин Bi2 1 -- 2 раза в год короткими курсами по 5 -- 6 инъекций или ежеме­сячно по 200 -- 500 мкг (пожизненно).
   При симптомах фуникулярного миелоза витамин Вп вводят в зна­чительных дозах -- 500 -- 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1--3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптома­тики.
   Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемогло­бина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вво­дить эритроцитную массу по 250 -- 300 мл (5 -- 6 трансфузий).
   Преднизолон (20 -- 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной при­роде заболевания.
   Прогноз. В настоящее время применение витамина Bt2 сделало про­гноз В12ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут дли­тельное время.
   Профилактика. Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периоди­чески исследовать кровь для своевременного выявления анемии.
   ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
   Гемолитические анемии (ГА) составляют обширную группу за­болеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клини­ческой картине и лечению. Основным патологическим процессом, объеди­няющим эти заболевания в одну группу, является повышенный гемолиз. Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный). В норме продолжительность жизни эритроцита со­ставляет 100--120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12--14 дней.

455


   Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фаго-цитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следую­щими симптомами:
  -- в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билиру­
бина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых обо­
лочек, выраженное в различной степени;
  -- избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается ге-
патоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно
окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образова­
нию камней в желчном пузыре и протоках;
  -- в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном ко­
личестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые
массы интенсивно окрашены;
  -- в моче увеличивается содержание уробилина;
  -- общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-
лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритроблас-
тов и нормоцитов в костном мозге.
   Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах:
  -- в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;
  -- свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде
или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или
почти черный цвет);
  -- гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемоси-
дероз).
   Классификация. Все ГА делятся на две большие группы -- наследст­венные и приобретенные. Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноцен­ными и легко разрушаются. Приобретенные ГА являются следствием воз­действия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механичес­кие воздействия и пр.).
   Наследственные ГА: 1) связанные с нарушением мембраны эритроци­тов (гемолитическая микросфероцитарная анемия или болезнь Минков-ского -- Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);
      -- связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах
    [глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-ре-
    дуктаза и др.];
      -- связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (та-
    лассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).
   Приобретенные ГА: 1) связанные с воздействием антител (изоиммун-ные, аутоиммунные);
      -- связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вслед­
    ствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия
    или болезнь Маркиафавы -- Микели);
      -- связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита
    (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);
      -- обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемо­
    литические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);
      -- обусловленные недостатком витамина Е;
   456
  
   6) связанные с воздействием паразитов (малярия).
   Частота тех или иных ГА весьма различна. Так, наследственный мик­росфероцитоз в Европе встречается с частотой 0,03 %, а в Японии и Афри­ке значительно реже; частота анемии, обусловленная дефицитом Г-6-ФД, высока в странах Средиземноморского бассейна, на Ближнем Востоке и на Кавказе; ночная пароксизмальная гемоглобинурия представляет собой редкое заболевание. Далее рассматривается диагностический поиск при трех видах ГА, встречающихся наиболее часто: наследственном микросфе-роцитозе, талассемии и аутоиммунной ГА.
   НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ
   В основе гемолитической микросфероцитарной анемии (на­следственный микросфероцитоз) лежит дефект оболочки эритроцита, на­следуемый аутосомно по доминантному типу. Эритроциты сферические и не могут менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селезенки. При продвижении в узких частях сосудистого русла часть оболочки эритроцита теряется и происходит гемолиз. Мембрана эритроцита пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, ко­торые, накапливаясь в эритроците, способствуют повышенной трате АТФ и глюкозы для своего последующего выведения из клетки. Это также ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцита.
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются гемоли­тическим синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных ано­малий скелета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: "спо­койные" периоды прерываются гемолитическими кризами, во время ко­торых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усили­ваются.
   На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболева­ния наблюдаются гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием переутомления, травмы, переохлаждения; отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и се­лезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха выражена вполне отчетливо, то таких больных часто госпитализируют в инфекционные больницы с по­дозрением на вирусный гепатит (диагноз не подтверждается). Постоянная желтушность у таких больных вне кризов может явиться основанием для предположения о хроническом гепатите.
   На II этапе диагностического поиска выявляется лимонно-желтое окрашивание кожи, усиливающееся до более интенсивной желтухи в пери­од гемолитического криза. У части больных можно отметить врожденные аномалии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца). При выражен­ной анемии выявляют циркуляторно-гипоксический синдром (анемичес­кий систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум "волчка" на яремных венах и пр.). Гемолиз происходит в селезенке, поэтому со време­нем выявляется ее увеличение. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, могущих быть причиной желтухи, а не подтверж­дают наследственный микросфероцитоз.

457


   Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром гемолиза и его особенности у больных на­следственным микросфероцитозом.
   Общий анализ крови помогает установить снижение содержания гемо­глобина, эритроцитов. Основной морфологический признак болезни -- на­личие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микро-сфероцитов). Диаметр их уменьшен, осмотическая резистентность значи­тельно понижена (начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,6 -- 0,8 %, а при 0,4 % происходит полный гемолиз; в норме гемолиз начинается при концентрации 0,42 -- 0,46 %, а полный гемолиз -- при 0,30 -- 0,32 %).
   Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 ®С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме -- лишь 3 --4 %. Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроцитам уменьшает аутогемолиз. Продолжительность жизни эритро­цита, определяемая с помощью эритроцитов, меченных 51Сг, при наследст­венном микросфероцитозе укорочена.
   В крови определяются и другие признаки гемолиза: ретикулоцитоз, увеличение непрямого бирубина. В кале повышено содержание стеркоби-лина, а в моче -- уробилина. При длительном течении болезни холецисто-графия, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и протоках конкременты.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается, как и при других видах анемии, преимущественно на данных III этапа диагностического по­иска: желтуха гемолитического типа и микросфероцитоз. Сниженная ос­мотическая резистентность эритроцитов в сочетании с повышением аутоге-молиза и ингибиции его путем добавления к крови АТФ или глюкозы окончательно подтверждают диагноз. Отсутствие органных изменений не влияет значительно на диагноз (увеличение селезенки, обнаружение холе-литиаза, врожденные нарушения строения тела и пр.), но их обнаружение подтверждает достоверность диагноза.
   Формулировку развернутого клинического диагноза осуществляют в следующей последовательности: 1) наименование ГА; 2) фаза обостре­ния (гемолитический криз) или ремиссии; 3) состояние внутренних орга­нов (спленомегалия, желчнокаменная болезнь, возможные аномалии ске­лета, других органов).
   Лечение. Единственным эффективным методом является спленэкто-мия, после чего патологический гемолиз прекращается, хотя эритроциты и имеют дефектную оболочку. Спленэктомия показана при тяжелом течении болезни и частых гемолитических кризах. При резкой анемии допустимо переливание эритроцитной массы.
   Препараты железа, витамин Bi2, а также кортикостероидные препара­ты применять не следует вследствие их неэффективности (механизмы ане­мии не связаны с дефицитом железа и витамина В12), а механизм гемолиза не связан с наличием противоэритроцитарных антител).
   ТАЛАССЕМИЯ
   В основе талассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей глобина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в
   458
  
   связи с чем различают а-талассемию, р-талассемию и у-талассемию; воз­можно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблю­дается нарушение р-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в состав которого входят две а-цепи и две р-цепи) уменьшается, содержание HbF и НЬАг увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные гемог-лобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах селезенки. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.
   Клиническая картина. р-Талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (анемия Кули), наблюдающаяся в детском возрасте (гомозиготная форма); 2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (гетерозиготная форма). Ниже рассматриваются этапы диагностического поиска при малой талассемии.
   На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головные боли. Эти жалобы неспе­цифичны для данного вида ГА, как и преходящая желтушность, которая тем не менее должна обратить на себя внимание врача. В анамнезе -- ука­зания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличен­ной селезенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же симптомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследственный характер болезни.
   На II этапе диагностического поиска возможно выявление в пе­риоды обострения умеренной желтушности кожных покровов, у половины больных -- увеличение селезенки. В связи с этим у таких больных пред­полагают наличие хронического заболевания печени (чаще всего хрони­ческого гепатита).
   Основным для постановки диагноза является III этап диагности­ческого поиска. Лабораторные исследования выявляют признаки гемолиза (увеличение уровня непрямого билирубина, ретикулоцитов, уробилину-рия), а также характерные признаки талассемии: 1) гипохромную анемию в сочетании с высоким уровнем сывороточного железа; 2) характерные мишеневидные эритроциты; 3) увеличение количества малых фракций ге­моглобина (НЬА2 и HbF).
   Диагностика. Распознавание талассемии основывается на выявлении следующих критериев: 1) признаков гемолиза; 2) гипохромной анемии в сочетании с повышенным уровнем железа и мишеневидными эритроцита­ми; 3) увеличенного количества малых фракций гемоглобина (НЬАг, HbF).
   Лечение. Терапию талассемии схематически можно представить сле­дующим образом:
      -- гемотрансфузии + прием десферала (во избежание развития гемо-
    сидероза);
      -- фолиевая кислота по 0,005 г 1 -- 2 раза в день при снижении уров­
    ня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беремен­
    ности;
      -- витамины группы В (Вб, Bi2), С для улучшения эритропоэза (хотя
    подобное назначение небесспорно);
      -- спленэктомия при значительной спленомегалии и распаде в ней
    эритроцитов.

459


   АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
   Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:
      -- симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то
    определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­
    нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­
    ческого язвенного колита и пр.);
      -- идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание
    не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе,
    после которых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь про­
    воцируют ее обострение).
   При АИ ГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритро­цитов. Первым этапом патогенеза АИ ГА является изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.
   АИ ГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют формы АИ ГА, обусловленные наличием:
   1) неполных тепловых агглютининов; 2) Холодовых агглютининов; 3) тепловых гемолизинов; 4) двухфазных Холодовых гемолизинов.
   Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми ауто­антител ами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре 37 ®С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).
   Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроци­тами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой темпера­туре (ниже 32 ®С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из аг­глютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз про­исходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемогло-бинурии указывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.
   Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител -- тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизи­нов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз происходит внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).
   При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных ге­молизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осажда­ются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.
   Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: О быстротой развития гемолиза (кризовое
   460
  
   течение или более "спокойное"); 2) преобладающим патогенетическим ме­ханизмом гемолиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при раз­личных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (се­лезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИ ГА). В связи с этим при конечном сходном результате -- гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА, на всех трех этапах диагнос­тического поиска могут быть получены совершенно различные данные.
   На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъяв­ляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздейст­вием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).
   На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основ­ного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюда­ются две ситуации:
      -- в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе­
    ния селезенки (иногда печени), можно ничего больше не обнаружить;
      -- в период криза симптоматика более яркая: повышенная температу­
    ра тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу син­
    дрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких тем­
    ператур.
   Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диа­гноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при наличии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо дока­зать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.
   На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром ге­молиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно вы­явление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации анти-глобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, "нагру­женных" антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.
   Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглю­тинация происходит при определенных разведениях сыворотки и темпера­туре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).
   Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль-

461


   нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).
   В моче при формах ЛИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.
   На III этапе при симптоматических формах АИГА можно также получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухо­лью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, по­ражением печени и пр.
   Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании при­знаков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, связанные с механическим повреждени­ем, повреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия маля­рии, а также наследственными ГА.
   Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия -- гемолитический криз).
   В период криза средством выбора являются кортикостероидные гор­моны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60 -- 90 мг/сут) или эквивалент­ные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии дозу по­степенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5 -- 10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2 -- 3 мес при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезнове­ния или существенного уменьшения количества аутоантител).
   В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессан-ты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), ко­торые следует принимать длительно (до года).
   Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, про­тивопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.
   Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в случаях, когда применение кортикостероидов и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выраженной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непря­мой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты "нагружаются" анти­телами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицатель­ную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.
   Прогноз. При нерезко выраженном гемодиализе и отсутствии гемоли­тических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с рез­ким падением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.
   Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических ане­мий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и производят периодически иссле­дования крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.
   462
  
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
   Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), называе­мая также болезнью Маркиафавы -- Микели, представляет собой приоб­ретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемо­лизом и выделением с мочой гемосидерина.
   В основе заболевания лежит выработка патологического клона эрит­роцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (таким веществам, как тромбин, комплемент, снижение рН крови и пр.). Предполагается, что заболевание является результатом соматичес­кой мутации клеток красного ряда, что и приводит к выработке патологи­ческого клона эритроцитов, оболочка которых дефектна. При сканирую­щей микроскопии эритроциты выглядят своеобразно -- их мембрана как бы имеет множество отверстий. Кроме этой патологической популяции эритроцитов, имеется и нормальная популяция (при электронной микро­скопии они не отличаются от нормальных, кроме того, эти эритроциты не разрушаются при подкислении среды).
   При ПНГ гемолиз происходит внутрисосудисто, поэтому в плазме крови определяется свободный гемоглобин; обнаружение свободного ге­моглобина в моче будет зависеть от уровня гемоглобина плазмы и уровня гаптоглобина -- белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При достаточном уровне гаптоглобина и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет. Однако при прохождении свободного гемоглобина через каналь­цы почек гемоглобин разрушается и откладывается в эпителии канальцев в виде гемосидерина, а также выделяется с мочой (гемосидеринурия), что является важным признаком болезни. Болезнь протекает волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с резким его усиле­нием -- гемолитическими кризами, во время которых уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко увеличивается, в моче также обнару­живается свободный гемоглобин (гемоглобинурия).
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются выражен­ностью внутрисосудистого гемолиза, а также возникновением множествен­ных тромбозов мелких сосудов (мезентериальных, верхних и нижних ко­нечностей, а также почечных, мозговых, сосудов селезенки). Предполага­ется, что склонность к тромбозам, отмечаемая в периоды гемолитических кризов, обусловлена освобождением при гемолизе эритроцитов (ив осо­бенности ретикулоцитов) большого количества веществ, обладающих тромбофилической активностью.
   На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы боль­ного на периодически возникающую слабость, легкое желтушное окраши­вание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обусловленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко ге­моглобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других фак­торов, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме черной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капил­лярные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных может повышаться температура тела. В анамнезе можно встретить указа­ния на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на ви­русный гепатит, когда у больных обнаруживали желтушность. У части больных предполагается хронический гепатит, если отмечается постоян-

463


   ная желтушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи не наблюдается.
   На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При развитии достаточно выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипок-сический синдром (тахикардия, анемический систолический шум, сниже­ние АД, шум "волчка" на яремных венах). Выявляется небольшое увели­чение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является постоянным признаком. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, могущих быть причиной желтухи. У части больных во время гемолитического криза (в связи с тромбозами сосудов) определя­ются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брю­шины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит.
   Решающим в диагностике является III этап диагностического поис­ка, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПН Г.
   Общий анализ крови помогает установить снижение гемоглобина и эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина суще­ственно снижается (до 30 -- 50 г/л), повышаясь до нормы в период ремис­сии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемо­глобина, поэтому цветовой показатель долго остается близким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидери-на), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикулоцитов по­вышено умеренно (до 2 -- 4 %). Количество лейкоцитов чаще бывает уме­ренно снижено, тромбоцитов -- нормальное или умеренно сниженное.
   Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемоли­тической анемии -- раздражение красного ростка при нормальном количе­стве миелокариоцитов.
   Уровень железа сыворотки снижается вследствие постоянной и час­той гемоглобинурии, когда гемосидерин постоянно обнаруживается в моче. Однако снижение содержания железа не является признаком ПН Г.
   Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или сохраняется нормальным.
   Нарушение структуры оболочки эритроцита хорошо выявляется с по­мощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыво­ротке (нормальные эритроциты не гемолизируются), при сахарной пробе гемолиз эритроцитов происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается преимущественно на данных III этапа диагностического поиска, а также на особенностях кли­нической картины болезни -- приступах болей в животе, выделении темной мочи, волнообразном течении болезни. При постановке диагноза ПНГ необ­ходимо дифференцировать ее от приобретенной аутоиммунной гемолитичес­кой анемии, при которой в сыворотке крови имеются гемолизины, обуслов­ливающие внутрисосудистый гемолиз. Он также проявляет себя гемоглоби-немией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциация основыва­ется на обнаружении гемолизинов, для чего используют пробу Кумбса.
   Лечение. Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тя­жесть анемии обусловливается интенсивностью гемолиза и ответной реак­цией эритроидного ростка. При наличии анемии целесообразно перелива-
   464
  
   ние эритроцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раство­ром хлорида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4 --5 дней в дозе 200 -- 400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в те­чение нескольких месяцев.
   Применяют анаболические гормоны (метандростенолол, или неро-бол) по 15 -- 20 мг ежедневно в течение нескольких месяцев (с обязатель­ным контролем за функцией печени в связи с возможностью развития хо-лестатического синдрома).
   В последнее время стали применять препараты, обладающие антиок-сидантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроци­тов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3 -- 4 мг/сут.
   Препараты железа показаны при его значительной потере и выражен­ном дефиците.
   Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2 -- 3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулян­ты непрямого действия.
   Прогноз. Длительность жизни больных колеблется в пределах 1 -- 7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также слу­чаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдаются полная ремиссия и даже полное выздоровление.
   ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ (АПЛАСТИЧЕСКИЕ) АНЕМИИ
   Сущность гипопластической (и апластической) анемии состо­ит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождает­ся снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из­вестна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.
   Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболева­нием. Она встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увели­чивается; различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не вы­явлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых се­мьях существует генетическая предрасположенность к болезни.
   Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:
  -- внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони­
зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими­
ческие вещества, лекарственные средства);
  -- внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ
при уремии, гипотиреозе и др.;
  -- идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин
развития анемии (у 50 % больных).
   Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) по­давление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов "микроокружения"; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.

465


   Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кро­ветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.
   Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответст­венно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выражен­ной аплазии костного мозга.
   Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обуслов­ливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностичес­кого поиска.
   На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифи­ческие признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адаптируются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой кар­тине болезни. Геморрагический синдром проявляется различными крово­течениями (носовыми, маточными), развитием кровоподтеков.
   На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроничес­ком течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаруже­нии антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут опреде­ляться умеренная спленомегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.
   Основным в выявлении заболевания является III э т а п. В перифери­ческой крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 -- 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).
   В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании кост­ного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
   Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цито­логического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно вы­полнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диа­гностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом ост­рого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в кост­ном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изу-
   466
  
   чении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противополож­ность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является "диагнозом исключения" и устанавливается лишь в случае, если перечис­ленные причины развития аплазии полностью исключены.
   Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содер­жание нейтрофилов в периферической крови менее 0,5109/л, тромбоци­тов -- менее 20109/л, ретикулоцитов -- менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умерен­ная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критери­ям, а результаты исследования костного мозга -- одному, то можно поста­вить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).
   Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипопластической) анемии учитывает следующие компоненты: 1) анемии (в данном случае апластической); 2) характер течения (острый, под-острый, хронический); 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагичес­кий, септико-некротический) и 4) осложнения.
   Лечение АА -- непростая задача, она должна включать:
  -- ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­
ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и
неспецифическими );
  -- устранение воздействия этиологического фактора (например, ле­
карственных или химических средств, если доказана связь между
их приемом и развитием болезни);
  -- трансфузионную терапию;
  -- спленэктомию;
  -- введение антилимфоцитарного глобулина;
  -- трансплантацию костного мозга.
   Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.
   Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-109/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где ме­дицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатыва­ется антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок реко­мендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекра­щающие менструации (гормональные комбинированные средства).
   При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-109/л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.
   При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.
   При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 -- 8 дней.

467


   Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 -- 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функ­цию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифери­ческой крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.
   При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).
   Прогноз. При нетяжелой форме А А прогноз более благоприятен. Применение спленэктомии и антилимфоцитарного глобулина обусловли­вают 5-летнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже -- в течение 6 мес умирают 50 % боль­ных; год прожить могут лишь 20 %.
   Профилактика. Исключают контакт с различными внешними факто­рами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.
   ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
   Геморрагические диатезы (Г Д) -- группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим прояв­лением которых является повышенная кровоточивость -- наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.
   Повышенная кровоточивость в клинике внутренних болезней может быть:
      -- основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопени-
    ческой пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера -- Рандю и пр.);
      -- синдромом, являющимся частью какого-либо определенного забо­
    левания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфек­
    ционного эндокардита и пр.);
      -- осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу­
    лянты, фибринолитические препараты).
   Выраженность кровоточивости может варьировать в больших преде­лах -- от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные простран­ства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).
   В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:
      -- Тромбоцитарное звено гемостаза.
      -- Плазменное звено гемостаза.
      -- Состояние сосудистой стенки.
      -- Фибринолитическая активность крови.
   При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных фак­торов весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один
   468
  
   механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.
   Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточи­вости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько боль­ших групп.
  -- Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и
тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств
тромбоцитов).
  -- Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:
   а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз­
менном звене гемостаза;
   б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;
   в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.
  -- Ангиопатии (вазопатии) -- повреждение сосудистой
стенки врожденного характера или развивающееся в результате им-
муноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.
  -- Избыточный фибринолиз, возникающий при:
   а) лечении тромболитическими препаратами;
   б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора
плазминогена (наследственного происхождения).
   Синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания (ДВС-синдром), представляющий
сочетание нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоци-
топения, коагулопатия и пр.).
   Клиническая картина. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле­чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне­ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже­ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.
   В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости [Баркаган З.С., 1975], наблюдающихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пят-нисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3) смешанный микроцир­ку ляторно-гематомный; 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.
  -- При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен­
ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы,
мышцы, в подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они
вызывают расслоение и деструкцию тканей, развитие деформирую­
щих артрозов, контрактур, патологических переломов, костных
псевдоопухолей, атрофию мышц. Наблюдаются профузные спон­
танные, посттравматические и послеоперационные кровотечения.
Характерен почти исключительно для наследственных коагулопа­
тии (в частности, гемофилии А и В).
  -- Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризу­
ется безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окру­
жающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизис­
тые оболочки, петехиями, синяками, десневыми, носовыми и маточ-

469


   ными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при незначитель­ной травматизации микрососудов -- при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи рукой и т.д. Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование гематом, мышцы, суста­вы и другие части опорно-двигательного аппарата интактны. Крово­течения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.
  -- Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости
характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечислен­
ных выше вариантов геморрагического синдрома, но и рядом прису­
щих только ему качественных особенностей: в клинической картине
преобладает петехиально-пятнистая кровоточивость; гематомы не­
многочисленны, но достигают очень больших размеров, располага­
ются преимущественно в подкожной жировой или забрюшинной
клетчатке; кровоизлияния в суставы редки, не ведут к развитию де­
формирующих артрозов и атрофии мышц; гематомы в зависимости
от локализации могут имитировать картину острого живота, непро­
ходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при
наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-син-
дроме и передозировке антикоагулянтов.
  -- Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор­
рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах.
Геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспали-
тельных явлений и общих иммуноаллергических или инфекционно-
токсических нарушений. Геморрагические высыпания на коже, как
правило, симметричны (как на конечностях, так и на туловище),
несколько приподняты вследствие воспалительной инфильтрации и
отека. Часто появлению геморрагии предшествуют зудящие высы­
пания, имеющие вид небольших уплотнений; эти элементы затем
приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кровью. Харак­
терной чертой является длительно сохраняющаяся после исчезнове­
ния геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточи­
вости такой остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при
геморрагическом васкулите.
  -- Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием
спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкож­
ную жировую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются
весьма упорные кровотечения 1 -- 2 локализаций (носовые, реже --
гематурия, легочные и желудочно-кишечные). Данный тип крово­
точивости наблюдается при различных формах телеангиэктазии.
   Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается не­специфический синдром в виде "общих" симптомов (лихорадка, потеря массы тела, слабость).
   Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и на­блюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы -- гемартрозом.
   Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошноты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при геморрагическом васкулите, гемофилии.
   470
  
   Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизури-ческими явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при ге­мофилии (гематурия упорная), геморрагическом васкулите.
   Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систо­лический шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония -- все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выра­женности геморрагического синдрома.
   Для определения патогенетического механизма кровоточивости ис­пользуются лабораторные методы исследования. В настоящее время суще­ствует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований. Примерный алгоритм использо­вания методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.
   Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. После­дующее определение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сделать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов (определение адгезии и агрегации).
   Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотече­ния не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза.
   С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во "внешнем" каскаде сверты­вания крови (дефицит фактора VII -- гипоконвертинемия). При удлине­нии АЧТВ и неизмененном ПВ "дефект" гемостаза локализуется во "внутреннем" каскаде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение уров­ня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабора­ториях.
   Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не из­менены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стен­ки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2 -- 4 ч).
   Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД по­зволяют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лаборатори­ях. Далее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плаз­менного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ан-гиопатии) и ДВС-синдроме.

471


   ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЕ ПУРПУРЫ
   Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу за­болеваний и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоци­тов в периферической крови вследствие повышенного их разрушения, не­достаточного образования, повышенного потребления. Такое представле­ние о причинах тромбоцитопений позволяет представить классификацию этого патологического состояния в следующем виде:
   A. Тромбоцитопений вследствие повышенного
разрушения тромбоцитов:
   I. Наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов
   гликолиза или цикла Кребса). II. Приобретенные формы:
      -- иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные,
    аутоиммунные): а) симптоматические, б) идиопатические;
      -- неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при ге-
    мангиомах, спленомегалиях различного происхождения, про­
    тезах клапанов сердца).
   Б. Тромбоцитопений вследствие недостаточно­го образования тромбоцитов (при гемобластозах, ги-по- и апластической анемии, В^-дефицитной анемии, гемолитичес­кой анемии -- ночной пароксизмальной гемоглобинурии).
   B. Тромбоцитопений вследствие повышенного
потребления тромбоцитов (синдром внутрисосудис-
того диссеминированного свертывания крови).
   Наиболее разнообразной является группа тромбоцитопений, обуслов­ленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы встречаются редко (не более 25 %) и связаны с дефектом ферментов гли­колиза или цикла Кребса, что обусловливает дефект мембраны тромбоци­та и укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют преобла­дающую часть тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют иммунные формы (в особенности аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с образованием аутоантител против собственных тромбоцитов.
   Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматичес­кими и являться частью какого-либо заболевания (системной красной вол­чанки, хронического активного гепатита и пр.), если не удается выявить причину, то говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопений, которую следует расценивать как самостоятельное заболевание. Аллоим­мунные и трансиммунные формы встречаются почти исключительно у но­ворожденных, аутоиммунные и гетероиммунные (образование антител против фиксированного на тромбоцитах чужеродного антигена -- вируса, лекарственного средства) формы -- у взрослых.
   Тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоци­тов (в основном при различных заболеваниях системы кроветворения) яв­ляется частью основного заболевания, ее выраженность может колебаться в широких пределах.
   Тромбоцитопения вследствие повышенного потребления является обя­зательной частью ДВС-синдрома и ее выраженность наряду с коагулопа-тией потребления определяет тяжесть течения ДВС-синдрома.
   472
  
   Далее рассматривается диагностический поиск при идиопатической пурпуре, имеющей иммунный генез.
   ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
   В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
   лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуци­руемых, возможно, лимфоидной тканью селезенки больных и направлен­ных против антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7 -- 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тром­боцитов происходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение в костном мозге количества мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недоста­точной их отшнуровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще всего женщины молодого и среднего возраста.
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморраги­ческим синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: "спокой­ные" периоды прерываются обострениями, во время которых геморраги­ческий синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается па­дением количества тромбоцитов в периферической крови.
   На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверх­ности туловища и на конечностях (чаще -- на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищевари­тельного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци-топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными гормонами (преднизолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличе­нию количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась спленэктомия.
   На II этапе диагностического поиска в период обострения заболе­вания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости -- расположение геморрагии на передней поверхности туловища и конечнос­тях, причем давность геморрагии различная -- наряду с темно-синими от­мечаются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными явля­ются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со сто­роны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно, если тромбо-цитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не-

473


   свойственно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни могут незначительно увеличиваться лимфатические узлы, особен­но в области шеи, появляется субфебрильная температура тела.
   Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечается увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопения, вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Рет­ракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50109/л, геморрагический синдром наблюдается редко. Отмечаются изменения формы тромбоцитов (боль­шой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернис­тостью).
   Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбино-вый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время).
   Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая ане­мия. Увеличение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности крово-потери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.
   В костном мозге у большинства больных увеличено количество мега-кариоцитов, преобладают молодые формы.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии пете-хиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами -- инфекция, прием лекарст­венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци-тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе­ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.
   При дифференциальной диагностике следует исключить гемобласто-зы, В12-дефицитную, гемолитическую анемии (болезнь Маркиафавы -- Микели) и апластическую анемию. Следует также иметь в виду, что ауто­иммунная тромбоцитопения может явиться дебютом системной красной волчанки.
   Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара­та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления крово­точивости обычно выражены незначительно. В последующем тромбоцито­пения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.
   Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопени­ческой пурпуры складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатичес-ких). Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательно­му излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам.
   474
  
   При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч­но через 3 -- 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше тогда, когда нор­мализация тромбоцитов наступала от приема небольшой дозы преднизоло-на. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы преднизолона существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у части больных спленэктомия не дает отчетливого эффекта и тогда назна­чают цитостатические препараты -- азатиоприн (по 2 --3 мг на 1 кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200 -- 400 мг/сут) в течение 3 -- 5 мес.
   В последнее время появились данные об эффективности плазмафере-за, во время которого из крови удаляются аутоантитела, обусловливаю­щие гибель тромбоцитов.
   Кровотечения останавливают с помощью самых различных гемостати-ческих средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кис­лотой). Гемотрансфузии у больных иммунными тромбоцитопеническими пурпурами проводятся только по жизненным показаниям; следует перели­вать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.
   ГЕМОФИЛИИ
   Гемофилии являются одними из классических форм геморрагичес­ких диатезов, известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.
   Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефи­цитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX -- гемофилией В, дефицитом фактора XI -- гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А -- 85 -- 90 %, гемофилия В -- существенно реже (10--15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.
   Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематом-ным типом кровоточивости, характерны кровоизлияния в крупные суста­вы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишеч­ные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гема­томы.
   На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что крово­точивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы, когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1 -- 2 до 6 --8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возни­кающие не сразу (как при тромбоцитопенической пурпуре) после вмеша­тельства, а спустя 1--5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или после тонзиллэктомии.

475


   На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-двигательного аппарата, связанного с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гем­артрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный син­дром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз -- внезап­ное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним ги-перемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновремен­ной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморраги­ческом остеоартрозе в "холодном" периоде функция сустава может быть не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяются все характерные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остео­фиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.
   Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от часто­ты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышеч­ные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровоте­чения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсали­циловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.
   Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания -- острый аппендицит, непроходимость ки­шечника и т.д.
   Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться быстрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).
   Характерная черта гемофилии -- длительные кровотечения при трав­мах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1-5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной тера­пии концентратами антигемофильных препаратов).
   На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровотечений. У больных гемофилией удлинено активированное частич­ное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизменен­ную длительность кровотечения. Показатель тромбинового времени, ука­зывающий на активность комплекса "гепарин -- антитромбин III", также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.
   Форму гемофилии устанавливают с помощью добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромби-нового комплекса -- II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет -- то о гемофилии В. Более точная
   476
  
   дифференциация проводится при смешивании плазмы больного с образ­цами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсут­ствии нормализации свертывания плазмы больного при таком добавле­нии.
   Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двига­тельного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение выявление семейных слу­чаев заболевания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Решающим в постановке диагноза гемофилии и опреде­лении ее формы являются лабораторные исследования.
   Дифференциальная диагностика. Гемофилию необходимо диффе­ренцировать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая пред­ставляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза основного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоци-тарно-сосудистом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонентов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ, так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При бо­лезни Виллебранда редко встречаются гемартрозы, нарушена адгезив-ность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.
   Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотече­ния. Основным методом лечения является заместительная терапия в виде применения гемопреципитатов, содержащих фактор VIII (антигемофиль-ная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эф­фективным является криопреципитат -- выделяемый из плазмы с помо­щью криоосаждения белковый концентрат, содержащий большое количе­ство фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кис­лотой.
   При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном син­дроме назначают преднизолон в дозе 20 -- 40 мг/сут. В "холодном" перио­де поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, ле­чебную физкультуру.
   Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии вклю­чает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед оперативным вмешательством, предуп­реждение травм.
   АНГИОПАТИИ (ВАЗОПАТИИ)
   При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патоло­гии сосудистой стенки (например, наследственная геморрагическая теле-ангиэктазия -- синдром Ослера --Рандю) или иммуноаллергического либо инфекционно-токсического поражения стенки сосуда (например, геморра­гический васкулит -- болезнь Шенлейна --Геноха).

477


   НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (СИНДРОМ ОСЛЕРА-РАНДЮ)
   При синдроме Ослера--Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена. Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка сосуда состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенеративным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсутствуют. Кровоточивость обуслов­ливается чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.
   Синдром Ослера -- Рандю является наследственным, поэтому он может встретиться у лиц различного возраста.
   Клиническая картина. Проявления болезни зависят от выраженности изменения сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазии обычно выявляются у детей к 6-- 10 годам, с возрастом их число и распро­страненность увеличиваются.
   На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с дет­ских лет отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после небольших механических травм. Острые респираторные заболева­ния провоцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларинго-логической помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.
   На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазии чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутрен­ней поверхности щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обна­руживаются на кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врож­денная неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких, печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка, цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних орга­нов распознаются с большим трудом.
   Телеангиэктазии могут сочетаться с другими признаками мезенхи-мальных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета, гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвы­вихами.
   На III этапе диагностического поиска можно выявить железоде-фицитную гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и часто повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показа­тели коагуляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активированное частичное тромбопластиновое время) не изменены.
   При риноскопии выявляются телеангиэктазии в полости носа. Если по поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводит­ся эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазии. При локализации телеангиэктазии в почечных лоханках наблюдается выраженная в боль­шей или меньшей степени гематурия.
   Диагностика. Распознавание синдрома Ослера -- Рандю основывает­ся на выявлении телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках, кровото-
   478
  
   чивости из них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционно-го гемостаза. Нередки случаи семейного заболевания.
   Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на предуп­реждение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охлажденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую обо­лочку носа в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замораживают жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.
   Профилактика. Следует избегать травматизации слизистых оболочек и кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарст­венных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, ал­коголь, ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железо-децифитной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают препараты железа.
   Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные и из мочевыводящих путей.
   Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна -- Геноха), являю­щийся приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморра­гический синдром выражен в различной степени, рассматривается в главе VI (Системные васкулиты).
   ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
   Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания (ДВС-синдром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образова­нием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции (вплоть до полной ее бло­кады) в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изме­нений.
   Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях -- хирургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокаче­ственных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболевани­ях и состояниях -- гемобластозах, острой и хронической почечной недо­статочности, системных васкулитах, остром гемолизе.
   Патогенез. Изменение состояния свертывающих и противосвертыва-ющих систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.
   В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различ­ных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, трансфузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и пр.) факторов активируются процес­сы свертывания крови и агрегации тромбоцитов.
   Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попа­дание в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активизации других систем -- фибринолитичес-кой, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных орга­нов и систем.

479


   Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертыва-ющих механизмов -- физиологических антикоагулянтов (системы "гепа­рин -- антитромбин III") и фибринолитической системы "плазминоген -- плазмин". Множественное тромбообразование влечет за собой так назы­ваемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.
   В последние годы экспериментальные исследования и клинические на­блюдения многих коагулологов, в частности в нашей стране З.С. Баркагана и его школы, внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, его патогенез и лечение. Как известно, долгое время этот процесс, сопровож­дающий все тяжелые катастрофические заболевания организма, долгое время объясняли афибриногенемией, а кровоточивость трактовали как фиб-ринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назнача­ли аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, что при­водит к негативным результатам -- полиорганной недостаточности (почеч­ной, печеночной, легочной и т.д.). Одновременно назначали препараты, по­вышающие свертываемость крови, так как считалось, что ДВС-синдром свя­зан с реакцией антисвертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действовал до введения антитромбина и тромбина; если же гепа­рин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса -- фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3 -- 5 мин, или гипокоагуляции.
   Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а факторов свертывания крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагу­лянтов -- протеина С и протеина S, антитромбина III, инактивирующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается более вы­раженным, чем расход факторов свертывания крови.
   Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдро-мы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специаль­ные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усу­губляющую тромбоцитопению и ферментопатию.
   К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болез­ни, краш-синдроме и др.). Инфекционный процесс сопровождается по­вреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомодулина, свя­зывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инакти-вированным тромбином активирует противосвертывающие вещества -- протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стимуляторами противосвертывающей активности.
   При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопения -- до 80109/л, однако тромбоциты функционально неактивны, "заблокиро­ваны".
   Клиническая картина. Проявления ДВС-синдрома включают симпто­мы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также геморрагический синдром различной степени выраженности, признаки на­рушения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью выраженности их недостаточности.
   480
  
   Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах суток), под острый (развивается в течение нескольких суток -- недели), хронический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-син­дрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнона­правленными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоа-гуляция; 4) восстановительная.
   Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кро­воток большого количества тканевого тромбопластина (или других веществ с аналогичным механизмом действия). Возникает острое нарушение гемоди­намики с падением артериального и центрального венозного давления.
   Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъек­ций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полос­ти органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не сверты­вается.
   Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недоста­точностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеноч­ной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называется гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).
   Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными III этапа диагности­ческого поиска. В начальную фазу количество тромбоцитов остается нор­мальным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и аг-регационные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачива­ется активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фиб-ринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коа-гулопатии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбо­цитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.
   Диагностика. Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете изменения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распо­знается по данным лабораторных исследований и рассматривается в насто­ящее время как один из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваний, например хронического гломерулонефрита и пр.).
   Лечение. Лечение ДВС-синдрома представляет сложную задачу, учи­тывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требует быстрых лечебных мероприятий.
   Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направлен­ные на устранение причины его развития (борьба с инфекцией, лечение основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.
   • Трансфузии свежезамороженной плазмы -- один из основных мето­дов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содер-

481

   16-340
  
   жит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естест­венные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30 -- 40 мин. При этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200 %. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20 --40 % в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 ®С; вводят внут­ривенно, струйно.
   В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, когда ее вводят больному с тромбинемией, так как в ней содержится меньше фибриногена, фак­тора VIII, фибронектина и фактора Виллебранда. Таким образом, появилась возможность замещения естественных физиологических антикоагулянтов.
   Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свертывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммунокомплексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выра­женном геморрагическом синдроме, септическом шоке, ожогах, при краш-синдроме, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почечной недостаточности.
   При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсич­ные) для стерилизации кишечника.
   Целесообразно вводить концентраты тромбоцитов. "Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда ге-мотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учрежде­нии отсутствует эритроцитная масса" (Инструкция по переливанию крови, 1988 г.). Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях -- лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.
   Поскольку острый ДВС-синдром -- это "протеолитический взрыв, то на поздних этапах рекомендуется вводить антипротеазы в боль­ших дозах (например, контрикал по 10 ампул), чтобы "заблокиро­вать" протеолиз.
   1 Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некро­за опухолей, медиаторы воспаления).
   | В настоящее время проводятся работы по получению антиэндо-токсинового гамма-глобулина, на который возлагаются большие надежды, но это -- вопрос будущего.
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 139--176 выберите один наиболее правильный ответ.
      -- В основе патогенеза острого лейкоза лежат следующие факторы: А. Луче­
    вые. Б. Химические. В. Хромосомные повреждения. Г. Образование патологическо­
    го клона. Д. Все перечисленное верно.
      -- Решающим лабораторным симптомом в диагнозе острого лейкоза является:
    А. Анемия. Б. Лейкопения. В. Тромбоцитопения. Г. Бластемия. Д. Увеличение СОЭ.
   482
  
      -- У больной острым лейкозом в развернутой стадии заболевания, в период
    рецидива болезни отмечены повышение температуры тела, появление небольшой
    желтухи, болей в левом подреберье, увеличение размеров селезенки. При лабора­
    торном исследовании выявлены нарастающая анемия с ретикулоцитозом, повыше­
    ние уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Эту ситуацию следует расце­
    нить как: А. Прогрессирование лейкоза. Б. Острый вирусный гепатит. В. Развитие
    аутоиммунной гемолитической анемии. Г. Развитие инфаркта селезенки. Д. Разви­
    тие токсико-аллергического гепатита.
      -- У больного 40 лет после перенесенного 2 мес назад респираторного забо­
    левания отмечаются возрастающая слабость, лихорадка, при осмотре -- бледность
    кожных покровов, на коже туловища и конечностей -- необильные петехиально-
    пятнистые геморрагические высыпания, подмышечные лимфатические узлы увели­
    чены, мягкие, безболезненные размером 2-1 см; печень и селезенка не увеличены.
    Анализ крови: НЬ 100 г/л, эритроцитов 3-10 /л; цветовой показатель 1,0; лейко­
    цитов 3,5-10 /л; лейкоцитарная формула: властные клетки -- 32 %; нейтрофиль-
    ные миелоциты -- 0,5 %; метамиелоциты -- 0,5 %; палочкоядерные -- 3 %; сегмен-
    тоядерные -- 35 %; эозинофилы -- 1 %; лимфоциты -- 20 %; моноциты -- 8 %;
    СОЭ 20 мл/ч; тромбоциты -- 55-10 /л. Больному можно поставить диагноз:
    А. Сепсис. Б. Острый лейкоз. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбоцитопеничес-
    кая пурпура. Д. Обострение латентно протекающего лимфолейкоза.
      -- Указать основной метод лечения рецидива острого лейкоза: А. Курсовая
    полихимиотерапия. Б. Курсовая монохимиотерапия. В. Антибиотикотерапия. Г. Глю-
    кокортикоидная терапия. Д. Гемотрансфузии.
      -- В основе патогенеза эритремии лежит: А. Пролиферация лейкоцитов и
    эритроцитов. Б. Пролиферация лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. В. Преиму­
    щественная пролиферация эритроидных элементов. Г. Пролиферация эритроцитов и
    тромбоцитов. Д. Все варианты верны в равной степени.
      -- Наиболее важным в развитии гемодинамических нарушений при эритре­
    мии является: А. Изменение сосудистой стенки. Б. Изменения реологических свойств
    крови с тенденцией к агломерации форменных элементов. В. Замедление скорости
    кровотока. Г. Региональные сосудистые спазмы. Д. Все факторы в равной степени.
      -- Клинические проявления эритремии характеризуются всеми перечислен­
    ными синдромами и симптомами, за исключением: А. Миелопролиферативного син­
    дрома. Б. Лимфопролиферативного синдрома. В. Плеторического синдрома. Г. Тром­
    бозов. Д. Гепатоспленомегалии.
      -- У больного с эритремией при наличии выраженного акроцианоза, сплено-
    мегалии, артериальной гипертензии, остаточных явлений тромбоза сосудов сетчат­
    ки, панцитоза без очагов экстрамедуллярного кроветворения, вероятнее всего, имеет
    место: А. I стадия болезни. Б. ПА стадия. В. ПБ стадия. Г. III стадия. Д. Данных
    недостаточно.
      -- Наиболее важным фактором, определяющим назначение цитостатических
    препаратов как основного метода лечения эритремии, является: А. Наклонность к
    тромбоэмболии. Б. Выраженный миелопролиферативный синдром. В. Резко выра­
    женный плеторический синдром. Г. Увеличение показателя гематокрита и вязкости
    крови. Д. Все факторы важны в равной степени.
      -- Наиболее информативным методом для подтверждения миелопролифера­
    тивного синдрома при хроническом миелолейкозе является: А. Определение лейко­
    цитарной формулы крови. Б. Стернальная пункция. В. Трепанобиопсия костного
    мозга. Г. Пункция лимфатического узла. Д. Пункция печени.
      -- Наиболее частый клинический симптом хронического миелолейкоза:
    А. Лихорадка. Б. Кровоточивость. В. Увеличение лимфатических узлов. Г. Увели­
    чение печени. Д. Увеличение селезенки.
   151. Больная 52 лет в течение полутора лет отмечает боли в левом подреберье.
При осмотре обнаружены небольшие геморрагии на коже, увеличенная селезенка,
выступающая на 7 см из-под края реберной дуги. Анализ крови: НЬ 100 г/л, лей­
коцитов 5-10 /л (миелобласты -- 1 %, промиелоциты -- 1 %, нейтрофильные мие-

483

   16*
  
   лоциты -- 3 %, нейтрофильные метамиелоциты -- 8 %, нейтрофильные палочко-ядерные -- 12 %, сегментоядерные -- 55 %, эозинофилы -- 5 %, базофилы -- 2 %, лимфоциты -- 12 %, моноциты -- 1 %). Предполагаемый диагноз: А. Тромбофлеби-тическая спленомегалия. Б. Абсцесс селезенки. В. Хронический миелолейкоз. Г. Цир­роз печени. Д. Острый лейкоз.
      -- Наиболее информативным методом для подтверждения лимфопролифера-
    тивного синдрома при хроническом лимфолейкозе является: А. Определение лейко­
    цитарной формулы крови. Б. Пункция лимфатического узла. В. Пункция селезен­
    ки. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция печени.
      -- Наиболее характерный клинический симптом хронического лимфолейко-
    за: А. Лихорадка. Б. Боли в костях. В. Кровоточивость. Г. Увеличение лимфати­
    ческих узлов. Д. Увеличение печени.
      -- Больной 62 лет болен в течение года: жалуется на слабость, увеличение
    шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы мяг­
    кие, безболезненные при пальпации. Анализ крови: лейкоцитов 40-10 /л (эозино­
    филы -- 1 %, палочкоядерные -- 3 %, сегментоядерные -- 15 %, лимфоциты --
    75 %, моноциты -- 6 %). Предполагаемый диагноз: А. Реактивный лимфаденит.
    Б. Хронический лимфолейкоз. В. Лимфогранулематоз. Г. Лейкемоидная реакция.
    Д. Метастазы злокачественной опухоли в лимфатические узлы.
      -- Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза лимфо­
    гранулематоза является: А. Определение лейкоцитарной формулы крови. Б. Пунк­
    ция лимфатического узла. В. Радиоизотопное исследование лимфатической систе­
    мы. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция селезенки.
      -- Решающим в постановке диагноза лимфогранулематоза является: А. Вы­
    явление нейтрофильного лейкоцитоза. Б. Обнаружение увеличения забрюшинных и
    медиастинальных лимфатических узлов. В. Обнаружение клеток Березовского --
    Штернберга. Г. Выявление анемии аутоиммунного происхождения. Д. Выявление
    признаков опухолевой интоксикации.
      -- Больной 27 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39 ®С, по­
    явились проливные поты, ознобы; спустя 2 нед под влиянием антибиотиков (?) и
    жаропонижающих средств температура тела снизилась до 37,8 -- 38,4 ®С, потливость
    оставалась. Врач обнаружил увеличенные шейные лимфатические узлы (слева)
    плотной консистенции, гиперемию и увеличение миндалин, а также легкий систоли­
    ческий шум на верхушке и основании сердца. Анализ крови: НЬ 95 г/л; эритроци­
    тов 3,2-10 /л, цветовой показатель 0,9; лейкоцитов 12,5-10 /л (базофилы -- 2 %,
    эозинофилы -- 6 %, палочкоядерные -- 10 %, сегментоядерные -- 64 %; лимфоци­
    ты -- 8 %, моноциты -- 10 %); СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз: А. Инфек­
    ционный эндокардит. Б. Острый лейкоз. В. Лимфогранулематоз. Г. Инфекционное
    заболевание неясного происхождения. Д. Реактивный лимфаденит.
      -- Для диагноза железодефицитной анемии важно наличие следующего пока­
    зателя: А. Снижение гематокрита. Б. Снижение цветового показателя. В. Снижение
    гемоглобина. Г. Снижение количества лейкоцитов. Д. Гипербилирубинемия.
      -- Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже всего на­
    блюдаются: А. Глоссит. Б. Субфебрильная температура тела. В. Желтуха. Г. Ано-
    рексия. Д. Выпадение волос.
      -- Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются: А. Кро-
    вопотери. Б. Глистная инвазия. В. Врожденный дефицит железа. Г. Авитаминоз.
    Д. Недостаточное поступление железа с пищей.
      -- У больной 40 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки появи­
    лись резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиения; снизилось АД. Ана­
    лиз крови: НЬ 70 г/л; лейкоцитов 14-10 /л. Можно думать об осложнении: А. Ин­
    фекционное заболевание. Б. Острая кровопотеря. В. Гемолитический криз. Г. Пер­
    форация язвы. Д. Реактивный панкреатит.
      -- Наиболее частой причиной В12-дефицитных анемий являются: А. Крово-
    потери. Б. Глистная инвазия. В. Атрофия желез желудка. Г. Беременность. Д. Али­
    ментарный фактор.
   484
  
      -- Диагноз В12-дефицитной анемии становится несомненным при изменении
    следующего лабораторного показателя: А. Повышение цветового показателя.
    Б. Снижение количества эритроцитов. В. Макроцитоз эритроцитов. Г. Мегалоблас-
    тоз костного мозга. Д. Снижение количества лейкоцитов.
      -- У больной 62 лет, страдающей анемией Аддисона -- Бирмера, резко ухуд­
    шилось состояние: субфебрильная температура тела, резкая слабость, головокруже­
    ние, спутанное сознание, головная боль. Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроцитов
    1,09-10 /л; цветовой показатель 1,3. Можно предположить: А. Рецидив болезни.
    Б. Острую кровопотерю. В. Острую инфекцию. Г. Гемолитический криз. Д. Нару­
    шение мозгового кровообращения.
      -- Признаками внутриклеточного гемолиза являются все перечисленные,
    кроме: А. Увеличения содержания в крови непрямого билирубина. Б. Ретикулоци-
    тоза. В. Анемии. Г. Наличия в моче свободного гемоглобина. Д. Увеличения содер­
    жания в кале стеркобилина.
      -- Диагноз гемолитической анемии становится несомненным при измене­
    нии следующего показателя: А. Снижение содержания гемоглобина. Б. Увеличение
    количества ретикулоцитов. В. Гипербилирубинемия. Г. Изменение осмотической
    резистентности эритроцитов. Д. Снижение продолжительности жизни эритроци­
    тов.
      -- Признаками р-талассемии являются все перечисленные показатели,
    кроме: А. Снижения количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Б. Уве­
    личения цветового показателя. В. "Мишеневидной" формы эритроцитов. Г. Уве­
    личения содержания сывороточного железа. Д. Положительной десфераловой
    пробы.
      -- Больная 28 лет в прошлом отмечала слабость, периодическое появление
    легкой желтушности кожи. После сильного переохлаждения появились озноб, боли
    в мышцах, а также в верхней половине живота. Через день умеренная желтуха,
    темный кал и моча. При исследовании определяются умеренное увеличение печени
    и селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек. Анализ крови: НЬ 80 г/л,
    эритроцитов 2.8-10
    1 /л; цветовой показатель 0,8; тромбоцитов 23-10 /л; лейкоци­
    тов 9,5-10 /л (формула не изменена); СОЭ 20 мм/ч, билирубин 77 мкмоль/л;
    прямой 8,6 мкмоль/л. Наиболее вероятно: А. Обострение хронического холецисти­
    та. Б. Острое инфекционное заболевание. В. Железодефицитная анемия. Г. Хрони­
    ческий гепатит. Д. Гемолитическая анемия.
      -- Больной 37 лет спустя 12 дней после перенесенного гриппа отметил по­
    вторный подъем температуры тела, озноб, боли в пояснице, потемнение мочи, затем
    появилась легкая желтушность склер. Врач определил умеренное увеличение пече­
    ни. Анализ крови: НЬ 78 г/л, эритроцитов 2,6-10 /л, тромбоцитов 210-10 /л,
    лейкоцитов 6,2-10 /л, в моче увеличено содержание уробилина. Общий билирубин
    49,6 мкмоль/л, прямой 5,1 мкмоль/л. Заподозрена гемолитическая анемия. Наибо­
    лее важным для установления диагноза из перечисленных исследований является:
   A. Пункция селезенки. Б. Определение продолжительности жизни эритроцитов.
   B. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Г. Проба Кумбса. Д. Опреде­
ление содержания железа в сыворотке крови.
      -- Наиболее существенным исследованием для диагноза гипопластической
    анемии является: А. Исследование периферической крови. Б. Стернальная пункция.
    В. Пробы Кумбса. Г. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Д. Десфе-
    раловая проба.
      -- У больного 20 лет в течение последних 2 мес отмечаются нарастающие
    слабость, кровоточивость (кожные геморрагии, носовые кровотечения), субфеб­
    рильная температура тела. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.
    Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроцитов 1,5-Ю1 /л, цветовой показатель 1,0; лейко­
    цитов 1,8-10 /л, палочкоядерных 1 %; сегментоядерных 38 %; эозинофилов 1 %,
    лимфоцитов 55 %, моноцитов 5 %; тромбоцитов 30-10 /л; СОЭ 60 мм/ч. Предпо­
    лагаемый диагноз: А. Острый лейкоз. Б. Апластическая анемия. В. Железодефи­
    цитная анемия. Г. Гемолитическая анемия. Д. В12-дефицитная анемия.

485


      -- Наиболее типичная особенность течения заболевания при гемофилии:
    А. Болезнь с детства. Б. Болезнь возникла после инфекции. В. Острое течение со
    спонтанной ремиссией. Г. Заболевание связано с лучевой терапией. Д. Болезнь про­
    явилась после приема сульфаниламидных препаратов.
      -- Больная 35 лет в течение последних 5 лет отмечает частые носовые крово­
    течения, периодические образования синяков на коже. Чувствовала себя удовлетво­
    рительно, к врачам не обращалась. Две недели назад после обильного носового кро­
    вотечения усилились слабость, головокружение. Бледная, на коже груди, ног
    обильные петехиальные геморрагические высыпания и единичные экхимозы. Орга­
    ны без особенностей. Анализ крови: НЬ 90 г/л; эритроцитов 4,2-10 /л, цветовой
    показатель 0,64; лейкоцитов 6,2-10 /л, палочкоядерных 3 %, сегментоядерных 67 %,
    эозинофилов 2 %, лимфоцитов 23 %, моноцитов 5 %; тромбоцитов 10-10 /л; СОЭ
    15 мм/ч. Ваше мнение о диагнозе: А. Апластическая анемия. Б. Геморрагический
    васкулит. В. Гемофилия. Г. Железодефицитная анемия. Д. Тромбоцитопеническая
    пурпура.
      -- Наиболее типичный характер кровоточивости при геморрагическом васку-
    лите: А. Гематомы. Б. Петехиально-пятнистый. В. Васкулитно-пурпурный. Г. Сме­
    шанный микроциркуляторно-гематомный. Д. Ангиоматозный.
      -- Достоверным критерием диагностики множественной миеломы является
    одно из перечисленных исследований: А. Исследование периферической крови.
    Б. Рентгенография костей. В. Исследование костного мозга. Г. Электрофорез бел­
    ков крови. Д. Исследование мочи.
      -- Больная 37 лет в течение многих лет отмечает петехиально-пятнистые вы­
    сыпания на коже, слизистых оболочках. Анализ крови без патологии. Тромбоцитов
    132-10 /л. Симптом щипка отрицателен. Протромбиновый индекс 95 %. АЧТВ 35 с.
    Время кровотечения 19 мин. Предварительный диагноз: А. Идиопатическая тромбо­
    цитопеническая пурпура. Б. Гемофилия. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбо-
    цитопатия. Д. Синдром Ослера --Рандю.
      --
   0x08 graphic
Глава VI
   СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
   0x08 graphic
Содержание
   Узелковый периартериитп 488
   Неспецифический aopmoapmepuum (болезнь Такаясу) 496
   Гранулемагпоз Вегенера 500
   Геморрагический васкулитп (болезнь Шенлейна -- Геноха) 505
   Контрольные вопросы и задачи 508
   Системные васкулиты -- группы заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с вторичным вовле­чением в патологический процесс различных органов и тканей. При сис­темном васкулите (СВ) имеется воспалительное поражение всех слоев со­судистой стенки (артерий или вен различного калибра), часто некротизи-рующего характера с развитием окклюзии сосуда, нарушением микроцир­куляции и последующей ишемией органов и тканей (вплоть до развития инфарктов и некрозов).
   Воспалительный процесс, поражающий сосудистую стенку, развива­ется на фоне иммунопатологических процессов (гиперчувствительности немедленного или замедленного типа). Принято различать первичные и вторичные СВ. Первичные С В --генерализованные поражения сосудов, являющиеся самостоятельными нозологическими формами. Вторичные СВ -- поражения сосудов, развивающиеся при других заболеваниях (на­пример, при инфекционном эндокардите, группе диффузных заболеваний соединительной ткани, ревматоидном артрите и пр.).
   Несмотря на то что по клиническим проявлениям С В могут значи­тельно отличаться друг от друга, имеется ряд общих черт, присущих всей группе заболеваний:
      -- неясность этиологии;
      -- общность патогенеза -- нарушение иммунного гомеостаза с некон­
    тролируемой выработкой аутоантител, образованием иммунных комплек­
    сов, циркулирующих в кровяном русле и фиксирующихся в стенке сосу­
    дов с развитием тяжелой воспалительной реакции (в виде фибриноидного

487


   некроза плазмоклеточной, лимфоидной или гигантоклеточной инфильтра­ции);
      -- хроническое течение с периодами обострения и ремиссий;
      -- обострения возникают под влиянием неспецифических факторов
    (инсоляция, переохлаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация);
      -- многосистемность поражения (суставы, кожа, внутренние органы),
    обусловленная аутоиммунными процессами и преимущественным пораже­
    нием соответствующих сосудистых областей;
      -- лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикосте-
    роиды, цитостатики).
   В данной главе будет рассмотрена клиническая картина и диагности­ческий поиск при следующих системных васкулитах -- узелковом периар-териите, неспецифическом аортоартериите, гранулематозе Вегенера, ге­моррагическом васкулите.
   УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
   Узелковый периартериит (УП) -- системный васкулит с пре­имущественным вовлечением в процесс артерий среднего и мелкого калиб­ра. Сущность заболевания состоит в развитии деструктивно-пролифера-тивного панартериита на иммунной основе. Как исход и осложнения вас-кулита развиваются облитерации и тромбоз сосудов, аневризмы, разрывы сосудов. Это приводит к поражению внутренних органов, кровоснабжение которых осуществляется пораженными сосудами. В органах развиваются инфаркты, очаги некроза, атрофии и склероза с последующей функцио­нальной недостаточностью.
   Этиология. Точные причины развития УП неизвестны, однако имею­щиеся наблюдения позволяют считать, что УП может развиться после при­ема некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода, в том числе рентгеноконтрастные фурагиновые производ­ные, анальгетики, туберкулостатики). Исключительно большое значение придается перенесенной вирусной инфекции: в крови больных УП обнару­живаются в большом количестве поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также циркулирующие иммунные комплексы, имеющие в своем составе этот антиген. Известна роль и других вирусов в этиологии УП: цитомегаловирус, herpes simplex. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии УП.
   Патогенез. Под воздействием различных внешних факторов на фоне генетически детерминированной измененной иммунной реактивности раз­вивается нарушение иммунного ответа, что проявляется в образовании большого количества мелких растворимых иммунных комплексов, цирку­лирующих в сосудистом русле. В состав иммунного комплекса входят антиген (в частности, HBs-антиген), антитело к нему и комплемент. Им­мунные комплексы активно откладываются под эндотелием сосудов. Это ведет к повышению сосудистой проницаемости, развивающейся под влия­нием вазоактивных аминов, которые высвобождаются из базофилов и туч­ных клеток или тромбоцитов при их дегрануляции в результате активации комплемента. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к воспалительному процессу и развитию выраженных морфологических
   488
  
   0x01 graphic
   Схема 27. Патогенез узелкового периартериита
   изменений стенки. Важная роль придается реологическим и микроцирку-ляторным нарушениям, а также нарушениям процесса гемостаза (с появ­лением тенденции к гиперкоагуляции). Воспалительный процесс стенки сосуда в сочетании с нарушением микроциркуляции и микротромбозами обусловливает широкий спектр патологических изменений сосудов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (особенно часто почки), что делает клиническую картину весьма разнооб­разной. Патогенез УП представлен на схеме 27.
   Клиническая картина. УП заболевают преимущественно мужчины (в 2 --4 раза чаще, чем женщины) в возрасте 30 -- 50 лет, болезнь может также наблюдаться у пожилых и детей. В связи со множественностью по­ражения различных сосудистых областей клиническая картина УП отли­чается выраженной полиморфностью (поражаются самые разные органы). Особенностью заболевания является несоответствие морфологических из­менений органов их клиническим проявлениям: при значительных морфо­логических изменениях симптоматика со стороны пораженного органа или системы может полностью отсутствовать. Схематически клинические про­явления УП можно представить в виде следующих синдромов:
  -- сердечно-сосудистый: стенокардия покоя и напряжения, инфаркт
миокарда, кардиосклероз; АГ, легочная АГ с развитием легочного
сердца; синдром Рейно, мигрирующие флебиты; сердечная недоста­
точность;
  -- почечный: субклинические и латентные формы гломерулонефрита,
изолированный мочевой синдром, АГ в сочетании с мочевым син­
дромом, нефротический синдром, редкие формы поражения почек,
например тромбоз почечных вен. Длительное существование почеч­
ного поражения может привести к развитию хронической почечной
недостаточности;
  -- нейропатический: несимметричные множественные мононевриты, ре­
же менингоэнцефалиты, мозговые инсульты (возможно появление
эпилептических припадков, психических нарушений), полиневриты;

489


  -- легочный: гиперэозинофильная бронхиальная астма, пневмонит;
  -- абдоминальный: абдомиалгия в сочетании с диспепсическими рас­
стройствами, наличием крови в кале, симптомами перитонита, что
обусловлено появлением некрозов и язв тонкой, а иногда и толстой
кишки; возможно увеличение печени, иногда в сочетании с увеличе­
нием селезенки; поражение поджелудочной железы, имитирующее
хронический панкреатит и реже -- опухоль.
   Сочетание тех или иных синдромов позволяет выделить клинические варианты УП:
      -- почечно-висцеральный и почечно-невритический, протекающие по
    типу классического УП с лихорадкой, истощением, АГ в сочетании с пора­
    жением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник) или полиневритом;
      -- астматический -- заболевание начинается с бронхиальной астмы,
    предшествующей появлению симптомов поражения других органов за 1 --
    5 лет. В последующем развиваются симптоматика поражения почек с вы­
    сокой АГ, полиневриты;
      -- тромбангиитический протекает с поражением периферических со­
    судов по типу эндартериита или тромбангиита и возможным развитием
    гангрены. В дальнейшем присоединяется поражение внутренних органов.
    Заболевание начинается с общих симптомов;
      -- периферический не сопровождается поражением внутренних орга­
    нов; в клинической картине доминируют поражение кожи, миалгии, поли­
    неврит. Заболевание начинается с общих симптомов (высокая лихорадка,
    интоксикация, похудание );
      -- изолированный, или моноорганный, поражение одного органа
    (почки, кишечник). Этот вариант встречается чрезвычайно редко.
   На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на особенности начала болезни, остроту процесса, преиму­щественное поражение тех или иных органов.
   В анамнезе больных УП можно отметить острый гепатит с желтухой, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, а также появ­ление первых симптомов болезни после приема указанных выше лекарст­венных веществ. Болезни предшествуют также острые респираторные за­болевания, охлаждение, инсоляция, вакцинация, психоэмоциональный стресс.
   Болезнь обычно развивается постепенно, острое начало отмечается чаще у больных лекарственным УП. Первыми симптомами классического УП являются лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания, похудание. Выраженность всех этих признаков может быть весьма различной. Лихо­радка среди этих симптомов стоит на первом месте; она отличается непра­вильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижает­ся при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии орган­ной симптоматики температура тела нормализуется, так что значительным упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похуда­ние при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает пред­посылки для диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).
   Миалгии, а также артралгии доминируют в начале заболевания. Обычно отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.
   490
  
   У части больных болезнь может начаться с какого-либо органного по­ражения, чаще всего легочного. Это проявляется в упорной бронхиальной астме, протекающей с высокой эозинофилией. Появление бронхиальной астмы подобного течения всегда подозрительно на развитие У П. В самом начале болезни и позже могут наблюдаться также абдоминальные кризы -- приступы сильных болей в животе без четкой их локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшей эволюции болезни появляются симптомы поражения других органов.
   Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны це­ребральные жалобы, связанные с повышением АД. При поражении серд­ца, хотя морфологической его основой и является коронарит, болевой син­дром наблюдается нечасто. Более типично развитие сердечной недостаточ­ности и нарушений ритма с соответствующими жалобами. Поражение пе­риферических сосудов проявляется болями в конечностях. Выраженные боли в конечностях обусловлены также нейропатическим синдромом.
   В целом на I этапе выявляются различные симптомы, напоминающие субъективную симптоматику самых разных заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.
   На II этапе диагностического поиска в начале развития болезни не удается выявить каких-либо существенных изменений со стороны внут­ренних органов. Однако если УП дебютирует бронхиальной астмой, то можно обнаружить все признаки бронхообструктивного синдрома и эмфи­зему легких. В развитой стадии болезни может определяться высокая ус­тойчивая АГ. Для УП характерно поражение сердца по типу кардиоскле­роза с нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью. Абдоми­нальный синдром в ряде случаев проявляется тромбозами сосудов бры­жейки с развитием инфарктов органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка), что выражается появлением симптомов раздражения брюшины и резкой болезненностью при пальпации живота. Естественно, что эти симптомы преходящи. Другое проявление абдоминального синдро­ма -- развитие перитонита в результате перфорации язв или гангрены ки­шечника; на абдоминальный синдром могут указывать желудочно-кишеч­ные кровотечения.
   Для нейропатического синдрома характерны моно- и полиневриты (обязательно асимметричные). Чаще поражаются нижние конечности с развитием пареза стопы.
   У 15 -- 30 % больных наблюдаются изменения кожи в виде появления узелков по ходу сосудистых стволов; иногда -- гангрена кончиков пальцев.
   На III этапе диагностического поиска можно получить информа­цию, свидетельствующую об активности процесса и поражения внутренних органов. На активность процесса указывают острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в сочета­нии с гипергаммаглобулинемией, появление СРВ). Нередко развивается ги-похромная анемия, а при доминирующем легочном синдроме может опреде­ляться гиперэозинофилия.
   При поражении почек закономерно выявляются протеинурия, микро­гематурия. В случае прогрессирования поражения почек отмечают увеличе­ние содержания мочевины и креатинина; почечная фильтрация снижается.
   При поражении сердца на ЭКГ могут выявляться инфарктоподобные изменения, при рентгенологическом исследовании -- увеличение размеров сердца (преимущественно за счет левого желудочка).

491


   Биопсию скелетной мышцы и кожи целесообразно проводить только в случаях выраженных миалгий (обычно в острой фазе болезни) или при изменениях кожи. В остальных случаях биопсийная диагностика не имеет существенного значения при окончательном формировании диагноза.
   Течение. УП представляет собой прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения -- от медленно развивающегося до острых форм. В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП:
      -- доброкачественное течение отмечается у больных с кожными пора­
    жениями без поражения внутренних органов. У таких больных могут быть
    рецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями до 3 -- 5 лет;
      -- медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертензии
    наблюдается у половины больных УП с доминирующим астматическим
    синдромом, а также тромбангиитом. В клинической картине доминируют
    бронхиальная астма, остаточные признаки периферических невритов и на­
    рушения кровообращения в конечностях. Правильная лекарственная тера­
    пия позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных до 10
    лет и более, часть больных трудоспособны;
      -- рецидивирующее течение возможно при различных вариантах бо­
    лезни, обострения возникают при отмене терапии (кортикостероиды, ци-
    тостатические препараты) или снижении дозы, а также после интеркур-
    рентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждения. Появление
    новых органных поражений существенно ухудшает прогноз;
      -- быстро прогрессирующее течение отмечается при тяжелом пораже­
    нии почек со злокачественной гипертензией. Прогноз определяется бы­
    стротой развития почечной недостаточности, сердечной недостаточностью.
    Длительность болезни при злокачественной артериальной гипертензии
    обычно не превышает 2 -- 5 лет;
      -- острое течение с продолжительностью жизни V2 -- 1 год в настоя­
    щее время редко, что связано со своевременной диагностикой и ранним на­
    чалом лечения. При остром течении наблюдается множественное пораже­
    ние внутренних органов с тяжелой нефропатией, коронаритом, быстро
    прогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью, тяжелым абдо­
    минальным синдромом, кахексией.
   Причиной смерти более чем у половины больных УП является пора­жение почек с развитием ХПН или артериальной гипертензии. В 10-- 12 % случаев причиной смерти являются церебральные расстройства в связи с васкулитом головного мозга. Сердечная недостаточность вследствие коро­нарных расстройств или артериальной гипертензии является причиной смерти в 15 %. Поражение пищеварительного тракта (перфорация язв ки­шечника с перитонитом и кровотечением) является причиной смерти боль­ных в 12 -- 14 %. В ряде случаев смерть наступает от осложнений лекарст­венной терапии, инфекции (в том числе туберкулеза, сепсиса).
   Диагностика. Так как при УП нет каких-либо патогномоничных симптомов, диагностика может представлять существенные трудности. Ос­новным опорным пунктом для постановки диагноза является клиническая картина заболевания. Обязательно сочетание нескольких (не менее двух) из пяти основных синдромов:
   • почечно-полиневритический: поражение почек с высокой гипертен­зией в сочетании с асимметричным двигательным полиневритом;
   492
  
  -- почечно-абдоминально-сердечный: поражение почек с высокой ги-
пертензией, абдоминалгии с диспепсическими расстройствами, по­
ражение сердца (коронарит с диффузными или очаговыми измене­
ниями на ЭКГ) с нарастающей сердечной недостаточностью;
  -- легочно-сердечно-почечный: часто с началом болезни в виде брон­
хиальной астмы, с пневмонитом, коронаритом, сердечной недоста­
точностью, почечной гипертензией, полиневритом;
  -- легочно-полиневротический: с легочным началом и дальнейшим
присоединением полиневрита.
   Общетоксические признаки (повышение температуры тела, похуде­ние, миалгии и артралгии), наблюдающиеся в начале заболевания, не дают оснований для постановки диагноза, так как встречаются при раз­личных заболеваниях.
   Дифференциальная диагностика. Чаще всего в дебюте УП следует дифференцировать от следующих заболеваний: инфекционного эндокарди­та, острых инфекционных заболеваний, лимфогранулематоза, первичного туберкулеза, рака поджелудочной железы, острого гломерулонефрита.
   Основой для такой дифференциации являются следующие положения:
  -- Острые инфекционные заболевания проделывают
в своем развитии определенный цикл, имеют специфические клини­
ческие и лабораторные (в том числе серологические) особенности,
заканчиваются выздоровлением, тогда как УП -- заболевание хро­
ническое, и уже спустя 3 мес (максимальный срок) выявляются ор­
ганные поражения. К этому же сроку (или много раньше) острые
инфекционные заболевания заканчиваются.
  -- Инфекционный эндокардит (первичный) характери­
зуется ознобами с проливным потом, что менее характерно для УП,
однако самое существенное отличие -- появление диастолического
шума в точке Боткина. Не менее существенным считается положи­
тельный эффект антибиотиков при инфекционном эндокардите,
чего не наблюдается при УП.
  -- При лимфогранулематозе отмечается лихорадочная ре­
акция с потом и кожным зудом; кроме того, почти во всех случаях
выявляется увеличение групп регионарных лимфатических узлов
(шейных, подмышечных, средостения). Диагноз ставят после мор­
фологического исследования увеличенных лимфатических узлов
(цитологическое исследование пунктата, гистологическое исследо­
вание биопсированного узла), в котором обнаруживаются клетки
Березовского -- Штернберга.
  -- При первичном туберкулезе могут быть выраженными
параспецифические реакции в виде лихорадки и острофазовых по­
казателей, что при отсутствии четких изменений в легких сущест­
венно затрудняет диагностику. Проведение туберкулиновых проб,
динамическое исследование легких, а также проведение антибакте­
риальной терапии ex juvantibus позволяет поставить правильный
диагноз. Кроме того, при туберкулезе не наблюдается резкого поху­
дания больного, миалгий и артралгии, а в дальнейшем -- измене­
ния внутренних органов.
   ? Существенные трудности возникают, если УП дебютирует изо­
лированным почечным синдромом в виде развития д и ф-

493


   фузного гломерулонефрита (с измененным мочевым осадком, протеинурией и высокой АГ). "Общие" симптомы могут быть выражены не столь значительно и расцениваются как законо­мерный спутник острого гломерулонефрита. Точная дифференци­альная диагностика возможна лишь по мере течения заболевания, когда выявляется упорство гипертонического синдрома, а главное -- присоединение других органных поражений (в частности, полиней-ропатии). Развивающееся похудание больного, значительное увели­чение СОЭ с появлением анемизации несвойственно течению остро­го гломерулонефрита (даже если намечается тенденция к его хрони-зации). Сложности могут возникнуть при развитии подострого (экстракапиллярного) злокачественного гломерулонефрита с быст­рым развитием почечной недостаточности. Однако и в этой ситуа­ции общетоксическая симптоматика, а также поражение ЦНС (и внутренних органов) будут свидетельствовать о наличии УП. Известную помощь в дифференциальной диагностике могла бы ока­зать пункционная биопсия почки, однако при УП эта процедура является опасной (возможно кровотечение из аневризматически расширенных сосудов почки). Окончательное суждение о диагнозе возможно при динамическом наблюдении за больным. ? Рак поджелудочной железы в ряде случаев протекает с выраженными паранеопластическими реакциями в виде высокой лихорадки, миалгий, похудания и тромбангиита. Подобная клини­ческая картина сходна с дебютом УП. Необходимо выявить симпто­мы, характерные для поражения поджелудочной железы. Это прежде всего болевой синдром в области проекции поджелудочной железы с иррадиацией болей в левое подреберье (часто опоясываю­щих). Гиперферментемия (повышение уровня амилазы крови, инги­битора трипсина, липазы), стеаторея в подобных случаях указыва­ют на заболевание поджелудочной железы. Однако для доказатель­ства опухолевого ее поражения нужны дополнительные данные, ко­торые могут быть получены при ультразвуковом исследования под­желудочной железы, а также ангиографии.
   Формулировка развернутого клинического диагноза УП учитывает:
   1) форму течения болезни; 2) главные клинические синдромы; 3) наличие
и выраженность функциональной недостаточности органов и систем (при
поражении почек -- почечной недостаточности, при поражении сердца --
сердечной и др.).
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает следую­щее: 1) подавление воспаления, развившегося в результате отложения им­мунных комплексов, и регулирование (модулирование) иммунного ответа;
   2) нормализацию процесса гемостаза в связи с развитием гиперкоагуля­
ции; 3) попытку удаления из организма иммунных комплексов с целью
предупреждения отложения их в сосудистую стенку; 4) воздействие на от­
дельные резко выраженные синдромы.
   При лечении УП следует учитывать форму течения болезни и степень активности патологического процесса, а также преимущественное пораже­ние тех или иных органов или систем.
   Подавление иммунного воспаления и модулирование иммунного отве­та при остром течении болезни осуществляются с помощью комбинирован-
   494
  
   ной терапии: кортикостероиды в сочетании с цитостатиками. Назначают умеренную дозу преднизолона (30 -- 40 мг/сут) и циклофосфан (100 -- 150 мг/сут), а больным с астматическим вариантом болезни доза предни­золона увеличивается до 40 -- 60 мг/сут. Указанную терапию проводят до достижения клинического эффекта (обычно в течение 1--2 мес), после чего доза препаратов постепенно снижается до поддерживающей (обычно 5--10 мг/сут преднизолона и 50--100 мг/сут циклофосфана), которую принимают в течение 3 -- 5 лет. Вместо циклофосфана можно применять азатиоприн (имуран) (100 -- 200 мг/сут -- лечебная доза, 50 --100 мг/сут -- поддерживающая доза).
   Следует строго следить за показателями крови: при тенденции к лей­копении дозу цитостатика уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов до 3109/л, а тромбоцитов до 100109/л временно отменяют.
   При отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии используют гемосорбцию или плазмаферез, с помощью которых удаляют из организма циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела. Эти методы очище­ния крови показаны в первую очередь при тяжелом поражении почек и на­растающей почечной недостаточности. Они эффективны лишь при обрати­мых изменениях почек. Кроме того, эти методы используют на фоне про­водящейся иммунносупрессивной терапии, если имеется высокая актив­ность патологического процесса.
   В случае постепенного развития и медленного прогрессирования болез­ни, когда имеется изолированное поражение кожи без висцеритов, следует назначать меньшие дозы преднизолона (20 -- 30 мг/сут) в сочетании с бу-тадионом (0,45 -- 0,60 г/сут) или индометацином (75--100 мг/сут), при достижении клинического эффекта поддерживающая терапия состоит в на­значении бутадиона или индометацина в меньших дозах в сочетании с хин-гамином (делагилом, 0,26 г/сут) или гидроксихлорохином (плаквенилом).
   Нормализация нарушений гемостаза осуществляется также с помо­щью гепарина, а в последующем -- антиагрегантами (дипиридамол, или курантил).
   Для улучшения трофики сосудистой стенки применяют ангиопротек-торы -- пармидин (продектин, 750--1000 мг/сут). С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяю­щие средства: внутрь препараты никотиновой кислоты и парентерально -- ксантинола никотинат (компламин, теоникол) в обычных дозах.
   При полиневритическом синдроме используют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез новокаина на нижние конеч­ности), витамины группы В в обычных дозах. Следует применять массаж и гидротерапию.
   Коррекция артериальной гипертензии -- первоначальная задача врача, так как она чаще всего определяет прогноз болезни и затрудняет проведение иммуносупрессивной терапии. Показана комбинация гипотензивных пре­паратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков. Дозы салу-ретиков должны быть высокими -- фуросемида 200 мг/сут. Спиронолактон (верошпирон) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, осложняющего иногда АГ у больных (доза верошпирона 300 -- 400 мг/сут), в качестве гипотензивных препаратов используют р-адреноблокаторы или блокаторы "медленных" кальциевых каналов.
   При синдроме злокачественной АГ более эффективны ингибиторы АПФ -- каптоприл (капотен) по 25 -- 50 мг 2 раза в день в сочетании с са-

495


   луретиками, эналаприл, рамиприл. Следует помнить, что при развитии АГ дозы кортикостероидов следует снижать (или отменять полностью), так как эти препараты способствуют стабилизации АГ.
   Прогноз. Для жизни прогноз при развитии органных изменений не­благоприятен. При хронических формах УП с невысокой активностью па­тологического процесса возможно длительное сохранение удовлетвори­тельного самочувствия и ограниченной трудоспособности.
   Профилактика. Основное значение имеет предупреждение лекарст­венной непереносимости у лиц с повышенной чувствительностью к лекар­ствам. Необходимо также учитывать противопоказания к введению чуже­родных сывороток и вакцин.
   НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ ТАКАЯСУ)
   Неспецифический аортоартериит (НАА) -- хроническое вос­палительное поражение крупных артерий, преимущественно аорты и ее ветвей (значительно реже -- ветвей легочной артерии).
   НАА -- редкое заболевание (2,6 случая на 1 млн населения в год), как и узелковый периартериит. Болеют НАА преимущественно молодые женщины и девушки (соотношение заболевших женщин и мужчин состав­ляет 8,5-3:1).
   Этиология и патогенез. Причины развития НАА в настоящее время неясны. Поражение сосудов имеет иммунокомплексный характер, что под­тверждается обнаружением в период обострения циркулирующих иммун­ных комплексов и антиаортальных антител в сыворотке крови и в стенке аорты. Отмечено, что у заболевших лиц чаще, нежели в популяции, встре­чаются антигены гистосовместимости HLA-B5, HLA-A10, что указывает на генетическую предрасположенность.
   Морфологически существует два типа поражения -- гранулематоз-ный (характерен для активной фазы болезни) и склеротический. Пораже­ние сосудов носит сегментарный характер, при этом внутриорганные арте­рии обычно не поражаются.
   Клиническая картина. В связи с множественностью поражения раз­личных сосудистых областей клиническая картина НАА отличается выра­женной полиморфностью. На основании преимущественного вовлечения со­судов в патологический процесс принято выделять четыре типа поражения:
   I тип -- поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями; II тип -- поражается грудная и брюшная части аорты;
  -- тип -- поражение дуги аорты и ее нисходящей части (так называе­
мый смешанный тип, наиболее часто встречающийся -- в 65 % случаев);
  -- тип -- указанные выше поражения сочетаются с поражением вет­
вей легочной артерии.
   Естественно, что в зависимости от типа поражения клиническая кар­тина болезни будет существенно различаться. Схематически клинические проявления НАА можно представить в виде так называемых ишемических синдромов.
   • Церебральные расстройства в сочетании с асимметрией пульса и АД на верхних конечностях (поражение брахиоцефальных сосудов).
   496
  
  -- Артериальная гипертензия (вследствие поражения брюшной части
аорты и почечных сосудов).
  -- Коронариит (поражение аорты и ее ветвей, в частности коронарных).
  -- Недостаточность клапана аорты (в сочетании с поражением восхо­
дящей части дуги аорты).
  -- Поражение сосудов брюшной полости (иногда в сочетании с ренова-
скулярной гипертензией).
  -- Артериит легочных сосудов (развитие легочной гипертензии).
   Кроме основных синдромов, выявляются признаки иммунного, а также неспецифического воспаления, поражения почек, суставов, кожи и общие признаки в виде снижения массы тела и лихорадки. Все сказанное указывает на чрезвычайную полиморфность клинической картины НАА, различающуюся у больных весьма существенно.
   На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на поражение того или иного сосудистого бассейна, а также на остроту течения болезни.
   У лиц молодого возраста (до 20 лет) болезнь обычно начинается остро и характеризуется лихорадкой, астенией, артралгиями, миалгиями. В более старшем возрасте в жалобах доминируют симптомы, обусловлен­ные ишемией различных органов и систем. Так, больные могут жаловать­ся на головные боли, головокружения, обмороки, что обусловлено пора­жением сосудов головного мозга. При поражении сосудов брюшной полос­ти могут быть жалобы на боли в животе, нарушение стула, вздутие живо­та. При поражении церебральных сосудов появляются симптомы, связан­ные с нарушением зрения (преходящая слепота, снижение остроты зре­ния). Поражение легочной артерии может вызвать боли в грудной клетке, одышку, иногда кровохарканье. При поражении коронарных артерий больные могут предъявлять жалобы на приступы сжимающих (ангиноз­ных) болей за грудиной. Наконец, у части больных отмечается прогресси­рующая потеря массы тела, чаще всего в сочетании с повышением темпе­ратуры тела, обычно снижающейся при приеме нестероидных противовос­палительных препаратов. Некоторые пациенты могут сообщить сведения об обнаружении у них изменений показателей крови (увеличение СОЭ)*. Однако эти признаки могут наблюдаться при весьма большом количестве заболеваний, поэтому после I этапа диагностического поиска нельзя сде­лать вывод о наличии НАА. Правильнее будет включить в круг диагности­ческого поиска наряду с другими заболеваниями и НАА. Подобная неспе­цифичность жалоб, естественно, затрудняет диагностический поиск, в связи с чем сбор информации на последующих этапах имеет большое зна­чение.
   На II этапе диагностического поиска следует направить все внима­ние на поиск признаков, свидетельствующих о поражении артериальных сосудов различных сосудистых областей. Прежде всего следует внима­тельно исследовать лучевые артерии: характерный признак НАА -- отсут­ствие (или ослабление) пульса с одной стороны или же асимметрия пора­жения. Важно оценить характер пульсации на сонных и плечевых артери­ях. Типична асимметрия АД на руках (более 30 мм), иногда нельзя опре-
   0x08 graphic
* В анамнезе также могут быть сведения о длительно существующей артериальной гипертензии, плохо поддающейся терапии.

497


   делить АД на одной (или обеих) руках. Другой характерный симптом -- выслушивание систолического шума на крупных сосудах -- сонных, под­ключичных. Чрезвычайно важно обнаружение систолического шума слева (или справа) от пупка у лиц с повышенным АД. Эти находки свидетельст­вуют о несомненном поражении почечных артерий. Кроме того, обнаруже­ние усиления пульсации брюшной части аорты (в сочетании с систоличес­ким шумом, выслушиваемым над ней) также указывает на поражение брюшной части аорты.
   Существенным является обнаружение протодиастолического шума над областью аортального клапана (в точке Боткина или во втором межре-берье справа от грудины), что говорит о поражении восходящей части аорты. У части больных можно обнаружить высокую артериальную гипер-тензию. Размеры сердца у таких пациентов увеличены (за счет левого же­лудочка).
   В ряде случаев можно одновременно с указанными выше симптомами обнаружить признаки артрита крупных суставов, поражения кожи (узло­ватая эритема, уртикарные или геморрагические высыпания). Таким обра­зом, на II этапе диагностического поиска наиболее существенными явля­ются признаки поражения артериальных сосудов. Однако эти симптомы могут быть не столь резко выраженными, более того, высокая артериаль­ная гипертензия может увести мысль врача в совершенно другом направ­лении. Для окончательного подтверждения диагноза НАА необходимы сведения, получаемые на III этапе диагностического поиска.
   Сведения, получаемые на данном этапе, следует подразделить на сле­дующие, указывающие на: 1) поражение артериальных стволов; 2) пора­жение органов; 3) активность патологического процесса (иммунное воспа­ление и неспецифические признаки).
   Поражение артериальных стволов обычно достаточно четко определя­ется при непосредственном исследовании, однако реовазография, особен­но допплерография, позволяет достоверно судить о поражении сосудов. Иногда при поражении сосудов почек или сосудов головного мозга ис­пользуют ангиографию, совершенно определенно свидетельствующую о поражении сосудов (и степени его выраженности).
   Среди симптомов поражений внутренних органов наибольшее значе­ние имеют признаки, указывающие на патологию почек и сердца. При по­ражении почек у больных НАА выявляется протеинурия (обычно не более 1 г/сут), микрогематурия; при прогрессировании почечного поражения возможно повышение содержания креатинина плазмы. С помощью радио-нуклидной ренографии подтверждается стеноз почечной артерии, однако этот метод м"енее надежен, нежели экскреторная урография, которая в случае реноваскулярной гипертензии выявляет уменьшение размера почки на пораженной стороне.
   Ангиография почек -- более точный метод выявления стеноза почеч­ной артерии, позволяющий определить локализацию поражения, его ха­рактер и распространенность.
   Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий, определяется на ЭКГ (выявляющей в ряде случаев крупноочаговые изме­нения, характерные для инфаркта миокарда), а также на эхокардиограм-ме, выявляющей снижение сократительной функции миокарда.
   Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В ак­тивную фазу болезни отмечается увеличение СОЭ, повышение уровня
   498
  
   (Хг-глобулинов, умеренная гипохромная анемия. Существенных иммунных сдвигов выявить не удается (несмотря на несомненный аутоиммунный ха­рактер болезни).
   По. характеру течения НАА представляет собой прогрессирующее за­болевание с разными вариантами течения -- от медленно развивающихся до острых форм. В настоящее время выделяют несколько вариантов тече­ния НАА.
   Острое течение -- болезнь начинается с лихорадки, суставного син­дрома, увеличения СОЭ, анемии. Ишемические признаки возникают в те­чение первого года заболевания и быстро прогрессируют. Терапия обычно малоэффективна.
   Подострое течение -- все признаки болезни развиваются достаточно медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные пока­затели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем выявляют­ся постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия, гипергаммаглобу-линемия выражены умеренно).
   Хроническое течение обычно наблюдается у лиц старше 30 лет. В клинической картине доминируют симптомы поражения сосудов и ише­мические синдромы. Повышение температуры, лабораторные показатели изменены нерезко.
   Причинами смерти больных с НАА являются сердечная недостаточ­ность, церебральные нарушения, острый инфаркт миокарда.
   Диагностика. Диагноз НАА ставят на основании комплекса призна­ков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над проекцией крупных сосудов, артериальная гипертензия у молодых лиц, предъявляю­щих характерные жалобы. Однако в процессе диагностики приходится проводить дифференциацию с целым рядом болезней, имеющих сходную симптоматику с НАА. Сходство с другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА устанавливается в среднем спустя 18 мес после начала болезни, однако в ряде случаев этот период может быть равен не­скольким годам.
   Инфекционный эндокардит диагностируют обычно в начале болезни при остром ее течении в связи с высокой лихорадкой, суставным синдро­мом, наличием недостаточности клапана аорты. Однако дальнейшее на­блюдение выявляет поражение магистральных сосудов и отсутствие эф­фекта от массивной антибиотикотерапии.
   Артериальная гипертензия, ранее трактовавшаяся как гипертоническая болезнь (часто злокачественного течения), может быть отвергнута на осно­вании признаков поражения почечных артерий и брюшной части аорты, на­личия в анамнезе эпизодов лихорадки и эффективности нестероидных про­тивовоспалительных препаратов (и кортикостероидов), наличия показате­лей воспалительного процесса (прежде всего увеличения СОЭ).
   Артриты, в том числе ревматоидный артрит, приходится дифферен­цировать от НАА. Однако при ревматоидном артрите не отмечаются отчет­ливые поражения артериальных сосудов. Наибольшие сложности отмеча­ются при дифференциации артериальной гипертензии, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных сосудов, от артериальной гипер­тензии при НАА. В отличие от НАА при фибромускулярной дисплазии почечных сосудов не отмечается общевоспалительных признаков (лихо­радка, изменения острофазовых показателей), поражения дуги аорты и ее ветвей.

499


   Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА -- распространенность поражения артерий, чаще нескольких сосу­дистых областей, клинико-лабораторные признаки неспецифического вос­паления.
   Лечение. Терапия НАА имеет следующие задачи: 1) воздействие на активность иммунного воспаления; 2) борьба с ишемическими осложне­ниями; 3) лекарственная коррекция артериальной гипертензии.
   При высокой степени активности патологического процесса (острое течение НАА) следует назначать преднизолон в дозе 30 мг/сут в сочета­нии с азатиоприном в дозе 100 мг/сут. Однако если имеется высокая ги-пертензия, то доза преднизолона не должна превышать 15 мг/сут.
   Лечение подавляющими дозами препаратов проводят в течение 1 -- 11/5 мес. При улучшении состояния больного (нормализация температуры, ликвидация артралгий, снижение СОЭ и других неспецифических показа­телей активности воспалительного процесса) дозу преднизолона постепен­но снижают до поддерживающей -- 10 мг/сут; поддерживающую терапию проводят не менее 2 лет. Азатиоприн в дозе 50 -- 75 мг/сут назначают в те­чение 1 года.
   При подостром течении болезни дозы препаратов меньше (преднизо­лон 15 -- 20 мг/сут, поддерживающая доза 5 -- 7,5 мг/сут). При хроничес­ком течении обычно назначают нестероидные противовоспалительные пре­параты (вольтарен, индометацин) в сочетании с антиагрегантами (куран-тил, дипиридамол, персантин, пентоксифиллин) и антикоагулянтами не­прямого действия. При обострении болезни и появлении лабораторных по­казателей активности процесса следует сочетать преднизолон в невысоких дозах (10-- 15 мг/сут) с вольтареном (индометацином).
   При быстром развитии ишемических расстройств (инфаркт миокарда, тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепари­ном, антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе бо­лезни в хроническое состояние назначают ангиопротекторы (продектин в дозе 0,75-- 1 г/сут) в сочетании с антиагрегантами (курантил) и сосудис­тыми препаратами (пентоксифиллин).
   При высокой артериальной гипертензии проводят лечение преимуще­ственно ингибиторами АПФ (при отсутствии двустороннего стеноза почеч­ных артерий), менее эффективны антагонисты кальция, мочегонные пре­параты.
   Хирургическое лечение показано при реноваскулярной гипертензии, выраженных ишемических явлениях головного мозга, конечностей.
   Прогноз. Длительность жизни зависит от наличия осложнений, ак­тивности патологического процесса и успеха лечения (консервативного и хирургического). Причины смерти больных -- сердечная недостаточ­ность, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
   ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
   Гранулематоз Вегенера (ГВ) -- гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, лег­ких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин, сред­ний возраст заболевших составляет 38 -- 40 лет.
   500
  
   Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны. Предполагают роль инфекции в сочетании с измененным иммунным ответом организма. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаружением по­вышения в крови IgG и IgM, а также IgE. У части больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). При активной фазе патологического процесса выявляются аутоантитела к внеядерным компонентам гранулоцитов.
   Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и поли­морфно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения локализуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некротизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирую-щий васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с де­струкцией гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточ­ными инфильтратами, в мезангиуме -- отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента.
   Клиническая картина. Проявления болезни складываются из призна­ков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того, наблюдаются общие неспецифические признаки, реже -- органные пора­жения.
   Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный ва­рианты ГВ. При локальном ГВ патологические изменения ограничиваются верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наря­ду с поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Пора­жение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.
   Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для ост­рого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1 -- 2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с об­разованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии аде­кватного лечения больные умирают через 5 -- 6 мес от момента начала бо­лезни. Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более), в легких выявляют отдельные (не множественные) ин­фильтраты; почечный процесс развивается медленно. При адекватном ле­чении и отсутствии осложнений больные живут 7 -- 10 лет. Для этой груп­пы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы ле­карств (иммуносупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое течение встречается редко и характеризуется отсутствием ре­цидивов на протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, локальным вариантам ГВ.
   Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность проявлений болезни, различный темп появления симптомов и осложне­ний, а также выраженность общих неспецифических проявлений.
   На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности дебюта болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зависимости от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симптомами обычно являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием, артралгия-ми. В 15 -- 20 % случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что про-

501


   является надсадным кашлем, лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от приме­нения антибиотиков отсутствует.
   У части больных в начале болезни могут отмечаться артралгии в крупных (реже в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностопных и коленных суставов) без развития стойкой деформации.
   Распространение патологического процесса на гортань, глотку и тра­хею проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в подобных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном (инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в со­четании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поис­ка и ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится доста­точно долго) и характер ее течения -- с рецидивами, "спокойное" хрони­ческое. В большинстве случаев больным ГВ не ставится правильный диа­гноз, как правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как "рецидивирующая пневмония", то или иное поражение верхних дыха­тельных путей. Однако "нехарактерность" течения предполагаемого ба­нального поражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся изменениях мочи (протеинурия).
   На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выяв­лению симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологи­ческого процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симптоматики будут обусловливаться как вариантом течения болезни, на­личием или отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).
   Так, у части больных могут наблюдаться поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, ло­кализующихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на яго­дицах, бедрах. При поражении слизистых оболочек носа возможно разру­шение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает де­формацию носа ("седловидный" нос). Возможно также некротическое по­ражение миндалин.
   При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика в виде сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, при наличии выпота в плевральной полости выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения достаточно скудны по сравнению с изменениями, выявляе­мыми при рентгенологическом исследовании.
   При поражении бронхов различного калибра возможно появление бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными при­знаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной астмы (тем более, что в крови больных может выявляться эозинофилия).
   К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречаю­щееся в 15 -- 25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулема-тоза. Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи форми­рования недостаточности митрального или аортального клапана вследст­вие поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, прояв­ляющегося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.
   502
  
   Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5--10 % случаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорек-сия), может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В ост­ром периоде болезни возможно увеличение печени (что также является следствием васкулита).
   Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ -- третий
классический признак болезни, артериальная гипертензия нехарактерна.
Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обуслов­
ливает появление гипертензии примерно у 20 % больных, при этом по­
вышение АД обычно нерезкое. *
   Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с по­ражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при со­ответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правиль­ности предполагаемого диагноза ГВ.
   Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее зна­чение в диагностике, при этом значимость ЛОР-исследования трудно Пере­оценить. Риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой оболочки носа выявляют патологические изменения, характерные для ГВ.
   При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании легких выявляются единичные или множественные округлые инфильтра­ты, преимущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.
   При поражении сердца, а также развитии артериальной гипертензии на ЭКГ могут выявляться признаки синдрома гипертрофии левого желу­дочка, а также "ишемические" изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек выявляют протеинурию, достигающую 3 г/сут и более, и микрогематурию. Прогрессирование патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчивается почечной недостаточностью (падение фильтрации, гиперкреатининемия ).
   Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Измене­ние ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острую фазу болезни отмечается у всех больных, достигая 70 -- 80 мм/ч; меньшие величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более 10109/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 % больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40 -- 60 %. В активной стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная ане­мия. Следует отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400-109/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и наклонности к тромбообразованию.
   Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов. Возможно увеличение IgA наряду с по­вышением IgM, нередко находят увеличение IgE. Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства больных, при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болезни. Обнаружение проти-воядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактерно. В противополож­ность узелковому периартерииту HbsAg при ГВ не обнаруживают.

503


   При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обычно обнаруживают некротизирующий гломерулит).
   Диагностика. Распознавание ГВ не всегда простая задача. Нет сложностей при наличии классической триады -- язвенно-некротическо­го поражения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек. При "легочном дебюте" болезни диагностические трудности возрастают. Поражение почек обычно появ­ляется в развернутый период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипическом начале болезни. При начале болезни с отита, поражения глаз, артрита, кожных проявлений, в том числе геморрагических, обяза­телен осмотр больного оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей, придаточных пузах носа. С момента появ­ления первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток времени, когда больных расцени­вают как страдающих банальным поражением верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой, гломерулонефритом, артри­том. Анализ всей клинической картины в совокупности и дифференциро­вание с синдромально сходными заболеваниями позволяет в конце кон­цов поставить правильный диагноз.
   ГВ обычно приходится дифференцировать от чисто легочной патоло­гии (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, опухоль легких), при генерализованной форме болезни с высокой актив­ностью патологического процесса -- с сепсисом. Наконец, при геморраги­ческих поражениях кожи -- с геморрагическим васкулитом, а при пораже­нии почек -- с гломерулонефритом (обычно быстропрогрессирующим с почечной недостаточностью).
   Лечение. Учитывая иммунопатологический характер процесса, следу­ет проводить терапию иммуносупрессорами. В настоящее время использу­ют комбинацию преднизолона и циклофосфана. В активную фазу болезни назначают преднизолон в дозе 40 -- 60 мг/сут и циклофосфан (внутривен­но или перорально) в дозе 100 -- 200 мг/сут. По достижении клинического эффекта (через 1 -- 2 мес) дозу преднизолона снижают до 10 -- 15 мг/сут, а циклофосфан дают по 100 -- 200 мг/сут через 2 -- 3 дня. Если не развива­ются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1 -- 1'/2 лет. В дальнейшем (при наличии несомненного положительного эффекта) цик­лофосфан заменяют азатиоприном (имураном). Ремиссии при лечении преднизолоном в комбинации с циклофосфаном более стойкие, чем в ком­бинации с азатиоприном.
   Экстракорпоральные методы -- гемосорбция, плазмаферез -- приме­няют при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрес-сантами. Плазмаферез рекомендуется при прогрессирующем поражении почек и непереносимости цитостатиков.
   При лечении циклофосфаном следует иметь в виду возможность ос­ложнений -- цитопения, инфекция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства.
   Прогноз. При нелеченом ГВ больные умирают в период от 5 мес до 2 лет. Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь 5-лет­ней выживаемости у 61 % больных. Прогноз болезни и выживаемость больных зависят от рано начатого лечения, использования циклофосфана, длительности лечения (не менее 5 лет), переносимости препаратов и воз­никших осложнений.
   504
  
   ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА--ГЕНОХА)
   Геморрагический васкулит относится к группе системных ауто­иммунных васкулитов, при нем имеется поражение мелких сосудов -- ка­пилляров и артериол. Причиной васкулита является отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в стенке сосуда, это приводит к воспали­тельным изменениям и последующему повышению проницаемости сосу­дов, что и обусловливает появление геморрагического синдрома. Воспали­тельные изменения стенки сосуда сопровождаются образованием микро-тромбов, периваскулярным отеком, развитием дистрофических изменений в окружающих тканях, причем в выраженных случаях в тканях могут об­разовываться очаги некроза.
   Заболевание встречается чаще у детей и лиц молодого возраста после самых разнообразных причин -- стрептококковой ангины или обострения хронического тонзиллита, фарингита, после введения вакцин и сыворо­ток, при лекарственной непереносимости, переохлаждении.
   Заболевание складывается из кожного геморрагического синдрома, поражения суставов (артралгии, артрит), абдоминального и почечного синдромов. Абдоминальный синдром обусловлен геморрагиями в брюши­ну и нарушением микроциркуляции в сосудах брюшной полости; почеч­ный синдром представляет собой иммунокомплексный гломерулонефрит, чаще всего геморрагического типа, реже наблюдаются высокая протеину-рия, артериальная гипертензия. В дальнейшем формируется хронический гломерулонефрит с последующим развитием почечной недостаточности.
   Различают молниеносную форму, острые, хронические формы (за­тяжные или рецидивирующие), а также рецидивирующие формы течения с длительными ремиссиями.
   Клиническая картина. Проявления болезни состоят в геморрагичес­ком синдроме, выраженном в различной степени, а также вовлечении в па­тологический процесс суставов, сосудов брюшной полости и почек, при этом наличие двух последних синдромов совершенно не обязательно.
   На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что после ряда указанных выше причин у больного повышается температура тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и появляются эритематозные, иногда зудящие папулы на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах. Высыпания в процессе обратного развития проходят все стадии кровоизлияния, пигментация иногда сохраняется в течение дли­тельного времени.
   Поражение суставов отмечается более чем у 2/3 больных в виде болей и припухлости чаще крупных суставов. Боли бывают различные -- от кратковременных ломящих до острейших, обездвиживающих больного. Артрит развивается в результате периартикулярного процесса, нередко с геморрагиями в околосуставные ткани или внутрисуставно.
   При развитии абдоминального синдрома больные отмечают боли типа кишечной колики. Боли обычно локализуются вокруг пупка, но нередко и в других частях живота, симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременно с болями в животе могут появиться рвота с кровью, жид­кий стул с прожилками крови. При вовлечении в патологический процесс почек (нефрит) может отмечаться изменение цвета мочи (макрогемату­рия).

505


   Данные II этапа диагностического поиска бывают весьма различ­ными, что зависит от остроты патологического процесса, а также от дли­тельности заболевания. На высоте заболевания отмечаются геморрагичес­кие высыпания, артрит крупных, чаще голеностопных суставов. При абдо­минальном синдроме, кроме болей, выявляется резкая болезненность жи­вота, симптомы раздражения брюшины. Абдоминальный синдром, обу­словленный кровоизлияниями в брюшину, в выраженных случаях пред­ставляет собой картину острого живота, что определяет тактику совмест­ного наблюдения больных терапевтом и хирургом.
   Поражение почек чаще развивается у взрослых, чем у детей, причем тяжесть поражения не коррелирует с выраженностью геморрагического синдрома и поражением суставов. Почки обычно поражаются в течение первого месяца болезни на фоне развернутой картины кожного геморраги­ческого синдрома, реже поражение почек присоединяется во время одного из рецидивов болезни. Лишь изредка болезнь начинается как острый гло-мерулонефрит с последующим присоединением пурпуры, артралгий, болей в животе.
   На III этапе диагностического поиска следует прежде всего иссле­довать систему гемостаза. Длительность кровотечения и количество тром­боцитов не отличаются от нормы. Показатели коагуляционного гемостаза также не изменены, однако в тяжелых случаях болезни может развиться вторичный ДВС-синдром, для которого характерны пролонгированная ги­перкоагуляция с гиперфибринемией. Однако в отличие от первичного ДВС-синдрома при геморрагическом васкулите не развивается II фаза гипокоагу-ляции со снижением уровня фибриногена и тромбоцитопенией.
   При остром течении болезни отмечаются острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня а2-гло-булинов, фибриногена). В ряде случаев в крови повышен уровень цирку­лирующих иммунных комплексов (ЦИК), что подтверждает иммунный ха­рактер заболевания. У половины больных выявляется повышение уровня в крови IgA.
   В случае поражения почек при исследовании мочи выявляется уме­ренная протеинурия, а также достаточно выраженная гематурия.
   Диагностика. Распознавание болезни несложно при наличии класси­ческих признаков -- поражения кожи, суставов, абдоминалгий и пораже­ния почек. Труднее поставить диагноз при преобладании в клинической картине абдоминального синдрома или поражения почек, когда еще кож­ный геморрагический синдром не выражен.
   В установлении диагноза геморрагического васкулита важную роль играет биопсия кожи. Для биопсии берут участок изменений кожи со све­жими геморрагическими высыпаниями. Изменения локализуются в сосоч-ковом слое дермы и выражаются в микроваскулитах мелких сосудов с инфильтрацией мононуклеарными клетками (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги). Диагноз подтверждается обнаружением в сосудах иммунных комплексов, содержащих IgA. При выраженном почечном синдроме и оп­ределении показаний к активной терапии (кортикостероиды, цитостати-ческие препараты) иногда приходится прибегать к пункционной биопсии почки. При геморрагическом васкулите противопоказаний к пункции почки нет. Иммуногистологическое исследование ткани почки обнаружи­вает интенсивное отложение IgA, Сз-фракции комплемента в мезангиуме и вдоль базальной мембраны клубочков.
   506
  
   Лечение. Комплекс лечебных мероприятий определяется фазой болезни (обострение, ремиссия) и доминированием того или иного син­дрома.
   Все больные геморрагическим васкулитом в фазе обострения должны быть госпитализированы. Им следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние, ходьба), что может усиливать геморрагические высыпания на ногах. Необходимо исключить введение вакцин и сыво­роток.
   Очаги инфекции (например, хронический тонзиллит) требуют диф­ференцированного подхода и не должны служить поводом для необосно­ванного назначения антибиотиков.
   При поражении кожи и суставном синдроме назначают аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах на­значают нестероидные противовоспалительные препараты, например ин-дометацин по 150 -- 200 мг/сут в течение месяца с последующим перехо­дом на поддерживающую дозу -- 50 -- 75 мг/сут. Одновременно назнача­ют препараты 4-аминохинолинового ряда -- хингамин (делагил) или гид-роксихлорохил (плаквенил) по 0,25 -- 0,5 г/сут в течение 5 -- 6 мес.
   При абдоминальном синдроме назначают гепаринотерапию -- вначале в суточной дозе 300 -- 400 ЕД/кг внутривенно капельно или под кожу жи­вота каждые 6 ч. В процессе лечения необходим контроль за гипокоагуля-ционным эффектом с помощью аутокоагуляционного теста. При отсутст­вии эффекта дозу гепарина увеличивают до 800 ЕД/кг. Назначают также свежезамороженную плазму внутривенно струйно 300 -- 400 мл в течение 3 -- 4 дней. С целью улучшения реологических свойств крови назначают дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал).
   Лечение при гломерулонефрите определяется его клиническим вари­антом и течением. При латентном гломерулонефрите с умеренной протеи-нурией и гематурией назначают делагил или плаквенил на протяжении не менее б мес. При массивной гематурии, сочетающейся с пурпурой и сус­тавным синдромом, эффективны индометацин, антиагреганты (курантил 250 -- 300 мг/сут с последующим снижением дозы до 50 -- 150 мг/сут в те­чение нескольких месяцев).
   При нефротическом или смешанном варианте гломерулонефрита применяют комплексное лечение иммунодепрессантами в сочетании с ан­тикоагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (курантил). Иммунодепрес-санты -- цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают в дозе 100--150 мг/сут в сочетании с преднизолоном (до 30 мг/сут); затем переходят на поддерживающую терапию -- преднизолон по 5--15 мг/сут, азатиоприн 50 -- 75 мг/сут, курантил.
   Прогноз. При кожной и кожно-суставной форме болезни прогноз вполне благоприятен. При абдоминальном синдроме прогноз гораздо се­рьезнее: инвагинация кишечника заканчивается смертью в 13 % случаев (у оперированных больных), при перфорации кишечника умирают более по­ловины больных. У большинства больных с почечным синдромом прогноз плохой (10-летняя выживаемость больных с поражением почек составляет всего 51 %, причем неизмененная функция почек отмечена лишь у 37 %, в остальных случаях развивается хроническая почечная недостаточность). Прогноз значительно хуже у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефротической, гипертонической или смешанной формой гломерулонеф­рита.

507


   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 177--188 выберите один наиболее правильный ответ.
      -- При узелковом периартериите наблюдаются следующие признаки, за ис­
    ключением: А. Сегментарного или очагового поражения сосудов. Б. Вовлечения в
    процесс мелких и средних сосудов. В. Эозинофилии. Г. Одной и той же стадии па­
    тологического процесса во всех пораженных сосудах. Д. Повреждения сосудов, пи­
    тающих стенку крупных сосудов.
      -- Поражение сердечно-сосудистой системы при узелковом периартериите
    может включать: А. Артериальную гипертензию. Б. Коронарную недостаточность.
    В. Перикардит. Г. Миокардит. Д. Все перечисленное.
      -- У 23-летней девушки в течение 4 мес лихорадка до 38,5 "С, боли в круп­
    ных суставах и мышцах, отмечено преходящее снижение зрения. АД на правой руке
    140/85 мм рт.ст., на левой 80/65 мм рт.ст. На правой сонной артерии выслушива­
    ется грубый систолический шум. В анализе крови -- СОЭ 45 мм/ч. Наиболее веро­
    ятный диагноз: А. Туберкулез. Б. Ревматизм. В. Неспецифический аортоартериит.
    Г. Инфекционный эндокардит. Д. Узелковый периартериит.
      -- Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
    А. Повторные посевы крови. Б. Пробу Пирке. В. Ангиографию. Г. Определение
    уровня ревматоидного фактора в крови. Д. Кожно-мышечную биопсию.
      -- Все перечисленное применяют при лечении гранулематоза Вегеиера,
    кроме одного: А. Преднизолон. Б. Азатиоприн. В. Плазмаферез. Г. Циклофосфан.
    Д. Гемотрансфузии.
      -- При начале классического узелкового периартериита отмечаются все пере­
    численные симптомы, кроме одного: А. Лихорадка. Б. Иридоциклит. В. Миалгии.
    Г. Снижение массы тела. Д. Увеличение СОЭ.
      -- У 61-летней женщины в течение 3 мес рецидивирующие геморрагические
    высыпания на коже голеней, преимущественно в области голеностопных суставов,
    которые увеличены в объеме, движения в них болезненны. Отмечается субфебрили­
    тет. СОЭ 48 мм/ч. В моче белок 1,5 г/сут, 60--70 эритроцитов в поле зрения.
    Наиболее вероятный диагноз: А. Инфекционный эндокардит. Б. Острый нефрит. В.
    Геморрагический васкулит. Г. Опухоль почки. Д. Узелковый периартериит.
      -- О каком заболевании из перечисленных следует думать при появлении у
    мужчины 24 лет нарушений речи, судорог и головокружений? А. Неспецифический
    аортоартериит. Б. Узелковый периартериит. В. Гранулематоз Вегенера. Г. Гиперто­
    нический криз. Д. Приступ эпилепсии.
      -- Какой препарат (из перечисленных) наиболее подходит для лечения арте­
    риальной гипертензии у больного неспецифическим аортоартериитом? А. Нифеди-
    пин. Б. Гипотиазид. В. Празозин. Г. Эналаприл. Д. Клофелин.
      -- 30-летняя женщина предъявляет жалобы на повышение температуры до
    37,8 ®С, слабость, что отмечается в течение 7 мес. Выслушивается систолический
    шум слева от пупка. АД -- 180/110 мм рт.ст. СОЭ 40 мм/ч. Наиболее вероятный
    диагноз? А. Узелковый периартериит. Б. Острый гломерулонефрит (затянувший­
    ся). В. Неспецифический аортоартериит. Г. Фиброзно-мышечная дисплазия почеч­
    ной артерии. Д. Системная красная волчанка.
      -- Что из перечисленного нехарактерно для гранулематоза Вегенера? А. Ли­
    хорадка. Б. Осиплость голоса. В. Деформации голеностопных суставов. Г. Кожные
    поражения. Д. Пневмония.
      -- При следующих заболеваниях следует думать о гранулематозе Вегенера,
    кроме одного: А. Туберкулез легких. Б. Гломерулонефрит. В. Ревматизм. Г. Сеп­
    сис. Д. Стафилококковая пневмония.
      --
   0x08 graphic
0x08 graphic
Глава VII
   ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
   0x08 graphic
Содержание
   Системная красная волчанка 510
   Системная склеродермия 523
   Дерматомиозит 532
   Контрольные вопросы и задачи 538
   Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), или коллагенозы (термин менее предпочтитель­ный), -- группа заболеваний, характеризующихся системным иммуновос-палительным поражением соединительной ткани и ее производных. Дан­ное понятие является групповым, а не нозологическим, в связи с чем этим термином не следует обозначать отдельные нозологические формы. ДЗСТ объединяют достаточно большое число заболеваний, из которых основными являются системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), дерматомиозит (ДМ); к этой группе заболеваний относят также ревматизм (традиционно описываемый в разделе заболева­ний сердечно-сосудистой системы). В настоящее время доказано, что при ДЗСТ происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражаю­щиеся в развитии аутоиммунных процессов, т.е. реакции иммунной сис­темы, сопровождающиеся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).
   Основой аутоиммунной патологии является иммунорегуляторный дисбаланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении "хел-перной" активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфо-цитов и гиперпродукцией аутоантител самой различной специфичности.
   Имеется ряд общих черт, объединяющих ДЗСТ:
   • общность патогенеза -- нарушение иммунного гомеостаза в виде не­контролируемой выработки аутоантител и образования иммунных комплексов антиген -- антитело, циркулирующих в крови и фикси­рующихся в тканях с последующим развитием тяжелой воспали-

509


   тельной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, почках, суставах и пр.);
  -- сходство морфологических изменений (фибриноидное изменение
основного вещества соединительной ткани, васкулиты, лимфоидные
и плазмоклеточные инфильтраты и пр.);
  -- хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;
  -- обострение под влиянием неспецифических воздействий (инфек­
ция, инсоляция, вакцинация и др.);
  -- многосистемность поражения (кожа, суставы, серозные оболочки,
почки, сердце, легкие);
  -- лечебный эффект иммуносупрессорных средств (кортикостероиды,
цитостатики).
   Все заболевания, входящие в эту группу, отличаются самостоятель­ными клиническими и морфологическими проявлениями, поэтому в каж­дом конкретном случае следует стремиться к точному нозологическому диагнозу, не подменяя его групповым обозначением "коллагеноз". В пос­леднее время выделяют так называемое смешанное соединительнотканное заболевание (синдром Шарпа) -- заболевание, сочетающее в себе черты СКВ, ССД, ДМ, причем выраженность тех или иных симптомов варьиру­ет, но нет оснований причислять синдром Шарпа к какому-то определен­ному заболеванию из группы ДЗСТ.
   В данной главе рассматривается диагностический поиск при систем­ной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите.
   СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
   Системная красная волчанка (СКВ) -- хроническое полисин-дромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства им-мунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продук­ции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием ауто­иммунного и иммунокомплексного хронического поражения [Насонова В.А., 1989]. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются веду­щими, определяя течение и прогноз болезни).
   СКВ, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7 -- 4,8 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.
   Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установ­лен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эрите­ма и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сбли­жать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время прида­ется значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев забо­левания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергичес­ких заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.
   Выявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факто­ров -- инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием
   510
  
   0x01 graphic
   Схема 28. Патогенез системной красной волчанки
   некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодила-таторов из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.
   Патогенез. Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной пред­расположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приво­дит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме боль­ных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тка­ням, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органеллам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отло­жение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроцир-куляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элими­нацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высво­бождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и раз­витию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции со­единительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на кото­рые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания (схема 28).
   Классификация. В настоящее время в нашей стране принята рабо­чая классификация клинических вариантов течения СКВ (табл. 17), учи­тывающая: 1) характер течения; 2) активность патологического процес­са; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

511


   Таблица 17. Рабочая классификация клинических вариантов течения системной
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Характер течения болезни
   Фаза и степень активности процесса
   Клинико-морфологическая
   0x08 graphic
суставов
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Острое
   Подострое
   Хроническое:
   рецидивирующий полиарт­рит, синдром дискоидной волчанки, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена
   Фаза: активная
   Степень активности: высокая (III) умеренная (II) минимальная (I)
   Фаза: неактивная
   (ремиссия)
   Симптом "бабочки" Капилляриты Экссудативная эри­тема, пурпура Дискоидная волчан­ка и др.
   Артралгии Острый, подострый и хронический полиартрит
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.
   Острое течение: внезапное начало -- больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3 -- 6 мес развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, по­ражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1--2 лет, однако при своевременном распознавании и активном лечении корти-костероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.
   Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгии, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнооб-разность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2 -- 3, реже -- через 3 -- 4 года.
   Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется ре­цидивами различных синдромов -- полиартрита, реже полисерозита, син­дромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5-- 10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).
   Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного про­цесса.
   На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление: 1) о варианте начала заболевания; 2) о характере течения болезни; 3) о степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем; 4) о проводимом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложнениях ле­чения.
   Варианты начала болезни могут быть самые разнообразные. Наибо­лее часто болезнь может начаться в виде сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим пред­положение о возможности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание. Диагностическая ценность тех или иных син­дромов повышается при их сочетании. В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения суставов, кожи, серозных оболо­чек, а также лихорадка. Таким образом, наиболее "подозрительными" в
   512
  
   красной волчанки [Насонова В.А., 1972 -- 1986]
   0x08 graphic
характеристика поражений
  
   серозных оболочек
   сердца
   легких
   почек
   нервной системы
   Полисерозит: плеврит, перикардит (выпотной, сухой адгезивный), периспленит
   Миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана
   Острый, хронический пневмонит, пневмосклероз
   Люпус-нефрит нефротического или смешанного типа; мочевой синдром
   Менингоэнце-фалополиради-кулоневрит, полиневрит
   отношении СКВ будут сочетания: 1) лихорадка, полиартрит, трофические нарушения кожи (в частности, выпадение волос -- алопеция); 2) полиарт­рит, лихорадка, поражение плевры (плеврит); 3) лихорадка, трофические нарушения кожи, поражения плевры. Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи заклю­чается в развитии эритемы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25 % случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.
   Малосимптомное начало болезни не является характерным, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефроти­ческого или смешанного типа.
   Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляет­ся симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, пери­кардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.
   Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить: 1) об его адекватности; 2) об остроте течения болезни и степени активности процес­са (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, под­держивающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефри­та и т.д.; 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.
   На I этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диа­гноз устанавливается на последующих этапах исследования.
   На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональ­ной недостаточности.
   Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиарт­ритом, напоминающим ревматоидный артрит (РА) симметричным пораже­нием мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фа-ланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обу­словленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождать­ся поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко -- истин-

513


   ного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение прояв­ляет себя лишь артралгиями.
   Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа ("бабочка"). Повторяющие очертания "бабочки" воспали­тельные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариан­тах: 1) сосудистая (васкулитная) "бабочка" -- нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) "бабочка" типа центробежной эритемы (измене­ния кожи локализуются только в области переносицы). Кроме "бабочки", могут наблюдаться дискоидные высыпания -- эритематозные приподни­мающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части боль­ных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конеч­ностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.
   К поражениям кожных покровов относят капилляриты -- мелкото­чечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.
   Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диа­гностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже -- брюшины. Симптома­тика плеврита и перикардита описана в предыдущих разделах "Руковод­ства", подчеркнем лишь ее особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плеврит и перикардит; 2) при выпотных формах количество экссу­дата невелико; 3) поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спай­кам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании; 4) отмечается выраженная тенден­ция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облите­рации серозных полостей).
   Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах течения болезни.
   Наиболее часто встречаются перикардиты, имеющие тенденцию к ре­цидивам. Значительно чаще, чем это представлялось прежде, поражается эндокард в виде развития бородавчатого эндокардита (волчаночный эндо­кардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчато­го клапанов. При длительном течении процесса на II этапе можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенози-рования отверстия, как правило, не отмечается).
   Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, особенно тяжелого течения, дает определенную симптоматику (см. "Миокардит").
   Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: при­ступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабже­ния кистей и(или) стоп, возникающие под воздействием холода или вол­нений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становит­ся бледной и(или) цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преиму-
   514
  
   щественно II --V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).
   Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется аналогично пневмонии признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких -- хро­нические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, пе-рибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгено­логическом исследовании; физикальные изменения практически отсутст­вуют, так что судить о подобном поражении легких на II этапе диагности­ческого поиска практически невозможно.
   Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъ­ективными признаками, выявляемыми на I этапе. При физикальном ис­следовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также призна­ки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отме­чают увеличение печени, ее болезненность.
   Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-лонефрит, люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде раз­личных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования боль­ного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физикального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае форми­рования хронического нефрита с постоянной АГ выявляются увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от гру­дины.
   Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной вели­чины на коже внутренней стороны конечностей, коже груди и живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначи­тельных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профузный характер и приводящие к анемизации. Кож­ные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симп­томов.
   Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На I этапе выявляется астенове-гетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обна­руживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болез­ненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, паре-стезиями.
   Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в поли-аденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) -- раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

515

   17*
  
   Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнк-тивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнкти­вита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.
   Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган -ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва клинически заметных (даже субклинических) до выраженных, зна­чительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок -- интерпретации этих изменений как проявле­ния самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокар­дита, артрита).
   III этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) де­монстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов; 3) выявляет степень патологического (волчаночного) процесса.
   На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:
   I. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие вы­
раженные иммунологические нарушения):
   а) LE-клетки (клетки красной волчанки) -- зрелые нейтрофилы,
фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распав­
шихся под действием антинуклеарного фактора;
   б) антинуклеарный фактор (АНФ) -- комплекс антинуклеарных
антител, циркулирующих в крови (в высоком титре -- 1:32 и
выше);
   в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;
   г) антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются
как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции
они обнаруживаются в 30 %, методом гемагглютинации -- в 20 %
случаев);
   д) феномен "розетки" -- свободно лежащие измененные ядра в
тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.
   II. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:
   а) диспротеинемия с повышенным уровнем ot2- и у-глобулинов;
   б) появление С-реактивного белка;
   в) увеличение содержания фибриногена;
   г) повышение СОЭ.
   При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в не­большом титре РФ (ревматоидный фактор) -- антитело к Fc-фрагменту им­муноглобулина класса G. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера -- Розе или латекс-теста.
   При исследовании периферической крови может выявляться лейкопе­ния, часто выраженной степени (1 -- 1,2-Ю9/л крови), со сдвигом лейко­цитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лим-фопенией (5--10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохром-ная анемия, в некоторых случаях -- гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблю­дается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
   516
  
   Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:
      -- субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут,
    часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);
      -- более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефро-
    тического синдрома, сопровождающего подострый или активный волча-
    ночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе)
    встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия
    может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в по­
    чках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции
    мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия -- следствие вторичной мо­
    чевой инфекции.
   Морфологически -- при пункционной биопсии почек -- выявляют не­специфические мезангиомембранозные изменения, часто с фибропласти-ческим компонентом. Характерным является: 1) обнаружение в препара­тах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксили-новые тельца); 2) капиллярные мембраны клубочков принимают вид "проволочных петель"; 3) отложение иммунных комплексов в виде элек­тронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в "проволоч­ных петлях", фибриноидных отложениях.
   Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме -- эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и дефор­мациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отме­чаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисун­ка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) изменения со сторо­ны сердца при развитии "волчаночного" порока сердца или экссудативно-го перикардита.
   Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить не­специфические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент 57"), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.
   При проведении диагностического поиска необходимо определить сте­пень активности волчаночного процесса (табл. 18).
   Диагностика. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении "бабочки", рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, до­полняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диа­гностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, ин­соляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности если перечисленные выше классические диагности­ческие признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии (табл. 19), разработанные Американской ревматологической ас­социацией (АРА, 1982).
   Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеет­ся менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамичес­кое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так

517


   Таблица 18. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке [Насонова В.А., 1989]
  
  
   Степень активности
  
   Показатель
  
  
  
  
  
   III
   II
   I
   Температура тела
   38 "С
   Ниже 38 ®С
   Нормальная
   Похудание
   Выраженное
   Умеренное
   Незначительное
   Нарушение трофики
   *"
   "
   "
   Поражение кожи
   "Бабочка" и эритема
   Неспецифическая
   Дискоидные
  
   волчаночного типа,
   эритема
   очаги
  
   капилляриты
  
  
   Полиартрит
   Острый, под острый
   Подострый
   Деформирующий,
  
  
  
   артралгии
   Перикардит
   Выпотной
   Сухой
   Адгезивный
   Миокардит
   Выраженный
   Умеренный
   Кардиосклероз
   Волчаночный эндокардит
  
  
   Митральная
  
  
  
   недостаточность
   Плеврит
   Выпотной
   Сухой
   Адгезивный
   Диффузный гломерулоне-
   Нефротический
   Смешанного типа
   Мочевой синдром
   фрит
   синдром
  
  
   Поражение нервной систе-
   Острый энцефалора-
   Энцефалоневрит
   Полиневрит
   мы
   дикулоневрит
  
  
   Гемоглобин, г/л
   Менее 100
   100 110
   120 и более
   СОЭ, мм/ч
   45 и более
   30-40
   16-20
   Фибриноген, г/л
   6
   5
   5
   у-Глобулины, %
   30-35
   24-25
   20-23
   LE-клетки
   5:1000 лейкоцитов
   1-2:1000
   Единичные или
  
  
   лейкоцитов
   отсутствуют
   Антинуклеарный фактор
   1:128 и выше
   1:64
   1:32
   Антитела к ДНК (титры)
   Высокие
   Средние
   Низкие
   ЦИК (циркулирующие
  
   "
   "
   иммунные комплексы)
  
  
  
   как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.
   Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболе­вания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1 -- 2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допус-
   518
  
   Таблица 19. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА) пересмотра 1982 г.
  
   0x08 graphic
Критерии
   Определение
  
  
  
      -- 0x08 graphic
    0x08 graphic
    Высыпания в ску­
    ловой области
      -- Дискоидные высы­
    пания
      -- Фотосенсибилизация
  
      -- Язвы полости рта
      -- Артрит
      -- Серозит
      -- Поражение почек
      -- Неврологические
    нарушения
      -- Гематологические
    нарушения
  
      -- Иммунные наруше­
    ния
      -- Антинуклеарные
    антитела
   Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки
   Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией
   Кожные высыпания в результате необычной реакции на облу­чение солнцем
   Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
   Артрит двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей
   Плеврит, перикардит (сухой, выпотной) Персистирующая протеинурия более 500 мг/сут
   Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарственных средств или с метаболическими нарушениями вследствие уре­мии, электролитного дисбаланса)
   Гемолитическая анемия
   Лейкопения менее 4-109
   Лимфопения (менее 1,5-109/л) при 20 исследованиях и более
   Тромбоцитопения (менее 10-109/л), не связанная с приемом
   лекарственных препаратов
   Положительный LE-клеточный тест
   Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах
   Повышение титра антител, связанное или не связанное с при­емом лекарственных препаратов, способных вызвать лекарст­венную волчанку
  
   0x08 graphic
кается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.
   СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), ге­моррагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болез­ней из группы ДЗСТ.
   Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как пра­вило, у подростков и юношей в дебюте заболевания -- при наличии артри­та и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного боль­шей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных сус­тавов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагнос­тического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление кли­нических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), после­дующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность мит­рального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемо-

519


   динамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.
   Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома­тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия "утренней скованности". Дифференциация осно­вывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролифератив-ного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в дви­жение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии сус­тавных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исклю­чительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагнос­тика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).
   При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнару­живаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При диффе­ренциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени -- цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недо­статочности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).
   При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевре­менно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.
   При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптома­тической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет ли­хорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).
   Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими форма­ми из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугуб­ляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-кле-ток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только дли­тельное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить пра­вильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.
   Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитыва­ет все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диа-
   520
  
   гноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосин-дромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения орга­нов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (на­пример, при люпус-нефрите -- стадия почечной недостаточности, при миокардите -- наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких -- наличие или отсутствие дыхательной недостаточнос­ти и пр.); 4) указание на проводимую терапию (например, кортикостерои-дами); 5) осложнения терапии (если они имеются).
   Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком­плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав­ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро­лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу-прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.
   Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной пато­логии при лечении СКВ используются основные иммуносуирессоры: кор-тикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производ­ные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддер­живающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологи­ческий процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносу­прессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.
   В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического про­цесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспан­серном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболева­ния врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.
   При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина, хлоро-хина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патоло­гический процесс внутренних органов), а также признаков активности не­обходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.
   Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ являет­ся кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной тера­пии следует придерживаться следующих принципов:
      -- начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диа­
    гнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);
      -- доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления
    активности патологического процесса;
      -- лечение "подавляющей" дозой следует проводить до наступления
    выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нор-

521


   мализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, по­ложительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;
      -- после достижения эффекта следует постепенно переходить на под­
    держивающие дозы;
      -- обязательна профилактика осложнений кортикостероидной тера­
    пии. Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности
    патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром тече­
    нии СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30 -- 50 мг, при
    III степени -- 50 -- 90 мг/сут. Если через 24 -- 48 ч состояние больного не
    улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25 -- 30 %, и если эф­
    фект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения
    клинического эффекта (что обычно бывает после 2 мес кортикостероидной
    терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек --
    спустя 3 -- 5 мес) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следу­
    ет соблюдать определенные правила. При дозе 50 -- 80 мг снижают по 5 мг
    в неделю, при дозе 20 -- 50 мг -- по 2,5 мг в 2 нед, далее -- по
    1А таблетки
    в 3 -- 4 нед до поддерживающей дозы (5 мг -- для женщин; 7,5 мг -- для
    мужчин), которую принимают годами.
   Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применя­ют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) ана­болические препараты (метандростенолон по 5 -- 10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, перифери­ческие вазодилататоры); 5) антацидные препараты.
   При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при разви­тии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсу­лина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые сред­ства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении "стероидной" язвы).
   Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда не­обходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривен­но ежедневно в течение 3 дней): 1) резкое увеличение ("всплеск") актив­ности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно прово­димую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее до­стигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цере-броваскулит).
   Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг ка­кого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приоста­навливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.
   Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддержи­вающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у боль­ных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.
   Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии ослож-
   522
  
   нений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) неперено­симостью кортикостероидов; 3) резистентностью к терапии кортикостеро-идами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях назна­чают цитостатики циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1--3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10 -- 30 мг преднизолона на 4 --6 мес до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лече­ние продолжают в течение V2 --3 лет. В дальнейшем можно возратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.
   Критериями оценки эффективности применения цитостатиков слу­жат: 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезно­вение стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.
   Осложнениями цитостатической терапии являются:
   1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические яв­ления; 4) инфекционные осложнения.
   При появлении лейкопении менее 3,0-109/л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопе­нии препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.
   В последние годы широкое распространение получили экстракорпо­ральные методы лечения -- плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво­ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повы­шать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, умень­шать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тя­желом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваску-лит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддаю­щихся кортикостероидной терапии.
   Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Сле­дует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпо­ральные методы не используются.
   Прогноз. В последние годы в связи с эффективными методами лече­ния прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ре­миссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.
   Профилактика. Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики выде­ляют группу "угрожаемых" лиц, к которым относятся прежде всего родст­венники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным по­ражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.
   СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
   Системная склеродермия (ССД) -- системное заболевание со­единительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространен­ными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распро­страненного синдрома Рейно. Это определение болезни, данное В.А.Насо-

523


   новой (1989), хорошо отражает существо ССД -- фиброзную "трансфор­мацию" соединительной ткани, являющейся "каркасом" внутренних орга­нов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Подобное без­удержное развитие фиброза связано с избыточным коллагенообразовани-ем в связи с нарушением функционирования фибробластов.
   Этиология. В настоящее время придается значение вирусам, так как имеются косвенные свидетельства их роли в возникновении ССД: обнару­жены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генетическая предрас­положенность к ССД, так как у родственников больных обнаруживают из­менения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.
   К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болезни и ее обострениям, следует отнести охлаждение, травмы, нарушение нейро-эндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.
   Болезнь в 8-- 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
   Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) происходит повреждение РНК и ДНК в фибробластах, что повышает синтез коллагена из проколлагена. Это ак­тивирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов ос­новного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиб-розно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происходит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение виру­са, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (ау-тоантитела). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в мик­роцирку ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений при ССД не столь велика, как при СКВ.
   Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пора­жение сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схема 29).
   Классификация. В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем (табл. 20).
   Таблица 20. Рабочая клиническая классификация системной склеродермии
  
   Характер течения
   Стадия
   Клипико-морфологическая
  
  
  
  
   кожи и периферических сосудов
   опорно-двигателыюго аппарата
   сердца
   Быстро про­грессирующее Хроническое
   I (начальная) II (генерализован­ная) III (терминальная)
   "Плотный отек", индурация, гипер­пигментация, телеангиэктазия, синдром Рейно
   Артралгия, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз
   Миокардио-дистрофия, кардиосклероз, порок сердца (чаще недоста­точность)
   Клинические формы: I. Типичная форма (с характерным поражением кожи).
   524
  
   Схема 29. Патогенез системной склеродермии
  
   0x01 graphic
  
  
   В последние годы стали выделять "пресклеродермию", "диффузную кожную склеродермию", "ограниченную (лимитированную) склеродер­мию", включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и "склеродерму без склеродермии" (этот вариант весьма редок -- не более 5 % всех больных с ССД).
   Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единствен-
   0x08 graphic
характеристика поражений
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
пищеварительной системы
   нервной системы
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
Интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит
   Эзофагит, дуоденит,
   спруподобный
   синдром
   Истинная склеродер-
мическая почка,
   хронический диф­фузный гломеруло-нефрит, очаговый гломерулонефрит
   Полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные сдвиги
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
II. Атипичные формы: с очаговым поражением кожи, преимущественно висцеральная, суставная, мышечная, сосудистая.

525


   ным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присо­единяется уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием остеолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внут­ренних органов (пищевода, сердца, легких).
   Быстро прогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброз­ными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год болезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермичес-кой почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).
   Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения:
   Стадия I -- начальных проявлений -- преимущественно суставные из­менения при подостром и вазоспастические -- при хроническом течении.
   Стадия II -- генерализации процесса -- полисиндромность и полисис­темность поражения многих органов и систем.
   Стадия III -- терминальная -- преобладание тяжелых склеротичес­ких, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.
   Клиническая картина. Болезнь отличается полиморфностью и поли-синдромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не могли бы быть вовлечены в патологический процесс.
   На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологичес­кий процесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффек­тивности, а также осложнениях.
   Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присо­единяется поражение органов (типичная форма); в других случаях (ати­пичная форма) в клинической картине с самого начала доминирует пора­жение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудняет диагностику. По мере течения болезни можно составить пред­ставление о характере течения (острое, подострое, хроническое).
   Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся именно при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в результате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические нару­шения при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распро­страняются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онеме­ния в области губ, какой-либо части лица, кончика языка. Предъявляются жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать ("нет слез"). Поражение кожи лица проявляется ощущением "стянутости" кожи и рта (трудно of крыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудание (иногда значительное) отмечается обычно при прогрессировании и генерализации болезни.
   Проводившаяся ранее терапия: кортикостероиды (длительность, дозы), а также другие средства (D-пеницилламин, аминохинолиновые производные, нестероидные противовоспалительные препараты, физиоле­чение) -- позволяет косвенно судить о характере течения и остроте про­цесса.
   526
  
   После I этапа (при длительном течении болезни) можно сделать оп­ределенное заключение о диагнозе. Сделать это в самом начале бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности -- другие заболевания, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).
   На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетель­ствующие о поражении органов и систем и их функциональной недоста­точности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи наблюдается у подавляющего большинства больных и выражается в пос­ледовательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуще­ственной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистой оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез­ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерас-правляющиеся складки, постепенно теряется способность широко раскры­вать рот (симптом "кисета").
   Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.
   Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преиму­щественного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродермического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролифе-ративных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие "склеродермической кисти": укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фаланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).
   Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный интерстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротически­ми изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возмож­ны болезненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей кальция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.
   Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром нарушенного всасывания или упорные запоры -- в основном выявляется на I и III этапах диагностического поиска.
   Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протека­ющего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь и при выявлении двустороннего базального пнёвмосклероза, характерного для ССД.
   При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании развивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии правого желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия проявляет себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины, одышкой, резким снижением толерантности к физической на-

527


   грузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипер­трофией правого желудочка).
   Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных про­явлений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда -- митральной недостаточности. Сочетание кардио­склероза и митральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сердечной недостаточности со всеми характерными ее признака­ми. Перикардит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.
   Поражение мелких сосудов -- "склеродермическая ангиопатия" -- проявляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно), в выра­женных случаях приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, те-леангиэктазиям.
   Поражение почек при ССД обусловлено патологией сосудов и проявля­ется в виде очагового или диффузного гломерулонефрита. При поражении почек в виде изолированной патологии мочевого осадка физикальное иссле­дование не выявляет никаких существенных патологических признаков. Диффузный гломерулонефрит с формированием АГ приводит к увеличению левого желудочка, акценту II тона во втором межреберье справа от грудины.
   В основе поражения ЦП С лежат сосудистые, дистрофические и фиб­розные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневрита с наруше­нием рефлексов и чувствительности.
   Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявлен­ных изменений весьма различная -- от субклинических до значительно выраженных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущест­венном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания вис­церальных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностических ошибок, если на первый план выступает поражение како­го-нибудь одного органа (почки, сердце).
   На III этапе диагностического поиска возможно: 1) определить степень активности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внут­ренних органов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соедини­тельной ткани.
   В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе-цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспро-теинемия с повышением уровня осг- и у-глобулинов; 6) появление СРВ; в) увеличение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.
   О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по обнаружению ревматоидного фактора (выявляется в 40 --50 % случаев), антинуклеарных антител (в 30 --90 %), LE-клеток (в 2 --7 %). В отличие от СКВ все эти показатели при СКД выявляются в значительно меньшем титре и реже.
   В настоящее время диагностическое значение придается так называе­мым склеродермическим антителам: антитело Scl-70 и антитело к центро­мере (центромера является элементом хромосомы).
   528
  
   Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллаге­на, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.
   При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При "истинной склеродермической почке" (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч­ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с увели­чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосудов и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается А Г, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).
   При поражении сердца на ЭКГ -- неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца Г), иногда нарушения внутриже луд очковой проводимости. Рентге­нологически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнаружить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также дифференцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60 -- 70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного трак­та, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффузного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и некоторой ригидностью стенок.
   При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются ха­рактерные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Однако данные морфологического исследования не оказывают решающего значения в постановке диагноза.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении "больших" и "малых" диагностических критериев.
   "Большие" критерии:
   проксимальная склеродерма -- симметричное утолщение, уплотне­
ние и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-фа-
ланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затраги­
вать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
   алые" критерии:
  -- склеродактилия -- перечисленные выше кожные изменения, огра­
ниченные вовлечением в патологический процесс пальцев;
  -- рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев;
  -- двусторонний базальный легочный фиброз.
   У больного ССД должен быть либо главный критерий ("большой"), либо по крайней мере два из "малых" критерия. Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST -- по первым буквам английских на­именований перечисленных симптомов).
   Диагностика ССД на ранних стадиях болезни основывается на нали­чии "триады" первоначальных признаков (появляющихся наиболее
   18-540
  
   рано): синдром Рейно + суставной синдром (чаще полиартралгии) + плот­ный отек кожи. Существенно реже в ранней стадии обнаруживается одна из висцеральных локализаций процесса.
   Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсут­ствии характерного кожного синдрома у больных с выраженной полисин-дромной висцеральной патологией (так называемая ССД без склеродер­мии). В этих случаях существенную помощь оказывает рентгенологичес­кое исследование, выявляющее нарушение моторики пищевода и его рас­ширение, дилатацию двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.
   Дифференциальная диагностика. ССД следует дифференцировать от целого ряда заболеваний и прежде всего от других диффузных заболе­ваний соединительной ткани, а также болезней, клиническая картина ко­торых весьма сходна с клинической картиной поражения какого-либо ор­гана при ССД (при условии доминирования поражения этого органа). На­пример, при склеродермическом поражении сердца -- с атеросклеротичес-ким кардиосклерозом, ревмокардитом, неспецифическим миокардитом; при легочном поражении -- с хронической пневмонией, туберкулезом, профессиональными заболеваниями легких (пневмокониоз); при пораже­нии пищевода следует исключить рак пищевода.
   Основой для такой дифференциации являются типичные для ССД признаки.
  -- Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с син­
дромом Рейно и нерезко выраженными лабораторными данными
при ССД в отличие от кожных поражений при СКВ, сочетающихся
с более высокой активностью патологического процесса (по данным
лабораторных исследований).
  -- В отличие от СКВ при ССД поражение внутренних органов не со­
четается с признаками выраженных иммунных нарушений (АНФ,
РФ; антитела к ДНК встречаются в меньшем титре, частота обнару­
жения и количество LE-клеток также невелики).
  -- Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышеч­
ными контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мыш­
цах, фиброзными анкилозами, остеолизом концевых фаланг. Де­
структивные изменения костной ткани при СКД отсутствуют, пре­
обладает поражение периартикулярных тканей.
  -- Поражение сердца при ССД в отличие от ИБС не сопровождается
ангинозными болями, на ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного
инфаркта миокарда. В отличие от ревматического поражения серд­
ца при ССД никогда не развиваются стенозы (митральный, устья
аорты), обычно имеется умеренно выраженная изолированная мит­
ральная недостаточность.
  -- Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при
ССД всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а
также синдромом Рейно, тогда как при других заболеваниях (хро­
ническая пневмония, атеросклеротический кардиосклероз, хрони­
ческий энтероколит, язвенная болезнь), от которых приходится
дифференцировать ССД, в клинической картине отмечается "моно-
синдромность".
  -- При ССД доминируют кожные поражения и синдром Рейно, тогда
как при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочета-
   530
  
   нии со своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета (симптом очков).
   Кортикостероиды при ССД не дают такого разительного положи­
тельного эффекта, как при СКВ.
   В ряде случаев, когда ССД проявляется суставным, кожным и асте-новегетативным синдромами, лишь длительное динамическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает руб­рики, приведенные в рабочей классификации; диагноз должен отражать: 1) характер течения; 2) стадию; 3) клинико-морфологическую характе­ристику поражения органов и систем организма с указанием стадии функ­циональной недостаточности (например, при пневмосклерозе -- стадию легочной недостаточности, при поражении почек -- стадию почечной не­достаточности и пр.).
   Лечение. Терапия при ССД должна быть комплексной и учитывать следующие аспекты:
   1) воздействие на фиброзообразование; 2) иммуносупрессия и проти­вовоспалительное действие; 3) воздействие на нарушение микроциркуля­ции; 4) воздействие на локальные проявления болезни.
   Препаратом, разрушающим внутренние связи в молекуле коллаге­
на, а также тормозящим избыточное коллагенообразование, являет­
ся D-пеницилламин. Его назначают при подостром течении (с бы­
стро нарастающими индуративными изменениями кожи, явлениями
прогрессирующего генерализованного фиброза) по 150 -- 200 мг/сут в
течение 2 нед; затем дозу повышают каждые 2 нед на 300 мг до мак­
симальной 1500 -- 1800 мг. В максимальной дозе препарат принима­
ют в течение 2 мес. Затем вновь постепенно снижают дозу до под­
держивающей (300 -- 600 мг/сут), которую назначают на 2 -- 3 года.
   Если лечение D-пеницилламином осложняется кожными высыпания­ми, то дозу препарата уменьшают и дополнительно назначают преднизо-лон (10 -- 15 мг/сут). При лечении D-пеницилламином необходимо сле­дить за анализами мочи, так как на б--12-м месяце от начала лечения может появиться протеинурия (при ее нарастании до 0,2 r/сут препарат отменяют).
   Колхицин также влияет на метаболизм коллагена. Начальная доза -- 0,5 мг/сут, постепенно ее повышают до 10 мг в неделю (препарат можно принимать 1V2 -- 4 года).
   При выраженных кожных поражениях показана ферментотерапия -- лидаза в виде подкожных инъекций вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.
   При ССД с висцеральными поражениями целесообразно назначить
иммуносупрессивные средства -- кортикостероиды и цитостатики.
При остром (подостром) течении (активный суставной синдром,
пневмонит, гломерулонефрит и другие поражения органов с иммун­
ными сдвигами) назначают преднизолон по 20 -- 30 мг/сут (до до­
стижения терапевтического эффекта), затем постепенно снижают
дозу до поддерживающей -- 5--10--15 мг/сут. Лечение продолжа­
ется не менее года.

531

   18"
  
   При отсутствии эффекта, выраженном побочном действии, противопо­казаниях (хотя положительный эффект наблюдается) назначают цитостати-ки -- азатиоприн в дозе 1 --3 мг на 1 кг массы тела (150 -- 200 мг/сут) в те­чение 2 -- 3 мес, обычно в сочетании с 15 --20 мг преднизолона в сутки.
   При хроническом течении болезни (изолированное кожное пораже­ние) рекомендуется длительное применение аминохинолиновых препара­тов -- хингамин (делагил), гидроксихлорохил (плаквенил).
  -- Для улучшения микроциркуляции назначают сосудорасширяющие
препараты -- блокаторы "медленных" кальциевых каналов (вера-
памил по 200 -- 240 мг/сут, нифедипин -- до 100 мг/сут), ксанти-
нола никотинат (внутрь или в инъекциях), дезагреганты (курантил
по 200 -- 300 мг/сут) в виде 2 --4-месячных курсов. В настоящее
время используют также и АПФ для снятия сосудистых спазмов и
предотвращения развития "склеродермической" почки (каптоприл
по 100 -- 150 мг/сут, эналаприл по 5--15 мг/сут) под контролем
АД.
  -- Воздействие на локальные проявления болезни предусматривает
аппликации димексида (в виде 25 -- 50 % раствора). В периоды от­
сутствия активности патологического процесса можно рекомендо­
вать ЛФК, массаж.
   Прогноз. При ССД прогноз определяется вариантом течения и ста­дией развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую стадию от первых проявлений болезни (в частности, синдрома Рейно), тем благоприятнее прогноз.
   Профилактика. К группе "угрожаемых" относят лиц со склонностью к вазоспастическим реакциям, полиартралгиям, а также родственников больных, страдающих различными диффузными заболеваниями соедини­тельной ткани. Такие лица не должны подвергаться воздействию провоци­рующих факторов (охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, инфекции и пр.). Больных ССД ставят на диспан­серный учет. Систематически проводимое лечение (в частности, правиль­но подобранная поддерживающая терапия) является лучшим средством профилактики обострений.
   ДЕРМАТОМИОЗИТ
   Дерматомиозит (ДМ) -- системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи; реже отмечается вовлечение в патологический процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используют термин "полимиозит".
   Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некроти­ческом миозите с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань атрофируется и замещается фиброзной. Аналогичные процессы на­блюдаются и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дис­трофические процессы, в патологический процесс вовлекаются также со­суды мускулатуры, внутренних органов и кожи.
   Дерматомиозит -- редкое заболевание. Болезни подвержены люди всех возрастных групп -- от детей до стариков, но обычно болеют дети до
   532
  
   15 лет и лица зрелого возраста (40 -- 60 лет). Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.
   Этиология. Выделяют две формы ДМ -- идиопатический и вторичный опухолевый. Этиология идиопатического ДМ неизвестна. Однако извест­ны факторы, способствующие выявлению (а в дальнейшем и обострению) данного заболевания: 1) инсоляция; 2) охлаждение; 3) инфекция (ОРЗ, грипп, ангина и пр.); 4) гормональная .перестройка (климакс, беременность, роды); 5) эмоциональный стресс; 6) физическая травма, хирургическое вме­шательство; 7) сенсибилизация лекарственными препаратами (аминазин, ин­сулин, антибиотики, D-пеницилламин); 8) вакцинация; 9) контакт с эпок­сидными смолами, фоторастворителями; 10) физиотерапевтические проце­дуры.
   В развитии ДМ имеет значение, по-видимому, наследственно-генети­ческая предрасположенность (у больных обнаруживается антиген гисто-совместимости В-8).
   Опухолевый (вторичный) ДМ составляет 25 % всех случаев заболе­вания и развивается у больных, страдающих злокачественными опухоля­ми. Наиболее часто ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предста­тельной железы, яичника, а также при гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхож­дение.
   Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) или опухолевых антигенов происходит нарушение (дисрегуляция) иммунного ответа, выражающееся в дисбалан­се В- и Т-системы лимфоцитов: в организме вырабатываются антитела к скелетным мышцам, происходит сенсибилизация к ним Т-лимфоцитов. Ре­акция антиген -- антитело и цитотоксический эффект сенсибилизирован­ных к мышцам Т-лимфоцитов способствуют образованию иммунных ком­плексов и отложению их в мышцах, а также в микроциркуляторном русле различных органов. Элиминация иммунных комплексов приводит к вы­свобождению лизосомных ферментов и развитию иммунного воспаления в мышцах и внутренних органах. При воспалении высвобождаются новые антигены, способствующие дальнейшему образованию иммунных ком­плексов, что ведет к хронизации заболевания и вовлечению в патологичес­кий процесс не пораженных ранее мышц. Патогенез ДМ представлен на схеме 30.
   Клиническая картина. Проявления болезни отличаются системнос­тью и полисиндромностью. Основными синдромами являются: 1) мышеч­ный (миозит, мышечные атрофии, кальцификация); 2) кожный (эритема, отек кожи, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиэктазии, ги­перкератоз, крапивница); 3) суставной (артралгии, поражение периарти-кулярных тканей, истинные артриты встречаются редко); 4) висцераль­ный (миокардит, кардиосклероз; пневмонит, аспирационные пневмонии, пневмофиброз; желудочно-кишечные кровотечения; "миоглобулинуричес-кая почка" с развитием ОПН; полинейропатии).
   Выделяют следующие периоды течения болезни:
   I период (начальный) -- от нескольких дней до 1 мес и более, про­является только мышечными и(или) кожными признаками;
   II период (манифестный) -- определяется развернутая картина бо­лезни;

533


   0x01 graphic
   Схема 30. Патогенез дерматомиозита
   III период (терминальный) проявляется дистрофическими изменения­ми внутренних органов и признаками выраженной их функциональной не­достаточности; в этом периоде наблюдаются осложнения.
   Различают три формы течения болезни:
      -- острая: быстро нарастает генерализованное поражение скелетной
    мускулатуры, приводящее к полной обездвиженности больного; прогрес­
    сирует поражение мышц глоточного кольца и пищевода (дисфагия, диза­
    ртрия); быстро развивается поражение внутренних органов (особенно
    сердца) с летальным исходом через 2 -- 6 мес от начала болезни;
      -- подострая: более медленное, постепенное нарастание симптомати­
    ки; тяжелое поражение мышц и висцериты появляются через 1 -- 2 года;
      -- хроническая: длительное циклическое течение; преобладают про­
    цессы атрофии и склероза; возможно локальное поражение мышц.
   На I этапе диагностического поиска получают сведения о характере начала заболевания: острое (повышение температуры тела до 38 -- 39 ®С, кожная эритема и боли в мышцах) или постепенное (умеренная слабость, нерезкие миалгии и артралгии, усиливающиеся после физической нагрузки, инсоляции или других неблагоприятных воздействий).
   Наиболее характерные жалобы обусловлены мышечными поражения­ми: больные отмечают слабость, не могут самостоятельно сесть или встать, им крайне трудно подниматься по лестнице, нередки боли в мышцах. Мы­шечная слабость и болезненность локализуются симметрично в прокси­мальных отделах конечностей, а также в спине и шее.
   При поражении глоточных мышц больные жалуются на поперхивание при глотании, жидкая пища выливается через нос. Носовой оттенок голо­са, охриплость обусловлены поражением мышц гортани.
   534
  
   При поражении кожи больные отмечают стойкое изменение ее окрас­ки в местах, подверженных действию солнца ("зона декольте", лицо, кисти), а также на наружных поверхностях бедер и голеней. Характерно появление параорбитального отека лилового цвета (симптом очков). При поражении слизистых оболочек больные жалуются на сухость, жжение в глазах, отсутствие слез ("сухой синдром").
   Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляет­ся симптомами, свойственными миокардиту, кардиосклерозу, пневмониту, гломерулонефриту, полиневриту, артриту и пр.
   Сведения о проводимом лечении позволяют судить об его адекватнос­ти, а косвенно и о характере течения: использование аминохинолиновых препаратов свидетельствует о хроническом течении, применении предни-золона и цитостатиков -- о более остром течении болезни.
   На II этапе диагностического поиска при развернутой клинической картине болезни прежде всего обращает внимание симметричное поражение мышц: плотные, тестоватые на ощупь, увеличены в объеме, болезненны при пальпации. При поражении мимической мускулатуры отмечается некоторая маскообразность лица. В дальнейшем наблюдается атрофия мышц, особен­но выраженная со стороны плечевого пояса. Поражаются также дыхатель­ные мышцы и диафрагма. При пальпации мышц можно обнаружить локаль­ные уплотнения -- кальцинаты, которые располагаются и в подкожной жи­ровой клетчатке. Кальциноз чаще развивается у молодых людей с распро­страненным поражением мышц при переходе острого течения в подострое или хроническое. Нередко отмечается снижение массы тела на 10 -- 20 кг.
   Поражение кожи не является обязательным для ДМ, но при его на­личии на открытых частях тела отмечаются отек, эритема (в особенности над суставами -- так называемая надсуставная, а также в околоногтевых зонах в сочетании с микронекрозами в виде темных точек -- синдром Готтрона), капилляриты, петехиальные высыпания, телеангиэктазии. Эритема отличается большой стойкостью, синюшным оттенком, сопро­вождается зудом и шелушением. Типичен симптом очков. Нередко отме­чаются сухость кожи, ломкость ногтей и повышенное выпадение волос.
   Довольно часто встречается достаточно выраженный синдром Рейно.
   Физикальные проявления висцеральных поражений при ДМ, так же как и при ССД, не слишком ярки в отличие от СКВ. Можно отметить из­вестную диссоциацию между выраженностью патоморфологических изме­нений органов и их клиническим проявлением. Поражение сердца (мио­кардит, кардиосклероз) проявляется такими неспецифическими признака­ми, как увеличение размеров его, глухость тонов, тахикардия, нарушение ритма в виде экстрасистолии. Выраженные изменения миокардита могут привести к появлению симптомов сердечной недостаточности.
   Поражение легких в виде пневмонита проявляется крайне скудно. Развивающийся фиброз обнаруживают по признакам эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Аспирационная пневмония характеризует­ся всеми свойственными пневмонии физикальными симптомами.
   Для поражения пищеварительного тракта характерна дисфагия: твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос. Поражение со­судов желудка и кишечника может привести к желудочно-кишечным кро­вотечениям со всеми характерными для этого осложнения признаками. Иногда отмечается умеренное увеличение печени, реже -- гепатолиеналь-ный синдром с увеличением лимфатических узлов.

535


   Неврологическая симптоматика проявляется изменениями чувстви­тельности: гиперестезией периферического или корешкового характера, гипералгезией, парестезией и арефлексией.
   На III этапе диагностического поиска существенную помощь ока­зывают методы исследования, позволяющие оценить остроту воспалитель­ного процесса и распространенность поражения мышц.
   Об остроте процесса можно судить по неспецифическим острофазо­вым показателям (увеличение СОЭ, повышение содержания фибриноге­на и СРБ, гипер-аг-глобулинемия) и показателям, свидетельствующим об иммунных сдвигах (появление в невысоком титре ревматоидного фактора, увеличение содержания у-глобулинов, антител к нуклеопротеиду и раство­римым ядерным антигенам; выявляются также антитела Mi2, Jol, SRP; в случае идиопатического ДМ -- повышается содержание IgG).
   При хроническом, вялом течении болезни изменения острофазовых показателей могут отсутствовать (СОЭ может быть не увеличена).
   Распространенность поражения мышц характеризуется рядом биохи­мических показателей. Повышаются уровень сывороточных ферментов (ACT, AJIT, КФК, альдолаза), индекс креатин/креатинин за счет появле­ния в моче креатина при снижении креатинурии. При значительном пора­жении мышц может наблюдаться миоглобинурия. Для ДМ опухолевого происхождения характерно увеличение аглииопротеиновой фракции сыво­ротки крови.
   Существенную помощь в диагностике поражения мышц оказывает электромиография, выявляющая нормальную электрическую активность мышц в состоянии произвольного их расслабления и низкоамплитудную при произвольных сокращениях.
   Биопсия кожи и мышц обнаруживает картину тяжелого миозита с по­терей поперечной исчерченности мышечных волокон, фрагментацией, зер­нистой и восковидной дегенерацией, очаги некроза, лимфоидно-плазмо-клеточную инфильтрацию, явления фиброза.
   Прочие методы исследования (ЭКГ, рентгенологические и эндоскопи­ческие) необходимы для: 1) оценки состояния пораженных внутренних органов; 2) поисков опухоли при подозрении на ДМ опухолевого проис­хождения.
   Диагностика. При распознавании заболевания принимают во внима­ние следующие критерии:
      -- симметричная проксимальная мышечная слабость;
      -- результаты биопсии мышц, указывающей на некроз, лимфоидно-
    клеточную инфильтрацию, дегенерацию;
      -- повышение в крови содержания ферментов (на 50 % и более), ука­
    зывающих на некроз мышечной ткани (преимущественно КФК);
      -- типичные электромиографические изменения (нормальная элект­
    рическая активность при расслабленных мышцах и низкоамплитудная при
    произвольных сокращениях);
      -- поражение кожи.
   Диагноз ДМ ставится при наличии первого критерия и любых двух других.
   Дифференциальная диагностика. ДМ следует дифференцировать от инфекционных и неврологических заболеваний, ССД, СКВ, РА. Основой такой дифференциации могут явиться:
   536
  
  -- Упорство суставного синдрома при РА, обнаружение при рентгено­
логическом исследовании эрозий суставных поверхностей костей,
отсутствие характерных для ДМ изменений кожи и мышц.
  -- В отличие от СКВ при ДМ висцеральная патология не столь резко
выражена и встречается значительно реже, в клинической картине
ДМ преобладают поражение мышц, лабораторные сдвиги (особенно
иммунологические показатели) изменены в значительно меньшей
степени.
  -- В отличие от ССД кожные изменения при ДМ имеют совершенно
иной характер, нет типичных изменений кистей; мышечный син­
дром является ведущим (в том числе резкая мышечная слабость).
Тем не менее дифференциальная диагностика ССД и ДМ наиболее
трудна, в сложных случаях необходимо использовать электрофизи­
ологические и морфологические методы исследования.
  -- При остром течении ДМ необходимо исключить инфекционную па­
тологию (септическое состояние, рожистое воспаление и др.), что
возможно при динамическом наблюдении за больным.
  -- При доминировании адинамии, нарушении рефлексов возникает не­
обходимость дифференциации с неврологической патологией, что
осуществляется при совместном наблюдении больного терапевтом и
невропатологом.
   Формулировка развернутого клинического диагноза ДМ должна отражать: 1) период течения; 2) форму течения; 3) клинико-морфологи-ческую характеристику поражения систем и органов с указанием ведущих синдромов и наличия (отсутствия) функциональной недостаточности орга­нов (систем).
   Лечение. Главной задачей является подавление активности иммунных реакций и воспалительного процесса на иммунной основе, а также нормали­зация функции отдельных, наиболее пораженных органов и систем.
   Лучший эффект оказывают глюкокортикоидные препараты: при ДМ предпочтительнее всего назначать преднизолон (в среднем 1 мг/(кгсут). Дозы и длительность применения зависят от остроты процесса и клини­ческого эффекта. При остром течении назначают 80--120 мг/сут, при подостром -- 60 мг/сут, при обострении хронического течения ---30 -- 40 мг/сут.
   Преднизолон следует принимать 2 -- 3 мес и более до достижения отчетливого клинического эффекта. Затем дозу очень медленно снижают до поддерживающей: на 1-м году болезни при исходном остром или по­достром течении она составляет 30 -- 40 мг/сут, на 2 --3-м году -- 10 -- 20 мг/сут.
   Если лечение преднизолоном не дает эффекта или невозможно его ис­пользовать вследствие непереносимости и развития осложнений, то следу­ет назначить цитостатические препараты. Чаще всего применяют азатио-прин (имуран) в дозе 1 --3 мг на 1 кг массы тела в течение 2 -- 6 мес; при сочетании с преднизолоном дозу можно уменьшить. Цитостатики прини­мают в течение 2 -- 6 мес, а затем дозу снижают. Вместе с тем следует по­мнить, что отсутствие эффекта от лечения преднизолоном указывает на возможность опухолевого дерматомиозита, поэтому, прежде чем назначать цитостатические препараты, следует провести расширенный онкологичес­кий поиск для исключения злокачественной опухоли.

537


   Аминохинолиновые препараты хингамин (делагил), гидроксихлоро-хин (плаквенил) применяют в следующих ситуациях:
      -- при хроническом течении болезни без признаков активности про­
    цесса;
      -- при снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьше­
    ния риска возможного обострения.
   Дополнительные методы лечения:
      -- при доминирующем болевом суставном синдроме назначают несте­
    роидные противовоспалительные препараты (НПП): индометацин, дикло-
    фенак-натрия (вольтарен), ибупрофен (бруфен);
      -- при длительном применении преднизолона следует использовать
    препараты калия, анаболические стероиды: метандростенолон (неробол),
    ретаболил;
      -- при кальцинатах используют комплексоны (динатриевая соль
    ЭДТА), которые образуют комплексные соединения с ионами кальция,
    способствуя их выведению с мочой.
   Прогноз. В настоящее время в связи с применением преднизолона и цитостатиков при острых и подострых формах прогноз значительно улуч­шился. В случае перехода в хроническое течение трудоспособность боль­ного может восстанавливаться. Прогноз при вторичном (опухолевом) ДМ зависит от эффективности оперативного вмешательства: при успешно про­веденной операции все признаки болезни могут исчезнуть.
   Профилактика. Предупреждение обострений (вторичная профилак­тика) достигается проведением поддерживающей терапии, санации очагов инфекции, повышением сопротивляемости организма. Для родственников больного возможна первичная профилактика (исключение перегрузок, ин­соляции, переохлаждений).
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 189 -- 204 выберите один наиболее правильный ответ.
      -- Системная красная волчанка обычно встречается у: А. Пожилых женщин.
    Б. Молодых людей. В. Женщин детородного возраста. Г. Пожилых людей.
    Д. Детей.
      -- У молодых женщин нефрит наиболее часто может быть проявлением:
   A. Дерматомиозита. Б. Системной красной волчанки. В. Системной склеродермии.
Г. Тромбоцитопенической пурпуры. Д. Узелкового периартериита.
      -- Истинные LE-клетки являются: А. Нейтрофильными лейкоцитами, фаго­
    цитировавшими ядра других клеток. Б. Нейтрофилами, фагоцитировавшими лим­
    фоциты. В. Моноцитами, фагоцитировавшими ядра других клеток. Г. Моноцитами,
    формирующими "розетки" с эритроцитами. Д. Гематоксилиновыми тельцами.
      -- Гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса может наблю­
    даться при: А. Тромбоцитопенической пурпуре. Б. Системной склеродермии.
   B. Системной красной волчанке. Г. Узелковом периартериите. Д. Дерматомиозите.
   193. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель,
одышку, боли в мелких суставах, субфебрильную температуру тела, похудание, вы­
падение волос. Больна в течение 2 лет. Вначале отмечались только суставные явле­
ния в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных
суставов; СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель,
   538
  
   одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице по­явились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных, межфалан-говых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систоличес­кий шум на верхушке; АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии легких -- плев-родиафрагмальные спайки: утолщение междолевой плевры, увеличение левого же­лудочка. Анализ крови: НЬ 10,6 г/л, эритроцитов 3,2'1012/л, лейкоцитов 4,3-109(формула без особенностей); СОЭ 60 мм/ч. Анализ мочи: плотность 1,016, белок -- 1,65 %о, в осадке эритроцитов 8--10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры -- 4 -- 5 в поле зрения. Наиболее вероятный диагноз: А. Ревматоидный артрит. Б. Ревма­тизм. В. Системная красная волчанка. Г. Хронический гломерулонефрит. Д. Сис­темная склеродермия.
      -- Один из следующих признаков не встречается при системной склеродер­
    мии: А. Диффузный кальциноз. Б. Дисфагия. В. Артрит. Г. Гиперпигментация
    кожи и телеангиэктазии. Д. Патологические переломы костей.
      -- При дерматомиозите встречаются перечисленные признаки, за исключени­
    ем: А. Миоглобинурии. Б. Повышения в сыворотке крови уровня креатинфосфоки-
    назы. В. Креатинурии. Г. Наличия ревматоидного фактора. Д. Снижения содержа­
    ния а2-глобулина.
      -- Мужчины наиболее часто заболевают: А. Дерматомиозитом. Б. Системной
    красной волчанкой. В. Системной склеродермией. Г. Узелковым периартериитом.
    Д. Ревматоидным полиартритом.
      -- У 42-летней женщины в течение 15 лет синдром Рейно. В последний год
    появились симптомы артрита мелких суставов кистей, затруднения при глотании
    твердой пищи. В крови: СОЭ 32 мм/ч, единичные волчаночные клетки. Каков
    предварительный диагноз? А. Опухоль пищевода. Б. Системная красная волчанка.
    В. Системная склеродермия. Г. Ревматоидный артрит. Д. Дерматомиозит.
      -- Выберите из данных признаков классическую триаду СКВ: А. Миокар­
    дит, пневмонит, нефрит. Б. Артрит, дерматит, полисерозит. В. Полиневрит, тром-
    бангиит, резкое похудание. Г. Дерматит, миозит, базальный пневмофиброз. Д. Арт­
    рит, амилоидоз почек, фиброзирующий альвеолит.
      -- При СКВ наблюдаются следующие симптомы, за исключением одного:
    А. Телеангиэктазии. Б. Эритема. В. Капилляриты. Г. Симптом "коротких" волос.
    Д. Алопеция.
      -- При каком заболевании наиболее часто встречается синдром Рейно:
   A. Системная красная волчанка. Б. Дерматомиозит. В. Хронический гепатит (ауто­
иммунный). Г. Системная склеродермия. Д. Узелковый периартериит.
      -- Какой признак не входит в понятие "CREST-синдром": А. Эзофагит.
    Б. Телеангиэктазии. В. Кальциноз. Г. Истинная склеродермическая почка. Д. Нару­
    шение моторики пищевода.
      -- Что из перечисленных препаратов не следует применять для улучшения
    микроциркуляции при системной склеродермии: А. Нифедипин. Б. Курантил.
   B. Ксантинола никотинат. Г. Верапамил. Д. Пропранолол.
   203. У 25-летней девушки после возвращения с летнего отдыха в горах появи­
лись эритематозные высыпания на лице, боли в мелких суставах кисти, субфеб-
рильная температура, СОЭ 46 мм/ч, в моче -- белок 1 г/сут, 5 -- 8 эритроцитов в
поле зрения. Обнаружен антинуклеарный фактор. Какую тактику лечения следует
выбрать в данном случае? А. Преднизолон по 15 мг/сут. Б. Преднизолон по
40 мг/сут. В. Азатиоприн по 150 мг/сут. Г. Плазмаферез. Д. Индометацин по
150 мг/сут.
   204. У 45-летней больной системной склеродермией в течение 3 мес наблюда­
лась тяжелая артериальная гипертензия (240/130 мм рт.ст.), плохо поддающаяся
гипотензивной терапии клофелином, мочегонными средствами. При обследовании
выявлена выраженная ангиопатия сосудов глазного дна, протеинурия (2 г/сут),
повышение содержания креатинина крови. Какой препарат следует назначить для
снижения АД? А. Празозин. Б. Ингибитор АПФ. В. Пропранолол. Г. Метилдофа.
Д. Гидралазин.

539


   0x08 graphic
Глава VIII БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
   0x08 graphic
Содержание
   Ревматоидный артрит 540
   Остеоартроз 553
   Подагра 559
   Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь
   Бехтерева) 566
   Контрольные вопросы и задачи 570
   Поражения суставов различной природы встречаются достаточно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут быть самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, дефор­мирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).
   Все многообразие патологии суставов может быть сведено к двум формам -- артриты (воспалительные поражения суставов вне зависимости от непосредственной причины -- инфекция, аутоиммунные процессы или выпадение микрокристаллов солей в синовиальной жидкости) и артрозы (дистрофически-дегенеративные поражения).
   В данной главе будут рассмотрены наиболее частые заболевания сус­тавов -- ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз и подагра.
   РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
   Ревматоидный артрит (РА) -- хроническое системное воспали­тельное заболевание соединительной ткани с преимущественным пораже­нием суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего поли­артрита. Сущность заболевания состоит в поражении суставных тканей (синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава) воспалитель­ным процессом, развивающимся на иммунной основе и приводящим к эро-
   540
  
   зиям суставных поверхностей костей с последующим формированием вы­раженных деформаций и анкилозов.
   В основе нередко наблюдающихся внесуставных поражений лежит иммунокомплексный васкулит, вызывающий поражение внутренних орга­нов и систем.
   Этиология. Причина развития РА неизвестна. Придают значение ви­русной инфекции (вирус Эпштейна -- Барр), а также другим инфекцион­ным факторам (стрептококки группы В, микоплазма). Молекулярные компоненты микробных клеток, продукты разрушения последних облада­ют тропизмом к суставным тканям, способны длительно персистировать в них и вызывать характерный иммунный ответ. Вирусы, встраиваясь в ДНК клеток хозяина, могут индуцировать синтез и секрецию неинфекци­онных белков, обладающих антигенной способностью, что является стиму­лом к развертыванию иммунных реакций. Предполагается, что вирус Эпштейна -- Барр может длительно существовать в организме лиц с гене­тической предрасположенностью к такому персистированию, что ведет к нарушению супрессорной функции Т-клеток и нарушению продукции им­муноглобулинов В-лимфоцитами.
   Генетическим факторам в настоящее время придается значение в про­исхождении данного заболевания: так, определенный антиген гистосов-местимости (HLA DRW4) встречается у 52 % больных РА и лишь у 13 % в популяции. Отмечается повышенная заболеваемость РА родственников больного.
   Патогенез. Под влиянием гипотетических этиологических факторов повреждается синовиальная оболочка сустава, в результате чего развива­ется ответная местная иммунная реакция, которая сопровождается образо­ванием агрегированных IgG (а также IgA и IgM). Этот измененный IgG (IgA, IgM) распознается иммунной системой как чужеродный антиген, поэтому иммунокомпетентные клетки синовиальной оболочки (плазмоци-ты), а также лимфатических узлов и селезенки начинают вырабатывать антитела к нему -- так называемый ревматоидный фактор (РФ). Агреги­рованный IgG (IgA, IgM) взаимодействует с РФ и комплементом, в ре­зультате чего в суставной жидкости и синовиальной оболочке образуются иммунные комплексы. В ответ на это возникает иммунное воспаление, со­провождающееся дальнейшим повреждением тканей суставов и стимули­рованием иммунного ответа. Развивается и расширяется инфильтрация си­новиальной оболочки плазматическими клетками и сенсибилизированны­ми лимфоцитами, которые повреждают ткани. В воспалительном процессе участвуют нейтрофилы, выделяющие большое количество медиаторов вос­паления. Иммунные комплексы плохо удаляются из организма, что спо­собствует переходу воспалительного процесса в хронический. Главная осо­бенность артрита -- образование и разрастание рыхлой грануляционной соединительной ткани (так называемый паннус), которая постепенно раз­рушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозий). Исчезнове­ние хряща ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза сус­тава. Деформацию суставов обусловливает и изменение периартикуляр-ных тканей (капсулы сустава, сухожилий и мышц). Кроме поражений суставов, при РА практически всегда наблюдаются изменения соедини­тельной ткани, органов и систем. Морфологической основой их пораже­ния являются васкулиты и лимфоидная инфильтрация. Патогенез РА представлена на схеме 31.

541


   0x01 graphic
   Схема 31. Патогенез ревматоидного артрита (серопозитивный вариант)
   Классификация. В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация РА (Пленум Всесоюзного общества ревматологов, 1980), учитывающая клинико-анатомическую и клинико-иммунологическую ха­рактеристику процесса, характер течения, степень активности, рентгено­логическую стадию артрита и функциональную активность больного (табл. 21).
   Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска выясня­ют основные жалобы больного (как правило, связанные с поражением сус­тавов), а также вариант начала заболевания. Выделяют подострое (чаще), острое начало заболевания, а также постепенное развитие симптомов.
   При подостпром начале РА поражение суставов является главным клиническим проявлением заболевания, выражается в виде стойкой поли-артралгии; у 2/5 больных с самого начала отмечаются признаки артрита. Суставные боли достаточно характерны: наиболее интенсивны во второй половине ночи и утром; в течение дня и особенно к вечеру они уменьшают­ся. Другой важный симптом развития РА -- скованность движений по утрам. Она может исчезнуть через 20 -- 30 мин после подъема больного или сохраняться в течение всего дня.
   При остром начале отмечаются высокая температура тела, резкие боли в суставах в результате развития полиартрита, значительная скован­ность движений. Температура тела может быть гектического типа. Кроме жалоб на боли и скованность, больные отмечают резкое ухудшение общего состояния.
   542
  
   Таблица 21. Рабочая классификация ревматоидного артрита
  
   0x08 graphic
Клинико-анатомическая ха­рактеристика

Клинико-иммуноло-гичсская характе­ристика

   Течение болезни
   Степень активности

Рентгено­логическая стадия

   Функцио­нальная
   активность больного
  
  
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
I. Ревматоидный артрит:
полиартрит
олигоартрит
   II. Ревматоидный арт­
рит: с висцеритами; с
поражением ретикуло-
эндотелиальной систе­
мы, серозных оболочек,
легких, сердца, сосудов,
глаз, почек; амилоидоз
органов, псевдосептичес­
кий синдром, синдром
Фелти
   III. В сочетании с ос-
теоартрозом, ревматиз­
мом, другими диффуз­
ными болезнями соеди­
нительной ткани
   Серопо-зитивный
   Сероне-гативный
   Медленно прогресси­рующее (классичес­кое)
   Быстро прогресси­рующее
   Без замет­ного про-грессирова-ния (добро-рокачест-венное, ма­лопрогрес­сирующее)
   I. Мини­
мальная
   II. Сред­
няя
   III. Вы­
сокая
Ремиссия
   I. Окулосус-
тавной остео-
пороз
      -- Остеопо-
    роз + суже­
    ние суставной
    щели (могут
    быть единич­
    ные узуры)
      -- Остеопо-
    роз, сужение
    суставной ще­
    ли, множест­
    венные узуры
   IV. То же +
костный ан­
килоз
  
      -- Сохра­
    нена
      -- Профес­
    сиональная
    трудоспо­
    собность
    ограничена
   II. Про­
фессиональ­
ная трудо­
способность
утрачена
   III. Утра­
чена спо­
собность к
самообслу­
живанию
  
   0x08 graphic
0x08 graphic
При постепенном начале заболевания отмечаются медленное нараста­ние болей и припухлости суставов, движения в суставах ограничены не­значительно, температура тела остается нормальной.
   Чаще всего в начале заболевания поражаются мелкие суставы: луче-запястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, реже за-пястно-пястные и плюснефаланговые. Значительно реже (в 20 % случаев) РА начинается с олиго- или моноартрита (лучезапястный, коленный, лок­тевой). По мере течения заболевания больные отмечают постепенное пора­жение и других суставов. Плечевые и тазобедренные суставы обычно не поражаются, боли в них отмечаются только в поздней стадии РА, спустя много лет после начала болезни. Голеностопный сустав и суставы позво­ночника также поражаются в поздней стадии РА. Таким образом, последо­вательность вовлечения суставов в патологический процесс в типичных случаях можно охарактеризовать как "сверху -- вниз".
   По мере течения РА больные отмечают развитие деформаций пора­женных суставов и ограничение в них подвижности, которая в выражен­ных случаях приводит к полной потере функции сустава.
   На I этапе можно получить сведения о возможном поражении внутренних органов (появление жалоб соответственно вовлечению в пато­логический процесс различных органов), а также сведения о ранее прово­димом лечении. Лечение препаратами золота или D-пеницилламином ука­зывает на развитую клиническую картину болезни, тогда как эффектив­ность терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и аминохинолиновыми производными свидетельствует о небольшом сроке течения, невысокой активности патологического процесса.
   На II этапе диагностического поиска существенную информацию дает исследование пораженных суставов: в начале заболевания или в пе-

543


   риод обострения отмечаются клинические признаки артрита в виде сгла­женности контуров сустава за счет воспалительного внутрисуставного отека и отека периартикулярных тканей.
   Характерно симметричное поражение суставов. По мере развития бо­лезни появляются деформации суставов, обусловленные пролиферативны-ми изменениями синовиальной оболочки и капсулы сустава, а также де­струкцией суставного хряща и прилежащей костной ткани. Возникают подвывихи, усугубляющиеся развитием контрактур вследствие поражения сухожилий в местах их прикрепления к костям.
   Некоторые из деформаций, наиболее типичные для РА, имеют само­стоятельные значения: отклонение всей кисти в локтевую сторону -- "плавник моржа"; сгибательная контрактура проксимального межфалан-гового сустава при одновременном переразгибании в дистальном межфа-ланговом суставе -- деформация пальца типа "пуговичной петли"; укоро­чение фаланг, сопровождающееся сморщиванием кожи над ними, в сочета­нии с ульнарной девиацией кисти -- деформация кисти типа "рука с лор­нетом". Поражение других суставов не отличается от артритов иного про­исхождения. Изменения суставов кисти при РА являются "визитной кар­точкой" заболевания.
   По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия кожных покровов, они выглядят блестящими и как бы прозрачными. Наиболее от­четливо изменения кожи выражены в области пальцев и голеней. В неко­торых случаях возникает изъязвление кожи голеней, которое может быть связано с васкулитом, обусловливающим формирование локальных некро­зов. Иногда при длительном течении РА отмечается эритема в области ла­доней.
   У 20 -- 30 % больных встречаются так называемые ревматоидные узелки -- безболезненные, достаточно плотные округлые образования диаметром от 2 -- 3 мм до 2 -- 3 см, локализующиеся обычно в местах, под­вергающихся механическому давлению (разгибательная поверхность лок­тевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие, седалищные бугры). Изредка узелки возникают в области мелких суставов кисти или стоп и в стенках синовиальной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости. Обычно узлы расположены подкожно, но могут формироваться и внутрикожно и в сухожилиях. Размер узлов с течением времени меняется, в период ремиссии они могут полностью исчезать. Они выявляются лишь у больных с серопозитивным РА.
   Поражение суставов сопровождается развитием мышечных атрофии. Один из ранних симптомов РА при поражении суставов кисти -- атрофия межкостных мышц. При поражении других суставов развивается атрофия мышц, являющихся "моторными" для данного сустава. Со временем мы­шечная атрофия распространяется не только на расположенные около по­раженных суставов мышцы, но и на весь мышечный массив, что ведет к общему истощению. Отмечают также хруст в суставах при активных и пассивных движениях.
   У больных РА можно обнаружить поражение сухожилий и синовиаль­ных сумок. В синовиальной оболочке сухожильных влагалищ и синови­альных сумок также может развиваться воспаление, сопровождающееся воспалительным выпотом. Наиболее часто отмечается поражение влага­лищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, характеризующееся болезненностью и припухлостью в области кисти. Пальпаторно выявляет-
   544
  
   ся крепитация при движениях. Сгибание пальцев может быть затруднено из-за тендовагинита сухожилий сгибателей. В редких случаях формируют­ся ревматоидные узелки в сухожилиях, что может послужить причиной их разрыва.
   Аутоиммунный характер болезни с преимущественным поражением суставов и других соединительнотканных элементов обусловливает рас­пространение патологического процесса на внутренние органы. Как следу­ет из рабочей классификации, при РА могут поражаться практически все внутренние органы, однако частота и степень выраженности этих пораже­ний различны. Как правило, поражение внутренних органов протекает субклинически, без выраженных симптомов.
   Поражение сердца может проявляться миокардитом (обычно очаго­вым и поэтому труднодиагностируемым), а также эндокардитом. В редких случаях при РА формируются клапанные пороки (почти исключительно в виде недостаточности клапана аорты или митрального клапана). Степень поражения клапана обычно невелика, и порок проявляется "клапанными" (прямыми) симптомами, тогда как "косвенные" симптомы (указывающие на тяжесть расстройств гемодинамики и компенсаторную гипертрофию различных отделов сердца) отсутствуют либо выражены крайне незначи­тельно.
   Перикардит, как правило, является слипчивым и обнаруживается лишь при развитии застойных явлений в большом круге кровообращения, а также при рентгенологическом исследовании (на III этапе диагностичес­кого поиска). Выпотной перикардит наблюдается крайне редко и сочетает­ся с плевритом.
   Ревматоидное поражение легких выражается в виде диффузного фиб-розирующего альвеолита, узелкового поражения легочной ткани или ле­гочного васкулита. В связи с этим данные физикального исследования очень скудные: признаки синдрома легочной недостаточности, эмфиземы легких, реже -- пневмосклероза с выслушиванием влажных звонких мел­копузырчатых хрипов в участках поражения.
   При РА может развиться плеврит, обычно сухой, с бессимптомным течением. Следы перенесенного плеврита обнаруживают лишь при рентге­нологическом исследовании (на III этапе). Исключительно редко наблю­дается экссудативный плеврит с образованием небольшого количества вы­пота, быстро рассасывающегося.
   Ревматоидное поражение почек диагностируется лишь на III этапе. Только при развитии амилоидоза почек и появлении нефротического син­дрома могут отмечаться массивные отеки. В протеинурической стадии амилоидоза почек диагностические признаки можно выявить лишь при ис­следовании мочи.
   Поражение нервной системы -- полинейропатия -- проявляется на­рушениями чувствительности в зоне пораженных нервов. Реже возникают двигательные расстройства. Характерно поражение дистальных нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва.
   У 10--15 % больных бывают поражены слюнные и слезные железы, что диагностируют по сухости слизистой оболочки рта и конъюнктивы. Сочетание РА с поражением экзокринных желез носит название синдрома Шегрена. В отдельных случаях выявляют увеличение печени и селезенки, иногда в сочетании с умеренным увеличением лимфатических узлов и лей­копенией. Такое сочетание носит название синдрома Фелти.

545


   Поражение сосудов характерно для РА. Во время осмотра ногтей и дистальных фаланг можно выявить небольшие коричневатые очаги -- следствие локальных микроинфарктов. Реже наблюдаются васкулиты более крупных сосудов. При РА может развиться синдром Рейно -- ре­зультат артериита.
   Поражение глаз встречается нечасто и обычно выражается в виде дву­стороннего склерита.
   На III этапе диагностического поиска устанавливают степень ак­тивности воспалительного процесса, выраженность иммунологических сдвигов, уточняют степень поражения суставов и внутренних органов.
   При лабораторном исследовании активность воспалительного процесса оценивают но наличию и выраженности острофазовых показателей (увели­чение СОЭ, повышение уровня фибриногена, появление СРБ, повышение содержания сс^-глобулинов). Для тяжелого течения РА, а также при пора­жении внутренних органов характерна гипохромная анемия, степень ее вы­раженности коррелирует со степенью активности патологического процесса.
   Число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при РА обычно нормальное. Лейкоцитоз наблюдается при высокой лихорадке или лечении кортикостероидными препаратами, лейкопения при синдроме Фелти.
   Иммунные сдвиги при РА выражаются в появлении РФ в крови боль­ных. Как отмечалось, РФ синтезируется в плазматических клетках сино­виальной оболочки, поэтому в начале болезни (в течение нескольких меся­цев, реже лет), особенно при доброкачественном течении, РФ определяет­ся только в синовиальной жидкости. В сыворотке крови РФ обнаружива­ют с помощью реакции Ваалера -- Розе или латекс-теста. Высота титра РФ параллельна активности патологического процесса, быстроте прогрес-сирования и наличию внесуставных проявлений болезни.
   Титр РФ в реакции Ваалера -- Розе 1:160 считается высоким. В низ­ком титре (1:10 -- 1:20) он может обнаруживаться, кроме того, в сыворотке здоровых лиц молодого возраста и при ряде заболеваний с иммунным ме­ханизмом развития -- СКВ, хроническом активном гепатите, циррозе пе­чени. Ревматоидный фактор появляется в различные сроки от начала бо­лезни (обычно в пределах V2 года, иногда с самого ее начала). Прослежи­вается положительная корреляция титра РФ и его выявления на ранней стадии болезни с тяжестью артрита и развитием системных проявлений. Примерно в 20 % случаев РФ не выявляется ни в каком периоде болез­ни -- так называемые серонегативные формы болезни.
   Другие проявления иммунных сдвигов -- наличие LE-клеток, анти­ядерных антител, антител к гладким мышцам -- обнаруживаются в суще­ственно более низком титре, чем при СКВ.
   При рентгенологическом исследовании выявляют изменения суста­вов. По выраженности этих изменений выделяют четыре стадии:
   стадия I -- остеопороз без деструктивных рентгенологических изме­нений;
   стадия II -- незначительное разрушение хряща, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;
   стадия III -- значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиации костей;
   стадия IV -- симптомы III стадии + анкилоз.
   546
  
   Эта стадийность отражает временное течение болезни: в ранней ста­дии изменения суставов могут не обнаруживаться или соответствуют I ста­дии, при длительно текущей болезни определяются III --IV стадии.
   Для уточнения диагноза артрита производят диагностическую пунк­цию сустава с последующим исследованием синовиального выпота. При ревматоидном артрите в синовиальной жидкости (в отличие от нормы) увеличено количество клеток (за счет нейтрофилов), содержание белка, выявляются рагоциты -- нейтрофилы, фагоцитирующие РФ, и иммунные комплексы, содержащие РФ, а также сам РФ.
   В ряде случаев может проводиться пункционная биопсия синовиаль­ной оболочки сустава с последующим морфологическим исследованием. Типичный признак -- пролиферация клеток синовии с палисадообразным их расположением по отношению к наложениям фибрина. Другие измене­ния синовии в виде гиперплазии ворсин, лимфоидной инфильтрации, от­ложения фибрина, очаги некроза встречаются при артритах иного проис­хождения.
   Электрокардиограмма, рентгенологическое исследование органов грудной клетки используются для выявления поражения сердца и легких при висцеральных формах РА.
   На основании комплексной оценки клинических и лабораторных признаков выделяют три степени активности ревматоидного процесса: I степень -- минимальная; II степень -- средняя; III степень -- высокая (табл. 22).
   Таблица 22. Клинико-лабораторные критерии активности ревматоидного артрита
  
   Критерии
   Степень активности
  
  

0

I

II

III

   Клинические: утренняя скованность гипотермия (в области суставов) экссудативные изменения
   Лабораторные: повышение уровня а2-глобулина СОЭ, мм/ч СРБ

Нет

До 10 Норма Нет

До 30 мин Н езначительная Незначительные

До 12 До 20

+

До 12 ч дня Умеренная Умеренные

До 15 До 40

++

Позже 12 ч дня Выраженная Выраженные

Более 15 Более 40 +++ и более

   На основании выраженности суставного синдрома и внесуставных поражений выделяются следующие клинические формы РА: 1) преимущественно суставная; 2) суставно-висцеральная; 3) сочетание РА с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани или по­ражением суставов; 4) ювенильный РА.
   Преимущественно суставная форма встречается у 80 % больных. У 66 % больных она протекает в виде хронического прогрессирующего поли­артрита, у 14 % -- в виде олиго- и моноартрита с под острым течением, по­ражением одного-двух крупных суставов (чаще коленных) и небольшой их деформацией.
   Суставно-висцеральная форма встречается в 12--13 % случаев, про­текает с поражением внутренних органов и выраженными общими реак-

547


   циями в виде лихорадки, снижения массы тела, с анемией, высокой актив­ностью лабораторных показателей (острофазовых и иммунологических).
   РА может сочетаться с другими заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматизмом, а также развиваться на фоне уже имею­щегося деформирующего остеоартроза.
   Ювенилъный РА (ЮРА) -- форма РА у детей (в возрасте до 16 лет), отличающаяся от РА у взрослых. При ЮРА отмечается острое начало с высокой лихорадкой и внесуставными проявлениями (васкулит с пораже­нием внутренних органов), значительными иммунными сдвигами. Пора­жаются преимущественно крупные суставы (моно-, олигоартрит) с частым вовлечением суставов позвоночника. Часто отмечается поражение глаз (увеит), РФ обнаруживается редко. Прогноз и течение более благоприят­ны, чем РА у взрослых. Нередко отмечают его трансформацию в РА взрослых или болезнь Бехтерева.
   На основании темпа развития патологического процесса сле­дует выделять медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и малоирогрессирующий (доброкачественный) РА.
   Медленно прогрессирующий РА: хроническое прогрессирующее пора­жение суставов без явного вовлечения внутренних органов. Заболевание начинается с поражения мелких суставов кистей и стоп, постепенно про­цесс распространяется на другие суставы. Развиваются костная деструк­ция и анкилозы. Клинико-лабораторная активность обычно не превышает II степени. У большинства больных в крови определяется РФ.
   Быстро прогрессирующий РА: встречается реже, наблюдается пре­имущественно у молодых людей. Суставной синдром типичен, но характе­ризуется быстрым развитием деформаций, костной деструкции и анкило-зирования. Ремиссии непродолжительны. Активность болезни высокая, иммунные нарушения выражены значительно.
   Малопрогрессирующий (доброкачественный) РА: проявляется не­большими, но стойкими изменениями в суставах; боли умеренные, утрен­няя скованность кратковременная. Возможны длительные ремиссии. Внешние и рентгенологические изменения суставов нарастают крайне мед­ленно. Существенного нарушения функциональной способности суставов обычно не возникает.
   Осложнения. Поражение внутренних органов (легкие, сердце), разрывы сухожилий, синдромы Шегрена и Фелти считаются частью собст­венно РА. В качестве осложнений рассматривают амилоидоз почек и при­соединение "септического" артрита.
   Амилоидоз гистологически выявляется в 20 --25 % случаев РА. Одна­ко клинически он проявляет себя существенно реже и скорее связан с дли­тельностью заболевания, чем с возрастом и полом. Наиболее характерный признак -- протеинурия, которую можно выявить случайно. Иногда на наличие амилоидоза указывают высокая СОЭ и анемия при клинически неактивном РА. Могут наблюдаться также спленомегалия и синдром нару­шенного всасывания. Диагноз ставят после морфологического исследова­ния (биопсия слизистой оболочки десны или прямой кишки). Биопсия почек абсолютно диагностична.
   Септический артрит встречается чаще всего у лиц, получавших кор-тикостероиды. Высокая температура тела, увеличение сустава в объеме с признаками воспалительного процесса (отек, гиперемия, резкая болезнен­ность) диктуют немедленную аспирацию экссудата с диагностической
   548
  
   целью. При микроскопическом исследовании экссудата обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты в большом количестве. При развитии септичес­кого артрита все острофазовые показатели значительно изменяются.
   Диагностика. При распознавании болезни учитывают следующие критерии: 1) утренняя скованность продолжительностью не менее 1 ч; 2) припухлость трех суставов и более; 3) припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов; крите­рии 1, 2, 3 должны сохраняться не менее б нед; 4) симметричность артри­та; 5) типичные изменения на рентгенограммах (наличие хотя бы остеопо-роза тех суставов, которые клинически поражены; наличие остеоартроза не исключает РА); 6) ревматоидные узелки; 7) обнаружение ревматоидно­го фактора в сыворотке крови.
   В соответствии с этими критериями диагноз РА достоверен при выяв­лении не менее четырех критериев.
   Дифференциальная диагностика. РА следует дифференцировать от це­лого ряда заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. Диффе­ренциальная диагностика особенно сложна на ранней стадии болезни, когда отсутствует РФ, а также при суставно-висцеральных формах болезни.
   Ревматоидный артрит следует дифференцировать от ревматического полиартрита, деформирующего остеоартроза, суставного синдрома при СКВ, склеродермии, болезни Бехтерева, псориатического артрита и болез­ни Рейтера.
   При ревматизме артрит отличается "летучестью"; поражаются круп­ные суставы; назначение противоревматических препаратов (ацетилсали­циловая кислота, бутадион, индометацин) быстро купирует суставные из­менения. На первое место выступает поражение сердца: при первичной атаке порок еще не сформирован, однако признаки ревмокардита отчетли­во выражены. При РА в дебюте заболевания суставной синдром не скло­нен к быстрому обратному развитию при лечении нестероидными противо­воспалительными препаратами, сердце не поражено. При рецидивах рев­матического полиартрита порок сердца обычно уже отчетливо сформиро­ван, причем, если имеется стеноз устья аорты или стеноз митрального кла­пана, вероятность РА полностью исключается. Наличие митральной или аортальной недостаточности не исключает РА, однако гемодинамические изменения при пороке, развившемся при ревматоидном артрите, весьма незначительны в отличие от порока сердца ревматического происхожде­ния. Наконец, суставные изменения при ревматизме полностью обратимы, чего не бывает при РА.
   При деформирующем остеоартрозе преимущественно поражаются дистальные межфаланговые суставы с образованием костных разрастаний около суставов (узелки Гебердена), а также голеностопные и коленные суставы; в последующем возможно поражение тазобедренных суставов и суставов позвоночника. Заболевание развивается у лиц среднего и пожи­лого возраста, часто в сочетании с нарушением жирового обмена. Боли возникают при нагрузке и стихают в покое, нет утренней скованности. Острофазовые показатели отсутствуют. При рентгенологическом исследо­вании обнаруживают изменения, не свойственные РА (разрастание кост­ной ткани -- остеофиты, подхрящевой остеосклероз, сужение суставной щели, кистевидные просветления в эпифизах).
   Суставной синдром при СКВ, ССД не является основным. В отличие от РА при этих заболеваниях на первое место выступает поражение кожи

549


   (наиболее характерное для ССД), а также поражение внутренних орга­нов, особенно при СКВ. При СКВ и ССД обычно выражен миозит, неред­ко наблюдается синдром Рейно (особенно часто при ССД), мышечно-вис-церальный синдром (нарушение акта глотания при ССД), чего обычно не бывает при РА. Рентгенологические изменения суставов при СКВ и ССД незначительны и существенно отличны от изменений РА.
   Наконец, при СКВ существенно выражены иммунологические изме­нения, не наблюдающиеся в такой мере при РА. Динамическое наблюде­ние за больными позволяет выявить преимущественное поражение суста­вов при РА, висцериты и кожные поражения -- при СКВ и ССД.
   Болезнь Бехтерева -- анкилозирующий спондилоартрит, характери­зуется поражением мелких суставов позвоночника, распространяющимся "снизу --вверх" в определенной последовательности: сакроилеальные сус­тавы, поясничный, грудной, шейный отделы позвоночника, что проявля­ется упорными болями в спине и ограничением подвижности позвоночни­ка. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при так назы­ваемой периферической форме болезни, когда преимущественно поража­ются нижние конечности -- коленные, голеностопные, тазобедренные сус­тавы. Островоспалительные проявления болезни, как правило, неяркие, болезнь начинается постепенно, исподволь. При дифференциации следует обратить внимание на поражение позвоночника, особенно илеосакрально-го отдела. Болезнью Бехтерева преимущественно заболевают мужчины в молодом возрасте, заболевание генетически детерминировано (у 90 -- 97 % определяется антиген гистосовместимости HLA В-27, тогда как в популя­ции он встречается у 5-- 10 %).
   Псориатический артрит возникает примерно у 5 % больных псориа­зом. Характерно поражение дистальных суставов кистей и стоп, но могут поражаться и другие суставы (включая позвоночник). Обострение кожно­го процесса обычно сопровождается обострением полиартрита. Трудность диагностики обусловлена тем, что кожное поражение может ограничивать­ся единичными бляшками, для выявления которых необходим тщатель­ный осмотр волосистой части головы. Иногда артрит развивается раньше, чем кожное поражение. В крови РФ обычно отсутствует. Острофазовые показатели выражены обычно нерезко.
   Синдром (болезнь) Рейтера -- острое заблевание, характеризующееся сочетанием полиартрита, уретрита, конъюнктивита; в более редких случаях отмечаются кишечные расстройства и своеобразный дерматит подошвенной стороны стопы. Болезнь развивается в ответ на урогенитальную инфекцию хламидиями, в более редких случаях -- кишечную инфекцию сальмонелла­ми. Имеет значение наследственная предрасположенность к подобным реак­циям организма. Трудность диагностики обусловлена тем, что у многих па­циентов эпизод острого уретрита, конъюнктивита, кишечных расстройств бывает кратковременным или вообще отсутствует, суставной же синдром на­поминает по течению РА стойкостью изменений, наличием достаточно выра­женных местных, общих и лабораторных признаков воспаления, наличием признака "утренней скованности". При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что болезнь Рейтера поражает суставы нижних конечностей -- коленные, голеностопные суставы, вовлечение асимметрич­ное, "снизу --вверх", артрит часто сочетается с сакроилеитом, поражением ахиллова сухожилия, подошвенным фасциитом. Поражение мелких суста­вов кисти практически не наблюдается. РФ в крови не выявляется.
   550
  
   Формулировка развернутого клинического диагноза соответствует основным рубрикам, рабочей классификации РА и включает: 1) клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочета­ние поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями); 2) клинико-иммунологическую характеристику (наличие или отсутствие РФ); 3) характер течения болезни (медленно или быстро прогрессирую­щий, малопрогрессирующий); 4) степень активности; 5) рентгенологичес­кую характеристику (по стадиям); 6) функциональную способность боль­ного (сохранена, утрачена, степень утраты).
   Лечение. При РА применяется комплексная терапия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса в суставах, коррекцию иммун­ных нарушений, восстановление нарушенной функции пораженных суста­вов. Это осуществляется при соблюдении определенной этапности в лече­нии (стационар -- поликлиника -- курорт).
   Принцип терапии больных с преимущественно суставными формами РА состоит в сочетанном применении одного из негормональных быстро­действующих противовоспалительных препаратов и средств длительного действия. Быстродействующие нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПП) оказывают выраженное неспецифическое тормозящее дей­ствие на воспаление, в связи с чем их эффект проявляется обычно в тече­ние первых суток, но почти так же быстро прекращается после отмены.
   НПП -- лекарственные средства первого ряда, поскольку именно с них начинают лечение РА. Эти средства можно принимать неопределенно длительное время, что позволяет добиться ремиссии у части больных. Воз­можно, это связано с более глубоким и стойким подавлением воспаления, что приводит к уменьшению ревматоидного аутоиммунного процесса. Наи­более часто используют напроксен (0,75--1 г), диклофенак-натрий (воль-тарен) и индометацин (150 мг), ибупрофен (бруфен, 1,2 -- 1,6 г). Лучшим по выраженности противовоспалительного и болеутоляющего действия, а также по переносимости является вольтарен. Однако существует индиви­дуальная чувствительность к НПП, и вследствие этого может отмечаться неадекватно высокое лечебное действие отдельных лекарственных пре­паратов.
   В сочетании с НПП применяют аминохинолиновые производные хин-гамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил), являющиеся иммуносу-прессорами. Эффект делагил а или плаквенила проявляется спустя 3 -- б мес. Эту комбинацию НПП и аминохинолиновых производных назнача­ют на неопределенно длительный период (обязателен контроль глазного дна, количества лейкоцитов и состояния пищеварительного тракта).
   При отсутствии эффекта от применения указанной комбинации в те­чение года, что проявит себя прогрессированием болезни, или если заболе­вание с самого начала приняло быстро прогрессирующее течение, показа­на терапия так называемыми базисными средствами -- препаратами золо­та или D-пеницилламином.
   Из препаратов золота используют кризанол в виде внутримышечных инъекций 5 % и 10 % растворов (в 1 мл содержится соответственно 17 и 34 мг чистого золота). Предполагают, что препараты тормозят функции макрофагов, тем самым оказывая противовоспалительное действие. Замет­ное улучшение наступает после получения больными 300 -- 500 мг препара­та. В случае развития относительной ремиссии препарат вводят 1 раз в 2 -- 3 нед, лечение проводят длительно.

551


   Лечение препаратами золота приводит к ремиссии в 80 % случаев. По­бочные действия препаратов золота заключаются в появлении кожного зуда, высыпаний, стоматита, миалгии, головных болей, повышения темпе­ратуры тела, нейтропении с эозинофилией, признаками поражения почек и печени. В связи с этим необходим тщательный контроль в течение всего периода лечения.
   Лечение препаратами золота не показано, если поражены внутренние органы (легкие, почки, сердце и др.).
   Если выявляют непереносимость препаратов золота, то назначают ци-тостатические средства, являющиеся мощными иммуносупрессорами.
   Вместо препаратов золота, особенно при высокой активности воспа­лительного процесса с большим содержанием РФ, генерализованным вас-кулитом (проявляется поражением внутренних органов), упорным течени­ем, рекомендуется D-пеницилламин, так же как и кризанол, подавляющий ревматоидный воспалительный процесс посредством активного торможе­ния иммунных реакций. D-пеницилламин назначают внутрь длительно по 0,3 -- 0,45 -- 0,6 г/сут. Препарат уступает препаратам золота как по часто­те и выраженности лечебного эффекта, так и по переносимости. Побочные реакции -- тошнота, зудящие дерматиты, агранулоцитоз, поражение почек. Если побочные явления выражены, то следует, как и в случае не­переносимости препаратов золота, перейти на прием цитостатических пре­паратов.
   Цитостатические препараты (азатиоприн, хлорбутин) назначают на длительное время. Противовоспалительный эффект их проявляется очень быстро, однако иммуномодулирующий -- лишь через 5 мес и более, поэто­му переход на поддерживающие дозы осуществляют именно в эти сроки (лечение проводят в течение 2 -- 3 лет). При олиго- и моноартрите цитоста-тики можно вводить внутрисуставно.
   Кортикостероидные препараты (преднизолон) назначают внутрь при РА исключительно редко: в случаях яркого воспалительного процесса в суставах, высокой лихорадки, при висцеральных поражениях; прекраща­ют лечение в тот период, когда проявляется эффект длительно действую­щих антиревматоидных препаратов -- препаратов золота, D-пеницилла-мина, цитостатиков.
   Из сказанного следует, что кортикостероидные препараты изолирован­но не применяют, а лишь в комбинации с препаратами золота, D-пеницил-ламином, цитостатиками. Если воспалительный процесс упорно держится в каком-либо суставе, то хороший эффект получают при внутрисуставном введении триамцинолона ацетонида (кеналога) или гидрокортизона.
   Исключение делают для внутрисуставного введения кортикостерои-дов (гидрокортизона, кеналога) при длительном воспалительном процессе в каком-либо наиболее пораженном суставе.
   Физиотерапевтические методы: фонофорез гидрокортизона, электро­форез гиалуронидазы, тепловые процедуры -- способствуют уменьшению местного воспалительного процесса в суставах. Положительный эффект оказывают также аппликации димексида в сочетании с анальгином или ре­опирином на наиболее пораженные суставы при болях и признаках воспа­ления.
   Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии признаков ак­тивности РА и поражениях внутренних органов (радиоактивные, сульфид­ные ванны).
   552
  
   Имеются попытки использовать иммуномодулирующие средства (лева-мизол), однако судить об эффективности такого лечения преждевременно.
   Кроме лекарственных, физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения, применяют так называемые нестандартные методы лече­ния, к которым относятся:
      -- плазмаферез -- удаление плазмы крови с целью снижения содер­
    жания циркулирующих иммунных комплексов;
      -- лейкоцитоферез -- удаление лейкоцитов (иммунных лимфоцитов);
      -- облучение пораженных суставов лазерным лучом низкой мощности
    (наружное или внутрисуставное) с целью воздействия на синовиальную
    оболочку;
      -- криотерапия (воздействие сверхнизких температур на суставы) с
    целью уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставе;
      -- хирургические методы лечения (ранняя синовэктомия, реконструк­
    тивные операции, замена пораженного сустава протезом).
   Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный. Он ухуд­шается при проявлении клинических признаков васкулита и развитии ами­лоид оза почек. Болезнь в молодом возрасте, сохранение активности про­цесса более 1 года, высокий титр РФ и наличие ревматоидных узелков де­лают прогноз в отношении восстановления функции сустава неблагоприят­ным.
   Профилактика. Заключается в предупреждении обострений заболева­ний и дальнейшего прогрессирования поражения суставов. В отношении родственников больного возможно проведение первичной профилактики (избегать переохлаждений, тщательно лечить интеркуррентные инфек­ции).
   ОСТЕОАРТРОЗ
   Остеоартроз (ОА) -- дистрофическое заболевание суставов, ко­нечностей и позвоночника, в основе которого лежит прогрессирующая де­генерация суставного хряща вплоть до его полного уничтожения, сопро­вождающаяся разрастаниями краевых поверхностей суставных костей и вторичным синовитом.
   Дегенерация суставного хряща является нормальным физиологичес­ким процессом и после 60 лет отмечается в 100 % случаев. Этапы возраст­ной дегенерации хрящевой ткани:
      -- уменьшение содержания хондроитинсульфата, что приводит к из­
    менению гидродинамических свойств хряща и скорости диффузии пита­
    тельных веществ;
      -- замещение основного вещества хряща соединительной тканью
    вследствие гибели хондроцитов;
      -- потеря эластичности и упругости хряща;
      -- разволокнение хрящевой ткани, появление изъязвлений с обнаже­
    нием подлежащей кости в зоне наибольшей нагрузки (обычно в середине
    суставной поверхности кости).
   При ОА происходит подобная, только более ранняя и быстрая дегене­рация хряща, сопровождающаяся изменениями окружающих тканей.

553


   Этиология. Различают первичный и вторичный ОА. Первичный ОА -- развитие преждевременного старения хряща суставов, ранее не поврежден­ных патологическим процессом. Вторичный О А -- поражение хряща суста­вов, ранее подвергавшихся патологическим воздействиям.
   При первичном ОА имеют значение следующие факторы: 1) генети­ческий (в семьях, где имеются больные ОА, это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольной группе); 2) эндокринный (в климактери­ческом периоде О А развивается более быстрыми темпами); 3) постоянная микротравматизация сустава неадекватными физическими нагрузками (в частности, спортивными).
   При вторичном ОА отмечается снижение резистентности хряща к обычной (физиологической) нагрузке вследствие: 1) травм хряща; 2) врож­денных нарушений статики; 3) слабости мышц и связок; 4) бывших ранее артритов; 5) нарушений конгруэнтности суставных поверхностей.
   Патогенез. При ОА все этапы возрастной дегенерации хряща проте­кают быстрее и в более молодом возрасте. В патогенезе клинических про­явлений ОА играют роль три фактора: 1) изменение суставных поверхнос­тей кости; 2) фиброзно-склеротические изменения синовиальной оболоч­ки; 3) реактивный синовит.
   Основное вещество хряща, покрывающего суставную поверхность хряща (кислые и нейтральные мукополисахариды), перерождается, места­ми исчезает, замещаясь плотной соединительной тканью. Хондроциты гиб­нут, хрящ становится тусклым, сухим, теряет эластичность, может рас­трескиваться и изъязвляться с обнажением подлежащей кости. Однако этот процесс нетождественен эрозивному артриту при РА, при котором разрушение хряща осуществляется рыхлой соединительной тканью -- паннусом. Субхондрально развивается остеосклероз, на периферии сус­тавных поверхностей возникают разрастания кости -- остеофиты.
   Фиброзно-склеротические изменения захватывают капсулу сустава и синовиальную оболочку. Возникают также фиброзные изменения свя­зочного аппарата с их кальцинацией, что обусловливает подвывихи сус­тава.
   Реактивный синовит (воспаление синовиальной оболочки) возникает вследствие раздражения внутрисуставным детритом -- кусочками некро-тизированного хряща. Иногда отмечается гипертрофия ворсин синовиаль­ной оболочки с хрящевой или костной метаплазией, отрыв таких изменен­ных ворсин ведет к появлению суставных "мышей".
   Патогенез О А представлен на схеме 32.
   Клиническая картина. ОА встречается преимущественно у женщин 40 -- 60 лет. Основным проявлением является суставной синдром. Выделя­ют следующие основные формы поражения суставов при ОА:
  -- поражение тазобедренного сустава -- коксартроз. Это наиболее тя­
желая форма болезни, встречается в 40 % всех случаев О А. Первич­
ная форма наблюдается преимущественно у женщин в климактери­
ческом периоде, вторичная -- у лиц до 40 лет (на почве врожден­
ной дисплазии сустава, ранее перенесенного артрита);
  -- поражение коленного сустава -- гонартроз. Течение более легкое,
встречается в 33 % случаев. Первичная форма наблюдается преиму­
щественно у женщин в климактерическом периоде, вторичная
форма -- результат травмы сустава, нарушения статики;
   554
  
   0x01 graphic
   Схема 32. Патогенез остеоартроза
  -- поражение дистальных межфаланговых суставов с образованием
узелков Гебердена (костные разрастания в области суставов).
Встречается у
V3 всех больных О А. Наблюдается преимущественно
у женщин в климактерическом периоде;
  -- поражение суставов позвоночника -- межпозвоночных дисков
(спондилез или остеохондроз позвоночника) и синовиальных меж­
позвоночных суставов (спондилоартроз).
   На I этапе диагностического поиска выявляется основная жалоба больного -- боли в пораженном суставе и некоторое ограничение подвиж­ности в нем. Боли имеют ряд особенностей, они связаны с нагрузкой пора­женного сустава, поэтому получили наименование "механических". Бо­лезнь обычно начинается незаметно, и вначале больные отмечают лишь не­ясные, неинтенсивные боли в пораженных суставах (или одном суставе), обычно появляются к концу дня и исчезают в покое. По мере развития па­тологических изменений в суставе боли становятся интенсивнее и длитель­нее, для их появления достаточно небольшой физической нагрузки. Отме­чают так называемые стартовые боли -- возникают в начале ходьбы, по­степенно больной "врабатывается" и боли стихают, но затем при длитель­ной нагрузке появляются вновь и исчезают (уменьшаются) лишь при пре­кращении нагрузки. Боли в пораженных суставах (тазобедренном, позво­ночнике) могут появляться при длительной фиксированной позе -- работа сидя, длительное пребывание в вертикальном положении, для уменьше­ния болевых ощущений больной должен обязательно изменить позу. При­чины болей достаточно разнообразны -- трение измененных суставных поверхностей друг о друга, растяжение измененной капсулы сустава и свя­зочного аппарата, сдавление нервных окончаний фиброзной тканью кап­сулы сустава. Особое место занимают реактивные синовит, тендовагинит, обусловленные раздражением синовиальной оболочки детритом, а также неспецифическими факторами -- переохлаждением, чрезмерной для боль­ных физической нагрузкой. При развитии реактивного синовита больные отмечают отечность пораженного сустава, увеличение его в объеме, резкое усиление болей при движении. Иногда отмечается повышение температу­ры тела до субфебрильных цифр.

555


   Движения в суставе в начале процесса слегка ограничены (из-за болей), в дальнейшем по мере развития изменений капсулы сустава и свя­зочного аппарата амплитуда движений может значительно ограничиваться (в особенности при коксартрозе). В ряде случаев развивается так называе­мая блокада сустава -- внезапная резкая боль, почти полная невозмож­ность движений в суставе, что обусловлено ущемлением суставной "мыши" между суставными поверхностями.
   Своеобразны жалобы больных при поражении позвоночника. Отмеча­ются не только боли в пораженном отделе при длительной фиксированной позе, но и болевые ощущения в других местах (например, в грудной клет­ке, что иногда имитирует стенокардию, а также нижних конечностях, что сочетается со слабостью в мышцах бедер).
   На II этапе диагностического поиска можно выявить изменения в пораженных суставах. Так, дистальные межфаланговые суставы кистей становятся менее подвижными, в них развиваются анкилозы, а также оп­ределяются узловатые образования -- узелки Гебердена, представляющие костные разрастания. Такие же костные образования могут определяться и в проксимальных межфаланговых суставах -- узелки Бушара. Посте­пенно искривляются и заостряются ногтевые фаланги пальцев кисти.
   Могут развиться подвывихи в мелких суставах кисти, стопы, а также в голеностопном суставе (при ОА в результате чрезмерных физических нагрузок и повторных травм).
   В случае поражения межпозвоночных дисков и суставов позвоночни­ка могут наблюдаться болезненность при поколачивании остистых отрост­ков позвонков, а также симптомы вторичного корешкового синдрома вследствие сдавления остеофитами нервных корешков.
   Если поражен тазобедренный сустав, то нарушается походка в связи с укорочением конечности вследствие сплющивания головки бедра. Фиброз-но-склеротические изменения капсулы сустава нарушают отведение конеч­ности. Постепенно развивается атрофия мышц бедра.
   При поражении коленного сустава отмечается хруст, отчетливо слы­шимый при пальпации сустава во время движения. Можно обнаружить де­формацию коленного сустава, развившуюся вследствие утолщения и смор­щивания капсулы сустава, а также за счет остеофитов.
   Пальпация выявляет также болезненность по ходу суставной щели в медиальной ее части, а также в местах прикрепления сухожилий к костям. При развитии вторичного синовита появляется припухлость пораженного сустава, пальпация становится болезненной, объем движений уменьшает­ся. Снижается чувствительность кончиков пальцев, возникают парестезии, чувство онемения.
   Физикальное обследование больного позволяет утвердиться в предпо­ложении о наличии ОА.
   На III этапе диагностичесого поиска необходимо отвергнуть ряд заболеваний, протекающих со сходным суставным синдромом, а также уточнить характер и выраженность поражений суставов.
   При исследовании периферической крови при ОА не отмечается ника­ких патологических сдвигов. Лишь при наличии реактивного синовита можно отметить появление нерезко выраженных острофазовых показате­лей (небольшое увеличение СОЭ -- до 20 -- 25 мм/ч, появление СРВ).
   Точно так же при биохимическом исследовании крови не выявляют никаких сдвигов, характерных для ОА; иммунологические показатели не
   556
  
   изменены (РФ отсутствует, нет LE-клеток, не определяются антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор).
   Рентгенологическое исследование суставов выявляет изменения, прогрессивно нарастающие параллельно длительности болезни и тяжести клинической картины. Выделяют четыре стадии рентгенологических изме­нений.
   Стадия I -- нормальная суставная щель, нерезко выражены остеофиты.
   Стадия II -- выраженные остеофиты, незначительное сужение сус­тавной щели.
   Стадия III -- множественные остеофиты, явное сужение суставной щели, умеренная деформация суставных поверхностей кости, субхонд-ральный остеосклероз.
   Стадия IV -- резко выраженные многочисленные остеофиты, резко выраженное сужение суставной щели, далеко зашедший остеосклероз, резко выраженная деформация суставных поверхностей.
   При поражении позвоночника отмечаются следующие варианты пора­жения:
   а) спондилез -- по краям тел позвонков появляются так называемые
шипы -- остеофиты;
   б) спондилоартроз -- поражение суставов позвоночника (как извест­
но, у каждого грудного позвонка имеется четыре межпозвоночных и два
позвоночно-реберных сустава);
   в) остеохондроз -- поражение межпозвоночных дисков, нередко с
формированием так называемых грыж Шморля и пролабированием пуль-
парного ядра межпозвоночного диска в том или ином направлении.
   Диагностика. ОА диагностируют на основании выявления характер­ных клинических признаков (боли, темп развития болезни, характер по­ражения определенных суставов) и данных рентгенологического исследо­вания. При постановке диагноза необходимо учитывать возраст больного, пол и факторы, могущие быть причиной возникновения ОА.
   Институт ревматологии в 1983 г. предложил следующие критерии О А, основанные на оценке симптомов по количеству баллов:
      -- боль в суставах в конце рабочего дня и в 1-ю половину ночи --
    3 балла;
      -- усиление болей при физической нагрузке и ослабление ее в покое
    -- 3 балла;
      -- деформация сустава за счет костных разрастаний (включая узелки
    Гебердена и Бушара) -- 4 балла;
      -- рентгенологические признаки: а) сужение суставной щели -- 2 бал­
    ла; б) остеосклероз -- 5 баллов; в) остеофитоз -- 6 баллов.
   Диагноз ОА считается "определенным" при наличии 8 баллов и более. Диагноз считается "вероятным" при наличии 4 -- 7 баллов. При "вероятном" или "определенном" диагнозе обязателен один из первых трех признаков. При наличии 3 баллов и менее диагноз ОА отвергается.
   Вместе с тем необходимо исключить ряд заболеваний, при которых поражение суставов напоминает клиническую картину О А. В первую оче­редь необходимо исключить РА у лиц пожилого возраста. Основой для такой дифференциации является следующее: поражение крупных суста-

557


   bob при РА появляется после длительного периода болезни, сам РА дебю­тирует поражением мелких суставов кисти и стопы (проксимальных меж-фаланговых, но отнюдь не дистальных, что типично для ОА). Узелки Ге-бердена иногда принимают за ревматоидные узелки, однако последние ло­кализуются в других местах (под кожей локтевых суставов). Исследова­ние синовиальной жидкости при ОА не выявляет характерных для РА признаков воспаления, а при биопсии синовиальной оболочки диагности­руют фиброз, а также незначительную клеточную инфильтрацию.
   Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) локализацию поражения; 2) фазу заболевания (обострение, ремиссия); 3) наличие вторичных изменений в мышцах, нервных корешках и пр.
   Лечение. Назначают комплексное лечение, которое преследует сле­дующие цели: ликвидация болевого синдрома -- основной причины обра­щения больного к врачу; нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массы тела (тучные пациенты должны похудеть, особенно при поражении суставов ног и позвоночника), а также обменных процес­сов в суставном хряще; улучшение функции пораженных суставов.
   Ликвидация болевого синдрома обеспечивается снятием воспали­
тельного процесса, для чего наиболее часто назначают нестероид­
ные противовоспалительные препараты (НПО). Они оказываются
эффективными в меньших дозах, чем при лечении РА. Рациональ­
но, однако, начинать лечение с полной дозы, а при достижении
обезболивающего эффекта дозу снижают до необходимой поддер­
живающей. При улучшении состояния препараты отменяют, но при
обострении возможно повторное назначение.
   Обезболивающий эффект оказывают аппликации димексида на пора­женный сустав (особенно с добавлением анальгина).
   Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон или ке-налог) показано лишь при выраженном воспалительном процессе (вторич­ный синовит), сопровождающемся болями, опуханием сустава и резким нарушением его функции.
   Нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массы
тела является обязательным условием лечения ОА, так как ее избы­
ток способствует повышенной функциональной нагрузке на пора­
женные суставы.
   Для улучшения обменных процессов в дистрофически измененных хря­щах применяют различные препараты. Румалон -- стерильный экстракт хрящей и костного мозга телят -- вводят внутримышечно (курс -- 25 инъ­екций по 1 мл). Клиническое улучшение развивается медленно -- обычно после 2-го курса лечения. В последующем проводят курсы инъекций 1 раз в год.
   Другой препарат -- артепарон, представляющий собой гликозамино-гликанполисульфат (вещество, входящее в состав нормального хряща). Пре­парат вводят внутримышечно, а также внутрисуставно и периартикулярно. Предполагают, что препарат действует по принципу конкурентного связыва­ния лизосомных ферментов, обусловливающих поражение хряща при О А.
   Улучшение функции пораженных суставов достигается применени­
ем физиотерапевтических методов лечения: ЛФК, тепловые проце-
   558
  
   дуры (парафиновые аппликации, озокерит), электропроцедуры (токи УВЧ или ультразвук на область пораженных суставов). Ис­пользуют также электрофорез лидазы и йодида калия, способст­вующий рассасыванию фиброзной ткани капсулы сустава и при­крепляющихся к суставу сухожилий.
   При стихании обострения и уменьшения болей хороший эффект ока­зывает санаторно-курортное лечение (лечебные грязи, радиоактивные или сульфидные ванны).
   Следует помнить, что какое-либо одно лечебное средство или проце­дура обычно неэффективны, улучшение состояния наступает при длитель­ном проведении комплексного лечения.
   Прогноз. ОА (в особенности первичный) редко приводит к потере трудоспособности. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе вследствие быстро прогрессирующего ограничения движений больной становится инвалидом.
   Профилактика. Первичная профилактика сводится к борьбе с внеш­ними факторами, которые могут способствовать развитию дегенеративных изменений в суставном хряще (избегать постоянной микротравматизации суставов, длительной функциональной перегрузки; нормализация массы тела и пр.).
   ПОДАГРА
   Подагра -- заболевание, обусловленное нарушением обмена пури­нов; характеризуется гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в по­следующем и хроническим артритом, а также поражением почек.
   Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, приводящие к развитию артрита. Кро­ме того, отмечаются избыточное образование уратных камней в мочевыво-дящих путях, лоханках, а также развитие интерстициального нефрита.
   Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловливают три механизма: 1) метаболический -- увеличение синтеза мочевой кисло­ты; 2) почечный -- снижение экскреции мочевой кислоты почками; 3) смешанный -- умеренное увеличение синтеза мочевой кислоты в соче­тании со снижением ее экскреции почками.
   Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.
   Этиология. Различают первичную и вторичную подагру.
   Первичная, или идиопатическая, подагра -- наследственная болезнь, детерминированная совместным действием нескольких патологических генов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор -- повышенное употребление с пищей продук­тов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и ал­коголя.
   Вторичная подагра -- результат гиперурикемии, существующей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также приема отдельных гиперурикемизирующих лекар-

559


   0x01 graphic
   Схема 33. Патогенез подагры
   ственных препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препара­ты, кортикостероиды).
   Патогенез. При подагре наблюдается нарушение соотношения синте­за и выделения мочевой кислоты из организма.
   Вследствие генетически обусловленного нарушения функции фермен­тов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глю-козо-б-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повы­шается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, экскреция почками уратов снижается. В результате этих процессов в организме происходит накопление уратов и отложение их пре­имущественно в соединительной ткани суставов, почек, других тканей с развитием характерной клинической картины. Патогенез подагры пред­ставлен на схеме 33.
   Клиническая картина. Развитие заболевания проявляется различны­ми синдромами.
  -- Поражение суставов в виде острого подагрического артрита (чаще
всего моноартрита) и последующего формирования хронического
полиартрита. В основе острого артрита лежит острая преципитация
кристаллических уратов в синовиальной жидкости с последующим
их фагоцитозом лейкоцитами (нейтрофилами). Фагоцитирующие
лейкоциты затем разрушаются, и в полость сустава поступает большое
количество лизосомных ферментов, вызывающих воспалительную
реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей --
артрит.
  -- Поражение почек в виде мочекаменной болезни и "подагрической
почки" (интерстициальный нефрит, редко диффузный гломеруло-
нефрит). В основе "подагрической почки" лежит отложение уратов
или мочевой кислоты в мозговом, реже в корковом, веществе почки.
   560
  
   Эти отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточ­ной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Клу­бочки поражаются редко (утолщение стенок капилляров, клеточная пролиферация, гиалиновые отложения и склероз клубочков). • Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирую­щих специфические для подагры подагрические узлы). Подагра может достаточно часто сочетаться с другими заболеваниями обме­на веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, а также атеросклерозом и гипертонической болезнью.
   Подагра диагностируется у мужчин 30 -- 50 лет (98 % всех больных), женщины заболевают лишь в климактерическом периоде.
   На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.
   Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлажде­ние, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суста­вах стопы, голеностопном, коленном, крайне редко -- в лучезапястном, локтевом. Резчайшие боли отмечаются в покое, усиливающиеся при опус­кании конечности. Возможно повышение температуры тела до 38 -- 39 ®С на высоте болей. Сустав опухает, становится синевато-багровым. Приступ длится 3-10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава вос­станавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течени­ем времени отмечается укорочение межприступных периодов с увеличени­ем продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовле­каются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суста­вов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) наблюдаются приступы почечной коли­ки со всеми характерными признаками, отхождение камней.
   На II этапе диагностического поиска во время приступа острого подагрического артрита выявляются характерные его признаки: припух­лость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все суставные изменения ис­чезают.
   Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают явления хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): появляется дефигурация сустава, ограничение подвижности, а затем суставы деформируются за счет узелковых отложений, костных разраста­ний, появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суста­вах (коленных и голеностопных). Больные утрачивают трудоспособность и с трудом могут передвигаться.
   При длительности заболевания более 3 -- 5 лет появляются тофусы -- специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения ура­тов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущест-

561


   венно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофу-сы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекис-лого натрия). Свищи инфицируются редко. При развитии подагрической почки появляется АГ. Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гиперто­нической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС). Все это следует помнить при обследовании больных, страдающих подагрой.
   На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить ха­рактерное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализи­ровать степень нарушений пуринового обмена.
   При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнару­живают изменения, которые развиваются в случаях тяжелого течения, большой длительности болезни при дебюте артрита в молодом возрасте. Наиболее значимые изменения следующие:
      -- круглые "штампованные" дефекты эпифизов костей, окруженные
    склеротической каймой;
      -- кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;
      -- утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением
    в них уратов.
   Поражение почек -- подагрическая почка -- проявляется протеину-рией, цилиндрурией (обычно нерезко выраженной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гемату­рия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.
   Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Выражением ее служат повышение в крови уровня мочевины, креатинина, резкое снижение фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.
   Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24 -- 0,50 ммоль/л, или 4 -- 8,5 мг/100 мл).
   Во время приступа подагрического артрита отмечают появление ост­рофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), ис­чезающих после купирования приступа.
   Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении ха­рактерных приступов суставных болей, наличия подагрических тофусов, гиперурикемии, выявлении кристаллов солей мочевой кислоты в синови­альной жидкости, характерных рентгенологических данных.
   Институтом ревматологии РАМН предложены диагностические кри­терии, основанные на оценке симптомов по количеству баллов:
   1) наличие в анамнезе или наблюдаемые (не менее двух атак) опуха­ния и (или) покраснения и сильные боли в суставе конечности с ремиссией через 1 -- 2 нед после начала болей или опухания сустава -- 2 балла; 2) острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца (в анамне­зе или в момент исследования) с характером атаки, описанным в п. 1 -- 4 балла; 3) наличие тофусов -- 4 балла; 4) содержание мочевой кислоты в крови у мужчин 7 мг/100 мл и более, у женщин 6 мг/100 мл и более -- 3 балла; 5) мочекаменная болезнь -- 1 балл; 6) симптом "пробойника"
   562
  
   (крупные кисты в эпифизах) -- • 2 балла. Диагноз является "определен­ным" при наличии 8 баллов и более, при менее 4 баллов диагноз подагры отвергается.
   Дифференциальная диагностика. Подагру приходится дифференци­ровать от ряда заболеваний, проявляющихся как острым, так и хроничес­ким поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по своей картине забо­леваний.
  -- Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают
как подагрические тофусы, однако при О А узелки обнаруживают в
области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где то­
фусы не локализуются. Узелки в отличие от тофусов имеют плот­
ную консистенцию. Кроме того, при О А прежде всего поражаются
крупные суставы: тазобедренный, коленный, а также суставы по­
звоночника, тогда как при подагре -- плюснефаланговые (97 %) и
голеностопные (50 %); коленные суставы поражаются реже (36 %).
В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.
  -- С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если ревмато­
идный полиартрит протекает с поражением плюснефаланговых сус­
тавов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной
диагностики с РА возникает также при длительном течении пода­
гры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов и
развитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре
болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной ло­
кализации (первый плюснефаланговый сустав или мелкий сустав
стопы), отсутствует РФ, имеются типичные признаки при рентгено­
логическом исследовании. В то же время РА начинается с пораже­
ния суставов кисти, болезнь часто начинается в молодом возрасте,
при длительном течении развиваются мышечные атрофии, отсутст­
вует гиперурикемия, рентгенологические изменения иные. Ревмато­
идные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто
вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.
  -- Острый приступ подагрического артрита путают с острым ревмати­
ческим полиартритом, однако отличить подагру от ревматизма срав­
нительно нетрудно; ревматизм встречается преимущественно у
детей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в воз­
расте около 40 лет. Характерны для ревматизма поражение сердца
и высокие титры противострептококковых антител.
  -- В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать пода­
грический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава.
Деформирующий остеоартроз данной локализации встречается
часто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена,
варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляется
болями при ходьбе, развитием остеофитов в области эпифиза плюс­
невой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы.
При повторной травматизации сустава (длительная ходьба, ноше­
ние узкой обуви) может развиться реактивный синовит первого
плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тка­
ней. В отличие от подагрического артрита признаки воспаления
развиваются постепенно и выражены умеренно -- слабый отек и не-

563


   большая гиперемия. Боли нерезкие, нет нарушения общего состоя­ния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки остео-артроза.
   Лечение. Назначают комплексное лечение, которое включает следую­щие мероприятия: 1) нормализацию пуринового обмена; 2) купирование острого приступа подагрического артрита; 3) восстановление функции по­раженных суставов (лечение хронического полиартрита).
   • Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью сис­темы мероприятий, в число которых входят: а) нормализация пита­ния; б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии; в) длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее почками. Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным снижением их выделения почками.
   Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вы­зывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота, являющаяся ко­нечным продуктом метаболизма этилового спирта, замедляет выделение уратов почками.
   Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение мочи в количестве, меньшем чем 1 мл/мин (1400 мл/сут), приводит к уменьшению выведе­ния уратов.
   Почти у 40 % больных подагрой отмечается АГ. Поэтому следует по­мнить, что применение тиазидовых мочегонных (для нормализации АД) у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует также назначать ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови и может быть спровоцирован приступ подагрического артрита.
   В ряде случаев проведение указанных мероприятий бывает достаточ­ным для профилактики приступов артрита и снижения уровня урикемии. Однако отдельным больным приходится назначать лекарственные пре­параты, нормализующие пуриновый обмен. Если не проводить его норма­лизацию, то возникает риск развития АГ и нарушения функции почек, а также развития мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.
   При решении вопроса о выборе препарата для длительной антипода­грической терапии необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение уровня мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пури­нов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения -- урикозурические препараты. Больным с нормальным выде­лением пуринов рекомендуют препараты обоих механизмов действия.
   Среди современных урикозурических средств наиболее совершенным является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кис­лоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных каналь­цах. Суточная доза составляет 200 -- 400 мг. При лечении антураном боль­ному следует принимать сравнительно много жидкости (2 -- 3 л/сут) для
   564
  
   уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления -- тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, подагри­ческой нефропатии и мочекаменной болезни.
   Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим является ал-лопуринол (милурит, пуринол) в суточной дозе 100 -- 300 мг, реже 400 -- 600 мг. В первый период лечения аллопуринол следует комбинировать с НПП (индометацин, вольтарен). Препараты надо принимать длительно.
   Лечение аллопуринолом показано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией выше 0,6 ммоль/л); наличии по­дагрических узелков; подагре, сопровождающейся почечной недостаточ­ностью; вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, миеломной болезнью, эритремией); больным, страдающим образованием у ратных камней; при острой нефропатии, вы­званной отложениями мочевой кислоты в результате лечения новообразо­ваний цитостатическими средствами.
   При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное разви­тие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек.
   Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать кожные осложнения и симптомы раздражения пищеварительного тракта.
   Указанные препараты назначают лишь после полного купирования острого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихаю­щего подагрического воспаления суставов может вызвать серьезное обо­стрение артрита.
   Острый приступ подагрического артрита купируют назначением
НПП, причем в больших дозах. Чаще всего используют индомета­
цин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат на­
значают по 50 мг каждые 6 ч до развития явного улучшения в тече­
ние 24 ч после приема. Затем дозы постепенно снижают до 25 мг
3 -- 4 раза в сутки. Купировать приступ удается в течение недели.
   Кроме индометацина, можно назначить бутадион (в первый день 600 мг, а затем по 450 мг/сут). Эффективен диклофенак-натрий (вольта­рен): в первые сутки 200 мг, в последующие -- по 150 мг. Остальные НПП значительно менее эффективны.
   Очень хороший эффект дает колхицин -- препарат растительного происхождения, оказывающий выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Колхицин назначают в дозе 1 мг через каждые 2 ч (но не более 4 мг в первые сутки). На 2 --3-й день -- в дозе 2,5 -- 3 мг, на 4 --5-й день -- 1,5 -- 2 мг. Такая терапия полностью купирует приступ.
   Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начинают лечение.
   Кортикостероиды для купирования приступа не используют, лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение триамцинолона ацетонида (кеналог).
   Восстановление функции пораженных суставов при хроническом
течении подагрического артрита достигается с помощью лечебной
   т

565


   физкультуры и санаторно-курортного лечения. На курорте больные принимают радиоактивные или сульфидные ванны, а также грязе­лечение (аппликации на пораженные суставы), в процессе бальнео­терапии возможно обострение артрита, в связи с чем рекомендуется в течение первых 8--10 дней принимать НПП, купировавшие ранее острый приступ артрита (индометацин, бутадион, вольтарен).
   Прогноз. Поражение суставов обычно не ведет к утрате трудоспособ­ности. Однако при развитии поражения почек прогноз становится небла­гоприятным вследствие возможного развития почечной недостаточности.
   Профилактика. Первичная профилактика подагры заключается прежде всего в нормализации питания и отказе от алкоголя. Это особенно необходимо при наличии наследственной отягощенности.
   ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
   Болезнь Бехтерева (ББ) -- хроническое системное воспалитель­ное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования межпозвоночных суставов, фор­мирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Помимо поражения позвоночника и периферических суставов, нередко в патологи­ческий процесс вовлекаются внутренние органы (сердце, почки, глаза).
   Б Б развивается главным образом у молодых мужчин, соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин колеблется от 5:1 до 9:1. Заболе­вают обычно в возрасте 15 -- 30 лет, после 50 лет болезнь развивается крайне редко.
   Воспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздош-ных сочленений, за которыми следует множественное поражение межпозво­ночных и реберно-позвонковых суставов, реже -- периферических суста­вов. Синдесмофиты (межпозвоночные скобы) возникают, очевидно, в ре­зультате переноса кальция из костей позвоночника в связки и фиброзное кольцо. В результате окостенения фиброзного кольца межпозвоночных дис­ков и связочного аппарата позвоночник приобретает форму, напоминающую бамбуковую трость, движения в нем практически отсутствуют.
   Этиология и патогенез неясны. Установлена наследственная предрас­положенность к ББ. Частота ББ среди родителей больных составляет 3 %, а у лиц контрольной группы -- 0,5 %. О генетической детерминированности Б Б свидетельствует наличие более чем у 90 % больных антигена гистосов-местимости HLA-B27 (тогда как в общей популяции этот антиген встречает­ся лишь у 7 % лиц).
   Клиническая картина. Проявления болезни весьма разнообразны, поэтому принято выделять несколько ее форм.
  -- Центральная форма -- поражение только позвоночника.
  -- Ризомелическая -- поражение позвоночника и "корневых" суста­
вов (тазобедренного и плечевого).
  -- Периферическая -- поражение позвоночника и периферических
суставов (коленные, стопы).
  -- Скандинавская -- поражение позвоночника и мелких суставов кистей
стоп. Эта форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом.
   566
  
   Обычно болезнь начинается исподволь, малозаметно и в ранней ста­дии болезни на I этапе диагностического поиска больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при длительном пре­бывании в одном положении, чаще в ночное время, особенно к утру. Боли уменьшаются после нескольких движений или легкой гимнастики. У людей физического труда боли могут возникать или усиливаться в конце рабочего дня. При поражении грудного отдела позвоночника характерны опоясывающие боли по типу межреберной невралгии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе.
   В развернутой стадии болезни больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся в ночное время, при физической нагрузке и перемене погоды. Отмечаются стреляющие боли в различных отделах позвоночника и мышцах спины, бедер и икроножных.
   В поздней стадии болезни боли имеют характер радикулоалгий, резко усиливаются при физической нагрузке и движении. Трудоспособность больных значительно снижается.
   Если в процесс вовлекаются периферические суставы, то больные от­мечают боли и ограничение подвижности в "корневых" суставах, особенно при поражении тазобедренного сустава. При артритах коленного и голено­стопного и суставов стопы отмечается болезненность при движениях и ог­раничение амплитуды движения.
   Последовательность вовлечения суставов в патологический процесс имеет свои особенности: наиболее часто отмечаются жалобы при пораже­нии крестцово-подвздошного сочленения, суставов позвоночника. Если болезнь начинается в юношеском возрасте, то в дебюте чаще бывает пора­жение периферических (крупных и мелких) суставов, обычно сопровож­дающееся повышением температуры тела, сердцебиениями, неприятными ощущениями в области сердца, что делает клиническую картину у таких больных весьма схожей с атакой ревматизма. Жалобы, связанные с сак-рои леитом, появляются позже.
   Больные отмечают также появление со временем нарушений осанки и походки, ограничение физической активности, периодически возникаю­щие обострения болезни.
   На II этапе диагностического поиска можно получить много цен­ной для постановки диагноза информации, особенно в развернутой стадии болезни. В начальной стадии болезни информации меньше, тем не менее она оказывается чрезвычайно полезной.
   В ранней стадии ББ осанка и походка больного не нарушены. Однако при пальпации определяется болезненность крестцово-подвздошных сус­тавов. Отмечаются также гипотрофия и напряжение прямых мышц спины.
   В развернутой стадии болезни объективные находки более существен­ны: уже имеется нарушение осанки и походки; более выражены грудной кифоз, шейный лордоз и сглаживание поясничного лордоза.
   Развивается резкое нарушение прямых мышц спины, а затем их атро­фия. При постукивании по остистым отросткам позвоночника отмечается болезненность. При боковом сжатии грудной клетки возникают резкие боли.
   В поздней стадии болезни отмечается выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Резко меняется походка больного: больной двигает­ся широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. При пальпации отмечается атрофия мышц спины, шеи, трапециевидных.

567


   Позвоночник полностью неподвижен и чтобы посмотреть в сторону, боль­ному необходимо повернуть все тело.
   Если наряду с поражением позвоночника поражаются другие суставы (крупные или мелкие), то в период активности болезни определяются все признаки артрита -- дефигурация сустава различной степени выраженнос­ти, ограничение подвижности, боли при движениях.
   При развитии внесу ставных поражений (сердечно-сосудистая систе­ма, почки, глаза) можно выявить признаки поражения сердечной мышцы (миокардит), поражение клапанного аппарата (нерезко выраженная недо­статочность митрального или аортального клапана). Крайне редко может развиться перикардит с соответствующими симптомами.
   Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоцикли-та, эписклерита (по данным различных авторов, встречается у 10 -- 30 % больных).
   Поражение почек обнаруживается в виде амилоидоза, который разви­вается при высокой степени активности воспалительного процесса и тяже­лом прогрессирующем течении болезни.
   Поражение легких встречается редко и выражается в развитии фиб­роза с соответствующими физикальными признаками.
   На III этапе диагностического поиска подтверждается диагности­ческое предположение о ББ, степени активности процесса, поражении внутренних органов и их функциональном состоянии.
   В период активности процесса выявляются острофазовые показате­ли (увеличение СОЭ, а2-глобулинов, появление СРБ). Возможны умерен­ная гипохромная анемия, повышение уровня IgG, циркулирующих иммун­ных комплексов.
   Весьма существенны данные рентгенологического исследования. В ран­ней стадии на рентгенограмме костей таза можно обнаружить признаки сакроилеита: нечеткость суставных контуров, неровность суставных по­верхностей, очаги субхондрального остеосклероза. В развернутой стадии выявляются выраженные признаки сакроилеита или анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и поражения межпозвоночных суставов; в позд­ней стадии -- типичные для ББ изменения: анкилоз межпозвоночных сус­тавов, окостенение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, передних и боковых связок.
   При развитии амилоидоза почек выявляется протеинурия различной степени выраженности. Развитие почечной недостаточности определяется по величине снижения почечной фильтрации и уровню креатинина крови.
   Ограничение подвижности грудной клетки приводит к снижению ле­гочной вентиляции, что хорошо документируется при исследовании функ­ции внешнего дыхания.
   Диагностика. ББ можно подозревать уже в самой ранней стадии у мужчин молодого возраста на основании следующих признаков: 1) болей воспалительного типа в суставах или пояснице; 2) симметричного моно-или олигоартрита суставов ног; 3) болезненности при пальпации пояснич-но-крестцового отдела позвоночника; 4) ощущения скованности в поясни­це; 5) ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с лож­ным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остео­склероз крестца и подвздошных костей); 6) наличии HLA-B27. При непо­средственном исследовании больного в раннем периоде болезни имеет зна-
   568
  
   чение выявление болей при нагрузке на крестцово-подвздошное сочлене­ние. Для ранней диагностики важны и такие редкие симптомы, как арт-ралгия или артрит в области грудиноключичных и грудинореберных со­членений, болей в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сгла­женность поясничного лордоза, затруднения при сгибании в пояснице.
   В развернутой стадии болезнь диагностируется легче: радикулярные боли, нарушение осанки ("поза просителя" или "прямая доскообразная спина"), напряжение мышц спины (симптом "тетивы") или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки, характерные рентгенологичес­кие данные, артрит тазобедренных и(или) коленных суставов.
   Следует заметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным же вос­палительным поражением позвоночника и суставов (вторичные спондило-артриты). При наличии выраженного периферического артрита ББ диф­ференцируют от ревматоидного артрита.
   Лечение. Главные цели лечения -- облегчение боли, уменьшение вос­палительного процесса, поддержание хорошей осанки и функции позво­ночника. Лечение должно быть систематическим и проводится на протя­жении всей жизни больного.
   Основными лекарственными препаратами являются НПП -- индоме-тацин, вольтарен, бруфен. Вольтарен назначают в начальной дозе 100 -- 150 мг/сут, в такой же дозе дают индометацин. При достижении положи­тельного эффекта дозу снижают до 50 -- 75 мг/сут; прием лекарств про­должают неограниченно длительное время. В периоды обострения дозы НПП вновь могут быть увеличены.
   Кортикостероидные препараты обычно не используются для плановой терапии. Преднизолон назначают лишь в определенных ситуациях -- при полной неэффективности НПП; в этих случаях преднизолон дают в дозе 10--15 мг/сут. Специальным показанием являются такие внесуставные проявления, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко встречающиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным васкулитом (при последних доза преднизолона составляет 30 -- 40 мг/сут).
   При упорном течении периферических артритов следует шире ис­пользовать внутрисуставное введение кортикостероидов -- триамцинолона ацетонида и метилпреднизолона (кеналог, метипред, депо-медрол, мед-рол, урбазон -- препаратов пролонгированного действия в дозе 40 мг).
   У части больных с выраженными мышечными болями вследствие по­вышения тонуса спинных мышц показано применение миорелаксанта ску-тамила-С (сочетание 0,15 г изопротана и 0,1 г парацетамола) по 1 таблетке 3 раза в день.
   Очень важны для больных занятия ЛФК, препятствующие развитию тугоподвижности позвоночника и периферических суставов. Комплекс не должен быть слишком нагрузочным, его следует выполнять до 3 раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК в плавательном бассейне.
   Рентгенотерапия позвоночника (а при необходимости и крестцово-подвздошных сочленений) применяется лишь в случаях полной неэффек­тивности других методов. Условием проведения рентгенотерапии является небольшая общая доза облучения позвоночника (6 -- 7 Гц). Важное место в терапии больных занимает ежегодное лечение радоновыми и сероводород­ными ваннами, грязевыми аппликациями на курортах или в специализи­рованных стационарах.

569


   Прогноз. У большинства больных постепенно уменьшается функцио­нальная подвижность опорно-двигательного аппарата, особенно через 10 лет от начала заболевания. Однако при диспансерном наблюдении и дли­тельном систематическом лечении удается задержать прогрессирование бо­лезни в 70 % случаев.
   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
   На вопросы 205 -- 222 выберите один наиболее правильный ответ.
   205. В патогенезе ревматоидного артрита участвуют следующие факторы:
   A. Образование ревматоидного фактора. Б. Образование иммунных комплексов.
   B. Развитие воспаления синовиальной оболочки на иммунной основе. Г. Генетичес­
кая предрасположенность. Д. Все варианты верны.
      -- При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто на­
    блюдаются все признаки, кроме: А. Атрофии мышц. Б. Поражения проксимальных
    межфаланговых и лучезапястных суставов. В. Узелков Гебердена. Г. Ревматоидных
    узелков. Д. Утренней скованности в пораженных суставах.
      -- Сочетание лейкопении с полиартритом и лимфаденопатией характерно
    для: А. Подагры. Б. Ревматоидного артрита. В. Ревматизма. Г. Системной склеро­
    дермии. Д. Деформирующего остеоартроза.
      -- При ревматоидном полиартрите развивается поражение внутренних орга­
    нов, кроме: А. Амилоидоза почек. Б. Фиброзирующего альвеолита. В. Митрального
    стеноза. Г. Полинейропатии. Д. Недостаточности клапана аорты.
      -- В патогенезе деформирующего остеоартроза принимают участие все фак­
    торы, кроме: А. Компенсаторного разрастания кости (образование остеофитов).
    Б. Утолщения и обызвествления суставной капсулы. В. Эрозии суставных поверх­
    ностей кистей. Г. Реактивного синовита. Д. Образования суставных "мышей".
      -- Больная 56 лет предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, первом
    плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах костей,
    временами опухание коленных суставов. Указанные явления, периодически усили­
    ваясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного питания, коленные суставы
    увеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого -- небольшое количество
    выпота. При пальпации суставов во время движения -- грубый хруст, активные и
    пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у
    основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц
    бедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет, АД 160/100 мм рт.ст.
    Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена.
    Анализ крови: НЬ 120 г/л, эритроцитов 4-Ю1 /л, лейкоцитов 5,3-10 /л (формула
    без особенности); СОЭ 23 мм/ч, СРБ +. При электрофорезе белков сыворотки --
    аг-глобулины 11 %. Латекст-тест отрицательный. Рентгенография суставов: сустав­
    ная щель сужена, субхондральный остеосклероз. Мочевая кислота 416,36 мкмоль/л
    (норма 400 -- 630 мкмоль/л). Наиболее вероятный диагноз: А. Подагра. Б. Ревма­
    тоидный полиартрит. В. Деформирующий остеоартроз. Г. Системная красная вол­
    чанка, хроническое течение с артропатическим синдромом. Д. Ревматизм.
      -- В патогенезе подагры участвуют все факторы, кроме: А. Гиперурикемии.
    Б. Повышенного синтеза уратов в организме. В. Гиперхолестеринемии. Г. Сниже­
    ния клиренса мочевины. Д. Избыточного употребления в пищу мяса.
      -- Подагрические тофусы представляют из себя: А. Разрастание соедини­
    тельной ткани. Б. Разрастание костной ткани. В. Отложение солей извести. Г. Вос­
    палительную гранулему иммунного происхождения. Д. Отложение мочекислых
    солей.
      -- Выберите одну наиболее важную комбинацию диагностических признаков
    ревматоидного артрита: А. Стойкие артралгии, остеофитоз, "блок" сустава.
    Б. "Осевое" поражение суставов, преимущественное поражение суставов стоп и
   570
  
   кистей, кистевидные просветления в эпифизах. В. Острый моноартрит, преимущест­венное поражение сустава большого пальца стопы, "штампованные" дефекты эпи­физов. Г. Скованность в суставах, симметричное их поражение, формирование ан­килоза. Д. Артралгии "летучего" характера, несимметричный артрит, полностью обратимый характер артрита.
      -- Из приведенных заболеваний развитие "блокады" суставов, характеризу­
    ющейся внезапной резкой болью и почти полной невозможностью движений в суста­
    ве на короткое время, характерно для: А. Подагры. Б. Болезни Бехтерева. В. Рев­
    матоидного артрита. Г. Остеоартроза. Д. Острого ревматизма.
      -- Больной 60 лет, диагностирован острый приступ подагры. Выберите наи­
    более оптимальный способ купирования приступа: А. Индометацин. Б. Баралгин.
    В. Промедол. Г. Ацетилсалициловая кислота. Д. Преднизолон.
      -- Больная 42 лет в течение 6 лет страдает ревматоидным артритом. Актив­
    ность заболевания продолжается последние 6 мес, на рентгенограммах -- увеличе­
    ние количества эрозий. Назначение преднизолона в дозе 10 мг/сут дополнительно
    к принимаемому вольтарену (150 мг/сут) принесло временное улучшение, но при
    снижении дозы преднизолона до 7,5 мг/сут состояние вновь ухудшилось. Ваши
    действия: А. Дальнейшее увеличение дозы преднизолона. Б. Увеличение дозы воль-
    тарена. В. Назначение кризинола. Г. Замена вольтарена на другой препарат из
    группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Д. Внутрисуставное вве­
    дение кеналога.
      -- В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживается: А. Ревмато­
    идный фактор. Б. Рыхлый муциновый сгусток. В. Кристаллы мочевой кислоты.
    Г. Антинуклеарные антитела. Д. Рыхлая соединительная ткань.
      -- Паннус представляет: А. Костные разрастания. Б. Воспалительные грану­
    лемы. В. Рыхлую соединительную ткань. Г. Отложения солей извести. Д. LE-клет-
    ки.
      -- Поражение илеосакральных сочленений наиболее характерно для: А. Рев­
    матизма. Б. Системной красной волчанки. В. Деформирующего артроза. Г. Болезни
    Бехтерева. Д. Ревматоидного артрита.
      -- Наследственная предрасположенность, маркером которой является анти­
    ген гистосовместимости HLA-B27, характерна для: А. Ревматоидного артрита. Б. По­
    дагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Ревматизма. Д. Деформирующего остеоартроза.
      -- Анкилозирующий спондилоартрит является проявлением: А. Ревматоидно­
    го артрита. Б. Подагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Системной красной волчанки.
    Д. Дерматомиозита.
      -- К препаратам, уменьшающим синтез мочевой кислоты, относится: А. Ин­
    дометацин. Б. Антуран. В. Диклофенак-натрий. Г. Аллопуринол. Д. Колхицин.
      --
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ
   Уважаемый читатель! Вы прочитали всю книгу. Мы надеемся, что приведенные в ней сведения помогли Вам выработать клиническое мышле­ние, т.е. умение правильно собрать необходимую информацию и перерабо­тать ее в развернутый клинический диагноз. Общеизвестно, что достиже­ния науки и техники последнего времени значительно улучшили распозна­вание внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клиники и патологии. Однако, несмотря на большое число дополнитель­ных методов исследования, врач по-прежнему испытывает значительные трудности в диагностике некоторых болезней. Это связано с рядом субъек­тивных и объективных трудностей, знание которых во многом поможет преодолеть диагностические затруднения.
   Ошибки в диагностике внутренних болезней имеют в своей основе мно­жество причин, классифицировать которые можно следующим образом.
   Ошибки, имеющие объективную причину:
   а) сложность, атипичность или тяжесть болезни, затрудняющая ее рас­
познавание;
   б) несовершенство медицинской науки;
   в) отсутствие необходимых условий для диагностики.
   Ошибки, имеющие субъективную причину:
   а) недостаточная подготовка врача;
   б) особенности личности и характера врача (своеобразие его мышле­
ния).
   Сложность, атипичность или тяжесть болезни могут выражаться в самых различных вариантах.
   Прежде всего следует помнить, что затруднения в постановке диагно­за встречаются, как правило, в финальной стадии заболевания и в его де­бюте. Так, например, развитие недостаточности кровообращения III степе­ни в существенной степени "стирает" нозологические признаки заболева­ния, приведшего к развитию декомпенсации. У больного выявляются зна­чительное увеличение сердца, шумы относительной недостаточности кла­панов (митрального и трехстворчатого), нарушения ритма (чаще мерца­тельная аритмия), гепатомегалия с развитием фиброза, массивные отеки и жидкость в брюшной и плевральной полостях (или "сердечная" кахек­сия). На этом фоне очень трудно определить нозологическую принадлеж­ность заболевания: клапанный порок, кардиомиопатия, диффузный мио­кардит тяжелого течения, постинфарктный кардиосклероз (часто с разви-
   572
  
   тием аневризмы), амилоидоз сердца. Данные дополнительных методов ис­следования выявляют лишь значительную дилатацию сердца и признаки выраженного расстройства гемодинамики, а также изменения функции ор­ганов в условиях нарушения кровообращения. Значительную помощь в подобной ситуации могут оказать результаты I этапа диагностического по­иска. Однако нередки случаи, когда в анамнезе нет существенных данных и больной поэтому не может сообщить ничего ценного для распознавания заболевания. В этой ситуации вероятность диагностической ошибки велика.
   Другая ситуация -- наличие синдрома почечной недостаточности, когда признаки основного заболевания, приведшего к нарушению функции почек, в значительной мере стерты (идет ли речь о хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе почек). Точно так же при развитии тяжелого бронхообструктивного синдрома, дыхательной и в последующем сердечной недостаточности трудно определить, что лежит в основе этой тяжелой клини­ческой картины: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, васкулит легочных сосудов, хронические специфические или неспецифичес­кие заболевания легких.
   В дебюте заболевания также затруднена постановка диагноза. Так, многие диффузные заболевания соединительной ткани могут дебютиро­вать суставным синдромом и больного долгое время могут лечить от рев­матоидного полиартрита (с большим или меньшим успехом). Чрезвычай­ные сложности представляет дебют болезни в виде лихорадки неясного ге-неза или изолированного увеличения СОЭ, появления анемии, немотиви­рованного уменьшения массы тела. Круг дифференцируемых заболеваний чрезвычайно велик, и часто оказывается так, что правильное диагности­ческое заключение можно сделать лишь при динамическом наблюдении за больным, когда определяются характерные признаки того или иного забо­левания.
   К объективным сложностям диагностики следует также отнести случаи, когда в клинической картине болезни на первый план выступает поражение какого-либо одного органа или системы, а остальная патология как бы ухо­дит на "второй" план, и вся ситуация расценивается иначе. Классический пример -- гломерулонефрит, которым дебютируют системная красная вол­чанка или инфекционный эндокардит. Такого больного расценивают как страдающего лишь гломерулонефритом (острым) и проводят соответствую­щее лечение. Между тем идет время, и болезнь развивается, тогда как в одном случае необходимо как можно раньше назначить кортикостероиды, а в другом -- массивную терапию антибиотиками.
   Точно так же поражение сердечно-сосудистой системы, например серд­ца, при системной склеродермии может значительно преобладать в клиничес­кой картине, тогда как кожные проявления, синдром Рейно, нарушения гло­тания, суставной синдром могут быть практически не выражены. В подобной ситуации больной будет расцениваться как страдающий диффузным миокар­дитом и базисная терапия проводиться не будет. Еще один пример: при сис­темной красной волчанке болезнь может дебютировать аутоиммунной гемо­литической анемией или тромбоцитопенической пурпурой. Пройдет доста­точно времени, прежде чем врач убедится, что эти проявления болезни -- не более как синдромы ее (время, необходимое для проведения кортикостеро-идной терапии, будет упущено).
   Объективные трудности диагностики связаны также с большей дли­тельностью жизни населения и развитием атеросклероза, который сам по

573


   себе дает весьма пеструю симптоматику (в зависимости от преимуществен­ной локализации пораженных сосудов). Типичная ситуация -- развитие инфекционного эндокардита у стариков: имеющаяся аускультативная кар­тина поражения сердца объясняется атеросклеротическим его поражени­ем, а повышение температуры тела, потливость, нарушения показателей крови -- вяло текущей пневмонией без четких рентгенологических измене­ний (или инфекцией мочевых путей, особенно у женщин). Проводимая антибиотикотерапия улучшает состояние больного: острофазовые гемато­логические показатели меняются, температура тела нормализуется, и диа­гностическая концепция как будто бы получает подтверждение. Однако инфекционный эндокардит не излечивается, напротив, болезнь прогресси­рует, в процесс вовлекаются другие органы и системы, и, когда клиничес­кая картина становится "классической", лечить такого больного (и выле­чить) становится сложнее.
   Из всего этого следует вывод: даже, казалось бы, в самой типичной ситуации надо помнить, что наблюдающася клиническая картина болезни может иметь двоякий смысл -- быть самостоятельной патологией или час­тью другого заболевания.
   Несовершенство медицинской науки также обусловливает ошибки в диагностике. Так, при ряде заболеваний отсутстуют четкие "разграничи­тельные линии". Общеизвестна сложность дифференцирования дилатаци-онной кардиомиопатии и диффузного миокардита тяжелого течения, ги­пертонической формы хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни с поражением почек. При проведении диагностики в таких случа­ях уже на I этапе диагностического поиска круг дифференцируемых забо­леваний весьма велик, при любом числе предполагаемых болезней они "перекрывают" друг друга, т.е. имеют одни и те же сходные симптомы и синдромы. В таких случаях возникает вопрос: а вообще, принципиально возможна точная диагностика в данный конкретный момент? (речь не идет о диагностике в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, когда постепенно "разворачивается" вся клиническая картина). Принципиально, конечно, возможна при условии, если будет подвергнут исследованию сам "субстрат" болезни: ткань сердца, печени, почек, кост­ного мозга, лимфатического узла. Однако это не всегда возможно выпол­нить вследствие чисто технических причин (в данном лечебном учрежде­нии этим методом исследования не владеют), больной категорически отка­зывается от биопсии или пункции органа и, наконец, даже само морфоло­гическое исследование далеко не во всех случаях иллюстрирует специфи­ческую картину, характерную именно для конкретного заболевания. На­пример, при пункционной биопсии печени можно получить картину актив­ного хронического гепатита, являющегося часто синдромом при ряде бо­лезней, например СКВ, туберкулезе легких и пр., и в то же время у боль­ного может быть хронический активный гепатит как самостоятельная но­зологическая единица. Все это приводит к тому, что в части случаев диа­гноз ставится с большей или меньшей долей вероятности: нет морфологи­ческого подтверждения болезни; это морфологическое подтверждение нельзя получить; нет в клинической картине основных признаков (напри­мер, при несомненном инфаркте миокарда у больных со злокачественны­ми опухолями нет типичных изменений на ЭКГ или они неспецифичны). Точно так же значительные трудности возникают и при диагностике вто­ричного инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне уже имею-
   574
  
   щегося ревматического порока сердца (ни клиническая картина, ни лабо­раторные данные не дают основания для безапелляционной диагностики).
   Отсутствие необходимых условий для диагностики -- ситуация, очень понятная для каждого врача (невозможность в лечебном учрежде­нии проведения ряда лабораторно-инструментальных методов исследова­ния, например фиброгастроскопии, сканирования с радиоактивными изо­топами, эхографии и пр.).
   Ошибки, вызванные пробелом в знаниях врача, наиболее многочис­ленны и ответственны по своей интерпретации. Ситуация здесь довольно проста: если врач не знает о существовании той или иной патологии, то он никогда о ней не подумает. С другой стороны, невозможно держать в па­мяти все многообразие внутренних болезней. Что же делать в такой ситуа­ции? Вероятно, "рецептом" для избежания ошибок может служить сле­дующий совет: если клиническая картина болезни не "укладывается" в картину, знакомую врачу, надо думать о каком-то другом заболевании (или варианте течения болезни, известной врачу) и пытаться получить сведения о ней из литературы или обратившись к более опытному клини­цисту. Будет большой ошибкой всякое отклонение от обычной картины болезни "объявлять" вариантом течения (или атипичным течением). В этом случае следует обязательно подумать о заболевании, синдромно сходном с наблюдаемой клинической картиной.
   С некоторыми сложностями диагностики Вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе Вы будете знакомиться со сложностями диагности­ки во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления совершенно необходимы для врача любой специальности.
   Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уров­нем квалификации, своеобразием характера и особенностями мышления, умением обследовать больного.
   Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причинами этого являются, с одной стороны, мнение, что лабо-раторно-инструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, чем опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев боль­ной рассказывает врачу "где он был, что ему говорили, какие лекарства он принимал", но не рассказывает о симптоматике заболевания. В этой си­туации врач должен активно направлять рассказ больного (естественно, выслушивая, что он говорит) путем постановки вопросов, ответы на кото­рые позволяют составить впечатление о заболевании, которым страдает больной. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70 -- 80 % случаев.
   Другая ошибка, зависящая непосредственно от врача, -- неправильно проведенное физикальное обследование больного. Так, для правильной диагностики клапанных пороков сердца необходимо проводить аускульта-цию с использованием специальных приемов (об этом достаточно много сказано в соответствующих разделах руководства). Известно, что позднее выявление ревматического порока у пожилых больных в 75 -- 80 % случаев обусловлено дефектами аускультации при предыдущих осмотрах. Неуме­ние правильно пропальпировать печень, селезенку затем окажет самое не­посредственное влияние на формирование диагностической концепции.

575


   Врач не сможет определить основной признак бронхиальной обструк­ции -- сухие свистящие хрипы и удлиненный выдох, если не будет прово­дить аускультацию при форсированном выдохе.
   Опыт показывает, что наименьшее число ошибок обнаруживается при определении набора лабораторно-инструментальных методов исследова­ния на III этапе диагностического поиска. В то же время замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным (недооценка I этапа диагностического поиска), меньше его обследует (осмотр, пальпа­ция, аускультация и пр.), но чаще прибегает к назначению анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ, ФКГ и пр.
   Наконец, сам характер врача, его личностные особенности налагают существенный отпечаток на диагностические заключения. Диагностичес­кие ошибки могут проистекать от стремления врача отбирать факты, под­тверждающие, а не противоречащие возникшему мнению. Симптомы, не укладывающиеся в возникшую диагностическую концепцию, попросту иг­норируются. Между тем учет симптомов, противоречащих первоначаль­ной диагностической концепции, особенно важен, так как именно это на­правляет мысль врача на поиск других причин, обусловливающих нали­чие симптомов, -"противоречащих" первоначальному мнению.
   Ошибки в суждении могут быть следствием недостаточности кон­структивного мышления, установки на безошибочность своего диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности характе­ра, стремления ставить особо "интересные" диагнозы, склонности к из­лишнему оптимизму или пессимизму.
  
   ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
  
  

Г л

   а в а
   I

1

Г

  

2

А

  

3

В

  

4

В

  

5

В

  

6

г

  

7

А

  

8

Г

  

9

- В

  

10

г

  

И

- Б

  

12

- Л

  

13

- в

  

14

- А

  

15

Г

  

16

В

  

17

- Д

  

18

- Б

  

19

- В

  

20

В

  

21

- Д

  

22

Б

  

23

- А

  

24

Г

  

25

- Г

  

26

- г

  

27

- А

  

28

Б

  

29

- В

  

30

- Г

  

31

- Д

  

32

- д

  

33

- г

  

34

А

  

35

- А

  

36

- 1

Г,

  

2

- А

  

3

- Г

  

4

- В

  
   36

5

   Б,
   69
   - Б
  
  

6

   Г,
   70
   - В
  
  
   7
   А,
   71
   В
  
  

8

   в,
   72
   - г
  
  

9

   Б,
   73
   - Б
  
  
   10 -
   В.
   74
   Г
  
  
  
  
   75
   - Г
  
   Г л
   а в а
   II
   76
   в
  
   37

Б

  
   77
   - 1 -
   Б,
   38

Б

  
  
   2 -
   А,
   39

- А

  
  
   3 -
   Г,
   40

- А

  
  
   4 -
   В,
   41

- Б

  
  
   5
   А,
   42

- В

  
  
   6
   Б,
   43

- Б

  
  
   7 -
   А,
   44

Г

  
  
   8 -
   Г,
   45

- А

  
  
   9 -
   В
   46

- В

  
   78
   - 1 -
   В,
   47

- Б

  
  
   2
   Б,
   48

- Г

  
  
   3
   А,
   49

- д

  
  
   4
   А,
   50

- г

  
  
   5 -
   в,
   51

г

  
  
   6 -
   в,
   52

г

  
  
   7 -
   Б,
   53

в

  
  
   8 -
   В.
   54

- А

  
   79
   _ 1 __
   в,
   55

- А

  
  
   2 -
   А,
   56

- Д

  
  
   3 -
   Б,
   57

- Б

  
  
   4 -
   Г,
   58

- Б

  
  
   5 -
   А,
   59

- Д

  
  
   6 -
   Г,
   60

- Б

  
  
   7 -
   А.
   61

- д

  
   80
   - 1 -
   Б,
   62

- д

  
  
   2 -
   А,
   63

Г

  
  
   3 -
   А,
   64

- В

  
  
   4 -
   В,
   65

- в

  
  
   5 -
   В,
   66

- в

  
  
   6 -
   Б,
   67

- г

  
  
   7 -
   В,
   68

- А

  
  
   8 -
   В
  
   Г л а
   в а III
   120
   1

- л,

   81

В

  
   2

- л,

   82

д

  
   3

- Б,

   83

д

  
   4

- А,

   84

А

  
   5

- Б,

   85 -

Г

  
   6

- ь,

   86

Д

  
   7

- А.

   87

"- д

   121
   1

- А,

   88

Б

  
   2

- Б,

   89 -

- В

  
   3

- А,

   90

- В

  
   4

- Б,

   91

В

  
   5

- А,

   92 -

д

  
   6

Б,

   93 -

- г

  
   7

- Б.

   94

Б

   122 -
   - 1

- А,

   95 -

Б

  
   2
   А
   96

В

  
   3

Б,

   97

В

  
   4

- А,

   98

- Г

  
   5

Б,

   99 -

Б

  
   6

- Б,

   100 -

- Б

  
   7

- А.

   101

- д

   123 -
   1

А

   102

- А

  
   2

Б

   103

Б

  
   3

А

   104 -

- Г

  
   4

Б

   105

Д

  
   5

-- А

   106

- д

  
   6

- Б

   107

Б

  
   7

А

   108

- д

   Г л а
   в а
   IV
   109

Б

  
  
  
   110

Д

   124 -
   - В
  
   111

- А

   125 -
   "" д
  
   112

В

   126
   г
  
   113

Б

   127 -
   - г
  
   114

- Б

   128 -
   - Г
  
   115

- Б

   129 -
   - Б
  
   116

- В

   130 -
   - Г
  
   117

-- А

   131
   в
  
   118

В

   132
   в
  
   119

Г

   133 -
   - Б
  
  
   577
  
   Глава VII Глава VIII
  -- - В
  -- - Б
  -- - В
  -- - Г
  -- - Г
   Глава V
  -- - Д
  -- - Г
  -- - В
  -- - Б
  -- - А
  -- - Б
  -- - Д
  -- - Б
  -- - В
  -- - Б
  -- - В
  -- - Д
  
  -- - В
  -- - Г
  -- - Г
  -- - Б
  -- - Г
  -- - В
  -- - В
  -- - Б
  -- - В
  -- - А
  -- - Б
  -- - В
  -- - Г
  -- - А
  -- - Г
  -- - Д
  -- - Б
  -- - Д
  -- - Б
  -- - Б
  
  -- - Б
  -- - А
  -- - Д
  -- - В
  -- - В
  -- - Г
   Глава VI
  -- - Г
  -- - Д
  -- - В
  -- - В
  -- - Д
  -- - Б
  -- - В
  -- - А
  -- - Г
   186 В
  -- - В
  -- - В
  
  -- - Б
  -- - Б
  -- - А
  -- - В
  -- - В
  -- - Д
  -- - Д
  
  -- Г
  -- В
  
  -- - Б
  -- - А
  -- - Г
  -- - Г
  -- - Д
  -- - Б
  -- - Б
  
  -- - Д
  -- - В
  -- - Б
  -- - В
  -- - В
  -- - В
  -- - В
  -- - Д
   213 Г
  -- - Г
  -- - А
  -- - Д
  -- - В
  -- - В
  -- - Г
  -- - В
  -- - В
   222 Г
  
   ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
  
   Амилоидоз 388
   -- диагностика 392
диагностический поиск, этап
I 390
   II 391
   III 391
  -- клиническая картина 390
  -- лечение 393
  -- локальный 388
  -- наследственный 388
  -- первичный 388
  -- приобретенный 388
  -- старческий 388
  
  -- стадия развернутая 391
терминальная 391
  -- течение 392
Ангиопатии 477
Анемия(и) 443
  -- апластические 465
   диагностический поиск, этапы 466
   форма нетяжелая 467
   тяжелая 467
   -- гемолитические(ая) 455
аутоиммунная 460
   микросфероцитарная 457
   наследственные 456
   приобретенные 456
  -- гипопластические 465
  -- В12-дефицитная 450
   диагностика, критерии 453
   диагностический поиск, этап I 451
   II 452
   III 453
   лечение 454
   течение 454
   -- железодефицитная 443
диагностика 446
   -- диагностический поиск, этапы 445
клиническая картина 444
   лечение 447
   аллергические реакции 448
   -- сидероахрестическая 447
Аортоартериит неспецифический 496
диагностика 499
   диагностический поиск, этапы 497
   клиническая картина, поражение со­
судов, типы 496
   лечение 500
   синдромы ишемические 497
   течение острое 499
   подострое 499
   -- хроническое 499
   Артрит подагрический, приступ, лечение 565
  -- псориатический 550
  -- ревматоидный 540
   активность, критерии 547
   диагностика 549, 551
   дифференциальная 549
   диагностический поиск, этап I 542
   II 543
   III 546
   классификация 542
   клиническая картина 542
   иммунные сдвиги 546
  
   579
  
   ревматоидные узелки 544
   лечение 551
   начало острое 542
   подострое 542
   постепенное 543
   осложнения 548
   амилоидоз 548
   артрит септический 548
   поражение глаз 546
   желез слезных 545
   слюнных 545
   -- экзокринных 545
   кожных покровов 546
   легких 545
   нервной системы 545
   печени 545
   -- селезенки 545
   сердца 545
   синовиальных сумок 545
   -- суставов 544
   сухожилий 544
   стадии 546
   течение быстро прогрессирующее 548
   малопрогрессирующее 548
   медленно прогрессирующее 548
   форма преимущественно суставная
   547
   сочетанная 547
   суставно-висцеральная 547
   ювенильная 548
   -- септический 548
Астма бронхиальная 58, 64
диагноз 70
   диагностический поиск, этап I 64
   II 66
   П1 67
   классификация 62
   клиническая картина 64
   лечение 70
   бронхолитическое 73
   патогенетическое 74
   симптоматическое 75
  -- обострение, лечение 72
  -- патогенез 59
  -- приступ, лечение 70
   -- профилактика 76
   фаза ремиссии, лечение 76
   этиология 58
   Астматический статус 68
   вариант анафилактический, лечение
   72
   -- -- классификация 69
   -- лечение 71
   Болезнь(и) Бехтерева 566
   диагностика 568
   диагностический поиск, этапы 567
   клиническая картина 566
   лечение 569
   форма периферическая 566
   ризомелическая 566
   -- скандинавская 566
   -- центральная 566
  -- Брона 287
  -- бронхоэктатическая 41
   диагностика 43
   классификация 42
   лечение консервативное 44
   оперативное 44
   патогенез 42
   профилактика 44
  -- Верльгофа 515
  -- гипертоническая 190
  -- вариант доброкачественный 195
злокачественный 195
   диагностика 201, 202
   диагностический поиск, этап I 196
   ц 197
   III 199
   значение системы депрессорной 192
   прессорной 192
   ренин-ангиотензиновой 194
   классификация 190
   клиническая картина 195
   криз 200
   лечение 202
   гипотензивное 203
   нефармакологическое 202
   -- патогенез 191
  
   580
  
   стадия I 190
   II 190
   - Ill 191
   форма ангиотензинзависимая 196
   гиперадренергическая 196
   кальцийзависимая 196 натрийзависимая 196 -- Крона 304
   диагностика 308
   диагностический поиск, этап I 305
   ---- -- 11 oUo
   Ill 307
   клиническая картина 305
   лечение 308 -• -- осложнения 306
   патогенез 305
   профилактика 309
   -- - этиология 305
   Минковского -- Шоффара 456
  -- Рейтера 550
  -- сердца ишемическая 217
  -- -- хроническая 230
   диагностические критерии 239
   - лечение 240
   патогенез 231
   стенокардия 231
   этиология 230
  -- Такаясу 496
  -- ткани соединительной диффузные 509
  -- Уиппла 287
   - Шенлейна - Геноха 505
язвенная 271
   двенадцатиперстной кишки 276
   диагностический поиск, этапы
   276
   - - желудка 274
   диагностический поиск, этапы 274
   классификация 274
   лечение 278
   патогенез 272
   период обострения, лечение 278
  -- -- -- ремиссии, лечение 281
профилактика 281
  -- -- этиология 271
Бронхит хронический 44
   вариант необструктивный 48
   -- обструктивный 48
   вторичный 45
   диагностика 54
   диагностический поиск, этап I 48
   II 49
   Ш 50
   классификация 45
   клиническая картина 48
   -- -- лечение 53
   -- осложнения 54
  -- -- патогенез 45
первичный 45
  -- этиология 45
   В
   Вазопатии см. Атиопатии Васкулит(ы) геморрагический 505
   диагностика 506
   диагностический поиск, этапы 505
   клиническая картина 505
   лечение 507
   -- системные 487
   Волчанка красная системная 510
   активность процесса, критерии 518
   диагностика 517, 520
   дифференциальная 518
   диагностический поиск, этап I 512
   II 513
   III 516
   классификация 511
   ._ клиническая картина 512
   поражение кожных покровов 514
   нервно-психической сферы 515
   опорно-двигательного аппарата
   513
   --: пищеварительного тракта 515
   серозных оболочек 514
   системы сердечно-сосудистой
   514
   ретикулоэндотелиальной 515
   лечение 521
   течение острое 512
   подострое 512
хроническое 512

581


   Гастрит хронический 258
   диагностика 268
   классификация 260
   клиническая картина 261
   лечение 268
   патогенетическое 269
   этиологическое 269
   патогенез 259
   этиология 258
   Гематосаркомы 404 Гемобластозы 404
  -- патогенез 405
  -- этиология 404
   Гемоглобинурия пароксизмальная ночная 463
   диагностика 464
   диагностический поиск, этап I 463
   II 464
   III 464
   клиническая картина 463
   лечение 464
   Гемофилии 475
  -- А 476
  -- В 476
  -- диагностический поиск, этапы 475
  -- клиническая картина 475
  -- лечение 477
  -- причины 475
Гепатит хронический 309
активный 315
   диагностический поиск, этапы 315
   аутоиммунный 318
   лобулярный 323
   персистирующий 321
   холестатический 322
   Гипертензии артериальные симптома­тические, группы гемодинамические 214
   почечные 208
   центрогенные 215
   эндокринные 211
   диагностика 216
   классификация 206
   клиническая картина 208
   лечение лекарственное 216
   этиологическое 216
   патогенез 207
   этиология 206
   Гломерулонефрит острый 369
   -- -- вариант(ы) клинический(е) 373
   -- моносимнтомный 373
   -- нефротический 373
   -- развернутый 373
   -- диагностика 374, 375
   -- -- дифференциальная 374
   диагностический поиск, этап I 371
   II 372
   Ill 372
   -- клиническая картина 370
лсйкоцитурия 371
   протеинурия 370
   -- синдром гипертонический 371
   -- -- мочевой 370
   -- -- отечный 371
   лечение 375
   диета 375
   -- лекарственная терапия 376
   режим 375
   -- -- осложнения 373
патогенез 370
   эклампсия, лечение 376
   этиология 370
   -- хронический 377
диагностика 383
   дифференциальная 383
   диагностические поиски, этап I 378
   II 379
   III 379
   -- хронический 377
   вариант(ы) клинический(е) 380
   гематурический 380, 384
   гипертонический 381, 384
   злокачественный 382
   латентный 380, 384
   нефротический 381, 384
   -- при системных заболеваниях 382
   смешанный 382
   морфологические 380
  
   582
  
   мезангиальный 380
   мембранозный 380
   фибропластический 380
   фокально-сегментарный 380
   лечение 385
   активное 386
   курортное 387
   симптоматическое 387
   осложнения 383
   патогенез 377
   -- течение 382
   этиология 377
   Гранулематоз Вегенера 500
   диагностика 504
   диагностический поиск, этап I 501
   II 502
   III 503
   клиническая картина 501
   лечение 504

Д

   ДВС-синдром 479
  -- клиническая картина 480
  -- острый 480
  -- подострый 480
  -- хронический 481
Дерматомиозит 532
  -- диагностика 536, 537
дифференциальная 536
  -- диагностический поиск, этап I 534
II 535
   III 536
   -- клиническая картина 533
   поражение кожи 535
   легких 535
   мышц 535
   дыхательных 535
   пищеварительного тракта 535
  -- лечение 537
  -- период начальный 533
   манифестный 533
   терминальный 534
   -- форма острая 534
   подострая 534
   хроническая 534
   Диабет сахарный при хроническом пан­креатите 360
   Диатезы геморрагические, классификация 469
   кровоточивость, тип ангиоматозный
   470
   васкулитно-пурпурный 470
   гематомный 469
   пятнисто-петехиальный 469
   смешанный 470
   синдром абдоминальный 470
   анемический 471
   -- -- неспецифический 470
   почечный 471 "
   суставной 470
   Дискинезия кишечника 293
Диспепсия кишечная 294
Дистония нейроциркуляторная 181
диагностика 188, 189
   диагностический поиск, этап I 183
   II 185
   III 185
   -- дифференциальная 188
классификация 182
   клиническая картина 183
   лечение 189
   патогенез 181
   течение легкое 187
   среднетяжелое 187
   тяжелое 187
   этиология 181

И

   Илеит регионарный 287 Инфаркт миокарда 217
   диагностика 225
   диагностический поиск, этап I 221
   II 222
   III 223
   классификация 217
   клиническая картина 220
   лечение 225
   осложнения 220
   отек легких, лечение 230
   патогенез 219
  
   583
  
   период острейший 220
   острый 221
   лечение 226
   подострый 221
   лечение 230
   постинфарктный 221
   лечение 230
   этиология 218

К

   Кардиомиопатии(я) 171
   -- гипертрофическая 175
диагностика 178
   диагностический поиск, этап I 176
   II 176
   III 177
   клиническая картина 176
   лечение 178
   прогноз 179
  -- -- патогенез 175
  -- дилатационная 172
диагностика 174
   диагностический поиск, этап I 172
   II 172
   III 173
   клиническая картина 172
   лечение 174
  -- рестриктивная 179
Кардиосклероз атеросклеротический 237
  -- постинфарктный 237
Колит хронический 288
   диагностика 293, 294
   дифференциальная 293
   диагностический поиск, этап I 290
   II 291
   III 291
   классификация 289
   клиническая картина 290
   лечение 294
   патогенез 289
   этиология 288
   -- язвенный неспецифический 296
диагностика 301, 302
   диагностический поиск, этап I 297
   II 299
   III 300
   классификация 296
   клиническая картина 297
   лечение 302
   осложнения 304
   патогенез 296
   этиология 296
   Кома печеночная, лечение 340 Кровь, свертывание диссеминированное внутрисосудистое 479

Л

   Легкие, отек при инфаркте миокарда, ле­чение 230 Легочное сердце 86
   декомпенсированное 92
   диагностика 94
   -- -- классификация 86
   клиническая картина 90
   компенсированное 90
   лечение 94
   патогенез 88
   профилактика 95
   этиология 86
   Лейкоз(ы) 404
   -- острый 406
   властные клетки, характеристика 411
   диагностика 412
   дифференциальная 413
   диагностический поиск, этап I 408
   II 409
   III 410
   классификация 407
   клиническая картина 407
   лечение 413
   лекарственное 414
   химиотерапия 414
   ремиссия 414
   рецидив 414
   синдром анемический 410
   геморрагический 408
   гиперпластический 409
   интоксикационный 408
   этиология 406
   -- хронические 416
  
   584
  
   Лимфолейкоз хронический 430
   диагностика 432
   диагностический поиск, этап I 432
   II 432
   III 432
   классификация 431
   клиническая картина 431
   _. _ синдром лимфопролифератив-
   ный 431
   осложнения 431
   лечение 433
  -- патогенез 430
  -- течение 432
  -- этиология 430
Липодистрофия интестинальная 287

М

   Миелолейкоз хронический 417
   диагностика 419
   дифференциальная 420
   диагностические поиски, этап 1418
   II 419
   III 419
   клиническая картина 418
   синдром миелопролиферативный
   418
обусловленный осложнениями
   418
   лечение 420
   патогенез 417
   стадия начальная 417
   лечение 420
   развернутая 417
   лечение 422
   терминальная 417
   этиология 417
   Миелома множественная 435
   активность процесса, определение
   436
   диагностика 440
   дифференциальная 440
   диагностические поиски, этапы 438
   классификация 435
   клиническая картина 436
   синдром белковой патологии 436
   висцеральный 437
   костномозговой 436
   лечение 441
   патогенез 435
   стадия I 435
   II 435
   III 435
   этиология 435
   Микросфероцитоз наследственный 457 Миокардит 122
  -- диагностика 127, 128
  -- диагностический поиск, этап I 123
   II 124
   III 125
   классификация 122
  -- клиническая картина 123
  -- лечение 129
форма легкая 128
   средней тяжести 128
   -- -- тяжелая 128
   Н
   Недостаточность аортальная 160
   сочетание со стенозом устья аорты
   166
   -- клапана аорты 160
диагностика 164
   диагностический поиск, этап I 161
   II 162
   III 163
   клиническая картина 161
   лечение 165
   осложнения 164
   течение 164
   трехстворчатого 166
   -- митральная 142
   сочетание с митральным стенозом 154
   -- отверстия предсердно-желудочкового
левого 142
   -- почечная хроническая 395
диагностика 398
   диагностические поиски, этап I 396
   II 397
   III 397
   классификация 396

585


   клиническая картина 396
   лечение 399
   стадия азотемическая 396
   латентная 396
   терминальная 396
   -- сердечная 243
диагностика 249
   диагностический поиск, этап I 246
   U 247
   - III 248
   классификация 245
   клиническая картина 246
   лечение 249
   патогенез 244
   стадия I 245
   II 245
   III 245
   функциональные классы 245
   этиология 243

О

   Остеоартроз 553
  -- вторичный 554
  -- деформирующий 549
  -- диагностика, критерии 557
  -- диагностический поиск, этап I 555
II 556
   III 556
  -- клиническая картина 554
  -- лечение 558
  -- патогенез 554
  -- первичный 554
  -- поражение сустава(ов) коленного 554
межфаланговых 555
   позвоночника 555
   тазобедренного 554

П

   Панкреатит хронический 353
   вторичный 353
   диагностика 362
   диагностический поиск, этап I 356
   II 358
   III 359
   классификация 354
   586
   клиническая картина, воспалительно-
деструктивный синдром 355
   нарушения внешней секреции
   355
   внутренней секреции 355
   лечение 363
   осложнения 361
   -- -- патогенез 353
первичный 353
   -- признаки дополнительные 362
- -- основные 362
   -- сахарный диабет, особенности 360
   функция поджелудочной железы 360
   Периартериит узелковый 488
   -- диагностика 492, 494
дифференциальная 493
   диагностический поиск, этап I 490
   II 491
   III 491
   клиническая картина 489
   синдром абдоминальный 490
   легочный 490
   -- нейропатический 489
   почечный 489
   сердечно-сосудистый 489
   лечение 494
   Перикардит 131
  -- диагностика 134, 136
  -- диагностический поиск, этап I 134
II 135
   III 135
   классификация 131
  -- клиническая картина 132
  -- констриктивный 137
  -- лечение 139
  -- патогенез 132
  -- профилактика 141
  -- сухой 133
  -- экссудативный 134
Плевра, эмпиема 83
Плеврит 77
  -- выпотной см. Плеврит экссудативный
  -- классификация 78
  -- клиническая картина 79
  -- лечение 84
  --
  -- профилактика 86
  -- сухой 79
диагноз 84
   диагностический поиск, этап I 79
   II 80
   III 80
  -- экссудативный 80
Пневмония 14
  -- аспирационная 16, 21
лечение 28
   атипичная 21
  -- внутрибольничная 15
  -- -- лечение 28
  -- диагноз 25
  -- диагностический поиск, этап I 19
   - II 21
III 22
  -- интерстициальная 15
  -- классификация 14
  -- клиническая картина 29
  -- лечение 25
   антибактериальное 26, 29
   патогенетическое 31
   симптоматическое 31
   физиотерапевтическое 32
   этиотропное 26
  -- осложнения 18
  -- первичная 15
  -- профилактика 32
  -- хроническая 33
диагностика 35
   клиническая картина 34
   лечение 39
   патогенез 34
   профилактика 40
   форма бронхоэктатическая 38
   интерстициальная 35
   Подагра 559
  -- вторичная 559
  -- диагностика 562
   дифференциальная 563
  -- диагностический поиск, этапы 561
  -- клиническая картина 560
  -- лечение 564
  -- патогенез 560
  
  -- первичная 559
  -- поражение почек 560, 562
  -- суставов 560
  -- тканей периферических 561
  -- приступ 561
   Пороки клапана аортального 155
   митрального 142
   трехстворчатого 166
   сердца приобретенные 141 Почка подагрическая 560 Пурпура тромбоцитопеническая, идиопа-
   тическая 473
   -- -- диагностика 474
   диагностический поиск, этапы 473
   лечение 474
   Ревматизм 99
  -- диагностика 107, 109
  -- диагностический поиск, этап I 103
II 104
   III 105
   дифференциальная 108
  -- классификация 102
  -- клиническая картина 103
  -- лечение ПО
  -- первичный 107
  -- профилактика 111
  -- течение затяжное 103
   латентное 103
   острое 102
   подострое 103
   рецидивирующее 103
   Симптом Георгиевского -- Мюсси 291, 346
  -- Грекова -- Ортнера 346
  -- Кера 346
  -- Лепене 346
  -- Мейо --Робсона 291
  -- Ортнера 291
  -- Риверо -- Корвалло 152
  -- Шепельмана 79
  -- Штернберга 291
   Синдром астеновегетативный 315
  
   587
  
  -- геморрагический 315
  -- гиперспленизма 315
  -- диспепсии бродильной 292
гнилостной 292
  
  -- замедленной эвакуации из толстой киш­
ки 292
  -- мальабсорбции 283
  -- мальдигестии 283
  -- мезенхимально-воспалительный 314
  -- Ослера Рандю 478
  -- раздраженной толстой кишки 293
Рейтера 550
   ускоренной эвакуации из толстой киш­ки 292
  -- холестатический 314
  -- цитолитический 314
   -- экссудативной энтеропатии 283
Склеродермия системная 523
   диагностика, критерии 529
   дифференциальная 530
   диагностический поиск, этап I 526
   II 527
   III 528
   классификация 524
   клиническая картина 526
   лечение 531
   поражение мышц 527
   органов дыхания 527
   сердца 528
   сосудов мелких 528
   суставов 527
   пищеварительного тракта 527
   почек 527
   центральной нервной системы
   528
   патогенез 524
   стадия генерализации 526
   начальная 526
   терминальная 526
   этиология 524
   Спондилоартрит анкилозирующий идиопа-
   тический 566 Стеноз митральный 148
   диагностика 152
   лечение 154
   -- отверстия атриовентрикулярного левого
148
   правого 169
  -- трикуспидальный 169
  -- устья аорты 155
   -- диагностика 159
   лечение 160
   периоды 158
   Стенокардия 231
  -- диагностика 233
  -- диагностический поиск, этап I 233
II 234
  -- - - 111 235
   -- клиническая картина 232
напряжения 233
   -•"• - функциональные классы 233
  -- покоя 233
  -- Принцметала 233
   Талассемия 458
   Телеангиэктазия геморрагическая наслед­ственная 478
   Тромбоцитопения(и) аутоиммунная 515
   -- вследствие недостаточного образования тромбоцитов 472
   повышенного потребления тромбоци­
тов 472
   разрушения тромбоцитов 472
   Узелки Гебердена 549 -- ревматоидные 544

Ф

   Френикус-симптом 291 X
   Холецистит хронический 341
   бескаменный 341
   диагностика 349
   диагностический поиск, этап I 345
   П 346
   III 347
   классификация 344
  
   588
  
   клиническая картина 345
   лечение 351
   обострение 344
   патогенез 342
   ремиссия 344
   форма легкая 344
   средней тяжести 344
   тяжелая 344
   этиология 342

ц

   Цирроз(ы) печени 328
   асцит, причины 330
   билиарные 334
   -- диагностика 336, 338
   дифференциальная 337
   классификация 328
   клиническая картина 330
   кома печеночно-клеточная 330
   шунтовая 330
   кровотечение пищеводно-желудоч-
   ное, остановка 340
   крупноузловой 333
   лечение 338
   базисное 338
   консервативное 339
   осложнения 340
   мелкоузловой 331
  -- осложнения 331
  -- патогенез 329

Ш

   Шок кардиогенный аритмический 229
   истинный 228
   лечение 227
   рефлекторный 227
   Эклампсия при гломерулонефрите остром
   376 Эмпиема плевры 83
   Эндокардит инфекционный 111
   диагностика 118
   диагностический поиск, этап I 115
   II 116
   Ш 117
   классификация 114
   клиническая картина 114
   лечение 119
   патогенез 112
   -- -- прогноз 119
   профилактика 122
   этиология 112
   форма затяжная 114
   острая 114
   подострая 114
   Энтерит хронический 282
   диагноз 287
   дифференциальный 287
   диагностический поиск, этап I 284
   II 284
   III 285
   классификация 283
   клиническая картина 284
   лечение 287
   осложнения 287
   течение 287
   Энтеропатия глютеновая 287
  -- дисахаридная 287
Эритремия 423
  -- диагностика 427
  -- критерии 427
  -- диагностический поиск, этап I 425
II 426
   III 426
   -- клиническая картина 425
   синдром миелопролиферативный
   425
плеторический 425
  -- лечение 428
  -- осложнения 427
  -- приступ эритромелалгии, лечение 430
  --
   Учебник
   Владимир Иванович Маколкин, Светлана Ивановна Овчаренко
   ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
   Зав. редакцией Т.П. Осокина. Научный редактор Д.И. Губкина. Художественный редактор Т.С. Тихомирова. Технический редактор Г.Н. Жильцова. Корректор Т. Г. Ганина.
   ЛР N 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 16.11.98. Подписано к печати 21.01.99. Формат бумаги 70xl00'/,6. Бумага офс. N 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная. Усл.печ.л. 48,10. Усл.кр.-отт. 48,10. Уч.-изд.л. 49,13. Тираж 30 000 экз. Заказ N 540.
   Ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина". 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
   Оригинал-макет изготовлен в фирме "Литан". Москва, тел.: 261-63-87.
   Отпечатано с оригинал-макета в ОАО "Можайский полиграфический комбинат". 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.
   ISBN 5-225-04376-3
   0x01 graphic
  
   0x08 graphic
ГОТОВЯТСЯ К ВЫПУСКУ СЛЕДУЮЩИЕ УЧЕБНИКИ:
  
   0x08 graphic
П/р Ю.И.АФАНАСЬЕВА, А.Н.ЯЦКОВСКОГО
   П/р Ю.И.АФАНАСЬЕВА, Н.А.ЮРИНОЙ
   БОГОЛЮБОВ В.М., ПОНОМАРЕНКО ГН.
   П/р А.А.ВОРОБЬЕВА
   ГРЕБЕНЕВ А.Л., ШЕПТУЛИН А.А., ХОХЛОВ A.M.
   ГУСЕВ Е.И , БУРД Г.С., КОНОВАЛОВ АН.
   П/р Н.Ф.ДАНИЛЕВСКОГО
   ИЛЬИН Л.А., КИРИЛЛОВ В.Ф., КОРЕНКОВ И.П.
   КУХТАВ.К., МОРОЗКИНАТ.С, ТАГАНОВИЧ АД., ОЛЕЦКИЙ Э.И.
   ЛИНДЕНБРАТЕН Л.Д., КОРОЛЮК И.П.
   ЛУЖНИКОВ Е.А.
   МАКОЛКИН В.И., ОВЧАРЕНКОС.И.
   П/р С.С.МИХАЙЛОВА, Л.Л.КОЛЕСНИКОВА
   ПОТЕМКИН ВВ.
   П/р Г.М.САВЕЛЬЕВОЙ
   СМИРНОВА Л.М., САИДОВАР.А., БРАГИНСКАЯ С.Г.
   П/р К.В.СУДАКОВА П/р Н.А.ТЮКАВКИНОЙ
   П/р Н.К. ХИТРОВА, Д.С. САРКИСОВА, М.А. ПАЛЫГЕВА
   ЯРИЛИН А.А.
   Лабораторные занятия по курсу гистологии, цитологии и эмбриологии, изд. 2-е, перераб. и доп.
   Гистология, цитология и эмбриология
   Общая физиотерапия, изд. 3-е, перераб. и доп.
   Микробиология и иммунология
   Основы общего ухода за больными, изд. 2-е, перераб. и доп.
   Неврология и нейрохирургия
   Заболевания пародонта, изд. 2-е, перераб. и доп. Радиационная гигиена
   Основы биохимии
   Медицинская радиология, изд. 2-е, перераб. и доп.
   Клиническая токсикология, изд. 3-е, перераб. и
   ДОП.
   Внутренние болезни, изд. 4-е, перераб. и доп. Анатомия человека, изд. 3-е, перераб. и доп.
   Эндокринология, изд. 3-е, перераб. и доп.
   Акушерство
   Акушерство и гинекология
   Физиология. Основы и функциональные системы (курс лекций)
   Руководство к лабораторным занятиям по биологической химии, изд. 2-е, перераб. и доп.
   Руководство по общей патологии человека
   Основы иммунологии
  
   0x01 graphic
   Крупнейшее издательство медицинской литературы
   Основано в 1918 году
   38 научно-практических специализированных медицинских журналов
   официальный переводчик на русский язык литературы Всемирной Организации Здравоохранения
   150 книг ежегодно: учебники, руководства для врачей, монографии ведущих отечественных и зарубежных авторов
   многолетние связи с крупнейшими медицинскими центрами, учебными заведениями, больницами и врачами России
   наши издания - оперативная и надежная информация о новом в медицине
   АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ДЛЯ СПРАВОК Продажа книг издательства без торговой наценки
   для индивидуальных покупателей:
   Петроверигский пер., 6/8, 4 этаж, к. 478 (м. Китай-город) Телефон: 924 71 64. Время работы: 9.30 - 17.00; обед: 13.00 - 14.00
   для оптовых покупателей:
   Лазоревый проезд., 3 (м. Ботанический сад)
   Телефон: 189 76 85. Время работы: 9.00 - 17.30; обед: 12.30 - 13.30
   По вопросам размещения рекламы в изданиях издательства "Медицина" обращаться по телефонам:
   923 51 40 (телефон);
   923 20 74 (телефон/факс);
   928 06 93 (телефон/факс)


Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"