|
|
Часть I. Принципы механизмов алкогольной и наркотической
зависимости (регуляционно-структурный аспект)
[ Part 1: "Principles of mechanisms of alcoholic and narcotic
addiction (regulationary-structural aspect)"
( Eng? - Yes, only the sum and substance... )
|
1.1 Знать, чтобы управлять
В зависимости от
физиологического состояния организма, характера его питания,
величины физических нагрузок и других причин метаболизм биологических
систем, как известно, меняется. Для этого в живом организме существуют
специальные процессы, называемые механизмами регуляции.
Регуляция - от латинского - "правило, норма", - совокупность процессов,
обеспечивающих постоянство и стабильность исходных величин.
______________________________
Алкоголизм, как известно, по
преимуществу проблема социальная, поскольку и "все причины" алкоголизма -
социальные (социально-экономические) /Бехтерев В.М., 1912; Хотуяч Л. и соавт.,
1987; Горюшкин И.И., 1990; и многие др./. Следовательно, успеха в решении этой
проблемы можно достичь лишь при устранения ее социальных причин.
Изучение же биологических аспектов
алкоголизма как болезни необходимо для того, чтобы приоткрыть нам его молекулярные,
биохимические механизмы - механизмы его возникновения и развития, а,
следовательно - понять патогенез. Что, в свою очередь, предоставило бы
нам возможность этими процессами управлять, поскольку любое высококвалифицированное
медикаментозное воздействие, в определенном отношении, и есть "управляющее",
или - должно быть таковым.
Хотя, строго говорить об
управлении можно лишь при условии наличия трех обстоятельств:
- если мы точно знаем - на какие процессы и звенья
биохимических систем нам следует воздействовать, чтобы получить желаемый
результат (т.е. когда мы будет точно знать патогенез);
- если в своем распоряжении мы будем иметь
необходимые, для такого, патогенетического лечения средства и, наконец,
- если существуют критерии и методы, с помощью
которых можно объективно оценивать получаемый нами, в ходе этого,
управляющего воздействия результат (обратная связь).
______________________________
1.2 Что важно, если в качестве цели иметь патогенез
Алкоголь - главный патогенный агент и
"внутренняя" причина заболевания человека алкоголизмом. Поэтому для
выявления изменений в метаболических системах организма, возникающих
в процессе развития алкоголизма, важно использовать и адекватную этой
цели классификацию алкоголизма. То есть необходимо, чтобы эта
классификация позволяла отслеживать на всем протяжении заболевания
действие этого патогенного фактора, а именно, уровень толерантности
к алкоголю.
И это существенно, если в качестве цели
иметь - биохимические параллели между клинической картиной
заболевания и сопровождающими ее метаболическими изменениями.
Именно поэтому здесь и далее стадии
алкоголизма нами рассматриваются в классификации А.А. Портнова
(и И.Н. Пятницкой), в которой именно динамика изменения толерантности
к алкоголю рассматривается как один из ведущих признаков алкогольного
заболевания.
Однако это отнюдь не умаляет возможности
использования в наркологической практике и других классификаций
алкоголизма, если по каким-либо причинам Вам это покажется целесообразным.
______________________________
1.3 Возможности патогенетического анализа
Современная отечественная медицина
рассматривает алкоголизм как болезнь. Как следствие неумеренного употребления
алкоголя, а точнее - злоупотребления алкоголем, что неизбежно влечет за собой
многочисленные соматические и нервно-психические расстройства и патологии,
приводящие в своем конце к энцефалопатии и циррозу печени. И, которые,
по меткому выражению одного из профессионалов, если и не часто
обнаруживаются у таких людей при их жизни, но которых "...все они могут
достичь" /Israel Y., 1979/. Все будет зависеть от количества алкоголя,
от его качества и длительности его употребления. Начинается же алкоголизм,
как известно, с "безобидной" перестройки общего метаболизма на путь
усиленного обмена алкоголя.
Существует представление, что при алкоголизме,
так или иначе, страдают все органы, но в первую очередь - мозг. По-видимому,
это так, если алкоголизм рассматривать с сугубо психиатрических позиций.
Хотя с биологических, метаболических позиций можно утверждать, что от
алкоголизма в первую очередь страдает печень и что именно она-то больше
всех и повинна в самом опьянении, так как оказывается не в состоянии
так быстро окислить алкоголь (в том числе и ацетальдегид), чтобы
предотвратить их токсическое действие на центральную нервную систему.
Известно, что алкоголизм - болезнь
систематического употребления и злоупотребления спиртными напитками,
тогда как сам алкоголь, и его ацетальдегид /Quertemont E. et al., 2005/,
- вещества, весьма широкого фармакологического спектра действия и
многосторонних биологических эффектов. Следовательно, от алкоголя в
первую очередь должны страдать не тот или иной орган, а их определенные
функциональные структуры и биохимические системы с физико-химическим
сродством к алкоголю, т.е. - предпочитающие с ним взаимодействие.
Так как заболевание алкоголизмом возникает не
от разового употребления спиртного, а от систематического злоупотребления
им, то сам факт взаимодействия алкоголя с определенной молекулярной структурой
(ферментом, рецептором, структурным компонентом мембраны и т.п.) еще не
должен обуславливать собой патологического начала. Патология алкоголизма
связана с вынужденной перестройкой определенных молекулярных структур и
их биохимических систем, и их регуляционных взаимосвязей /Горюшкин И.И.,
1983/. Т.е. алкоголизм обусловлен необходимостью адаптации клеток, тканей,
всего организма к систематическому присутствию в нем алкоголя, как и -
необходимостью взаимодействия с ним.
Как известно, главным органом, обеспечивающим
в организме детоксикацию алкоголя и решающим этим, отчасти, задачу
адаптации организма, является печень. Но, как правило, при алкоголизме
болезни печени протекает бессимптомно и, вследствие отсутствия жалоб,
обнаруживаются с запозданием /Добжанский Т., 1973; Эльштейн Н.В., 1998; и др./.
Клинико-статистический анализ частоты и форм,
сопутствующих алкоголизму патологий только для выявленных случаев дает
во 2-ой и 3-ей стадиях алкоголизма - 35,5 и 76,1% случаев заболеваний
печени, соответственно; сердечно-сосудистую патологию - в 34,3 и 42,8%%
случаев /Кулешова В.В., 1976/ (данные анализа 1700 больных). Морфологически
наиболее часто выявляемым алкогольным поражением печени является ожирение
печени, жировая и белковая дистрофия. На поздних этапах это - цирроз
печени, причем, более чем в половине случаев - жировой цирроз /Добжанский
Т., 1973; Логинов А.С. и соавт., 1975; Лебедев С.П. и соавт., 1975; и др./.
Очевидно, что любой морфологической картине
патологических изменений всегда предшествуют определенные функциональные
и метаболические нарушения, формирующееся еще на ранних, начальных этапах
алкоголизма. Так, уже от одноразового приема алкоголя в печени вполне
здорового человека можно обнаружить некоторые функциональные нарушения
/Карлинский В.М. и соавт., 1974/, обусловленные стимулирующим действием
алкоголя на функцию внутренних органов и их систем. Причем, уже в самом
начале алкоголизма, как показано, одной из первых страдает углеводная
функция, проявляющаяся гипергликемией /Кондрашенко В.Т. и соавт., 1983;
и др./. Действие этанола на уровень глюкозы в крови зависит и от дозы,
и может доходить и до гипогликемических состояний /Гукасян А.Г., 1968/,
что связано со стимуляцией алкоголем активности инсулинообразования и
интенсификацией окисления глюкозы в тканях.
Анализ эндокринно-метаболических взаимоотношений
у лиц, систематически употребляющих алкоголь, свидетельствует и о глубокой
энергетической перестройке организма, происходящей в присутствии алкоголя.
А именно: переключение энергетического обмена организма с углеводного - на
липидный /Панин Л.Е. и соавт., 1988/.
По своей энергетической ценности этиловый спирт
относят к жировым продуктам, выделяющим на пути своего окисления до 7
ккалорий на грамм. Скорость окисления алкоголя в организме человека составляет
порядка 10 мл. в час /Ritchie J., 1970/. Отсюда вполне понятны наступающие
в организме злоупотребляющего алкоголем в довольно ранние сроки изменения
в липидном обмене, как и - роль самого этанола в жировом перерождении печени.
Конечно, существующие в организме взаимосвязи
жирового, углеводного и белкового обменов являются настолько тесными, что,
в принципе, позволяют какое-либо нарушение, вызываемое этанолом, обнаружить
практически в любом звене обмена, а, при желании, все это еще и "удачно
объяснить".
Возможности патогенетического анализа
алкоголизма
существенно осложняются при переходе от рассмотрения первичных эффектов
этанола (на уровне клетки или ткани) - к рассмотрению этих явлений на
уровне целого организма, так как алкоголизм, как болезнь - не просто
сумма взаимодействий алкоголя, а процесс динамический, результат
регуляционно-адаптационной перестройки всего организма в ответ на
возрастающие дозы алкоголя. Поэтому действие алкоголя в начале болезни
может оказаться несколько иным или иначе сопровождаться, чем у
больного - в апогее болезни, и совсем по другому будет выглядеть
на стадии "разрушения" организма болезнью.
Так, патологоанатомические исследования
92 больных, умерших с основным диагнозом алкоголизм, свидетельствуют,
что среди них сердечно-сосудистые заболевания составляют 78% случаев,
пневмонии 90%, дистрофия миокарда - 48%, жировая дистрофия печени - 53%,
и т.д. /Романова М.В. и соавт., 1980/. Подобная разнохарактерность и
сочетанность соматических патологий алкоголизма, в его конце, по понятной
причине исключает его из сферы строгого биохимического анализа,
необходимого для понимания начальных механизмов патогенеза алкоголизма.
Отсюда, очевидно, что возможности
патогенетического
анализа алкоголизма наиболее ограничены на материале исследования больных
3-й стадии. Так как в этой стадии, в определенном смысле, алкоголизм себя
изжил: поскольку картину заболевания в этой стадии определяет, главным
образом, соматическая патология. Лишь симптом падения толерантности к
алкоголю, выделяемый сегодня в качестве одного из существенных признаков
изменения реактивности организма при переходе алкоголизма от 2-й к 3-й
стадии /Портнов А.А. и соавт., 1971/, остается наиболее патогномоничным
биохимизму алкоголизма в его конце.
Клинически наиболее рельефно, как известно,
представлена лишь 2-я стадия алкоголизма - в силу синдрома алкогольной
абстиненции. Самым же "биохимическим" из клинических симптомов здесь так
же выступает меняющаяся реактивность организма (по отношению к алкоголю),
выражающаяся в максимальной толерантности. Возможностей патогенетического
анализа алкоголизма на материале его 2-й стадии, конечно, больше, хотя и
здесь алкоголизм уже может быть представлен и полиневритами, и
начинающимися соматическими осложнениями.
Таким образом, практически, только 1-я стадия
алкоголизма, как правило, соматически еще не отягощена и в своих
клинических проявлениях выступает лишь в виде начальных признаков
психоастенических расстройств. Именно поэтому, на основе биохимического
анализа и исследований именно этой, 1-й стадии алкоголизма, было бы
наиболее оправданно начинать делать патогенетические построения, с
последующим, затем, уже их отслеживанием в более поздних соматических
наслоениях.
______________________________
1.4 Гипотеза - это зачем?
Формулирование (разработку)
гипотез, обычно, относят к методологическим проблемам научного
исследования. Если обратиться к соответствующей литературе, то
гипотезу следует рассматривать как теоретическую предпосылку
процесса исследования.
Следовательно, при правильной
организации научных исследований именно гипотеза предшествует эксперименту,
предсказывая и объясняя его возможные результаты. В то же время,
гипотеза не являться критерием истинности. Напротив - она всегда еще
требует своей проверки, т.е. своего экспериментального подтверждения
/Сивоконь П.Е., 1968/.
Важным качеством хорошей гипотезы
является и ее способность объяснять одновременно все основные феномены
рассматриваемого с ее помощью явления. В нашем случае - это основные
клинические проявления наркотической зависимости, такие как эйфория,
влечение, толерантность, зависимость и абстиненция.
Конечно, как мы уже отметили,
чтобы установить истину, нужно еще будет поставить эксперимент, т.е.
провести научное исследование. Но, научный эксперимент, как известно,
- это не любой эксперимент, а именно тот, который дает повторяемые
результаты. То есть результаты, которые можно повторить. Причем, важно,
не столько то, чтобы вы сами смогли его повторить, а чтобы ваш
эксперимент мог быть воспроизведен и подтвержден в независимых опытах
других исследователей /Мигдал А., 1982/.
К сожалению, существует и
паранаука, которая, как мы знаем, прекрасно обходится и без этого всего.
Подчас, она
лишь - плод воображения ее авторов, некая "вещь в себе". Хотя для самих
авторов паранауки - "вещь" весьма необходимая.
______________________________
1.5 Алкоголизм, наркомании, токсикомании и
лекарственная зависимость (системный подход)
Известно, что обмен веществ в
организме, в принципе, заключается в последовательности ферментативных
превращений субстратов и их продуктов. В основе координации этих
процессов лежат регуляционные взаимодействия. Регуляционными механизмами
объясняется и постоянство уровней активности ферментов в крови (в норме),
и пределы их колебания.
Существует достаточно много гипотез,
касающихся молекулярных механизмов алкогольной (наркотической, лекарственной)
зависимости, объясняющих явления толерантности, физической и психической
зависимости. Одни их них построены на принципах торможения ферментной
активности /Goldstein A. et al., 1974; Goldstein D.B., 1979; и др./, другие
- на основе рецепторной индукции /Collier H.O., 1965/. Третьи - на синтезе,
под влиянием этанола, веществ, близких по своей химической структуре к
морфину /Davis V. E. et al., 1970/, четвертые объясняют причины зависимости
- липидной перестройкой мембран /Hill M. W. et al., 1975/, и другое. Анализу
и оценке этих гипотез посвящены целые многостраничные обзоры (см., например,
Dole V.P., 1970; Lee C.Y. et al., 1974; Kissin B., 1979; и др.). Однако в
большинстве своем эти гипотезы основываются на каких-либо единичных фактах,
полученных в результате экспериментов на животных, и перенесенные на человека.
В принципе, моделирование алкогольной или другой, наркотической зависимости
на животных необходимая и важная часть научных исследований.
Тем не менее, нам представляется, что
более плодотворным должен бы оказаться системный подход, при котором
учитывались бы не только единичные факты, но и общие принципы организации
биологических систем. А это - клеточность их строения, универсальность в
них основных метаболических процессов и многоуровненность в них процессов
регуляции.
Говоря иначе, биологические системы
представляют собой иерархические организации, поэтому наиболее правильное
понимания происходящих в них процессов возможно лишь с позиции "системного
подхода" , то есть рассмотрения в единстве и взаимосвязи - их структуры,
их функции и их процессов регуляции /Курганов Б.И. и соавт., 1991/.
К определяющим наркотическую
зависимость феноменам, как известно, относят эйфорию, толерантность
и зависимость. Последняя - характеризуется влечением к наркотическим
веществам и абстинентным синдромом (наиболее выраженным клиническим
проявлением зависимости).
Все перечисленные феномены -
эйфория, толерантность и зависимость - имеют разное значение в
возникновении,
становлении и последующей динамике течения наркотической зависимости.
Так, например, эйфория как состояние комфорта, приподнятости настроения
и облегчения, - вначале способствует возникновению у человека связи
положительных эмоций с употреблением именно наркотического вещества
/Скугаревская Е.И., 1987; и др./. Тогда как со временем, эйфоризирующее
действие наркотических веществ может и утрачиваться, хотя зависимость
при этом лишь укрепляться /Staehelin J.E., 1967; Пятницкая И.Н., 1975;
Короленко Ц. П. и соавт., 1975; и др./.
В своих более ранних публикациях
нами была предпринята попытка рассмотрения всех этих клинических симптомов
(синдромов) наркоманий с позиции существующих закономерностей
регуляционно-структурного функционирования биологических систем
/Горюшкин И.И., 1983; 1986/. Причем, биологические системы, в которых
эти клинические феномены возникают и реализуются, рассматривались нами
на моделях с постепенно усложняющейся структурно-регуляционной иерархией
(фермент, последовательность ферментов, клеточная или органельная мембрана,
и т.д.). При этом нас интересовало не то, чем могут отличаться механизмы
действия одного наркотического вещества от другого, а - наиболее общие
стороны их действия на молекулярно-структурную организацию биологических
систем. Мы старались, прежде всего, оценить - необходимо ли (и достаточно
ли) для возникновения и развития алкоголизма, наркомании, токсикомании
или лекарственной зависимости - изменения функции всего лишь одного
единственного, какого-либо фермента или рецептора, или участка клеточной
мембраны? Или для реализации всех этих наркоманических феноменов
необходимо, чтобы обязательно были задействованы и более сложные по
своей организации биологические структуры. Например, вся последовательность
каких-либо ферментных систем, или обязательно это должна быть вся клетка.
Или для этого важно задействовать систему каких-либо органов?
______________________________
1.6 Молекулярные механизмы наркоманий (регуляционно-структурные отношения)
Известно, что одним из простейших
звеньев регуляционно-структурной организации биологических систем
является фермент, осуществляющий фермент-субстратные превращения.
На рис. 1 нами представлена схема
такого, самого простого (элементарного) регуляционно-структурного звена
"АВ". Это - взаимодействие некого "Фермента" со своим
субстратом "А" и продуктом его реакции - "В". Ферменты,
как известно, предназначены для поддержания в организме необходимых
количественных соотношений между молекулами субстрата и продукта.
Рис. 1 Схема последствий вмешательства наркотических веществ в регуляционные
отношения на уровне "Фермент"
(Слева - состояния до вмешательства наркотического вещества, справа - после
вмешательства) А - субстрат ферментной реакции,
В - продукт реакции; Нк1 - исходное наркотическое вещество, Нк2 -
продукт (результат) взаимодействия наркотического вещества с ферментом.
Сплошными стрелками показаны -
направления ферментных превращений; пунктирными - направление
регуляционных воздействий и его характер: "+" - активирующий, "-" -
тормозящий".
Обозначим физиологически
"нормальное" равновесное состояние между количеством субстрата и
продукта в этом звене как "А~В". Увеличение в системе количества
субстрата "А", как известно, приводит к активированию ферментного
катализа (положительная регуляционная связь) и образованию
дополнительного количества продукта - "В". По мере же накопления
в окружающей их среде продукта - "В", активность фермента тормозиться
(отрицательная, обратная связь).
Представленные нами на схеме
отношения вполне согласуются с существующими фактами. Так, в частности,
имеющиеся на сегодня экспериментальные данные свидетельствует, что
вызывающие наркотическую зависимость вещества в организме могут
трансформироваться. В случае с этанолом это, например, - в ацетальдегид.
Причем, в организме для этого не образуется какая-либо новая ферментная
система, а наркотические вещества (алкоголь) используют готовую
конститутивную систему - алкогольдегидрогеназу.
Хорошо известно, что наркотические
вещества могут нагружать и недостаточно специфичные к субстратам
ферментные системы, конкурируя с их субстратами. Например, это -
микросомальные гидроксилазы печени (цитохром Р-450), участвующие в
трансформации лекарственных веществ. Причем, эти гидроксилазы оказались
легко индуцируемыми. Так, например, фенобарбитал, может вызывать более
чем 20-кратное увеличение активности цитохрома Р-450 /Conney A.H.,
1967; Мецлер Д., 1980; и др./.
Как свидетельствуют многочисленные
исследования, и в том и в другом случае процессы взаимодействия
наркотических веществ с ферментами сопровождаются метаболическими
изменениями - меняя соотношения среди эндогенных метаболитов,
гормонов, или нейромедиаторов /Conney A.H., 1967; Dole V.P., 1970;
Rubin E. et al., 1971; Сытинский И.А., 1975; и др./.
Следовательно, не без
основания можно представить, как наркотическое вещество, наркотик -
"Нк" (см. рис.1, правая половина), вмешивается в функционирование
некого "Фермента", конкурируя с его собственным субстратом "А" (т.е.
затрудняя образование из него продукта "В"). Естественно, что это
приводит к тому, что в клетке (в клетках, в органе, а на определенном
этапе - и во всем организме), возникнет дисбаланс. И, прежде всего -
в недостатке продукта "В" и, одновременно, - в избытке продукта "А".
То есть возникнет состояние "А >В", вместо существовавшего ранее
физиологически равновесного "А~В".
Конечно, подобные изменения
в соотношении количеств эндогенных субстратов и продуктов могут
возникнуть и без непосредственного конкурентного вмешательства
наркотического вещества в работу фермента, а, например, в силу
аллостерического или физико-химического характера взаимодействия
наркотика с ферментом (активирующего или ингибирующего).
Так, нейрофизиологический и
фармакологический анализ барбитуровой эйфории дает основание
предположить, что эйфория может быть связана, например, с дисбалансом
процессов торможения и возбуждения в структурах мозга, ответственных
за состояние психического напряжения или, напротив, благополучия
(гипоталамус) /Трауготт Н.Н. и соавт., 1968/. Понятно, что в основе
этих явлений могут лежать чисто физико-биохимические сдвиги, происходящие
в соответствующих клеточных или функциональных образованиях мозга.
Если, представленную нами схему
взаимоотношений между ферментом и наркотическими веществами мысленно
усложнить, дополнив ее последовательностью ферментативных реакций, то
станет сразу же очевидным, что в такой последовательности реакций наиболее
важную и определяющую роль будет играть самая медленная, лимитирующая
реакция (стадия). Следовательно, наркотические эффекты наиболее выраженными
(быстро возникающими) окажутся в случае действия наркотика именно на
лимитирующие звенья этой последовательности.
При существующем в организме
многообразии мембран (клеточные, плазматические, органелльные,
внутренние, пограничные), именно им часто отводится лимитирующая
роль в процессах регуляции. Так как именно клеточные мембраны "лимитируя"
обеспечивают пространственную и временную разобщенность метаболических
и функциональных процессов.
На рис. 2 нами и представлена схема
некой последовательности ферментативных реакций - "ABCD", но дополненная
и элементом мембраны.
Рис. 2 Схема последствий вмешательства наркотических веществ
в регуляционные отношения на уровне "Ферментативная последовательность - мембрана"
А - субстрат ферментативной
реакции, В - продукт ферментной реакции; Нк1 - исходное наркотическое
вещество, Нк2 - продукт взаимодействия наркотического вещества
с мембраной; C и D - отдаленные продукты ферментативных превращений
субстрата A. Сплошными стрелками указано направление ферментативных
превращений; пунктирными - направление регуляционных воздействий и
их характер: "+" - активирующий, "-" - тормозящий".
Из схемы становится очевидной
возможная лимитирующая роль мембран в эффектах и наркотиков.
Следовательно, уже только на "уровне мембраны" можно будет
ожидать возникновения и "эйфоризирующего" дисбаланса за счет
изменений в равновесии между концентрациями (внутри- и внеклеточными)
для каких-то эндогенных метаболитов (С >D).
Тем более, наркотические
вещества, как показано, не просто хорошо преодолевают мембранные барьеры,
но и изменяют, при этом, саму мембранную проницаемость /Seeman P.M.
1966; Давыдова С.Я. 1967; и др./.
Не удивительно, что некоторые
авторы, например, действие этанола, препятствующее проведению нервного
импульса по мембране нервного волокна, рассматривают как его самый
сильный неметаболический эффект /Israel Y., 1970/. Другие исследователи
вообще склонны объяснять толерантность и зависимость от этанола
исключительно этанол-мембранными взаимодействиями /Булаев В.М.,
1970; Hill M.W. et al., 1975/.
Следовательно, не случайно
лимитируемость эффектов морфина, при относительной нечувствительности
к нему нейронального метаболизма /Dole V.P., 1970; Ross D.H. et al.,
1979/, как и факты повышенной чувствительности именно синаптических
образований к нейротропным веществам, привели, в свое время, к признанию
синаптической теории действия нейротропных веществ /Закусов В.В., 1973/.
В состоянии эйфории у больных
наркоманиями клинически хорошо прослеживается и связь эйфорического
возбуждения с симпатико-адреналиновым выбросом /Пятницкая И.Н., 1975/,
что также свидетельствует в пользу именно мембранозависимого механизма
здесь действия наркотика. На мембранном же уровне структурно-функциональной
организации биологических систем легко прослеживаются (находят объяснение)
и возможные молекулярные механизмы таких общефармакологических явлений,
как кумуляция, токсичность, избирательная токсичность и сенсибилизация.
Достаточно представить, как тот или иной наркотик, например, легче
проникает внутрь через мембрану, чем выходит наружу (кумуляция,
избирательность); или - что наркотик необратимо ингибирует функциональный
элемент мембраны, рецептор, канал, фермент (токсичность, сенсибилизация).
______________________________
1.7 Элементарная наркоманическая (токсикоманическая) единица
Рассмотрим, теперь, и более
сложную структурно-функциональную организацию биологических
систем, в которой, как оказалось, проявляться и другие феномены наркотической
(и лекарственной) зависимости.
На рис. 3 нами представлен некий
"Фермент", катализирующий превращение субстрата "А" в продукт "В" и,
одновременно, являющийся лимитирующим звеном в метаболической
последовательности превращения субстрата "А" в конечный продукт "D"
(через промежуточные продукты "В" и "С"). За счет лимитирующей функции
"Фермента" в системе (а, следовательно, и в клетке, и в органе, да и
во всем организме) поддерживаются необходимые, для функционирования
организма "нормальные", равновесные соотношения всех субстратов и их
продуктов - "A~B~C~D..." и т.д.
Таким, лимитирующим, "узким"
местом в биологической системе, в принципе, может оказаться любой
компонент последовательности метаболических процессов: и элемент
мембраны, и элемент транспортной системы, и рецептор, и т.п.
Уровень активности ферментов,
как известно, в организме находится под контролем генома и гормональных
воздействий. Но если взаимоотношения генома и фермента могут
реализоваться и в пределах клетки, то место синтеза гормонов от своих
"мишеней", обычно отделено транспортной системой, например, такой как
кровь.
Рис. 3 Схема последствий вмешательства наркотических веществ
в регуляционные отношения на уровне "Ферментативная последовательность - геном -
гормональный синтез".
А - субстрат ферментативной
реакции, В - продукт ферментной реакции; Нк1 - исходное наркотическое
вещество, Нк2 - продукт (результат) взаимодействия наркотического
вещества с ферментом; C и D - отдаленные продукты ферментативных
превращений субстрата A. Сплошными стрелками указано направление
ферментативных превращений; пунктирными - направление регуляционных
воздействий и его характер: "+" - активирующий.
Обозначим физиологически
"нормальное" равновесное состояние между количеством субстрата и
продукта в этом звене как "А~В". Увеличение в системе количества
субстрата "А", как мы уже отмечали, приводит к активированию
ферментного катализа и образованию дополнительного количества
продукта - "В". По мере накопления в окружающей их среде продукта
- "В", активность фермента тормозится.
Представленные нами на схеме
отношения вполне согласуется и с уже имеющимися фактами. Так, в
частности,
имеющиеся на сегодня экспериментальные данные свидетельствует, что
вызывающие наркотическую зависимость вещества в организме могут
трансформироваться. В случае с этанолом это, например, - в ацетальдегид.
Причем, в организме для этого не образуется какая-либо новая
ферментная система, а наркотические вещества (алкоголь) используют
готовую конститутивную систему - алкогольдегидрогеназу.
При попадании наркотического
вещества в данную систему, в результате его взаимодействия (вмешательства)
на уровне ее лимитирующего звена - Фермента, в системе должен
возникнуть дисбаланс "A >B" (основания этому были рассмотрены выше).
Этот дисбаланс (уменьшение количества продукта "B") через регуляционные
механизмы должен, в последующем, активизировать геном, с целью
восстановления "нормального" соотношения между количествами "A" и
"B". Для этой же цели - ликвидации в системе недостатка в продукте "B"
(а равно, и недостатка в соподчиненных ему метаболитах данной
последовательности - "C", "D" и т.д.) - изменения должны коснутся и
гормонального фона: как за счет дополнительного высвобождения гормонов
в кровь, так и за счет активизации синтеза гормонов.
По прошествии времени, как известно,
наркотические вещества из организма выводятся. Казалось бы, что в этих
условиях уже ничто не должно мешать восстановлению в системе первоначального
равновесия "A~B", необходимого для нормального функционирования системы,
в прежнем режиме.
Однако имеющийся в литературе
экспериментальный материал показывает, что с удалением из организма
наркотических веществ равновесие в организме восстанавливается далеко
не сразу. Так, например, индуцируемая этанолом аминолевулинсинтетаза
сохраняет свою активность уже и в отсутствие этанола - в течение еще
целых 70 минут; индукция же этого фермента фенобарбиталом - может
сохраняться даже на протяжении нескольких дней /Rubin E. et al., 1971;
и др./. А вот, например, толерантность к морфину у крыс может оставаться
в течение года всего лишь после одноразовой инъекции /Kornetsky C. et al.,
1968/.
Объяснение этому, затянувшемуся
эффекту, можно видеть в существовании множественности систем регуляции
в биологических организмах и, главное, - в их инерционности
/Горюшкин И.И., 1983; 1986/. Не последнюю роль в этом должна играть
и пространственно-временная разобщенность самих участников
регуляционного процесса: геном, клетка, кровь, синтезирующая
гормоны система, и др. Более того, чтобы не загромождать картины,
мы намеренно опустили в схеме (рис. 3) такие, реально существующие
в биологических системах детали, как самостоятельные геномы,
регулирующие активность ферментов синтеза гормонов; генную регуляцию
синтеза транспортных белков и липопротеидов крови; мембранные структуры
и их системы биосинтеза; системы рецепции и нейрональной регуляции, и другое.
Понятно, что в условиях
подобной множественности и многоуровненности, как и временной и
пространственной разобщенности систем регуляции и поддержания гомеостаза,
- вслед за первоначальным запаздыванием в реагировании на присутствие
наркотического вещества в организме (отсюда дисбаланс "A >B" и, как
следствие, интоксикационное возбуждение, эйфория, вызванные этим
дисбалансом), - через какое-то время произойдет и адаптивная реакция.
Ранее мы уже отмечали, что под
действием нейротропных веществ меняется синаптическая проводимость.
Причем, нейрофизиологические исследования, например, больных
алкоголизм в состоянии их алкогольного опьянения (интоксикации)
указывают на блокирующее влияние алкоголя на межнейронную передачу
импульсов в синапсах, наиболее выраженную - в состоянии эйфории
/Кирпиченко А.А. и соавт., 1981/.
Следовательно, в моменты
присутствия наркотика в организме, нервная система не может
адекватно реагировать на происходящее. Это касается и высших отделов
головного мозга, оказывающихся в состоянии наркотического опьянения
(интоксикации) и эйфории.
Таким образом, можно
констатировать, что:
- высшая деятельность
центральной нервной системы человека (его мозга), в присутствие
наркотических веществ, оказывается "выключенной", а потому и -
не способной к адекватному участию в устранении метаболического
дисбаланса, вызываемого присутствием в организме наркотиков.
Отсюда становится понятно,
почему - приходящие вместе с наркотическим веществом ощущение
благополучия и комфорта, легко становятся совместимым с иной психической
или соматической неполноценностью /Staehelin J.E., 1967/. Или - почему
крысы, в искусственно создаваемых условиях конфликта или стресса,
начинают усиленно потреблять повышенные количества алкоголя /Wright J.M.
et al., 1971/. И почему, следовательно, - именно функциональная или
эндогенная недостаточность могут служить самым благоприятным фоном -
для продолжения употребления наркотических веществ.
Следовательно, можно утверждать,
что:
- эндогенная функциональная (или
метаболическая) недостаточность организма могут вполне служить тем
благоприятным фоном, для которого - состояние употребления наркотических
веществ более предпочтительно.
Именно по этой причине -
наркотической (и любой другой) зависимости должны быть наиболее
подвержены, именно, менее здоровая и наиболее "болезненная" часть
населения. Которая, в силу объективных причин (прогресса науки, и
медицины) и личностного отставания в развитии (недостаточности
уровня интеллекта, необходимого для рационального понимания
происходящего; или отсутствии условий для его совершенствования),
- составляет, к сожалению, сегодня достаточно существенную часть
населения.
Отсюда, неутешителен и очевидный
прогноз - роста в обществе употребления алкоголя, табакокурения,
употребления наркотиков, распространения других форм зависимостей:
лекарственных, поведенческих (игры), идеологических (секты, религии).
Понятно, что следует помнить
и о "трудных" подростках (группа риска) /Сирота Н.А., 1988/, в силу
своих преходящих возрастных особенностей сталкивающихся с
определенными жизненными сложностями, а потому, что естественно,
прежде других нуждающихся в помощи /Климов Е.А., 1994/.
Все это, таким образом, дает
нам основание утверждать, что:
- "трудные" подростки, как и
"болезненная" часть населения общества, конечно, нуждаются в помощи,
но не - суррогатов типа алкоголя, табака, наркотиков или
идеологических абстракций, а - в социальной адаптации (упреждающей,
превентивной и, главное, социально ориентированной), как и - в
возможности своего интеллектуального совершенствования (образование,
культура).
Итак, в силу инерционности
регуляционных процессов и затянувшейся адаптационной реакции, -
наркотические вещества, при повторных их приемах, встретятся в
организме уже с большим количеством ферментов, рецепторов и т.п.
И, следовательно, для достижения первоначального "эйфоризирующего"
уровня дисбаланса ("A >B") потребуется теперь больше и наркотика.
В клинике такая ситуация
характеризуется как измененная реактивность или - толерантность,
а в токсикологии как - "фаза адаптации" к яду (метаболическая
адаптация).
Однако, по мере же того,
как все повторяющиеся приемы наркотика во все больших и больших
количествах (в погоне за эйфоризирующим уровнем дисбаланса), -
превратят, ранее лимитировавшее звено "AB",- в "широкое", то
теперь, в периоды отсутствия в организме наркотика будет происходить
все большее образование продукта "B" (согласно законам ферментативной
кинетики).
Следовательно, организм в
моменты отсутствия наркотика станет испытывать недостаток в
субстрате "A". В то время как прежде, в силу лимитируемости звена
"AB", количество этого субстрата всегда было в известном равновесном
избытке.
Поэтому теперь, совсем
нетрудно представить, как этот, обращенный дисбаланс ("B >A"),
возникающий каждый раз в отсутствие наркотика, станет приводить
к дисфории (сравните с эйфорией - "A >B"). А через предшествующие
субстрату "A" метаболиты, вызовет и их истощение, что лишь усугубит
имеющуюся ситуацию. В конечном счете, все это приведет лишь к
более выраженным и продолжительным периодам дисфории (в отсутствие
возможности употребления наркотика), а то и - депрессии.
В клинике мерой этих нарушений
явится выраженность клинической абстиненции (ее большая
продолжительность и тяжесть течения).
В зависимости же от
химической природы и физиологической роли субстрата "A" (звена
"AB", т.е. места действия наркотика, его "мишени") организм станет
испытывать более или менее выраженное психическое и/или физическое
влечение к наркотику. А, следовательно, и необходимость очередного
его приема, но в такой дозе, которая бы "сузив" звено "AB",
восстановила, хотя бы на время, первоначальное равновесное в
соотношении метаболитов "A" и "B" ("A ~B"), а равно
и "C", "D" и
т.д. (как и метаболитов, предшествующих субстрату "A").
Этот, функционально-метаболический
дисбаланс, компенсируемый каждый раз очередной порцией наркотика, - и
есть некая внутренняя сущность наркотической, или лекарственной зависимости.
Но, если звено "AB" (фермент,
или рецептор, или компонент мембраны, и т.п.) окажется недостаточно
специфичным к своему субстрату, то устранить этот дисбаланс, сузив
звено "AB", можно и другим, "подходящим" наркотиком (а то, и их сочетанием).
Что, практически, довольно часто наблюдается и в клинике, и
классифицируется как полинаркомания (или политоксикомания).
Таких, недостаточно специфичных
к субстрату, мест взаимодействия в организме с наркотиками достаточно
много. Например, уже упоминавшиеся нами микросомальные гидролазы клеток
печени /Conney A.H., 1967/. Но это могут быть и системы, ответственные
за толерантность к снотворному действию метилфенобарбитала /Gordis E.,
1971/, или дофаминовые рецепторы тканей мозга, связывающиеся с опиатами
/Cicero T.J. et al., 1975/, как и, возможно, что-то еще другое.
Останавливаясь на таких проявления
наркотизма, как перекрестная толерантность, синергизм, или антагонизм
между отдельными наркотическими веществами, следует отметить, что
механизм подобных явлений может складываться и за счет неспецифического
усиления или торможения одним наркотиком метаболизма других наркотических
веществ. Так, например, известно, что фенобарбитал может вызывать индукцию
активности более чем 10 ферментов: анилингидроксилазы, аминопиридиндеметилазы,
глюкуронидазы билирубина, 3,4-бензпиренгидроксилазы и др. /Conney A.H., 1967/.
А этанол, как показано, может угнетать гидроксилирование фенобарбитала и
деметилирование этилморфина /Rubin E. et al., 1971/.
Из подобной ферментной или рецепторной
неспецифичности и перекрывающейся широты наркотических эффектов легко
выводятся и возможные механизмы патогенетической общности различных
форм наркоманий и токсикоманий.
Тем ни менее, как бы не были сходны
по своей химической структуре наркотические вещества, обладающие
перекрестной толерантностью, - фармакологическая широта их эффектов не
может быть абсолютно тождественна, а, следовательно, эффекты каждого из
них, или их сочетаний, на уровне целого организма будут отличаться
степенью вовлечения в патогенез отдельных метаболических или
физиологических систем (и их звеньев).
Фактически, эти обстоятельства лежат и в основе принципов
дифференциальной диагностики различных форм наркоманий, токсикоманий
или полинаркотизма, строящихся, как известно, с учетом как общей, так
и патогномоничной симптоматики.
Рассмотренная нами
структурно-регуляционная система (рис. 3) , таким образом, как это
выше было нами показано, позволяет в принципе нам объяснить молекулярные
механизмы таких клинических феноменов наркоманогенеза (токсикоманогенеза)
как эйфория, толерантность, влечение, абстинентный синдром (зависимость),
полинаркотизм.
Учитывая вышеизложенное,
следовательно, можно с определенностью утверждать, что:
- структурно-регуляционную систему,
объединившую в себе: структурное звено (фермент, или рецептор, или
компонент мембраны и т.п.), регуляционные звенья (геном, система
гормонального синтеза и др.) и транспортные звенья (кровь и т.п.), -
можно рассматривать как "элементарную наркоманическую единицу" организма,
т.е. - наиболее простую модель, позволяющую объяснить принципы
возникновения и развития наркотической зависимости (наркоманогенез);
- особенности функционирования
этой, "элементарной наркоманической единицы" таковы, что позволяют в
принципе объяснить молекулярные механизмы возникновения и таких
клинических феноменов наркоманогенеза, токсикоманогенеза или лекарственной
зависимости - как: эйфория, толерантность, влечение, абстинентный синдром
(зависимость) и полинаркотизм.
Исходя из особенностей функционирования
этой "элементарной наркоманической (токсикоманической) единицы", можно
также утверждать, что:
- основной биологической причиной
наркоманий, токсикоманий и лекарственных зависимостей (а, возможно, и
других зависимостей, включая поведенческие) является - существующая в
биологических системах особенность процессов регуляции, а именно, их
инерционность.
______________________________
1.8 Механизмы наркоманий - следствия и причины
"Гипотеза должна быть сформулирована в виде алгоритма,
а далее мы смотрим, работает ли он..." / М. Бонгард
Из сформулированной выше
гипотезы, предполагающей, что биологическая причина наркоманий
обусловлена особенностями регуляционных процессов в биологических
системах (их инерционностью), следует ряд выводов-следствий, позволяющих
проверить состоятельность данной гипотезы.
Эти следствия (выводы), в нашем
представлении, таковы:
- зависимость (алкогольная,
наркотическая, или любая другая) формируется, в первую очередь, на
том уровне биохимической или нейрофизиологической организации
организма, где ее регуляционно-функциональные отношения с веществами
(или факторами), вызывающими зависимость, складываются наиболее
инерционно.
Под регуляционной инерционностью
нами понимается затяжной характер процессов: сначала - адаптации к
наркотику, а позже (после выведения наркотика из организма) -
реадаптации, т. е. плохая обратимость (инерционность) этих процессов.
В случае более высокой
инерционности элементов функциональных систем центральной нервной
системы можно ожидать, что механизм влечения и/или зависимости
будет определяться преимущественно психическим началом, например,
памятью.
Факты сходства развития
толерантности к этанолу /Hoffman P.L. et al., 1979/ или механизмов
зависимости от него/Nevo I. et al., 1995; и др./ - с элементами
биохимизма памяти пока еще накапливаются. Нейрофизиологическую
"устойчивость" патологических состояний /Бехтерева Н.П., 1978/, в
принципе, также можно объяснить существующей инерционностью регуляционных
процессов.
Однако, в определенных случаях
ведущей может оказаться и инерционность биохимических процессов.
Инерционными и, практически, необратимыми являются, например,
процессы дифференцировки тканей, интенсивно протекающие в эмбриогенезе.
Поэтому, именно начальный период онтогенеза должен являться и наиболее
уязвимым (опасным) для формирования и зависимости. А, следовательно, в
группу "риска", прежде всего, попадут дети, подростки и молодежь, т.е.
еще не сформировавшиеся биологические системы.
Следует также иметь в виду, что:
- для формирования влечения к
наркотическому веществу (или зависимости) важно, чтобы психическая
проекция (эйфория, состояние комфорта или благополучия), возникающая
в результате приема наркотика - отвечала и его, человека,
психологическим устремлениям (предпочтениям) и личностным ценностным
ориентациям.
Далее:
- общая (суммарная) инерционность
взаимодействий организма с наркотическим веществом может складываться
не обязательно из одного, но и из нескольких составляющих ее факторов,
или процессов.
Например, не только из
взаимодействия наркотического вещества с каким-то ферментом, но еще и
- с каким-то рецептором, с какой-то мембраной, и т.д.
Однако следует отличать
инерционность регуляционную (в той или иной степени "необратимость"
произошедшего процесса адаптации к наркотику), от инертности -
изначальной нечувствительности (случай особый).
Следующее утверждение (вытекающее
из ранее обозначенной гипотезы):
- взаимодействие наркотического
вещества с инерционным звеном биологической системы может оставаться и
"не замеченным" до тех пор, пока эта инерционная система не получит
своего представительства (или своей проекции) на уровне психики (на
уровне поведения всего организма).
Под психической проецируемостью
"элементарной наркоманической единицы" нами понимается - непосредственное
или опосредованное участие какого-либо ее звена, или всей системы, в
поддержании или обеспечении поведения всей биологической системы
(индивидуума).
В принципе, утверждение о
психической проецируемости легко встраивается и в известное
нейрофизиологическое понятие - "функциональная система" /Анохин
П.К. 1968; Судаков К.В., 1997; и др./. Т.е. - в нейрофункциональную
динамическую систему ("конструкцию"), включающую в себя как центральные
"аппараты" мозга (память, эмоции и т.п.), так и "подпитывающие" их
периферические звенья.
Хотелось бы заметить, что в
представлении некоторых авторов - "функциональной системе" присуща
способность даже к самоорганизации и саморегуляции /Судаков К.В.,
1997/. Думается, что такая, расширенная трактовка понятия
"функциональная система", невольно заставляет отождествлять ее с
самой "биологической системой" (то есть с целостным живым организмом).
Последнее, возможно, является и более правильным представлением.
Поскольку "функциональная система", рассматриваемая в отрыве от
конкретных анатомо-физиологических структур, представляется нам
больше "умозрительным" построением. Не в том смысле, что такая
функциональная система (системы) вообще не существует. А в том,
что это затрудняет восприятия и осмысление самой идеи "функциональная
система" для ее практического использования. Возможно, именно поэтому
у нее до сих пор все еще хватает "противников" (см., например,
Судаков К.В., 1997).
Для формирования наркомании
(токсикомании) - психическая проецируемость может и не иметь
существенного значения, если, например, целенаправленно и искусственно
"навязывать" биологической системе то или иное наркотическое вещество.
Подобное может происходить,
например, при "моделировании" токсикоманий (наркоманий) на животных,
при моделировании на культурах тканей и т.п., тогда как в случае
человека всегда важно, чтобы психическая проекция, возникающая в
результате приема наркотика, отвечала и его внутренним "устремлениям",
его личностным ценностным ориентациям. Именно в этом смысле - эйфория
справедливо рассматривается как важное, начальное звено /Гуревич З.А.
и соавт., 1930/ формирования наркотической зависимости.
Под личностными ценностями в
психологии, как известно, понимаются осознанные и принятые каждым из
нас, общие смыслы жизни /Братусь Б.С., 1984/.
Гипотеза о формировании токсикоманий
путем непосредственного участия алкоголя, морфина, никотина и других
веществ в метаболизме мотивационных центров гипоталамуса была, в свое
время, предложена К.В. Судаковым /Судаков К.В., 1971/. В литературе
обсуждалась и возможность взаимосвязи влечения к алкоголю с работой
отделов центральной нервной системы, участвующих в организации эмоций
и потребностей /Баскина Н.Ф. и соавт., 1974/, или связи влечения с
"центром удовольствия" (см., например, обзор - Сытинский И.А., 1975;
и др.).
На сегодня существуют основания
утверждать и об участии эмоционально-мотивационных систем мозга, при
посредничестве системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников
(обеспечивающей нейрогормональный обменно-адаптационный гомеостаз
организма), - непосредственного в механизмах становления алкогольной
и никотиновой зависимостей /Lovallo W.R., 2006/.
Однако, из нашего представления
и понимания наркоманогенеза (и токсикоманогенеза) все же следует, что:
- участие нервной системы в
функционировании "элементарной наркоманической единицы", в принципе,
важно для клинических проявлений наркоманогенеза, но - не является
обязательным для формирования наркотической или лекарственной
зависимости, как таковой.
Поскольку, как было показано,
зависимость к лекарствам и наркотическим веществам легко моделируется
и на культурах тканей /Krooth R.S., 1971/, т.е. и в отсутствие
структурированных элементов нервной системы.
Следующее утверждение (или
вывод):
- любая безинерционная система
(отдельное звено, последовательность звеньев или более сложная
биологическая организация), в принципе, не должна быть способной
к формированию "в себе" ни наркомании, ни лекарственной зависимости,
- и в общей картине наркоманогенеза будет играть пассивную,
"буферную" роль.
И, наконец, "практическое"
утверждение:
- только направленные
воздействия и, прежде всего, на регуляционные звенья и процессы - в
сторону снижения их инерционности - могут обеспечить эффективность мер
реадаптации биологических систем к их "безнаркотическому" существованию.
А, следовательно:
- поиск способов закрепления или
периодического поддержания состояния сниженной инерционности (в моменты
присутствия наркотика в организме), - один из возможных путей к
достижению как состояния устойчивой ремиссии, так и - "умения жить
с наркотиками", без возникновения зависимости от них.
______________________________
1.9 Формирование
зависимости - четыре составляющие фактора
Наиболее общий, системный
вывод, который с неизбежностью следует из всех, выше рассмотренных
нами аспектов регуляционно-структурных механизмов наркоманий (и
токсикоманий), представляется нам следующим:
- в основе механизмов
формирования зависимостей (любых, включая наркотическую), лежат всего
четыре общебиологических явления (или фактора):
1) физико-химическое
взаимодействие (в нашем случае "наркотическое взаимодействие",
т.е. способность наркотического, психотропного вещества вызывать
ответ метаболических, физиологических и физических систем или
структур организма);
2) функциональная лимитируемость,
т.е. определяющая роль в формировании зависимости - именно ключевых,
лимитирующих стадий последовательности процессов;
3) психическая проецируемость,
т.е. непосредственное или опосредованное участие наркотического
психотропного вещества в функционировании "эмоционально-мотивационных
аппаратов" мозга; и, наконец,
4) регуляционная инерционность,
т.е. затяжной характер процессов как адаптации, так и реадаптации
(плохая их обратимость).
В основе же главной
биологической причины наркотической зависимости лежит, как мы
уже отмечали, - инерционность механизмов регуляции.
Понятно, что множественность
систем и уровней регуляции в биологических системах - явление не
случайное. Оно продиктовано необходимостью, для биологических систем,
обеспечения надежности их функционирования: т.е. самой возможностью
осуществления сложных механизмов координации и согласования
многочисленных метаболических и физиологических процессов в условиях
их пространственной и временной разобщенности.
И, наконец, важное практическое
(и прогностическое) замечание:
- так как функциональная
лимитируемость и регуляционная инерционность - в определенном смысле -
являются сутью регуляционно-структурной организации любой биологической
системы, то поиск способов управления (направленного воздействия на
регуляционно-структурные отношения) может не так скоро дать результат;
- что касается двух других факторов:
физико-химического наркотического взаимодействия и психической
проецируемости, - то вмешательство в них, в принципе, может быть
организовано уже и "сейчас" - через профилактические мероприятия:
волевые (такие как, например, психотерапия, социально ориентированная
реклама и т.п.) и организационные (ограничение доступа к наркотическим
веществам, усиление контроля, и т.п.);
- тогда как, для исключения
самой возможности возникновения наркомании (токсикомании или других
зависимостей) в биологической системе, в принципе, достаточно организации
действенных мер в отношении всего лишь одного, любого из четырех
перечисленных условий (или факторов) наркоманогенеза (токсикоманогенеза).
Но это - теоретически.
Чаще же - теория и практика
расходятся. И, возможно, не столько по вине теории, сколько - в силу
особенностей нашего ее восприятия или просто - косности и нежелания
что-либо менять. Поскольку сложившееся, существующее положение вещей,
всегда кому-либо да - выгодно. Тогда как принятие решений предполагает
ответственность. А человек, как известно, "...слаб и может ошибаться".
______________________________
[ Список цитированной литературы... ]
об авторе...--> ]_
Читать ещё...
-
Итернет как "религия", и - царство анонимных "придурков"!.. ]
-
О здравоохранении, или - куда "бежать" смертным?!..]
-
Гомеопатия - лженаука? - Сами "дураки"!.. ]
-
А морг - "не пробовали"!?.. ]
-
О тех, кто умнее, или - а, Вы, что читаете?.. ]
-
Власть (чиновники) - психология разврата!.. ]
Да, кстати...
Из официально опубликованного
-->/
 |
-
Говорят, что можно "хорошо пить"?! (здоровье, алкоголизм, медицина)
Естествознание, научно-популярно, Москва,
"Спутник+": книга,
13/06/2007, тир.50 экз.,
ISBN:978-5-364-00575-5
-->/
 |
А может ли быть общество "виновато"?! (алкоголизм, здоровье, общество)
Естествознание, научно-популярно, Москва,
"Спутник+": книга ,
03/09/2007, тир.50 экз.,
ISBN:978-5-364-00662-2
-->/
 |
Механизмы алкоголизма: регуляционно-структурные отношения
(научная
монография)
Естествознание, научная монография, Москва, "
Спутник+": книга
,08/10/2008, тир.50 экз.,
ISBN:
978-5-9973-0018-0
-->/
 |
Проверка на "вшивость" или... Ну, Вы и хитрецы! (эссе, новеллы) 23
Интеллектуальна проза, Москва,
"ОнтоПринт": книга ,
05/08/2019, тир.30 экз.,
ISBN: 978-5-00121-183-9
|
- Короче, чего молчим?..
А то, я за Вас возьмусь!?
(Ну, Вы и хитрецы!..)
|
(to the Science Index) in Russian
